Anhang 3) Allegato 3) Anlage B) Gesuch um zeitlich befristete und teilstationäre Aufnahme in das Seniorenwohnheim
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- Dominic Gerhardt
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1 Anhang 3) Allegato 3) Anlage B) Gesuch um zeitlich befristete und teilstationäre Aufnahme in das Seniorenwohnheim Das Gesuch um befristete Aufnahme wird für folgende Person gestellt (aufzunehmende Person): Nachname Vorname Ehename Familienstand ledig verheiratet verwitwet Steuernummer Staatsbürgerschaft geboren am, in wohnhaft in (Straße) Nr. Ort Postleitzahl Tel., Mobiltel. -Adresse Pflegegeld beantragt Nein Ja, am Pflegestufe Bezieht Begleitungsgeld Nein Ja Bezieht ähnliche ausländische Förderungen Nein Ja, welche: Hausarzt: Nach- und Vorname beantragt die Aufnahme für folgende Dienstleistung: Art der Aufnahme Kurzzeitpflege Übergangspflege Tagespflege Wochenendbetreuung Nachtbetreuung Verlängerung Für den Zeitraum vom bis Der/Die Unterfertigte erklärt: die allgemeinen Bedingungen für die Aufnahme in das Seniorenwohnheim laut bzw. Infobroschüre, in geltender Fassung, zu kennen und zu akzeptieren, den Tagessatz bzw. den Tarif (Grundtarif) zur Gänze zu bezahlen, informiert zu sein, dass er/sie einen Antrag auf Tarifbegünstigung beim zuständigen Sozialsprengel oder bei der zuständigen Gemeinde im Sinne des Dekrets des Landeshauptmanns vom 11. August 2000, Nr. 30, in geltender Fassung, stellen kann, um einen seiner/ihrer wirtschaftlichen Lage entsprechenden begünstigten Tarif (Grundtarif) gemäß demselben Dekret zu erhalten, informiert zu sein, dass falls notwendig auch die Verwandten 1. Grades entsprechend ihrer wirtschaftlichen Lage gemäß DLH Nr. 30/2000 für die Bezahlung des Tarifs (Grundtarifs) aufkommen müssen, informiert zu sein, dass er/sie alle im Sinne des DLH Nr. 30/2000 zahlungspflichtigen Personen über die eventuelle Tarifbeteiligung und über die Möglichkeit, beim zuständigen Sozialsprengel oder bei der zuständigen Gemeinde um Tarifbegünstigung anzusuchen, informieren muss, das Informationsblatt Verarbeitung der personenbezogenen Daten laut Datenschutzkodex (gesetzesvertretendes Dekret vom 30. Juni 2003, Nr. 196, in geltender Fassung) erhalten zu haben, informiert zu sein, dass bei Notwendigkeit und nach vorheriger begründeter Mitteilung an den Heimbewohner und an die Bezugsperson, ein betriebsinterner Zimmer- oder Strukturwechsel vorgenommen werden kann, den Aufenthalt auch bei Auftreten von veränderten Umständen oder Bedingungen (z. B. Krankheit) auf jeden Fall zum angegebenen Termin zu beenden,
2 zu wissen, dass sowohl der Aufnahmetag als auch der Entlassungstag in Rechnung gestellt wird, zu wissen, dass beim Heimeinzug weitere Unterlagen vorzulegen sind. Für die Reservierung eines Platzes ist eine Kaution zu entrichten; die Reservierung wird erst nach erfolgter Zahlung gültig. Die Reservierungskaution wird vom Betrag der ersten Rechnung in Abzug gebracht. Sie wird rückerstattet, wenn spätestens 30 Tage vor dem vereinbarten Aufnahmetag auf den Heimplatz verzichtet wird. Erfolgt der Verzicht nicht fristgerecht, so wird die Kaution nur dann rückerstattet, wenn triftige und nachweisbare Gründe vorliegen. IBAN: bis zu einer Woche über eine Woche. Die Kaution wird auf das Konto von Herrn/Frau rückerstattet IBAN: Die Bezugsperson ist der Ansprechpartner, an den sich das Personal des Seniorenwohnheimes für Informationen und Mitteilungen wenden kann. 1. Bezugsperson Vormund Kurator Sachwalter Nach- und Vorname geboren am, in Steuernummer Verwandtschaftsgrad wohnhaft in (Straße) Nr. Ort Postleitzahl Tel., Mobiltel. -Adresse Rechnungsempfänger ist die aufzunehmende Person Bezugsperson Datum Unterschrift Vormund Kurator Sachwalter oder (falls zutreffend) in seiner/ihrer Eigenschaft als Ehepartner Sohn/Tochter (in Abwesenheit des Ehepartners) Angehöriger (in Abwesenheit des Ehepartners und von Kindern) erklärt gemäß Art. 4 des DPR Nr. 445/2000, dass die aufzunehmende Person aus Gesundheitsgründen zeitweilig nicht in der Lage ist, das Gesuch mit allen darin enthaltenen Erklärungen zu unterschreiben. Datum Unterschrift
