Antrag an den KVW Hilfsfonds

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1 Antrag an den KVW Hilfsfonds um finanzielle Unterstützung in akuten Notlagen Dem Antrag sind folgende Unterlagen beizulegen: Steuererklärung des Vorjahres aller im Haushalt lebenden Personen (falls keine Steuererklärung gemacht wurde, Modell CUD des Vorjahres) Grund- und/oder Gebäudekatasterauszug aller im Haushalt lebenden Personen Wenn Sie Hilfe beim Ausfüllen des Antrages brauchen, bringen Sie weiters bitte folgende Einkommensnachweise der im Haushalt lebenden Personen mit zum Besprechungstermin mit dem/der BezirkssekretärIn: entsprechende Lohnstreifen, Rentennachweise, Honorarnoten usw. Personenbezogene Daten Daten der/des Antragstellenden Vorname Nachname (ledig/verh.) Straße / Fraktion Nr. Postleitzahl Geburtsdatum Gemeinde Geburtsort Steuernummer Telefon Handy Fax Staatsbürgerschaft Familienstand Beruf Arbeitgeber Anstellungsart befristet unbefristet

2 Seite 2 Daten des Lebenspartners* *(Ehepartner/in oder im gemeinsamen Haushalt lebende/r Partner/in) Vorname Steuernummer Familienstand Nachname (ledig/verh.) Geburtsdatum Beruf Kind/er 1. Vorname Nachname Geb. am 2. Vorname Nachname Geb. am 3. Vorname Nachname Geb. am 4. Vorname Nachname Geb. am 5. Vorname Nachname Geb. am 6. Vorname Nachname Geb. am 7. Vorname Nachname Geb. am 8. Vorname Nachname Geb. am Weitere im selben Haushalt lebende Personen 1. Vorname Nachname Geb. am Verwandtschaftsgrad 2. Vorname Nachname Geb. am Verwandtschaftsgrad 3. Vorname Nachname Geb. am Verwandtschaftsgrad

3 Seite 3 4. Vorname Nachname Geb. am Verwandtschaftsgrad 5. Vorname Nachname Geb. am Verwandtschaftsgrad Persönliches Umfeld Alle zutreffenden Felder ankreuzen: Alleinlebend Zusammenlebend Verheiratet Zusammenlebend mit Partner/in zu Lasten Verheiratet mit Partner/in zu Lasten Partner/in ist pflegebedürftig Alleinerziehend Anzahl der Kinder welche zu Lasten leben (kein eigenes Einkommen haben) mehr Davon pflegebedürftig (Behinderung, Invalidität, Langzeiterkrankung u. a. ) mehr Sonstige zu Lasten lebende Personen (Angehörige usw.) mehr Davon pflegebedürftig (Behinderung, Invalidität, Langzeiterkrankung u. a. ) mehr

4 Seite 4 Ursache der Notlage Tod eines Familienmitgliedes, welches zum Lebensunterhalt der Familie beigetragen hat Unfallbedingte Erwerbsunfähigkeit eines Familienmitgliedes, welches zum Lebensunterhalt der Familie beiträgt / beigetragen hat Vorübergehender Art bleibender Art Krankheitsbedingte Erwerbsunfähigkeit eines Familienmitgliedes, welches zum Lebensunterhalt der Familie beiträgt / beigetragen hat Vorübergehender Art bleibender Art Arbeitslosigkeit eines Familienmitgliedes, welches zum Lebensunterhalt der Familie beiträgt / beigetragen hat Verlust der Existenzgrundlage durch höhere Gewalt (Unwetter, Brand usw.) Existenzbedrohliche Verschuldung Andere Ursachen Kurze Beschreibung der Notlage durch die/den Antragstellende/n

5 Seite 5 Finanzielle Situation Achtung: Für die Berechnung der finanziellen Situation sind ausländische Einkommens- und Vermögenswerte genauso anzugeben wie inländische. Erfassung der Einkommenssituation Durchschnittliche monatliche Bruttoeinkommen welche aktuell bezogen werden Einkommen aus abhängiger Arbeit AntragstellerIn LebenspartnerIn Übrige im selben Haushalt lebende Personen gesamt* *(Ungefähres Einkommen der evtl. erwerbstätigen Kinder plus aller übrigen im selben Haushalt lebenden Personen) Sonstige monatlich bezogene Bruttoeinkommen* *(Einkommen aus Renten, Arbeitslosengeld, Mieten, Pacht, Unterhaltszahlungen, Projektverträgen usw.) AntragstellerIn.. LebenspartnerIn Übrige im selben Haushalt lebende Personen gesamt

