Der geriatrische Krebspatient. Elke Goldhammer Pflegewissenschaftlerin Fachgesundheits- und Krankenpflegerin für die Pflege in der Onkologie (DKG)

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1 Der geriatrische Krebspatient Elke Goldhammer Pflegewissenschaftlerin Fachgesundheits- und Krankenpflegerin für die Pflege in der Onkologie (DKG)

2 Was verbinden Sie mit einem alten Menschen? Was ist für Sie alt sein? Nabi Tajima starb mit 117 Jahren in Japan 2

3 Was ist in Ihren Arbeitsbereichen bei älteren Patienten anders als bei jüngeren Patienten? 3

4 EINIGES ÜBER DAS ALTER 4

5 Nach der Definition der WHO gilt als alt, wer das 65. Lebensjahr vollendet hat die jungen Alten die Alten 80 85/90 die alten Alten > 85/90 die ältesten Alten > 90/95 die stoned Alten In Deutschland und Amerika wird von einem "geriatrischen Patienten erst ab einem Alter von 70 Jahren gesprochen 5

6 Einiges über das Alter Eine Volksweisheit besagt: Frau/ Mann ist so alt wie man sich fühlt 70- jährige empfinden sich heute im Durchschnitt 13 Jahre jünger als es ihrem kalendarischen Lebensjahr entspricht Unter dem Alter versteht man das Lebensalter zwischen dem mittleren Erwachsenenalter und dem Tod Alt sein wird häufig gedanklich verbunden mit Oma und Opa Krankheit Einsamkeit Verlust an Selbständigkeit durch körperliche und geistige Einschränkungen (Brenda W. J. H. Penninx PhD in Anemia in the Elderly (2007) 6

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8 Lebenserwartung in Deutschland bei Geburt nach Geschlecht bis 2060 Entwicklung der Lebenserwartung bei Geburt in Deutschland nach Geschlecht in den Jahren von 1950 bis 2060 (in Jahren) Quelle: Statistisches Bundesamt ID

9 Anteile der Altersgruppen unter 20, über 65 und über 80 Jahren 9

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12 und das ist noch längst nicht alles.. 12

13 PHYSIOLOGIE DES ALTERNS 13

14 Physiologische Veränderungen im Alter Haare Funktion der Haarfollikel Ohren Hörfähigkeit Haut Elastizität Funktion der Schweiß-&Talgdrüsen Augen Sehschärfe Altersweitsichtigkeit Geschmack Geschmacksknospen Respirationstrakt Lungenelastizität Gasaustausch Herz-Kreislaufsystem Gastrointestinaltrakt Zahnverlust Säureproduktion Verminderte Leberdurchblutung Bewegungsapparat Körperkraft Feinmotorik Verlangsamung von Bewegungen Nervensystem Ganglienzellen Neurotransmitter Verdickung der Herzwand Einschränkung des Herzschlagvolumens Urogenitaltrakt Verminderter renaler Blutfluss Beckenbodenmuskulatur Harnblasenmuskel Schließmuskel Blut- und Immunsystem Stammzellen T-Zellfunktion 14

15 JEDER ALTERT ANDERS 15

16 ALTER(N) UND KRANKHEIT 16

17 Alter und Krankheit Einige Krankheiten haben eine lange Latenzzeit, die erst im höheren Alter gehäuft auftreten wie z.b. Krebserkrankungen Jahrelange Exposition verschiedener Risikofaktoren wie Lärm, Gifte, Gesundheitsverhalten führt zur Schädigung von Organen z.b. chronische Bronchitis, Hörverlust u.a. Manche Krankheiten, die seit dem Auftreten in jüngeren Jahren fortbestehen, altern mit und können durch die lange Dauer zu Folgeerkrankungen führen z.b. der Diabetes mellitus, welcher Herzinfarkte, Nierenversagen, Arteriosklerose begünstigt 17

18 Demenz Das Risiko nimmt mit dem Alter zu einer von zehn der über 65-jährigen zwei von zehn der über 80-jährigen fast jeder Dritte der über 90-jährigen leiden an Alzheimer oder einer anderen Form von Demenz 18

19 Alter und Krebs Mehr als 50% aller Tumorerkrankungen entstehen bei Menschen über 65 Jahren mittleres Erkrankungsalter bei Männern und Frauen liegt bei 69 Jahren (Robert-Koch-Institut, 2009/2010) 2/3 aller krebsbedingten Todesfälle betreffen diese Altersgruppe unter den 2012 erstmals an Krebs Erkrankten waren über Patienten 80 Jahre und älter Schätzungen zufolge wird im Jahr 2020 jeder fünfte Tumorpatient mindestens 80 Jahre alt sein 19

