Qualitätsbericht. -Internetversion- Evangelisches Krankenhaus Bethanien, Iserlohn. Klinikum Lüdenscheid. Marienkrankenhaus, Schwerte 1

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1 Qualitätsbericht -Internetversion Evangelisches Krankenhaus Bethanien, Iserlohn Klinikum Lüdenscheid Marienkrankenhaus, Schwerte 1

2 Das Märkische Brustzentrum Das Märkische Brustzentrum wurde mit dem Feststellungsbescheid der Bezirksregierung NRW 2005 anerkannt. Im selben Jahr wurde der Aufbau eines internen Qualitätsmanagementsystems aller drei operativen Standorte auf der Grundlage des Anforderungskatalogs für Brustzentren in NRW erfolgreich geleistet. Als zentrale Zertifizierungsstelle führte die Ärztekammer Westfalen Lippe (ÄKWL) 2008 ein externes Audit durch und bescheinigte dem Märkischen Brustzentrum die Erstzertifizierung. In den Jahren 2009 bis 2010 standen die Aufrechterhaltung des Qualitätsmanagementsystems und die kontinuierliche Verbesserung mit unterschiedlicher Schwerpunktsetzung im Mittelpunkt der Aktivitäten. Das Überwachungsaudit 2014 wurde erfolgreich absolviert. Den Qualitätsbericht verfassen wir jährlich. Er dient allen Patienten und Versicherten, Einweisenden und im Anschluss an die Krankenhausbehandlung weiter betreuenden Ärzten, sowie den Krankenkassen als Orientierungshilfe. Der Qualitätsbericht steht auch allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Märkischen Brustzentrums auf dem G-Server bzw. den internen Dokumentenmanagementsystemen zur Verfügung und enthält die qualitätsrelevanten Aspekte eines vergangenen Kalenderjahres. Er fasst alle Inhalte der Planung und Durchführung sowie Ergebnisse und abgeleitetes Verbesserungspotential zusammen. Im Folgenden werden die Strukturen des Brustzentrums sowie die für einen Qualitätsbericht relevanten Inhalte dargestellt. Die Inhalte beziehen sich auf das Jahr Das Märkische Brustzentrum versteht sich als Zentrum mit hoher fachlicher Kompetenz für: Frauen und Männer mit Brustkrebsverdacht oder der Diagnose Brustkrebs eine ganzheitliche Betreuung bei der medizinischen Behandlung standortübergreifende Netzwerkstrukturen mit dem Ziel, eine wohnortnahe und gleiche Versorgungsqualität für alle zu schaffen optimale Diagnostik- und Therapieangebote die Erfüllung wichtiger Qualitätskriterien wie z.b. regelmäßige Tumorkonferenzen und die Zertifizierung durch die Ärztekammer unsere Patienten, die durch die Vielzahl der Kooperationspartner und Angebote des Märkischen Brustzentrums profitieren Vernetzte Kompetenz Das Märkische Brustzentrum zeichnet sich durch ein Netz interner und externer Kooperationspartner aus. Die Kernleistungserbringer für Diagnostik, Behandlung und Therapie für die an Brustkrebs erkrankten Patientinnen sind im Brustzentrum folgende Fachdisziplinen: Pathologie Radiologie Strahlentherapie Nuklearmedizin Die erforderlichen medizinischen Leistungen dieser Partner werden durch die entsprechen- 2