6 Sonstige Bruttoeinkommen - Gesamtsummen des Vorjahres* *(Einkommen, welche nicht monatlich erzielt wurden bzw. angegeben werden können. Hier bitte möglichst genau geschätzte Jahresgesamtsummen angeben. Seite 6 Einkommen aus Landwirtschaft, Dividenden, Beteiligungen, Honorarnoten, kassierten Versicherungssummen, selbstständigen und unternehmerischen Tätigkeiten usw. AntragstellerIn LebenspartnerIn Übrige im selben Haushalt lebende Personen gesamt Aktuell bezogene Beiträge der/des Antragstellenden *(Beitragsart: Mietbeiträge, EU-Beiträge, Kapitalbeiträge, Zinsbeiträge usw.) Art* monatlich jährlich _ Art monatlich jährlich _ Art monatlich jährlich _ Art monatlich jährlich _

7 Seite 7 Erfassung des Vermögens Finanzvermögen Bankeinlagen (Sparbuch, Kontokorrent) AntragstellerIn LebenspartnerIn Übrige im selben Haushalt lebende Personen gesamt Wertpapiere (Aktien, Obligationen, Staatspapiere, Fonds, Sparbriefe usw.) AntragstellerIn LebenspartnerIn Übrige im selben Haushalt lebende Personen gesamt

8 Seite 8 Immobilien* *(Daten laut Katasterauszug) AntragstellerIn Kategorie (Bsp. A1, A2, C3, D9 usw.) Eigentumsanteil (Bsp. 100%, 50% usw.) Nutzungsart (Erstwohnung, Zweitwohnung, ungenutzt, vermietet, genutzt von Familienmitglied/ern) Katasterertrag LebenspartnerIn Kategorie (Bsp. A1, A2, C3, D9 usw.) Eigentumsanteil (Bsp. 100%, 50% usw.) Nutzungsart (Erstwohnung, Zweitwohnung, ungenutzt, vermietet, genutzt von Familienmitglied/ern) Katasterertrag Übrige im selben Haushalt lebende Personen gesamt Kategorie (Bsp. A1, A2, C3, D9 usw.) Eigentumsanteil (Bsp. 100%, 50% usw.) Nutzungsart (Erstwohnung, Zweitwohnung, ungenutzt, vermietet, genutzt von Familienmitglied/ern) Katasterertrag

9 Seite 9 Grundbesitz (Daten laut Katasterauszug) AntragstellerIn Kulturgattung (Acker, Wiese, Baugrund usw.) Eigentumsanteil (Bsp. 100%, 50% usw.) Fläche Eigentumsertrag Bodenertrag (Achtung: falls verpachtet Null angeben!) LebenspartnerIn Kulturgattung (Acker, Wiese, Baugrund usw.) Eigentumsanteil (Bsp. 100%, 50% usw.) Fläche Eigentumsertrag Bodenertrag (Achtung: falls verpachtet Null angeben!) Übrige im selben Haushalt lebende Personen gesamt Kulturgattung (Acker, Wiese, Baugrund usw.) Eigentumsanteil (Bsp. 100%, 50% usw.) Fläche Eigentumsertrag Bodenertrag (Achtung: falls verpachtet Null angeben!)

10 Seite 10 Erfassung der bestehenden Verschuldung Bankschulden Schuldner (AntragstellerIn, LebenspartnerIn, übrige im Haushalt lebende Personen gesamt) Art der Bankschuld und Fälligkeitsdatum (Hypothekardarlehen, Kontoüberziehung, Tilgungskredit usw.) Restschuld (Kapital + Zinsen) Zahlungsrückstand Monatliche Belastung (sofern möglich anzugeben) Gesamtsumme Andere Verbindlichkeiten gegenüber Dritten* *(Unterhaltszahlungen, Mieten, Pachtzinsen, andere Schulden gegenüber Privatpersonen, Schulden gegenüber Ämtern, Lieferantenverbindlichkeiten wie Strom, Gas, Telefon, Rückstände bei Beitragspflichten gegenüber Fürsorgeinstituten usw.) Schuldner (Name) Gläubiger Zahlungsrückstand Monatliche Belastung Gesamtsumme

11 Seite 11 Spendensituation der im Haushalt lebenden Personen Bereits erhaltene Spenden bzw. Unterstützungen von anderen Organisationen Begünstigte/r (Name) Jahr der Auszahlung Organisation Erhaltene Spende Laufende Anträge um Spenden bzw. Unterstützungen an andere Organisationen* *(Falls ein Spendenbetrag bereits zugesagt wurde, diesen bitte angeben) Begünstite/r (Name) Datum der Antragstellung Organisation Zugesagter Betrag Der/die Antragstellende erklärt hiermit, dass alle erklärten Daten nach bestem Wissen und Gewissen erklärt wurden und der Wahrheit entsprechen. Datum Unterschrift Antragstellende/r

12 Seite 12 Gutachten/Empfehlung des KVW Ortsausschusses Datum Unterschrift - Für den Ortsausschuss Für den Ortsausschuss: Vorname Nachname Funktion (z. B. KVW Ortsvorsitzende/r) Straße / Fraktion Nr. Postleitzahl Gemeinde Telefon Handy

13 Seite 13 Anmerkungen des Sachbearbeiters im KVW Bezirksbüro Datum Unterschrift VerbandssekretärIn des Bezirks