20 Die Hauptgründe für den Anstieg der Krebserkrankungen sind die wachsende Weltbevölkerung und die insgesamt alternde Gesellschaft" 20

21 ALTER UND PFLEGEBEDÜRFTIGKEIT 21

22 Versorgung der Pflegebedürftigen Ende 2013 waren 2,63 Millionen Menschen pflegebedürftig 1,86 Millionen (71%) wurden zu Hause versorgt (29%) Pflegebedürftige wurden vollstationär in Pflegeheimen versorgt 47% durch Angehörige 23% zusammen mit oder durch ambulante Pflegedienste Pflegebedürftige wurden zusätzlich oder vollständig durch ambulante Pflegedienste versorgt 22

23 Pflegebedürftige in Deutschland bis 2015 Anzahl der Pflegebedürftigen in Deutschland in den Jahren 1999 bis 2015 (in 1.000). Quelle: Statistisches Bundesamt ID

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25 Was ist die Konsequenz dieser Entwicklungen? 25

26 Sind wir darauf vorbereitet..? Gesellschaft/ Gesundheitswesen Krankenhausstrukturen/ ambulanter Sektor Vorsorgestrukturen Medizinische Versorgung (stationär/ ambulant) Pflegerische Versorgung (stationär/ ambulant) 26

27 Gesellschaft/ Gesundheitswesen Veränderungen der Versorgungsstrukturen Früher und Heute Demografischer Wandel, berufliche Mobilität, steigende Zahl von Single-Haushalten Kostenexplosion im Gesundheitswesen Solidarprinzip? Pflegegrade/ Pflegegeld? Gesetzliche Krebsfrüherkennung? Alter und Therapiekosten? Vorbehalte gegenüber Das kann man älteren/ ihm nicht alten mehr kranken antun Menschen Der hat doch sein Leben gelebt Das muss doch nicht mehr sein 27

28 Alter, Krankheit, Kosten und Therapie Welche Rolle spielt das Alter für die Wahl der Behandlung? Welchen Einfluss haben Begleiterkrankungen? Kann man Hochbetagten überhaupt noch eine Therapie zumuten? Wer trifft wichtige Entscheidungen, wenn ein Patient dies selbst nicht mehr schafft? 28

29 Krankenhausstrukturen/ ambulanter Sektor Sind Kliniken/ Praxen auf geriatrische Patienten eingestellt? Wissen über physiologische Veränderungen im Alter und geriatrische Erkrankungen Einbinden anderer Berufsgruppen Entlassungsmanagement Beratung und Anleitung in der Pflege Versorgungsstrukturen Gibt es ausreichend qualifiziertes Personal? Ärzte, Pflegende, Physiotherapeuten, Psychoonkologen.. DRG s und der multimorbide Patient? Drehtüreffekt Längere Verweildauer.. 29

30 Der geriatrische onkologische Patient 30

31 Was ist bei Therapiebeginn und im Verlauf der Behandlung bei geriatrischen onkologischen Patienten zu berücksichtigen? Begleiterkrankungen und Begleitmedikamente Stoffwechselveränderungen Mobilitätseinschränkungen Kognitionseinschränkungen Funktionseinschränkungen 31

32 Der Prozess des Alterns ist individuell sehr unterschiedlich, daher gilt vor der Therapie, die individuellen Charakteristika des alten Patienten zu erfassen die Belastbarkeit für die Therapie zu bewerten und darauf basierend eine Therapieplanung vorzunehmen 32

33 Geriatrisches Assessment Patienten ab 70 Jahre Geriatrisches Screening auffällig unauffällig Geriatrisches Assessment Go go Gruppe Slow go Gruppe No go Gruppe 33

34 Geriatrisches Screening: Empfohlenes Screeninginstrument: G8 Screeningbogen Kategorien: o Nahrungsaufnahme o Gewichtsverlust o Mobilität o Neuropsychologische Probleme o BMI o Anzahl der Medikamente o subjektives Empfinden o chronologisches Alter 34

35 Kategorien des geriatrischen Assessments Soziale Situation Komorbiditäten Funktioneller Status Kognitive Funktion Psychischer seelischer Gesundheitszustand Ernährungssituation Mobilität Geriatrische Syndrome (Inkontinenz, Depression, Delir, Malnutrition, Fraility, Demenz ) 35

36 Welche Therapie erhält der Patient? Gruppe 1 Fit Organfunktion Funktioneller Status Lebenserwartung Komorbidität Toxizitätsrisiko Gruppe 2 Compromised Organfunktion Funktioneller Status Lebenserwartung Komorbidität Toxizitätsrisiko Gruppe 3 Frail Organfunktion Funktioneller Status Lebenserwartung Komorbidität Toxizitätsrisiko Go go Slow go No go Standardtherapie Spezielle Protokolle Palliative Betreuung 36