3 Zahlungsverpflichtung: Frau/Herr: Nach- und Vorname geboren am, in Steuernummer Verwandtschaftsgrad wohnhaft in (Straße) Nr. Ort Postleitzahl verpflichtet sich, die Bezahlung der Heimkosten von Frau/Herrn zu übernehmen und erklärt, dass er die gemäß DLH Nr. 30/2000 zahlungspflichtigen Angehörigen über die Inanspruchnahme des zeitlich befristeten bzw. teilstationären Dienstes informieren wird, damit diese gegebenenfalls gemäß demselben Dekret beim zuständigen Sozialsprengel oder bei der zuständigen Gemeinde um eine Tarifbegünstigung ansuchen können. Datum Unterschrift Anlagen: Kopie des Erkennungsausweises und Steuernummer der aufzunehmenden Person, des/der Unterfertigten und der Person, die die Zahlungsverpflichtung unterschreibt Kopie betreffend das Ergebnis der Einstufung in eine Pflegestufe bzw. Bestätigung über das bezogene Beglei tungsgeld Kopie der Urkunde zur Ernennung des Vormunds/Kurators/Sachwalters (falls zutreffend) Bestätigung über bezogene ähnliche ausländische Förderungen Erklärung und Einwilligung gemäß gesetzesvertretendem Dekret Nr. 196/2003 Nachname Vorname geboren am in Verarbeitung der persönlichen Daten: Der/Die Unterfertigte erklärt, dass er/sie über die Bestimmungen des GvD Nr. 196/2003 in Kenntnis gesetzt wurde, und ermächtigt das Seniorenwohnheim, die gemäß den einschlägigen Rechtsvorschriften angegebenen und/oder nachfolgend erfassten personenbezogenen Daten für institutionelle und organisatorische Zwecke zu verwenden. Die angegebenen Daten werden unter Beachtung der im genannten Dekret enthaltenen Bestimmungen verarbeitet und können nur anderen öffentlichen Körperschaften übermittelt werden, die aus institutionellen Gründen darauf zugreifen müssen. Der/Die Unterfertigte erteilt somit die Einwilligung zur Übermittlung und Verbreitung der personenbezogenen Daten für die gesetzlich vorgesehenen Zwecke. Der/Die Unterfertigte wurde über die Bestimmungen des GvD Nr. 196/2003 in Kenntnis gesetzt: Ja Nein Der/Die Unterfertigte ermächtigt das Seniorenwohnheim zur Verwendung der personenbezogenen Daten: Ja Nein Verarbeitung der sensiblen Daten einschließlich jener über den Gesundheitszustand und Ermächtigung zur Weitergabe von Informationen über den Gesundheitszustand: a) Der/Die Unterfertigte erteilt im Sinne des oben angeführten Absatzes über die Bestimmungen des GvD Nr. 196/2003, bis auf Widerruf, dem Seniorenwohnheim die Ermächtigung zur Verarbeitung der sensiblen Daten, einschließlich jener über den Gesundheitszustand, für die gesetzlich vorgesehenen Zwecke. Ja Nein
4 b) Der/Die Unterfertigte erteilt im Sinne des oben angeführten Absatzes über die Bestimmungen des GvD Nr. 196/2003, bis auf Widerruf, dem Seniorenwohnheim die Ermächtigung zur Weitergabe von Informationen über den Gesundheitszustand an folgende Personen: z. B. Angehörige/Verwandte/Bekannte/Mitbewohner/Bezugsperson/Heim- bzw. Vertrauensarzt (Vor- und Nachname, evtl. Telefonnummer): Ja Nein Information über die Anwesenheit des Heimbewohners im Seniorenwohnheim: Der/Die Unterfertigte erteilt dem Seniorenwohnheim, bis auf Widerruf, die Ermächtigung, seine/ihre Anwesenheit in der Einrichtung Dritten mitzuteilen: Ja Ja, ausgenommen (Vor- und Nachnamen angeben) Nein Ermächtigung zur Anbringung des Namens, zur Veröffentlichung von Fotos und zur Bekanntgabe des Geburtstags: Der/Die Unterfertigte erteilt dem Seniorenwohnheim, bis auf Widerruf, die Ermächtigung, seinen/ihren Namen an der Zimmertür anzubringen, innerhalb des Seniorenwohnheims Fotos zu veröffentlichen und seinen/ihren Geburtstag (Alter) bekannt zu geben: Name Foto Geburtstagsbekanntgabe Ja Nein Ja Nein Ja Nein Datum Unterschrift oder (falls zutreffend) Vormund Kurator Sachwalter gemäß Art. 24 Absatz 1 Buchstabe e) des GvD Nr. 196/2003 Unterschrift des Sorgeberechtigten: im Falle, dass die aufzunehmende Person unfähig ist, selbst zu unterschreiben, kann die Einwilligung vom Vormund, Kurator, Sachwalter, von einem nahen Verwandten, einem Familienmitglied, einem Mitbewohner (Lebenspartner) oder, wenn diese fehlen, vom Verantwortlichen der Einrichtung gegeben werden. Datum Unterschrift Dieses Formular wurde geschlechtergerecht abgefasst, mit Ausnahme einiger Rechtsbegriffe, die nur in männlicher Form angeführt sind. Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass im Seniorenwohnheim der Grundsatz der Geschlechtergleichstellung gilt.
5 INFORMATION IM SINNE VON ART. 13 DES GVD NR. 196/2003 für die Seniorenbetreuung in stationären Einrichtungen. Hinweise zum Datenschutz. Wir informieren Sie, dass der Datenschutzkodex laut GvD vom 30. Juni 2003, Nr. 196, in geltender Fassung, den Schutz der Vertraulichkeit der Daten, welche Personen und andere Rechtssubjekte betreffen, vorsieht. Die personenbezogenen Daten werden von dieser Verwaltung ausschließlich zu institutionellen Zwecken gesammelt und verarbeitet. Zweck der Datenverarbeitung Die personenbezogenen Daten werden im Rahmen der normalen Verwaltungstätigkeit gesammelt und verarbeitet und dienen der Wahrnehmung institutioneller, verwaltungstechnischer oder buchhalterischer Aufgaben bzw. Zwecken, welche mit der Ausübung der den Bürgern und Verwaltern zuerkannten Rechte und Befugnisse zusammenhängen. Verarbeitung von sensiblen Daten Die Verarbeitung betrifft auch sensible Daten im Rahmen der Seniorenbetreuung in stationären Einrichtungen (Pflege- und Gesundheitsdaten der Heimbewohner) im Sinne nachstehender Vorschriften: LG Nr. 13/1991, insbesondere die Art. 10 und 11/quater, sowie der Beschluss der Landesregierung vom 22. Dezember 2015, Nr Verarbeitungsmodalitäten Die Daten werden händisch und/oder mit Hilfe von elektronischen Mitteln so verarbeitet, dass die Sicherheit und Vertraulichkeit der Daten gewährleistet ist. Die Übermittlung der Daten ist für die Ausübung der institutionellen Tätigkeiten obligatorisch. Die fehlende Übermittlung der Daten hat zur Folge, dass Gesetzespflichten missachtet werden und/oder dass die Verwaltung daran gehindert wird, die von den betroffenen Personen eingereichten Anträge zu bearbeiten. Die Daten können übermittelt werden an: alle Rechtssubjekte (Ämter, Körperschaften und Organe der öffentlichen Verwaltung, Betriebe und Einrichtungen), die gesetzlich verpflichtet sind, diese zu kennen, oder die davon Kenntnis erlangen können, sowie an die Zugangsberechtigten. Die Daten können vom Rechtsinhaber, von den Verantwortlichen, von den mit der Verarbeitung personenbezogener Daten Beauftragten und vom Systemverwalter dieser Verwaltung zur Kenntnis genommen werden. Vorbehaltlich anderslautender Bestimmungen hat die betroffene Person nach Art. 7 des GvD Nr. 196/2003 das Recht, Auskunft darüber zu erhalten, ob Daten vorhanden sind, die sie betreffen, dass ihr diese Daten in verständlicher Form übermittelt werden, auf Auskunft über die Herkunft der personenbezogenen Daten, über den Zweck und die Modalitäten der Verarbeitung sowie über das angewandte System, falls die Daten elektronisch verarbeitet werden, zu verlangen, dass widerrechtlich verarbeitete Daten gelöscht, anonymisiert oder gesperrt werden; dies gilt auch für Daten, deren Aufbewahrung für die Zwecke, für die sie erhoben oder später verarbeitet wurden, nicht erforderlich ist, die Aktualisierung, die Berichtigung oder, sofern interessiert, die Ergänzung der Daten zu verlangen, sich der Datenverarbeitung aus legitimen Gründen zu widersetzen. Inhaber der Datenverarbeitung ist diese Verwaltung. Für die Bearbeitung der gemäß Art. 7 und folgende des genannten GvD eingereichten Beschwerden ist folgende Person verantwortlich:, Tel..
