Verzögern Versicherer Leistungen?

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1 Verzögern Versicherer Leistungen? Präsentation von Rüdiger Hackhausen Fachbereichsleiter Schaden, Allianz Versicherungs-AG Pressegespräch am 3. Juli 2013

2 2 Fallbeispiele KFZ-HAFTPFLICHTVERSICHERUNG

3 3 Grundzüge Schadenfall Kfz-Haftpflicht Kfz-Haftpflicht Pflichtversicherung zum Schutz der Geschädigten Haftungsanspruch gegenüber der Versicherung Geschädigter Wiederherstellung des Zustands vor dem Unfall bzw. Geldersatz und Schmerzensgeld Versicherung des Schädigers Verpflichtung Nachweis Schaden und Verletzung Verpflichtung Befriedigung berechtigter bzw. Abwehr unbegründeter Ansprüche

4 4 Fall I: Autounfall mit leichter Verletzung Was ist passiert? Verkehrsunfall innerorts Versicherungsnehmer missachtet die Vorfahrt Geschädigter ist nach dem Unfall zehn Tage arbeitsunfähig Sachschadenleistung Pkw Euro Schmerzensgeldhöhe 550 Euro

5 5 Fall I: Ablauf der Schadenbearbeitung Exemplarischer Ablauf Bearbeitungsabschluss aus Sicht des Geschädigten Nach 19 Tagen Bearbeitungsabschluss aus Sicht beteiligter Dritter Nach 41 Tagen Unfall Zahlung Reparaturkosten, Nutzungsausfall und Unkosten Telefonische Einigung über Schmerzensgeld und Zahlung Regressforderung der Krankenkasse sofortige Zahlung Schadenmeldung weiteres Telefonat mit Geschädigtem Eingang Arztbefund & Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Regressforderung des Arbeitgebers Zahlung am Schließung der Akte

6 6 Fall II: Autounfall mit schwerer Verletzung Was ist passiert? Verkehrsunfall mit entgegenkommendem Pkw des Versicherungsnehmers 45-jährige berufstätige Geschädigte erleidet ein schweres Schädelhirntrauma und Frakturen an Beinen und Füßen Heilungsverlauf der Verletzungen verzögert sich Geschädigte bleibt dauerhaft eingeschränkt und erwerbsgemindert Schmerzensgeldhöhe Euro (vorbehaltlos), monatliche Rente 500 Euro (Zukunftsvorbehalt für Verdienstausfall und Haushaltsführungsschaden) Später vorbehaltlose Kapitalabfindung für Verdienstausfall und Haushaltsführungsschaden mit weiteren Euro

7 7 Fall II: Ablauf der Schadenbearbeitung Exemplarischer Ablauf Zahlung Sachschaden Erste Vorauszahlung Hilfeleistung und weitere Vorauszahlung Laufende Ausgleichszahlung Zahlung Schmerzensgeld und Rente Zahlung der abschließenden Abfindung Nach 3 Tagen Nach 1 Monat Nach 3-4 Monaten Nach 8 Monaten Nach 19 Monaten Nach 9,5 Jahren Unfall und Schadenmeldung Geltend machen von Schadenersatzansprüche Krankenhaus- und Rehabehandlung Arztberichte bestätigen Arbeitsfähigkeit 2. Vorschusszahlung & Regresszahlungen an Arbeitgeber & KK Heilungsverlauf verzögert sich Geschädigte arbeitet wieder stundenweise Gutachten bestätigt dauerhafte Minderung der Erwerbsfähigkeit Deutliche Zustandsverschlechterung Erneutes Gutachten bestätigt Unfallkausalität Jul. - Aug. 03 Nov Jan. 04 Mai - Nov. 04 Mai-Nov. 12 Sachschadenregulierung Anfrage gesundheitliche Schäden Anforderung polizeiliche Ermittlungsakte Besprechung mit Rechtsanwalt 1. Vorschusszahlung auf Gesamtschaden Anforderung Arztbericht Polizeiliche Ermittlungsakte zeigt kein Mitverschulden Zahlung bezifferter Ansprüche Arbeitsfähigkeit wird unfallbedingt gemindert Ausgleichszahlung des Minderverdiensts Einigung auf Höhe von Schmerzensgeld und laufender Rente, Zukunftsvorbehalt für Verdienstausfall & Haushaltsführung Abschließende Abfindungszahlung, Kapitalbetrag statt fortlaufender Rente Schließen der Akte

