Infektionen nach Nierentransplantation

Transkript

1 Infektionen nach Nierentransplantation Hinterzarten, Anke Schwarz MH-Hannover

2 Todesursache Infekt

3 Durch das Transplantat übertragene Infektionskrankheiten Hepatitis B Hepatitis C HIV Rabies Cytomegalie Bakterielle Infekte

4 Durch das Transplantat übertragene Infektionskrankheiten Hepatitis B Hepatitis C HIV Rabies Cytomegalie Bakterielle Infekte

5 Durch das Transplantat übertragene Infektionskrankheiten Hepatitis B Hepatitis C HIV Rabies Cytomegalie Bakterielle Infekte

6 Hepatitis B 1979 Wolf JL, Perkins HA, Schroeder MT, Vincenti F The transplanted kidney as a source of hepatitis B infection Ann Intern Med 1979, 91:

7 Hepatitis C 1991 Pereira BJG, Milford EL, Kirkman RL, Levey AL Transmission of hepatitis C virus by organ transplantation N Engl J Med 1991, 325: Pereira BJG, Milford EL, Kirkman EL, Quan S, Sayre KR, Johnson PJ, Wilber JC, Levey AS Prevalence of hepatitis C virus RNA in organ donors positive for hepatitis C antibody and the recipients of their organs N Engl J Med 1992, 327:

8 Durch das Transplantat übertragene Infektionskrankheiten Hepatitis B Hepatitis C HIV Rabies Cytomegalie Bakterielle Infekte

9 HIV 1984 in Berlin Spender A 38jr. Mann aus Berlin Tod bei Alkoholintoxikation Januar 1984 jahrelang heroinabhängig Spender B 27jr. Mann aus Berlin Tod bei Heroinintoxikation September 1984 Spender C31jr. Frau aus Frankfurt Tod bei SAB Dezember 1984 heroinabhängig 1979 bis 1981

10 Durch das Transplantat übertragene Infektionskrankheiten Hepatitis B Hepatitis C HIV Rabies Cytomegalie Bakterielle Infekte

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12 Organspenderin: Frau N.M., 26 Jahre alt Todesursache Herzversagen 6 Organempfänger: Herz: nicht transplantiert Lungen: Empfängerin in Hannover Leber: Empfänger in Heidelberg Pankreas/Niere: Empfänger in Marburg Niere: Empfänger in Hannoversch- Münden Corneae: 2 Empfänger in Mainz

13 Der Wirt

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15 Durch das Transplantat übertragene Infektionskrankheiten Hepatitis B Hepatitis C HIV Rabies Cytomegalie Bakterielle Infekte

16 CMV nach Nierentransplantation Infektions/ -Erkrankungsrate Donor negativ Infektion 0% Erkrankung 0% Recipient negativ Donor positiv Infektion 100% Erkrankung 50% Recipient negativ Donor positiv Aktivierung 40% Erkrankung 20% Recipient positiv (Superinfektion) Donor negativ Aktivierung 20% Erkrankung 10% Recipient positiv

17 CMV nach Nierentransplantation Infektions/ -Erkrankungsrate Donor negativ Infektion 0% Erkrankung 0% Recipient negativ Donor positiv Infektion 100% Erkrankung 50% Recipient negativ Donor positiv Aktivierung 40% Erkrankung 20% Recipient positiv (Superinfektion) Donor negativ Aktivierung 20% Erkrankung 10% Recipient positiv

18 Cytomegalie Normal Durchseuchung 50-80% Übertragung durch Körpersekrete und Urin asymptomatische Primärinfektion 99% Post-Tx Übertragung durch Transplantat oder Blut (Leukos) Neuinfektion bei Risikokonstellation Reaktivierung 20% Superinfektion möglich triggert Rejektion oder andere Infekte (PCP) begünstigt durch Behandlung mit T-Zell-Antikörper bahnt andere Infekte

19 Cytomegalie Monat nach Transplantation oder nach Rejektionsbehandlung (bes. T-Zell-AK) Leichter Verlauf: mononukleoseartige Sympt. Fieber, Leuko-, Thrombopenie Myalgien, Arthropathien Hepatopathie Schwerer Verlauf: Pneumonie Encephalitis Enteritis (Blutung) (Chorioretinitis)

