Wie Magersucht mit Aortenkrebs zu behandeln

Transkript

1 Klinik für Anästhesiologie, Rettungsmedizin und Schmerztherapie (KLIFAiRS) Opioide postoperativ: oral statt intervenös? Severin Burki, Leiter Schmerztherapie LUKS; Luzerner Kantonsspital 3. April 2019

2 Was vorausgesetzt wird: Anwendung eines multimodalen Schmerztherapiekonzeptes postoperativ Basisanalgesie Opiate Wichtigkeit einer optimalen Schmerztherapie in den ersten 48 Stunden postoperativ Sie gehören zu jenen, die überzeugt sind, dass Ketorolac besser wirkt als Diclofenac.. Sie sind Experte/Expertin und kennen Metabolismus und Biotransformation von Opiaten Sie haben einem neuen stammnahen regionalanästhesiologischen Verfahren einen Eigennamen gegeben 2

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4 .bitte einmal Standard. - Verordnungen 2010 Analgesie: o Morphin 5-10mg s.c. ir alle 4 Stunden o Pethidin 25-50mg s.c. ir alle 4 Stunden o Tramal Tropfen 10 Tropfen alle 4 Stunden (ambulante Patienten). Antiemese: o Paspertin (Metoclopramid) 10mg p.o. alle maximal alle 6 Stunden Schlafreserve/Unruhe: o Temesta 1mg exp maximal 2 Tabl/24h.also iv aus der Hand ist gefährlich, das machen wir nicht! 4

5 Wir haben hingeschaut.. Alle Patienten mit einer elektiven Hüftoperation Hüftarthroskopien (Allgemeinanästhesie, Psoaskompartmentblock) (inkl andere elektive Hüftoperationen wie PAO u.a.m) Hüft Totalprothesen die im LUKS Luzern zwischen 15. April 2018 und 31. August 2018 operiert wurden 5

6 Patienten mit Hüft - TP minimale Schmerzen maximale Schmerzen ominpain Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Kumulierte Prozente Gültig Gesamt Fehlend System Gesamt

7 Patienten mit Hüftarthroskopie minimale Schmerzen maximale Schmerzen ominpain Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Kumulierte Prozente Gültig Gesamt Fehlend System Gesamt omaxpain Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Kumulierte Prozente Gültig Gesamt Fehlend System Gesamt

8 Interpretation Bei der Mehrheit der Patienten können die Schmerzen innerhalb der ersten 24h postoperativ adäquat behandelt werden: min NRS <4 (n= 55) Zu viele Patienten haben Schmerzen, die nicht frühzeitig / adäquat behandelt werden: maximaler NRS >7 (n= 27) 8

9 Meldung der Pflege Station Orthopädie & Traumatologie Hüftpatienten kommen häufig mit sehr starken Schmerzen aus dem Aufwachraum Patienten erbrechen insgesamt deutlich häufiger nach Operationen Im Gegensatz zu Patienten aus dem Aufwachraum wird Patienten von der Notfallstation häufig keine Opiate als Reservemedikation aufgeschrieben Es gibt Patienten, die drücken insgesamt nur zweimal auf eine iv-pca bis sie wieder abgebaut wird Pflegeexpertin Anästhesie Stationsleitung/Pflegeexpertin Orthopädie & Traumagologie 9

10 Wir gehen auf Suche nach den Mängeln.. Ursache Wenn man ein Assessement macht, dann ist man eine Streberin Massnahmen: Schmerzen werden standardisiert erfasst Schmerzen werden kontinuierlich erfasst Schmerzen werden standardisiert dokumentiert Nach jeder Intervention erfolgt ein Reassessment der Schmerzen Wurde als Jahresziel der Pflegeabteilung 8. Stock definiert! 10

11 .bitte einmal Standard. - Verordnungen 2019 Analgesie: o Oxynorm 5-10mg alle 2h in Reserve o iv PCA mit Morphin / Fentanyl / Morphin-Ketanest o Perorale PCA mit Oxynorm Tabl. 5mg Mit entsprechender Verordnung und Überwachung können Opiate auch iv. auf der Abteilung verabreicht werden 11