3 den Fachabteilungen einmal intern im Klinikum Lüdenscheid, die Pathologie zusätzlich für die Standorte Iserlohn und Schwerte extern durch das Pathologische Institut Hagen vorgehalten. Dadurch ist eine enge Kooperation und hohe Behandlungsqualität gewährleistet. Zudem bilden weitere Netzwerkpartner ein ergänzendes interdisziplinäres System. Sie unterstützen die Versorgung der an Brustkrebs Erkrankten in medizinischen, pflegerischen und psychosozialen Aspekten der Akutbehandlung und der Nachsorge. Zu nennen sind beispielsweise das Patienteninformationszentrum in Lüdenscheid, die Physiotherapie, niedergelassene Gynäkologen oder Radiologen, die Psychoonkologie, die Palliativstation im Klinikum Lüdenscheid und Selbsthilfegruppen. Gremien und Besprechungen innerhalb des Brustzentrums Verschiedene, etablierte Bausteine bilden das Informationssystem des Brustzentrums. Ein wesentliches Element ist das Besprechungswesen mit unterschiedlichen Gremien in fach- und berufsgruppenübergreifender Zusammensetzung: Die Mitglieder der Koordinationssitzung legen Maßnahmen fest, die zur Anforderungserfüllung führen und dem kontinuierlichen Verbesserungsprozess dienen sollen. In der jährlichen Managementbewertung leisten die Mitglieder der Koordinationssitzung darüber hinaus eine Bewertung der für das interne Qualitätsmanagement-System relevanten Aktivitäten des Brustzentrums. Jährlich werden mindestens zwei Koordinationssitzungen durchgeführt. Durch die Mitglieder der Koordinationssitzung, wird die Umsetzung der durch die Geschäftsführungen freigegebenen Maßnahmen sichergestellt und überwacht. Sie steuern die Aktivitäten des Qualitätsmanagements im Märkischen Brustzentrum. 3

4 Mitglieder der Koordinationssitzung sind: Herr Beyer, beauftragter Vertreter der Geschäftsführer aller drei Kliniken, Geschäftsführer des Marienkrankenhauses Schwerte Herr Dr. Hisham Ashour, Chefarzt Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe / Krankenhaus Bethanien in Iserlohn Frau Athina Kostara, QMB und Assistenzärztin der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe / Krankenhaus Bethanien in Iserlohn Frau Dr. Sandra Enewoldsen, MSc, Netzkoordinatorin des Märkischen Brustzentrums Frau Dr. Angelika Weber, Oberärztin der Klinik Frauenklinik, Klinikum Lüdenscheid Herr Iyad Al Khalil, QMB und Oberarzt der der Klinik Frauenklinik, Klinikum Lüdenscheid Frau Dr. Anna-Elisabeth Balwanz, Oberärztin der Klinik für Gynäkologie, Marienkrankenhaus Schwerte Frau Hanna Rabaszowski, Oberärztin Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe / Krankenhaus Bethanien in Iserlohn Herr Andreas Berlinger, QM-Beauftragter des Märkischen Brustzentrums, Marienkrankenhaus Schwerte Frau Cornelia Röhling, Dokumentationsassistentin, Klinikum Lüdenscheid Herr Sascha Frank, Pflegedirektor, Krankenhaus Bethanien in Iserlohn Frau Dagmar Keggenhoff, Bereichspflegedirektorin, Klinikum Lüdenscheid Frau Monika Hilsmann, Pflegedirektorin, Marienkrankenhaus Schwerte Herr Prof. Dr. Heiko Alfke, Klinikdirektor der Klinik für Radiologie, Klinikum Lüdenscheid Frau Dr. Dorothea Brachthäuser, Oberärztin der Klinik für Radiologie, Klinikum Lüdenscheid Herr Dr. Dieter Schnalke, Ärztlicher Direktor, Klinikum Lüdenscheid Herr Prof. Dr. Gerhard Heil, Klinikdirektor der Klinik für Hämatologie und Onkologie, Klinikum Lüdenscheid Herr Dr. Michael Hartmann, Chefarzt der Frauenklinik, Marienkrankenhaus Schwerte Herr Dr. Markus Ruwe, Pathologe, Pathologisches Institut Hagen Herr Prof. Johannes Friemann, Pathologie, Klinikum Lüdenscheid Dr. Nicole-Sophie Consdorf, Ärztin für Strahlentherapie und Diagnostische Radiologie, Lungenklinik Hemer Dr. Hans-Peter Kaelberlah, Facharzt für Strahlentherapie, Palliativmedizin, MVZ an der Lungenklinik Hemer PD Dr. Beier und Drs. Auffermann, MVZ am Evangelischen Krankenhaus Bethanien Iserlohn Die Koordinationssitzungen werden durch themenorientierte Qualitätszirkel ergänzt. Die Qualitätszirkel sind Besprechungen der Ärzte der unterschiedlichen Fächer, der Qualitätsmanagementbeauftragten, der Kernleistungserbringer des Brustzentrums unter Moderation der Netzkoordinatorin. Ziel der Qualitätszirkel ist insbesondere das Sicherstellen: eines einheitlichen und aktuellen Informationsstandes 4