20 Diagnose Cytomegalie Serologie (ELISA, KBR) Nachweis CMV-AG in Leukocyten (PP65) Quantitative PCR im Blut oder Sekret Virusanzüchtung aus Urin oder Bronchialsekret Histologie Lunge (Biopsie offen oder perbronchial) Histologie Magen-Darm (endoskopisch)

21 CMV-Pneumonie

22 CMV-Pneumonie Herr M.E., geb (Mal-Compliance, verst.)

23 CMV-Pneumonie

24 CMV-Retinitis Frau E.W., geb

25 Übertragung durch Tx ist möglich: Bei Hepatitis B, C, HIV, CMV ist eine Übertragung trotz Testung möglich, nämlich: Hepatitis B und C und HIV in der Inkubationszeit Hepatitis C und HIV bei positiver RNA und negativem AK für Rabies gibt es keinen Test Möglichkeit der CMV-Übertragung hat keinen Einfluß auf die Akzeptanz eines Organs

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27 Häufige Infektionen nach Transplantation früh (ca 3-4 Mon. nach Tx) Wundinfektion Infektion Jugulariskatheter Infizierte Lymphocele Harnwegsinfekt (Urosepsis) Soor Herpes simplex Typ 1 und 2 Polyomavirus CMV (erworben oder reaktiviert) Pneumonie Salmonellose Später Harnwegsinfekt (Urosepsis) Herpes simplex (bes. Typ 2 rez.) Herpes zoster Polyoma Virus Erysipel Pneumonie Salmonellose (gel. Abszeß) Spätabszeß in Tx-Wunde

28 Häufige Infektionen nach Transplantation früh (ca 3-4 Mon. nach Tx) Wundinfektion Infektion Jugulariskatheter Infizierte Lymphocele Harnwegsinfekt (Urosepsis) Soor Herpes simplex Typ 1 und 2 Polyomavirus CMV (erworben oder reaktiviert) Pneumonie Salmonellose Später Harnwegsinfekt (Urosepsis) Herpes simplex (bes. Typ 2 rez.) Herpes zoster Polyoma Virus Erysipel Pneumonie Salmonellose (gel. Abszeß) Spätabszeß in Tx-Wunde

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30 Normal Nierenanatomie Normal oder nicht normal mit: Nicht normal mit: Ohne assoziierte Erkrankung Diabetes Analgetikanephropathie Immunsuppression vorbestehender Niereninsuffizienz Sichelzellanämie Schwangerschaft Neurogener Blase Steinen Obstruktion Dysplasie/ Reflux Kein Folgerisiko unkomplizierter HWI Risiko der Nierenfunktionseinschränkung /- verschlechterung Risiko der Sepsis komplizierter HWI

31 Harnwegsinfekte E. coli Staphylokokkus saprophyticus Proteus Pseudomonas Klebsiella Enterobacter Enterokokken Staphylokokken

32 Fall: Herr H.W., geb Keine wesentlichen Vorerkrankungen, nervöser Magen 1996 Dialysebeginn mit Schrumpfnieren angenommene Diagnose: chron. GN Heimdialyse, arbeitet voll als Ingeneur 1999 Nierentransplantation, MM 1 / 2 / 1 eine tub.interstit.rejektion nach 7 Monaten Initial Cy/Aza/Ster Tac/Aza/Ster Persistierender Steroid-Diabetes (Insulin) Rezidivierende Harnwegsinfekte

33 Herr H.W., geb Monate post-transplant, vermehrter Uringeruch, Leukocyturie (Pat stixt selbst), keine Dysurie, Hausnephrologe gibt Ciprofloxazin

34 Herr H.W., geb Trotz Ciprofloxazinbehandlung entwickelt er Fieber 38 C, mäßige Diarrhoen, Bauchweh; stat. Aufnahme; RR 95/60mmHg, P 110/min; entwickelt rasch stark druckschmerzhaftes Abdomen; Intensivstation; in der unmittelbaren Folge akutes Abdomen; in der weiteren Folge katecholaminpflichtig.