6 Allegato B) Domanda di ammissione a tempo determinato e semiresidenziale nella Residenza per anziani La domanda di ammissione a tempo indeterminato viene inoltrata per la seguente persona: Cognome Nome Cognome acquisito Stato civile celibe coniugato vedova/o Codice fiscale Cittadinanza Nato/a il, a Residente in via n. Località c.a.p. Tel., cellulare indirizzo Assegno di cura richiesto no sì, il livello assistenziale Titolare di indennità di accompagnamento: no sì Titolare di analoghe agevolazioni estere: no sì, quali Medico di base: Cognome e nome chiede l ammissione al seguente servizio: Tipologia di ammissione Ricovero temporaneo Ricovero transitorio Centro diurno Assistenza durante il fine settimana Assistenza notturna Proroga Per il periodo dal al Il sottoscritto/la sottoscritta dichiara: di conoscere ed accettare le condizioni generali per l ammissione nella Residenza per anziani previste in o nel prospetto informativo nella versione attuale; di pagare l intera retta giornaliera o tariffa (tariffa base); di essere informato/a della possibilità di presentare domanda di agevolazione tariffaria presso il Distretto sociale o Comune competente ai sensi del decreto del Presidente della Giunta provinciale 11 agosto 2000, n. 30, e successive modifiche, al fine di pagare una tariffa (tariffa base) agevolata in base alla propria situazione economica, secondo quanto previsto dal medesimo decreto; di essere informato/a che se necessario - anche i parenti di 1 grado devono provvedere al pagamento della tariffa (tariffa base) in base alla loro situazione economica, secondo quanto previsto dal D.P.G.P. n. 30/2000; di essere informato/a del proprio obbligo di informare le persone obbligate al pagamento ai sensi del D.P.G.P. n. 30/2000 della loro eventuale compartecipazione tariffaria e della possibilità di presentare domanda di agevolazione tariffaria presso il Distretto sociale o Comune competente;
7 di aver ricevuto l informativa sul trattamento dei dati personali di cui alla normativa in materia di protezione dei dati personali (decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, e successive modifiche); di essere informato/a che in caso di necessità, previa informativa motivata all ospite e alla persona di riferimento, può essere disposto uno spostamento interno di stanza o un trasferimento in un altra struttura; di terminare in ogni caso il soggiorno alla data indicata, anche in caso di sopravvenute mutate condizioni (ad es. malattia) o mutata situazione; di essere a conoscenza che sia il giorno di ammissione che quello di dimissione vengono fatturati; di essere a conoscenza che al momento dell ingresso in struttura devono essere presentati anche altri documenti. Per la prenotazione di un posto letto deve essere versata una cauzione e la prenotazione stessa si perfeziona solo a seguito del relativo versamento. La cauzione per la prenotazione è detratta dall importo della prima fattura. In caso di rinuncia al posto letto, essa verrà rimborsata al più tardi trenta giorni prima del giorno concordato per l ammissione. Se la rinuncia avviene dopo tale termine, la cauzione verrà rimborsata solo per motivi validi e comprovabili. IBAN: fino ad una settimana oltre una settimana. La cauzione verrà rimborsata sul conto della sig.ra/del sig.: IBAN: La persona di riferimento è l interlocutore al quale il personale della Residenza per anziani si rivolge per informazioni e comunicazioni. 1. Persona di riferimento tutore curatore amministratore di sostegno Cognome e nome nato/a il, a codice fiscale grado di parentela residente in via n. località c.a.p. tel., cellulare indirizzo Destinatario/a della fattura è: persona da accogliere persona di riferimento Data Firma tutore curatore amministratore di sostegno o (se pertinente) coniuge figlio / figlia (in assenza del coniuge) parente (in assenza del coniuge e di figli)