5 der Kontinuität in der Arbeit der gegenseitigen Motivation und Unterstützung für das Aufrechterhalten des QM- Systems. Weitere Ziele bestehen in der ergebnisorientierten Problemlösung bzw. Prozessoptimierung durch Nutzung des Wissens / der Kenntnisse der Mitarbeiter und der Verbesserung der Motivation der Mitarbeiter durch erweiterte Teilhabe- und Gestaltungsmöglichkeiten. Es finden unter Einbeziehung der Patientinnen und Angehörigen regelmäßig interdisziplinäre Einzelfallbesprechungen statt, wie z.b. die onkologische Strahlensprechstunde. Das wichtigste medizinische Gremium bildet die wöchentlich statt findende Tumorkonferenz. Hier finden die medizinischen, fachübergreifenden Besprechungen zwischen Gynäkologen, Strahlentherapeuten, Pathologen und Radiologen statt, in der eine Therapieentscheidung für jede Patientin mit Mammakarzinom gefällt wird. Zu diesen Konferenzen sind bei Interesse die Patientinnen und auch die behandelnden niedergelassenen Ärzte eingeladen. Das Ergebnis der Tumorkonferenz wird der Patientin und ihren Angehörigen in einem Gespräch mitgeteilt und mit ihr besprochen. Unsere Qualitätsziele und unser Leitbild Das Leitbild stellt die Grundphilosophie und das Selbstverständnis der Mitarbeiter des Märkischen Brustzentrums dar. Aktivitäten zur Umsetzung des Leitbildes und die Festlegung der Indikatoren zur Ableitung der Zielerreichung sind im Maßnahmenplan dokumentiert. Darüber hinaus werden jeweils bei der ersten Koordinationssitzung des laufenden Jahres Qualitätsziele für das Jahr formuliert, die sich auf das gesamte Brustzentrum oder auf die jeweiligen Kernleistungsbereiche beziehen. Das Leitbild wird innerhalb des Brustzentrums auf unterschiedliche Weise kommuniziert und über das aufrufbare QM-Handbuch allen Mitarbeitern des Märkischen Brustzentrums zur Verfügung gestellt. Das Leitbild umfasst folgende sieben Grundsätze: Wir fördern die Zufriedenheit der Patientinnen, die im Mittelpunkt unseres Handelns stehen. Wir arbeiten nach qualitätsgesicherten Abläufen (z. B. Durchführung jährlicher inund externer Audits, Nutzung von Leitlinien angelehnten Behandlungspfaden). Wir stellen jederzeit qualifiziertes Fachpersonal bereit. Wir bilden unsere Mitarbeiter kontinuierlich fort. Wir respektieren die Autonomie der Patientinnen und unterstützen deren eigenverantwortliches Handeln. Wir beziehen die Angehörigen als Begleiter auf dem Weg durch die Erkrankung aktiv ein. Wir arbeiten mit unseren Partnern transparent zusammen. Wir entwickeln die Behandlung als ganzheitliches Konzept. 5