37 Wissen darüber welche Therapie der Patient erhält Gruppe 1 Fit Älterer Patient ohne relevante Begleiterkrankungen oder Fähigkeitseinschränkungen Organfunktion Funktioneller Status Tumortherapie wie beim Lebenserwartung Jüngeren, aber jährlich und bei Komorbidität Verschlechterung Geriatrisches Toxizitätsrisiko Assessment Älterer Gruppe Patient 2 mit relevanten Compromised Gruppe 3 schweren Frail Älterer Patient mit Begleiterkrankungen und/ oder Funktions- Organfunktion /Fähigkeitseinschränkungen Funktioneller Status Begleiterscheinungen und schweren Funktions-/ Organfunktion Fähigkeitseinschränkungen Funktioneller Status Tumortherapie an Rein Lebenserwartung Lebenserwartung Begleiterkrankung symptomorientiertes, und Funktion/ palliatives Procedere Komorbidität Komorbidität Fähigkeit anpassen, Organfunktion Toxizitätsrisiko Toxizitätsrisiko bedenken Go go Slow go No go Standardtherapie Spezielle Protokolle Palliative Betreuung 37

38 Ein weiteres Ziel des geriatrischen Assessments ist das Abschätzen der Restlebenserwartung,ob eine ambulante Chemotherapie möglich ist der Wahrscheinlichkeit des Auftretens tumorbedingter Symptome im Verlauf der Erkrankung und der Einschränkung der Lebensqualität der voraussichtlichen Verträglichkeit der tumorspezifischen Therapie (Toxizität) der Möglichkeit, dass die geplante Therapie zeitgerecht und vollständig durchgeführt werden kann Flächendeckende Anwendung des geriatrischen Assessments ist dringend erforderlich!!! 38

39 Spezielle Fragen bei geriatrischen Patienten vor der Behandlung Welche Konzentration von speziellen Zytostatika verträgt das alte blutbildende Organ? Wieviel Immunschwächung verträgt das alte Immunsystem? aber auch: Wie viel Wirkung ist bei Abschwächung der Tumortherapie noch zu erwarten? Vieles zeigt sich erst im Verlauf der Therapie, es gibt kaum Studien dazu.. 39

40 Was ist bei der Therapie geriatrischer Patienten besonders zu beachten Therapie durch erfahrene Therapeuten Therapiefolgen besonders engmaschig überprüfen (auch Funktion,..) So wenig Bettlägerigkeit wie möglich Krankenhausaufenthalt so kurz wie möglich (bzw. unbedingt nötig ) Optimale ambulante Unterstützung vor der Entlassung organisieren Entscheidungen im Therapieverlauf immer wieder überprüfen! 40

41 Was brauchen wir, um die Herausforderungen der pflegerischen Versorgung geriatrischer onkologischer Patienten zu meistern? 41

42 Wissen über altersbedingte Risikofaktoren im Hinblick auf die Therapie Regenerationsfähigkeit des Knochenmarks nimmt ab Stammzell- Pools sind reduziert Leistungsreserve des Herzmuskels ist eingeschränkt Leber- und Nierenfunktion sind reduziert Medikamenteninteraktion Ernährungs- und Allgemeinzustand Vorausgegangene Radio- oder Chemotherapie 42

43 Wissen über die Folgen der Therapie mit Zytostatika Bei älteren Tumorpatienten wird eine steigende Inzidenz von Toxizitäten beobachtet : Schleimhauttoxizität Kardiotoxizität Neurotoxizität Myelosupression schwere Infektionen 43

44 Toxizitäten, die besondere Aufmerksamkeit verlangen Symptom Inzidenz Intervention Neutropenie Häufigerer, schwerer Verlauf Patienten und Angehörige über Infektionszeichen, Blutungszeichen informieren gute Hautbeobachtung Anämie Prävalenz >65 Jahre Zeichen einer Anämie beachten Informationen an Angehörige Mukositis Verstärktes Auftreten oral und intestinal Informationen an Prothesenträger Flüssigkeitszufuhr beachten Mukositisstandard Informationen an Angehörige Hautpflege im Anogenitalbereich 44