8 ai sensi dell art. 4 del D.P.R. n. 445/2000 si dichiara che per motivi di salute la persona da accogliere non è temporaneamente in grado di firmare la domanda e le dichiarazioni in essa contenute. Data Firma Impegnativa al pagamento: Signora/Signor: Cognome e nome nato/a il, a codice fiscale, grado di parentela residente in via n. località c.a.p. si impegna a provvedere al pagamento dei costi di ricovero della signora/del signor e dichiara che informerà i familiari obbligati al pagamento ai sensi del D.P.G.P. n. 30/2000 della fruizione del servizio a tempo determinato o semiresidenziale, affinché questi possano eventualmente richiedere un agevolazione tariffaria presso il Distretto sociale o il Comune competente, secondo quanto previsto dal medesimo decreto. Data Firma Allegati: copia di un documento di identità e codice fiscale della persona da accogliere, della sottoscritta/del sottoscritto e della persona che sottoscrive l impegnativa al pagamento copia dell esito dell inquadramento in un livello assistenziale o attestazione relativa all indennità di accompagnamento percepita copia della nomina del tutore/curatore/amministratore di sostegno (se nominato) attestazione relativa ad analoghe agevolazioni estere percepite Dichiarazione e consenso in base al decreto legislativo n. 196/2003 Cognome Nome Nato/a a il Trattamento dei dati personali: Il sottoscritto/la sottoscritta dichiara di aver ricevuto le informazioni sulle disposizioni di cui al d.lgs. n. 196/2003 e autorizza la Residenza per anziani all utilizzo dei dati personali conferiti e/o successivamente acquisiti per scopi istituzionali e organizzativi e in base alle disposizioni di legge. I dati forniti saranno trattati nel rispetto delle disposizioni indicate nel citato decreto legislativo e potranno essere comunicati esclusivamente ad altri enti pubblici obbligati ad accedervi per ragioni istituzionali. Il sottoscritto/la sottoscritta conferisce il proprio consenso alla comunicazione e diffusione dei dati personali per gli scopi previsti da disposizioni di legge. Il sottoscritto/la sottoscritta ha ricevuto le informazioni sulle disposizioni di cui al d.lgs. n. 196/2003: Sì No Il sottoscritto/la sottoscritta autorizza la Residenza per anziani all utilizzo dei dati personali: Sì No
9 Trattamento dei dati sensibili, compresi quelli relativi allo stato di salute, e autorizzazione alla comunicazione di informazioni relative allo stato di salute: a) Il sottoscritto/la sottoscritta conferisce alla Residenza per anziani, ai sensi del precedente paragrafo concernente le disposizioni di cui al d.lgs. n. 196/2003, fino a revoca, l autorizzazione al trattamento dei dati sensibili, compresi quelli relativi allo stato di salute, per gli scopi previsti da disposizioni di legge. Sì No b) Il sottoscritto/la sottoscritta conferisce alla Residenza per anziani, ai sensi del precedente paragrafo concernente le disposizioni di cui al d.lgs. n. 196/2003, fino a revoca, l autorizzazione alla comunicazione di informazioni relative al proprio stato di salute alle seguenti persone: ad es. familiari/parenti/conoscenti/conviventi/medico della Residenza per anziani o medico di fiducia (nome e cognome, eventuale numero di telefono): Sì No Informazione circa la presenza dell ospite nella Residenza per anziani: Il sottoscritto/la sottoscritta conferisce, fino a revoca, alla Residenza per anziani, l autorizzazione a comunicare a terzi la propria presenza nella struttura: Sì No Sì, eccetto a (indicare nome e cognome) Autorizzazione all esposizione del nome, alla pubblicazione di foto e alla comunicazione della data di nascita: Il sottoscritto/la sottoscritta conferisce, fino a revoca, alla Residenza per anziani, l autorizzazione ad esporre il proprio nome alla porta della propria stanza, a pubblicare foto all interno della Residenza stessa e a rendere nota la propria data di nascita (età): Comunicazione della Nome Foto data di nascita Sì No Sì No Sì No Data Firma oppure (se pertinente): tutore curatore amministratore di sostegno secondo quanto previsto dall art. 24, comma 1, lettera e), del d.lgs. n. 196/2003, firma di chi esercita legalmente la potestà: se la persona da accogliere non è in grado di firmare, il consenso può essere prestato dal tutore, curatore, amministratore di sostegno, da un prossimo congiunto, da un familiare, da un convivente (partner) o, in loro assenza, dal/dalla responsabile della struttura. Data Firma Il presente modulo è stato redatto nel rispetto del linguaggio di genere, fatta eccezione per alcuni termini giuridici riportati solo al maschile. Si fa presente che nella Residenza per anziani vige il principio della parità di genere.