12 Intervention(en) Einführung perorale PCA bei Patienten mit elektiver Hüftchirurgie 12

13 Modelle peroraler PCA 13

14 Perorale PCA (PCOA) theoretische Hintergründe Perorale PCA (PCOA) als Teil des Pflegekonzepts patientenzentrierter Pflege (Riemondy, Gonzalez, Gosik, Ricords, & Schirm, 2016; Kastanias Patti 2011) Durchschnittlich 10 Minuten zur Bereitstellung einer Reservemedikation durch Pflegefachperson, 30 Minuten bis zur Applikation der Medikation (Pizzi, Chelly & Marlin, 2013, zit, nach Riemondy, 2016) Patienten zeigen bessere Schmerztherapie und höhere Patientenzufriedenheit mit PCOA (Pasero & McCaffery, 2011; Riordan, Beam, & Okabe-Yamamura, 2004; zitiert nach Lambert, 2014) Patienten mit PCOA nehmen mehr Reserveanalgetika ein verglichen mit Reservemedikation auf Verlangen (Lambert & Cata, 2014) Die kumulierten durchschnittliche Schmerzintensität von <5 am 2. postoperativen Tag war bei Patienten mit PCOA tiefer verglichen mit Reservemedikation auf Verlangen: 55.2% versus 74.6% p< (Lambert & Cata, 2014) 14

15 Haltung und Erfahrung von Patienten und Pflegenden mit PCOA (Riemondy, Gonzalez, Gosik, Ricords, & Schirm, 2016) Patienten haben gerne Autonomie über ihre Medikation Patienten haben den Eindruck einer besseren Kontrolle über ihre Schmerzen, wenn sie selber die Medikation mitbestimmen können. Pflegende hatten mehr Skepsis gegenüber PCOA: Angst vor Medikamentenwechsel Mühe damit, Opioide beim Patienten zu belassen Fazit: PCOA muss bei den Pflegenden mit Schulungen eingeführt werden (Riemondy, Gonzalez, Gosik, Ricords, & Schirm, 2016) 15

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17 Prämedikation Intraoperativ Postoperativ 17

18 Prämedikation Patient erhält Broschüre mit Information zu peroraler PCA: Ziel: Patient wird von Beginn des Behandlungsprozesses in die Schmerztherapie involviert und übernimmt eine aktive Rolle in der Schmerztherapie. Hintergrund: Patienten mit präoperativer Information zur postoperativen Schmerztherapie geben weniger Schmerzen und bessere körperliche Aktivität 2 Wochen und 6 Monate nach Hüft TP an (Lemay et al., 2018) 18

19 Prämedikation Patient erhält 200mg Celecoxib per Os zur Prämedikation Metaanalyse: Prämedikation mit Celecoxib zeigt postoperativ geringeren Morphinbedarf als ohne Celecoxib 400mg keinen besseren Effekt als 200mg Prämedikation mit Celecoxib geht mit weniger PONV einher (Khan et al., 2016) Celecoxib 1h präoperativ zeigt besseren Effekt als postoperativ (Liu & Wang, 2018) Nur bei Patienten mit elektiven Hüfteingriffen als Standardprämedikation! 19

20 Intraoperativ KEINE speziellen Interventionen definiert (Anästhesieführung und Analgesie nach Bedarf des Patienten). 20

21 Postoperativ Verordnung der peroralen PCA bei Patienten mit elektiver Hüftchirurgie: Perorale PCA statt Oxynorm als Reservemedikament verordnen: Perorale PCA auch bei Nervenkatheter als Reservemedikation verordnen Falls I.V. PCA verordnet KEINE perorale PCA als Schmerzreserve verordnen 21

22 Wie geht es weiter? Postsurveillance der Patienten mit elektiver Hüftchirurgie gemäss Studienprotokoll vom Mitte April 2019 bis Ende August

23 Summary: Optimierung kann nur durch kritische Analyse der aktuellen Konzepte/Abläufe erfolgen Die Interaktion findet idealerweise innerhalb der gleichen Berufsgruppe statt Grundidee bleibt eine Hilfestellung für die Stationspflege, die letztendlich der Behandlungsqualität eines jeden Patienten zugute kommt Primär nicht direkt involvierte ärztliche, chirurgische (Führungsinstanzen) sollen lediglich für das OK der Umsetzung informiert und angefragt werden Oder: es ist zielführender daraus ein pflegebasiertes, aufbauendes Konzept mit Ausweitung auch in andere Fachdisziplinen werden zu lassen 23