45 Toxizitäten, die besondere Aufmerksamkeit verlangen Symptom Inzidenz Intervention Schmerzen hohe Prävalenz Ursache bestimmen Medikamentenanpassung Informationen an Angehörige (Prophylaxen) Schmerzmessung zu Hause Schmerztagebuch führen lassen Übelkeit/ Erbrechen Neurotoxizität nicht mehr als bei Jüngeren, kann aber zu schwerwiegenderen Komplikationen führen nicht mehr, kann aber wegen Komorbiditäten schwerwiegender sein sehr gute Aufklärung an Patienten und Angehörige Anzeichen zunehmender Dehydratation beachten Stolperfallen entfernen Informationen an Angehörige Depressionen bei älteren Menschen erhöht bei Verdacht psychologische Abklärung 45

46 Wissen darüber welche Therapie der Patient erhält Gruppe 1 Fit Gruppe 2 Compromised Gruppe 3 Frail Organfunktion Funktioneller Status Lebenserwartung Komorbidität Toxizitätsrisiko Organfunktion Funktioneller Status Lebenserwartung Komorbidität Toxizitätsrisiko Organfunktion Funktioneller Status Lebenserwartung Komorbidität Toxizitätsrisiko Go go Slow go No go Standardtherapie Spezielle Protokolle Palliative Betreuung 46

47 Stationäre Versorgung des geriatrischen onkologischen Patienten Aufnahme Begleitung während der Therapie Vorbereitung auf die Entlassung 47

48 Stationäre Versorgung des geriatrischen onkologischen Patienten Geriatrisches Assessment Aufklärung, Information, Beratung Einbeziehen der Angehörigen Aufklärung, Information, Beratung Einbeziehen der Angehörigen Intensivere Beobachtung, frühzeitiges Erkennen und Weitergabe von Symptomen Mehr Zeit für die Pflege einplanen Information, Beratung Einbeziehen der Angehörigen Entlassungsmanagement 48

49 Symptom Inzidenz Intervention Schmerzen hohe Prävalenz Ursache bestimmen Medikamentenanpassung Informationen an Angehörige (Prophylaxen) Schmerzmessung zu Hause Schmerztagebuch führen lassen Übelkeit/ Erbrechen Neurotoxizität nicht mehr als bei Jüngeren, kann aber zu schwerwiegenderen Komplikationen führen nicht mehr, kann aber wegen Komorbiditäten schwerwiegender sein sehr gute Aufklärung an Patienten und Angehörige Anzeichen zunehmender Dehydratation beachten Stolperfallen entfernen Informationen an Angehörige Depressionen bei älteren Menschen erhöht bei Verdacht psychologische Abklärung 49

50 Symptom Inzidenz Intervention Neutropenie Häufigerer, schwerer Verlauf Patienten und Angehörige über Infektionszeichen, Blutungszeichen informieren gute Hautbeobachtung Anämie Prävalenz >65 Jahre Zeichen einer Anämie beachten Informationen an Angehörige Mukositis Verstärktes Auftreten oral und intestinal Informationen an Prothesenträger Flüssigkeitszufuhr beachten Mukositisstandard Informationen an Angehörige Hautpflege im Anogenitalbereich 50

51 NOCH EIN WORT ZUR AMBULANTEN VERSORGUNG 51

52 Unterstützung der Patienten und Angehörigen durch Fachpflegende Ambulant vor Stationär Beratung- und Anleitung in der Pflege Tageskliniken Onkologische Praxen - Häuslichkeit Familien sind oft unvorbereitet Begleitung des Patienten Onkonetz/Palliativnetz Hochaltrige Patienten haben einen steigenden Unterstützungsbedarf Häuslichkeit Pflegeeinrichtungen Ältere Angehörige übernehmen die pflegerische Versorgung Hilfsangebote der Unterstützung aufzeigen meistens ohne professionelle Pflegende Spezialisierte onkologische Pflegedienste Inanspruchnahme professioneller Pflege erfolgt meist nur unzureichend Aus- Fort- und Weiterbildung Informationsdefizite Geriatrische Onkologie bzgl. neu in auftretender Altenpflege, Symptome Krankenpflege Regelmäßige Fortbildungen für Pflegedienste und medizinische Pflegediensten Fachangestellte fehlt häufig das onkologische Pflegefachwissen Frühe Eingruppierung in die Pflegegrade/ MDK 52

53 Fazit Geriatrische onkologische Patienten stellen für das multiprofessionelle Team eine große Herausforderung dar Geriatrisches Screening/Assessment sollte flächendenkend vor der Therapie erfolgen Pflegende müssen für Patienten den Weitblick haben Angehörige sind auch (Laien-) Pflegende, die Informationen benötigen Beratung und Anleitung in der onkologischen Pflege darf nicht zwischen Tür und Angel erfolgen, sondern muss durch Fachpflegende kontinuierlich überall da durchgeführt werden, wo onkologische Patienten behandelt werden 53

54 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 54