10 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D. LGS. N. 196/2003 PER L ASSISTENZA AGLI ANZIANI IN STRUTTURE RESIDENZIALI. Rinvio alla tutela dei dati. La informiamo che il Codice in materia di protezione dati personali di cui al d.lgs , n. 196, e successive modifiche, prevede la tutela della riservatezza dei dati concernenti persone e altri soggetti giuridici. I dati personali vengono raccolti e trattati da questa Amministrazione esclusivamente per scopi istituzionali. Finalità del trattamento dei dati La raccolta e il trattamento dei dati personali avvengono nell ambito della normale attività amministrativa e sono finalizzati allo svolgimento dei compiti istituzionali, tecnico-amministrativi o contabili, ovvero per scopi connessi con l esercizio dei diritti e delle competenze spettanti ai cittadini e agli amministratori. Trattamento dei dati sensibili Il trattamento riguarda anche i dati sensibili nell ambito dell assistenza agli anziani nelle strutture residenziali (dati relativi all assistenza e cura degli ospiti delle Residenze) ai sensi della seguente normativa: L.P. n. 13/1991, ed in particolare gli articoli 10 e 11/quater, nonché la delibera della Giunta provinciale n del 22 dicembre Modalità del trattamento Il trattamento dei dati avviene mediante strumenti manuali e/o informatici e telematici e comunque con modalità tali da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. La comunicazione dei dati è obbligatoria ai fini dello svolgimento delle attività istituzionali. La mancata comunicazione dei dati ha come conseguenza che obblighi di legge possano essere disattesi e/o che l Amministrazione sia impedita ad adempiere richieste presentate dalle persone interessate. I dati possono essere comunicati: a tutti i soggetti giuridici (uffici, enti e organi di pubbliche amministrazioni, aziende ed istituzioni) obbligati alla conoscenza dei dati ai sensi delle vigenti disposizioni, o che possono venirne a conoscenza, nonché alle persone titolari del diritto di accesso agli atti. I dati possono essere portati a conoscenza del titolare, dei responsabili, degli incaricati del trattamento dei dati personali e dell amministratore di sistema di questa Amministrazione. Salva diversa disposizione, i diritti dell interessato/interessata sono i seguenti (art. 7 del d.lgs. n. 196/2003): la conferma dell esistenza dei dati che lo/la riguardano; la comunicazione degli stessi in forma comprensibile; l indicazione dell'origine dei dati personali, delle finalità e modalità del trattamento, della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; il titolare ha il diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati. Titolare del trattamento dei dati è la scrivente Amministrazione. La persona responsabile per l elaborazione dei ricorsi presentati ai sensi degli articoli 7 e seguenti del citato decreto legislativo, è, tel..
Gesuch um zeitlich befristete und teilstationäre Aufnahme in das Seniorenwohnheim
Gesuch um zeitlich befristete und teilstationäre Aufnahme in das Seniorenwohnheim Das Gesuch um befristete Aufnahme wird für folgende Person gestellt (aufzunehmende Person): Nachname Vorname Ehename Familienstand
MARTINSHEIM Alten- und Pflegeheim Casa di Riposo Bahnhofstraße 10 Via Stazione Mals / Malles Venosta
An die Verwaltung Öffentlicher Betrieb für Pflege- und Betreuungsdienste Azienda Pubblica di Servizi alla Persona MARTINSHEIM Alten- und Pflegeheim Casa di Riposo Bahnhofstraße 10 Via Stazione 39024 Mals
Gesuch um zeitlich befristete und teilstationäre Aufnahme in das Seniorenwohnheim OJÖP FRËINADEMETZ Ö.B.P.B.