6 Durchführung und Ergebnisse von Audits Ein Audit ist ein nach festgelegten Regeln ablaufendes Untersuchungsverfahren. Es dient dazu Prozessabläufe, Systeme oder Produkte hinsichtlich der Erfüllung von Anforderungen und Richtlinien zu bewerten. Es werden interne und externe Audits je nach Veranlassung, Durchführung und Hauptzielsetzung unterschieden. Der Hauptzweck interner Audits ist die Absicherung sowie Verbesserung der Qualitätsfähigkeit einer Organisation. Bei einem externen Audit soll die Konformität zwischen Soll- und Ist-Zustand nachgewiesen werden. Im Jahr 2014 wurde ein externes Überwachungsaudit durch die Ärztekammer Westfalen Lippe durchgeführt. Die Zertifizierungsstelle bestätigte die Konformität mit den Anforderungen an Brustzentren in NRW. Im Auditbericht wurden 8 Verbesserungspotentiale benannt, die bis zum Überwachungsaudit zu bearbeiten und umzusetzen sind. Als Stärke wurde aufgeführt, dass alle drei Standorte des Märkischen Brustzentrums die Fortbildungen gemeinsam und prospektiv planen. Das Brustzentrum hat Ziele definiert, die sich aus den strategischen Vorgaben ableiten lassen. Diese sind mit konkreten Erreichungskriterien versehen. Im Jahr 2014 wurden die verpflichtenden internen Audits durch interne Auditoren umgesetzt. Die Koordination, Planung, Vorbereitung und Durchführung der Audits erfolgte durch die Qualitätsmanagementbeauftragten sowie die Netzkoordinatorin. Für das Kalenderjahr 2014 wurden 3 interne Audits geplant und durchgeführt. Als Auditergebnisse sind keine Abweichungen festgestellt worden; Verbesserungspotentiale und Hinweise wurden benannt, diesbezügliche Maßnahmen sind festgelegt. Befragungen Das Märkische Brustzentrum führt regelmäßig interne Befragungen zur Erfassung der Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit durch. Darüber hinaus beteiligt sich das Märkische Brustzentrum an der vom Institut für Medizinsoziologie, Versorgungsforschung und Rehabilitationswissenschaft (IMVR) der Humanwissenschaftlichen Fakultät und der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln (KöR) initiierte Patientenbefragungen. Patientenbefragung Die so genannte Kölner Patientenbefragung wird von der Abteilung Medizinische Soziologie des Instituts für Medizinsoziologie, Versorgungsforschung und Rehabilitationswissenschaft (IMVR) der Humanwissenschaftlichen Fakultät und der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln (KöR) in den Brustzentren in NRW organisiert und ausgewertet. Der Fragebogen enthält u. a. Module zur Arzt- bzw. Pflegekraft-Patient-Interaktion, zur Informationsweitergabe, zur Patientenzufriedenheit und zur Krankenhausorganisation. Die Befragung wird jeweils im Zeitraum vom bis eines Jahres durchgeführt und richtet sich speziell an Personen mit der Diagnose Mammakarzinom. Die Ergebnisse der Befragung werden in einem umfassenden Manual den Brustzentren jährlich Ende des Jahres zur Verfügung gestellt. 6

7 Die Ergebnisse der Kölner Befragung aus dem Jahr 2014 liegen im Märkischen Brustzentrum sowohl für unser Brustzentrum, als auch im Benchmark mit den anderen teilnehmenden Brustzentren in NRW vor. Insgesamt wurden im Jahr Brustzentren mit insgesamt 84 OP-Standorten in die Patientinnenbefragung eingeschlossen. Die Ergebnisse werden im Märkischen Brustzentrum besprochen und es wird überprüft, ob Verbesserungspotentiale abgeleitet und Maßnahmen eingeleitet werden können. Auch die Durchführung der internen Befragungen zur Erfassung der Zufriedenheit von Patienten dient der kontinuierlichen Verbesserung in der Versorgung unserer Patienten. Die aus den Ergebnissen analysierten Maßnahmen zur Steigerung der Qualität werden in den entsprechenden Bereichen durch Unterstützung aller am Prozess beteiligten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter umgesetzt und ebenfalls auf Ihre Wirksamkeit überprüft (z. B. im Rahmen von Qualitätszielen). Mitarbeiterbefragung Spätestens alle drei Jahre werden Mitarbeiterbefragungen an den jeweiligen Standorten des Märkischen Brustzentrums durchgeführt. Die Mitarbeiterbefragung 2010 wurde durch die Universität Köln durchgeführt. Qualitätsindikatoren Die Qualitätsindikatoren für Brustzentren sind im Rahmen des Konzeptes NRW vorgegeben. Ausgewählte Indikatoren werden jährlich im Rahmen der externen Qualitätssicherung (Modul 18/1) für alle Kliniken, die Mamma-Eingriffe vornehmen, ausgewertet. Das Märkischen Brustzentrum nimmt ebenfalls an diesem Benchmark teil; Die Ergebnisse werden den drei Standorten jährlich in Form eines Ergebnisberichtes mit individueller Auswertung über ein Internetportal der Geschäftsstelle Qualitätssicherung NRW bereit gestellt. Die Auswertung und Kommunikation wird innerhalb der Kliniken für Frauenheilkunde und Geburtshilfe vorgenommen sowie der Geschäftsführung vorgestellt. Maßnahmen werden bei Bedarf abgeleitet und umgesetzt. Leistungszahlen der Kernleistungserbringer Die Kernleistungserbringer stellen gemeinsam für Patientinnen mit der Diagnose Mammakarzinom in der Diagnostik, Behandlung und Therapie ein interdisziplinäres Team dar, das verschiedene Leistungen für das Brustzentrum erbringt. Ausgewählte Leistungszahlen der Kernleistungserbringer für das Jahr