8 8 Nicht beeinflussbare Faktoren bei der Bearbeitung von schweren Personenschäden Beschaffung Ermittlungsakte Erstellung ärztlicher Gutachten im speziellen Fall Heilungsverlauf und Stabilisierung des Gesundheitszustandes Besorgung / Beibringung erforderliche Unterlagen zum Nachweis des Schadens Feststellung der Ersatzleistungen durch zuständigen Sozialversicherungsträger Verschlechterung des Gesundheitszustandes und damit Realisierung von zugunsten der Geschädigten vorbehaltenen Spätschäden

9 9 Akteure im Bearbeitungsprozess Anwälte Sachverständige Behörden Bearbeitungsprozess Ärzte Gerichte Versicherer Versicherte/ Geschädigte

10 10 Schadenbearbeitung wird sehr komplex, wenn Personen zu Schaden kommen Zusatz: wenn Personen zu Schaden kommen Bei Sachschäden Ermittlung des Sachverhalts Ggf. Einholung von Gutachten / Plausibilisierung Ggf. Einbeziehung polizeilicher bzw. staatsanwaltlicher Ermittlungsergebnisse Ggf. Betrugsprüfung Abschließende Beurteilung des Schadengeschehens / Quotelung bei Mitverschulden des Versicherungsnehmers / Anspruchstellers + Informationen zur individuellen Verletzung Anlassbezogene bzw. regelmäßige Information zum Heilungsverlauf Einholung (weiterer) Gutachten Ermittlung von Abschlags- und Vorausauszahlungen Bearbeitung von Regressansprüchen von Arbeitgebern und Krankenversicherung Unterstützungsmaßnahmen bei der Wiedereingliederung in den Beruf Ermittlung und Einigung zu Schmerzensgeld, Abfindungen, Renten etc. (keine tabellarischen Werte, sondern anhand konkreter individueller Beeinträchtigung) Abstimmung mit Rententräger bei Erwerbsunfähigkeit

11 11 ANHANG

12 12 Bearbeitungsschritte in der Schaden- und Unfallversicherung Schadenanlage Schadenbearbeitung Schadenregulierung Aufnahme der Schadenmeldung Bestätigung des Schadeneingangs Anlage einer Schadenakte Prüfung des Versicherungsschutzes / Deckungsprüfung Ermittlung des Sachverhalts Ggf. Einholung von Gutachten / Plausibilisierung Ggf. Einbeziehung polizeilicher bzw. staatsanwaltlicher Ermittlungsergebnisse Ggf. Betrugsprüfung Abschließende Beurteilung des Schadengeschehens / Quotelung bei Mitverschulden des Versicherungsnehmers / Anspruchstellers Information an den Versicherten und / oder Geschädigten Auszahlung der Leistung oder Ablehnung der Leistung Prüfung der Regressmöglichkeiten bei Dritten / Regressverfahren

13 13 Schadenbearbeitung in der Praxis Einflussfaktoren auf die Regulierungsdauer Beschleunigende Faktoren Schadenmeldung online, telefonisch bzw. beim Vermittler Möglichst vollständige, widerspruchsfreie Schadenmeldung Ausführliche Schilderung des Schadenhergangs (inkl. Nachweisen, Dokumenten, Fotos etc.) Reparatur durch einen Dienstleister des Versicherers Zügige Abgabe eventuell erforderlicher datenschutzrechtlicher Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen Schnell erstellte, vollständige, widerspruchsfreie und eindeutige ärztliche Berichte und Gutachten Nachvollziehbare Abrechnungen von Werkstätten, Handwerkern, Sachverständigen und Rechtsanwälten

14 14 Schadenbearbeitung in der Praxis Einflussfaktoren auf die Regulierungsdauer Unvollständige Schadenmeldung Verlangsamende Faktoren Räumung der Schadenstelle ohne Beweissicherung Erteilen der Reparaturfreigabe in eigener Regie Rechnungen, die überhöhte und schadenunabhängige Positionen enthalten Versicherter Schaden steht mit einem nicht versicherten / nicht versicherbaren Schaden in Zusammenhang Ermittlungen der Polizei und der Staatsanwaltschaft (Warten auf Übersendung der Ermittlungsakten) Diskrepanzen polizeiliche Stehlgutliste und der beim Versicherer eingereichten Übersicht Planungs- und Baugenehmigungsverfahren bei größeren Schadenfällen im Gebäudebereich Lückenhafte oder widersprüchliche Gutachten Über die gesetzliche Haftung hinausgehende abgegebene Schadenanerkenntnisse