35 Sono Nierentransplantat Herr H.W., geb. 1957, Diabetes mellitus

36 Emphysematöse Pyelonephritis mit Transplantatruptur Herr H.W., geb. 1957, Diabetes mellitus

37 Septische Pyelonephritis Frau R.P., Analgetikanephropathie, geb. 1928, verst. 1995

38 Häufige Infektionen nach Transplantation früh (ca 3-4 Mon. nach Tx) Wundinfektion Infektion Jugulariskatheter Infizierte Lymphocele Harnwegsinfekt (Urosepsis) Soor Herpes simplex Typ 1 und 2 CMV (erworben oder reaktiviert) Polyomavirus Pneumonie Salmonellose Später Harnwegsinfekt (Urosepsis) Herpes simplex (bes. Typ 2 rez.) Herpes zoster Polyomavirus Erysipel Pneumonie Salmonellose (gel. Abszeß) Spätabszeß in Tx-Wunde

39 Herpes labialis

40 Herpes stomatitis

41 Herpes Zoster

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43 Fall: Herr M. I. hat Luftnot Geboren Dialyse seit 04/2001 bei IgA-Nephropathie Tx am , Lebendspende Ehefrau Immunsuppression mit Cy, MMF, Predni i-biopsie bei Krea-Anstieg : Borderline (23 Mon. post-tx) 3 Steroidboli; Wechsel von Cy auf Tacrolimus

44 Herr M. I. hat Luftnot Seit Dez ( Wechsel auf Tac ) nicht ganz belastungsabhängige Luftnot, Husten ohne Auswurf, kein Fieber, keine Gewichtsabnahme, aber Abgeschlagenheit; Rö und CT Thorax am 2.2. und u.a., VK und FEV1 ( Mitarbeit?) (HA); Stationär

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48 Herr M. I. hat Luftnot Labor : Leuko 14.1 Tsd/µL CRP 68 mg/l LDH 370 U/L Krea 160 µmol/l po2 51 Torr (unter 2 L O2 Anstieg auf 58) Bronchial-Lavage : im wesentlichen u.a. (neutrophile Granulocyten vermehrt)

49 Herr M. I. hat Luftnot Differentialdiagnose: atypische Pneumonie medikamentös bedingte rasch progrediente Lungenfibrose

50 Herr M. I. hat Luftnot Seit Prednisolon hochdosiert (1mg/kg) Moxifloxazin

51 Herr M. I. hat Luftnot Labor : Leuko 18.0 Tsd/µL CRP 69 mg/l LDH 432 U/L Krea 139 µmol/l O2-Sätt 93% (2L O2) Bronchial-Lavage : Bak: u.a. (Rachenflora) Virologie: PCR auf CMV positiv PCR auf CMV im Blut auch pos (Konversion) pp 65 immer neg

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53 Was würden Sie jetzt machen? Re-Bronchoskopie? Lungenbiopsie? Wechsel Antibiose? Wechsel Immunsuppression? Vorbereiten für Lungen-Tx? Weitermachen und beobachten?

54 : Perbronchiale Punktion re UL Pneumocystis jirovecii

55 Pneumocystis jirovecii AL K T T Z M 1µm

56 Pneumocystis jirovecii life cycle (Fungus)

57 De Boer MGJ et al, Leiden University Clin Infect Dis renal tx-patients with PCP in 11 months 2005/06 same predominent genotype in 12 of 16 typed cases

58 Schmoldt S et al, Munich-Grosshadern J Clin Microbiol Jan RTX recepients with PCP in 9 months 2006 same predominant genotype in 14 of 15 typed cases

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60 Tuberkulose Frau M.J., geb. 1938, aus Kasastan

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62 Fall: Herr M.Ö. Z. nach Herztransplantation Z. nach 3x Nierentransplantation

63 Herr Ö. fährt mit seiner Familie in die Türkei Er hilft seiner Frau beim Koffertragen. Dabei verspürt er einen plötzlichen Schmerz in der rechten Flanke. In der Türkei geht er zum Arzt, aber die von diesem verordneten Medikamente nimmt er nicht, weil er sich nicht traut. Der nächste Arzt setzt mehrere Quaddeln an der Stelle des Schmerzes. Der Schmerz wird besser, aber nicht so richtig.