Gesuch um zeitlich befristete und teilstationäre Aufnahme in das Seniorenwohnheim OJÖP FRËINADEMETZ Ö.B.P.B. Das Gesuch um zeitlich befristete und teilstationäre Aufnahme wird für folgende Person gestellt
Gesuch um zeitlich befristete und teilstationäre Aufnahme in das Seniorenwohnheim
Gesuch um zeitlich befristete und teilstationäre Aufnahme in das Seniorenwohnheim Das Gesuch um befristete Aufnahme wird für folgende Person gestellt (aufzunehmende Person): Nachname Vorname Ehename Familienstand
Anhang 2) Allegato 2) Anlage A) Gesuch um unbefristete Aufnahme in das Seniorenwohnheim
Anhang 2) Allegato 2) Anlage A) Gesuch um unbefristete Aufnahme in das Seniorenwohnheim Das Gesuch um unbefristete Aufnahme wird für folgende Person gestellt (aufzunehmende Person): Nachname Vorname Ehename
für das Seniorenwohnheim: per la Residenza per gli anziani:
ANSUCHEN UM ZEITLICH BEFRISTETE UND TEILSTATIONÄRE HEIMAUFNAHME DOMANDA DI AMMISSIONE A TEMPO DETERMINATO E SEMIRESIDENZIALE NELLA RESIDENZA PER AN- ZIANI Tel. 0472-255127 Fax 0472-255001 E-mail: info@altersheim-brixen.it/info@casadiriposo-bressanone.it
ersucht um unbefristete Aufnahme in das Seniorenwohnheim
Gesuch um unbefristete Aufnahme in das Seniorenwohnheim Das Gesuch um unbefristete Aufnahme wird für folgende Person gestellt (aufzunehmende Person): Nachname Vorname Ehename Familienstand ledig verheiratet
GESUCH UM UNBEFRISTETE AUFNAHME
GESUCH UM UNBEFRISTETE AUFNAHME Das Gesuch um unbefristete Aufnahme wird für folgende Person gestellt (aufzunehmende Person): Nachname Vorname Ehename geboren am in Familienstand ledig verheiratet verwitwet
Gesuch um unbefristete Aufnahme in das Seniorenwohnheim OJÖP FRËINADEMETZ Ö.B.P.B.
Gesuch um unbefristete Aufnahme in das Seniorenwohnheim OJÖP FRËINADEMETZ Ö.B.P.B. Das Gesuch um unbefristete Aufnahme wird für folgende Person gestellt (aufzunehmende Person): Ehename Familienstand ledig
MARTINSHEIM Alten- und Pflegeheim Casa di Riposo Bahnhofstraße 10 Via Stazione Mals / Malles Venosta
An die Verwaltung Öffentlicher Betrieb für Pflege- und Betreuungsdienste Azienda Pubblica di Servizi alla Persona MARTINSHEIM Alten- und Pflegeheim Casa di Riposo Bahnhofstraße 10 Via Stazione 39024 Mals
Vorschlag vorbereitet von Abteilung / Amt Nr. Proposta elaborata dalla Ripartizione / Ufficio n. 05/06/2018
AUTONOME PROVINZ BOZEN - SÜDTIROL Beschluss der Landesregierung ANWESEND SIND Sitzung vom Nr. 539 Seduta del 05/06/2018 PROVINCIA AUTONOMA DI BOLZANO - ALTO ADIGE Deliberazione della Giunta Provinciale
COMUNE DI CORTACCIA GEMEINDE KURTATSCH. an der Weinstraße. sulla Strada del Vino. Autonome Provinz Bozen-Südtirol
GEMEINDE KURTATSCH an der Weinstraße Autonome Provinz Bozen-Südtirol COMUNE DI CORTACCIA sulla Strada del Vino Provincia Autonoma di Bolzano-Alto Adige Pflegeheim Altes Spital Casa di degenza Altes Spital.