8 Kernleistungsbereiche Gynäkologie und ambulante gynäkologischen Onkologie Leistungen Gesamtzahl der Eingriffe an der Mamma: xx, davon xx primäre Mammakarzinome Anzahl / Is. 197 / 100 Anzahl / Lüd. 159 / 95 Anzahl / Sch. 280 / 138 Zytostatikagaben xxx Herzeptingaben xxx xxx xxx Bisphosphonatgaben xxx xxx xxx Zahl der Schnellschnitt-Untersuchungen bei Mammakarzinom Pathologie Zahl der histologischen Untersuchungen bei Mammakarzinom Zahl der zytologischen Untersuchungen bei Mammakarzinom Zahl der Hormonrezeptorbestimmungen bei Mammakarzinom Mammographie (OPS-Code: , Anzahl Brust) nur Präparateradiographie (OPS-Code ) xxx xxx xxx Mammasonographie (Anzahl Brust) 632 xxx xxx Magnetresonanztomographie mit Kontrastmittel (OPS-Code 3-827) Röntgendiagnostik Thorax-Computertomographie (OPS-Code u ) insgesamt 1891 xxx xxx Stereotaktische Vakuum Stanzbiopsie (OPS- Code = Fischertisch) Perkutane Biopsie mit Steuerung durch bildgebende Verfahren ( ) (sonogr gesteuerte Stanzbiopsie) Perkutane Interventionen insgesamt (sonogr. gesteuerte Stanzbiopsie u.. stereotaktische Stanzbiopsie) Strahlenklinik Bestrahlung (bei Mammakarzinom) Nuklearmedizin Lymphszintigraphie (OPS-Code 3-709) - innerhalb des Brustzentrums Skelettszintigraphie (OPS-Code 3-705) - innerhalb des Brustzentrums Im Märkischen Brustzentrum wurden im Jahr 2014 insgesamt 636 Patientinnen an der Mamma operiert, davon waren 333 primäre Mammakarzinome. Im Rahmen der externen Qualitätssicherung wurde im Modul Mammachirurgie (18/1) eine Gesamtdokumentationsrate von 100 % erreicht. Wobei hier die rein privat versicherten Patientinnen nicht in die Erfassung mit eingehen. 8

9 Im Jahre 2014 ergaben sich für das Märkische Brustzentrum folgende Daten im Rahmen von Studien und Besprechungsgremium, wie z. B. die Tumorkonferenz: Inhalt Anzahl Studienpatientinnen 24 Abgehaltene Tumorboards 50 Tumorboard-Teilnehmer Ø 16 (insgesamt 807) Besprechung von Patienten 739 Öffentlichkeitsarbeit Das Märkische Brustzentrum präsentiert sich auf einer eigenen Internetseite unter sowohl als Zentrum als auch in den einzelnen OP Standorten Iserlohn, Lüdenscheid und Schwerte. Zur Information der interessierten Öffentlichkeit, für Erkrankte, unsere Kooperationspartner und das Fachpublikum, führen wir regelmäßig themenbezogenen Informations- und Fortbildungsveranstaltungen durch und veranstalten an jedem OP Standort einmal jährlich gemeinsam mit den ortsansässigen Selbsthilfegruppen einen Patientinnentag. Märkische Brustzentrum, den Athina Kostara Netzkoordinatorin 9