64 Herr Ö. fährt mit seiner Familie in die Türkei Und dann wird der Schmerz wieder doller. Aber zum Glück ist der Urlaub vorbei. Herr Ö. geht in die Tx-Ambulanz. Er geht verspannt, kann sich nicht bücken. Die paravertebrale Muskulatur ist druckdolent. Leuko 9000/nL Hb 11.8g/dL Thrombo 220/nL Kreatinin 220µmol/L CRP 33mg/L

65 CT ohne KM Zustand nach Quaddeln

66 KM-Füllung Zustand nach Quaddeln

67 Nocardien

68 Cerebrale Nocardiose

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70 Häufige Infektionen nach Transplantation früh (ca 3-4 Mon. nach Tx) Wundinfektion Infektion Jugulariskatheter Infizierte Lymphocele Harnwegsinfekt (Urosepsis) Soor Herpes simplex Typ 1 und 2 CMV (erworben oder reaktiviert) Polyoma Virus Pneumonie Salmonellose Später Harnwegsinfekt (Urosepsis) Herpes simplex (bes. Typ 2 rez.) Herpes zoster Polyoma Virus Erysipel Pneumonie Salmonellose (gel. Abszeß) Spätabszeß in Tx-Wunde

71 Polyoma Virus

72 Polyoma - Nephropathie

73 Polyoma - Nephropathie

74 Hannover: BK-virus nephropathy patients per biopsied renal transplant patients % BK-Virus Nephropathy ,0 1,2 0,4 0,3 1,1 1,2 4,6 5,3 8,1 3,9 3,1 3, Hannover

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76 Schwere Infektionen nach Nierentransplantation Pneumonie Encephalitis Peritonitis bei Darmperforation Endocarditis Cholangitis

77 (Meningo)-Encephalitis Bakterien Diplokokken Staphylokokken Tuberkulose Listeriose Nokardiose Viren Herpes simplex Cytomegalie Varicella-zoster Parasiten Toxoplasma gondii Mykosen Candida albicans Aspergillen

78 Pneumonien Bakterien Pneumokokken Staphylokokken Sonstige grampos. Erreger Gramnegative Erreger Legionellen Tuberkulose Viren CMV (Herpes, Adenoviren) Mykoplasmen Mykoplasma pneumoniae Fungal infection Pneumocystis pneumonia (jirovecii) Mykosen Aspergillen Candida albicans

79 Vorbeugung von Infekten Spenderuntersuchung! und Spenderauswahl Soor Amphomoronal lokal CMV R+/E- prophyl. Valgancyclovir 6 Mon ( Risikokonstellation ); R+/E+ prophyl. Valgancyclovir 3 Mon; PJP Cotrim 6 Mon. 3 x wöch. TBC INH 6 Mon. bei Mitbürgern aus sozial schwachen Regionen und solchen mit spez. Residuen im Rö Thorax HWI ggf. antibiot. Dauerprophylaxe

80 Aspergillose

81 Merken HWI sind häufig asymptomatisch; Erregergewinnung! Bäuche sind schwer beurteilbar, Divertikelperforation 1% der Patienten! Pneumonien sind gefährlich; Erregergewinnung! bes. bei interstitiellen Pneum. an (Meningo-)Encephalitis denken; Aspergillen nicht vergessen.

82 Was ist das???

83 Danke fürs Zuhören! Tschüß!

84

85 Danke fürs Zuhören!

86 Danke fürs Zuhören! Tschüß!

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88 HIV 1984 in Berlin Spender A rechts Berlin Empfänger HIV pos links nicht transplantiert Spender B rechts Berlin Empfängerin HIV pos links Berlin Empfängerin HIV pos Spender C rechts Innsbruck Empfängerin HIV pos links Berlin Empfänger HIV pos

89 (Fishman et al, NEJM 1998)