Hinweis über die Verarbeitung der personenbezogenen Daten
Hinweis über die Verarbeitung der personenbezogenen Daten gemäß Datenschutzverordnung GDPR 679/2016 Wir weisen Sie darauf hin, dass diese Daten zum Zweck der Durchführung des gegenständlichen Verwaltungsverfahrens
ANSUCHEN UM REDUZIERUNG / BEFREIUNG VOM SCHULAUSSPEISUNGSBEITRAG. der/die unterfertigte Erziehungsberechtigte: (Nach- und Vorname) erklärt
Gemeinde Brixen Schuldienste Domplatz 13 39042 Brixen (BZ) ANSUCHEN UM REDUZIERUNG / BEFREIUNG VOM SCHULAUSSPEISUNGSBEITRAG Nach- und Vorname des/der Schülers/Schülerin: Steuernummer: wohnhaft in (PLZ,
Ansuchen um Heimaufnahme
Ansuchen um Heimaufnahme Altenheim St.Pankraz ÖBPB Dörfl 38-39010 St. Pankraz altersheim.stpankraz@rolmail.net www.altenheim-stpankraz.it Das Ansuchen um Heimaufnahme wird für folgende Person gestellt
Ansuchen um Aufnahme im Seniorenwohnheim
Ansuchen um Aufnahme im (bitte ankreuzen) Altersheim St. Ulrich Bahnhofstr. 3-39046 St. Ulrich/Gröden Tel.: 0471 796 519 e-mail: altersheim.stulrich@bzgsaltenschlern.it Altersheim Bacherhof Tiers St. Georg
Domanda di ammissione - Ansuchen um Heimaufnahme
Domanda di ammissione - Ansuchen um Heimaufnahme Domanda ed Autocertificazione (ai sensi del DPR n. 445/2000, art. 47) Gesuch und Selbstbescheinigung (im Sinne des Art. 47 des DPR Nr. 445/2000) Dati personali
PROT SSP Schlanders digital unterzeichnet/sottoscritto digitalmente: Karolina Kuppelwieser, 161a64 Sonja Christina De Martin,
PROT. 154500 SSP Schlanders 07.06.2018 2959 digital unterzeichnet/sottoscritto digitalmente: Karolina Kuppelwieser, 161a64 Sonja Christina De Martin, 35684e Seite/pag. 1/11 PROT. 154500 SSP Schlanders
Gesuch um unbefristete Aufnahme in das Seniorenwohnheim. Das Gesuch um unbefristete Aufnahme wird für folgende Person gestellt (aufzunehmende Person):
Gesuch um unbefristete Aufnahme in das Seniorenwohnheim Das Gesuch um unbefristete Aufnahme wird für folgende Person gestellt (aufzunehmende Person): Nachname Vorname Ehename Familienstand ledig verheiratet
Beschluss Deliberazione der Landesregierung della Giunta Provinciale
AUTONOME PROVINZ BOZEN - SÜDTIROL PROVINCIA AUTONOMA DI BOLZANO - ALTO ADIGE Beschluss Deliberazione der Landesregierung della Giunta Provinciale Nr. 745 Sitzung vom Seduta del 21/05/2013 Einheitliches
Gesuch um unbefristeten oder / und zeitlich befristeten Einzug in das Seniorenwohnheim
Gesuch um unbefristeten oder / und zeitlich befristeten Einzug in das Seniorenwohnheim Deutschnofen-Welschnofen-Steinegg Tiers St. Ulrich Völs am Schlern Kastelruth Das Gesuch um unbefristeten / befristeten
Gesuch um unbefristete Aufnahme in das Alten- und Pflegeheim St. Anna Tramin
Gesuch um unbefristete Aufnahme in das Alten- und Pflegeheim St. Anna Tramin Adresse Schneckentaler Straße 27 39040 Tramin (BZ) Telefon Tel 0471-860537 Fax 0471-860388 e-mail Mail: info@tramin.ah-cr.bz.it
ANSUCHEN UM HEIMAUFNAHME DOMANDA DI AMMISSIONE NELLA RESIDENZA PER ANZIANI
ANSUCHEN UM HEIMAUFNAHME DOMANDA DI AMMISSIONE NELLA RESIDENZA PER ANZIANI Tel. 0472-255127 Fax 0472-255001 E-mail: info@altersheim-brixen.it/info@casadiriposo-bressanone.it Das Ansuchen um Heimaufnahme
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Altenheimstiftung Kaltern Heinrich von Rottenburg Ansuchen um Heimaufnahme Fondazione Casa di Riposo Caldaro Das Ansuchen um Heimaufnahme wird für folgende Person gestellt (aufzunehmende Person). Nachname
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03.01.01 Gesuch um unbefristeten oder / und zeitlich befristeten Einzug in das Seniorenwohnheim Deutschnofen-Welschnofen-Steinegg Tiers St. Ulrich Völs am Schlern Kastelruth Das Gesuch um unbefristeten
ANTRAG UM AUFNAHME IN DIE STRUKTUREN DER WOHN- UND PFLEGEHEIME MITTLERES PUSTERTAL (Bruneck Olang)
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