Guten Tag und herzlich Willkommen

Transkript

1 Anamnese (Stand 11/2018) Guten Tag und herzlich Willkommen Liebe Patientin, lieber Patient, bitte helfen Sie uns, damit wir Ihnen helfen können. Füllen Sie bitte Ihren persönlichen Anmeldebogen sorgfältig aus. Damit sagen Sie uns etwas über sich, Ihre Gesundheit und Ihre Wünsche. Alle Ihre Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. P a t i e n t Name Vorname Geburtsdatum Straße Wohnort Telefon privat Telefon mobil Beruf Arbeitgeber Telefon beruflich Krankenversicherungs- Mitglied (nur ausfüllen, falls der Patient in Familienversicherung mitversichert ist) Name Vorname Geburtsdatum Straße Wohnort Telefon privat Telefon mobil Beruf Arbeitgeber Telefon beruflich Pflichtversichert in der gesetzl. Krankenversicherung Freiwillig versichert in der gesetzl. Krankenvers. Private Zusatzversicherung (bei gesetzl. Versicherten)? ja nein Privat versichert ja Name der Versicherung: Sind sie im Basistarif versichert? ja nein Sind Sie Beihilfeberechtigt? ja nein Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Von wem wurde unsere Praxis empfohlen? Wer ist Ihr Hausarzt? Tel.-Nr. Wünschen Sie unseren Erinnerungsservice (Recall)? für Kontrolluntersuchung für Prophylaxe Ihre Hobbies (freiwillige Angabe): I. Ärztliche und zahnärztliche Anamnese Herz-Kreislauf-Beschwerden Blutdruck niedrig normal hoch Bemerkung (bei ja, seit:) Herz-Kreislauf-Beschwerden ja nein Herzinfarkt ja nein Angina pectoris ja nein Herzschrittmacher ja nein Herzklappenersatz ja nein Bypass ja nein Stent ja nein Besteht ein Endokarditisrisiko? ja nein Schlaganfall ja nein Lähmungen ja nein Ohnmachtsneigung ja nein Seite 1

2 Infektionskrankheiten Bemerkung (bei ja, seit:) HIV / AIDS ja nein Hepatitis ja nein Tuberkulose ja nein andere Infektionskrankheiten: ja nein Weitere Erkrankungen: Blutgerinnungsstörung ja nein Lungenerkrankung ja nein Schilddrüsenerkrankung ja nein Lebererkrankung ja nein Magen-Darm-Erkrankung ja nein Diabetes ja nein Nierenfunktionsstörung ja nein Niereninsuffizienz ja nein Dialyse ja nein Rheuma ja nein Osteoporose ja nein Nehmen Sie Bisphosphonate? ja nein Hauterkrankung ja nein Cortisonbehandlung ja nein Krebserkrankung wenn ja, welche? Strahlentherapie ja nein Chemotherapie ja nein Organtransplantation ja nein Haben Sie künstliche Gelenke? ja nein Prionenerkrankung ja nein (z.b. Creutzfeld-Jakob-Krankheit oder Variante) Neurologische Erkrankungen Depression ja nein Angstzustände ja nein Migräne ja nein Epilepsie ja nein Demenz ja nein Parkinson ja nein Sonstige neurologische Erkrankungen: Allergien wenn ja, welche? Unverträglichkeit von Medikamenten ggf. welche? --- Allgemeine Angaben Drogenkonsum ja nein Alkoholgenuss selten regelmäßig nein andere Suchtkrankheiten: Haben Sie eine andere, in der gesamten Anamnese nicht aufgeführte Erkrankung? Wenn ja, welche? Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? ja nein Wenn ja, in die Medikamentenliste eintragen bzw. Medikamentenpass mitbringen Traten jemals Komplikationen bei zahnärztlichen Behandlungen auf? ja nein Haben Sie Probleme bei der Wundheilung? ja nein Wann war die letzte Röntgenuntersuchung im Kopf-Halsbereich? Monat: Jahr: Waren Sie vor kurzem oder sind Sie zur Zeit noch in ärztlicher Behandlung?_ ja Fachrichtung: Sei nein Seite 2

3 Besteht eine Schwangerschaft? ja, im.monat ungewiss nein Stillen Sie? ja seit wann: nein Welche zahnmedizinischen Probleme liegen vor bzw. welche Erkrankungen befürchten Sie? Karies gestörte Kaufunktion Zahnfleischprobleme Aussehen der Zähne Kiefergelenksprobleme Zahnfleischbluten Kopfschmerzen/Kieferverspannungen Verletzungen Probleme mit der vorhandenen Versorgung Sonstiges: Weshalb suchen Sie uns auf? Was ist Ihr Hauptanliegen?_- Funktion Besteht eine Neigung zum Knirschen oder Pressen mit den Zähnen? ja nein Liegen Angewohnheiten wie Zungenpressen oder Wangenbeißen o.ä. vor? ja nein Ist die Kaumuskulatur oft verspannt/schmerzhaft? ja nein Ist die Unterkieferbewegung schmerzhaft oder eingeschränkt? ja nein Zahnarztbesuch / Frühere Behandlungen Wie beurteilen Sie Ihre Angst vor dem Zahnarztbesuch auf einer Skala von 1 (gering) bis 10 (hoch) Wurden im letzten Jahr neue Füllungen/Inlays/Kronen/herausnehmbarer Zahnersatz gemacht? ja nein Welche Behandlungen standen bisher im Vordergrund? Fragen zu Ihren Behandlungswünschen Hätten Sie gerne eine hellere Zahnfarbe? ja nein Legen Sie Wert auf besonders körperverträgliche Materialien? ja nein Sind Sie an schmerzfreien Behandlungen zur Vorbeugung von Zahn- und Zahnfleischerkrankungen interessiert (Prophylaxe)? ja nein Legen Sie Wert auf eine quecksilberfreie Füllungsbehandlung? ja nein Möglichkeiten: Ich möchte mehr wissen 1. Kunststoff-Keramik-Material (Kunststoff der neuesten Generation) Vorteil: stabile, zahnfarbene und ästhetische Versorgung 2. Individuell modellierte Gold-Einlagefüllung (Gold-Inlay) Vorteil: langlebigste Zahnerhaltungsform 3. Individuell modellierte Porzellan-Einlagefüllung (Porzellan-Inlay) Vorteil: das Beste für die natürliche Zahnversorgung, kosmetisches und biologisches Optimum an Form und Funktion Wünschen Sie eine Beratung über: Implantate ja nein Zahnersatz (Kronen, Brücken, herausnehmbare Prothesen) ja nein Seite 3

4 II. Mundhygiene Ist Ihnen schon einmal ausführlich gezeigt worden, wie Sie individuelle Zahnpflege betreiben sollen? ja nein Haben Sie schon einmal eine professionelle Zahnreinigung durchführen lassen? ja nein Wenn wir Ihnen zeigen, wie Sie Ihre Zähne am besten pflegen sollten, wären Sie bereit, diese Anleitung im Interesse Ihrer Zahngesundheit möglichst genau zu befolgen? ja nein teilweise Wie oft reinigen Sie Ihre Zähne täglich? gar nicht 1x 2x 3x Wie lange dauert der längste Putzvorgang? weniger 1 Min. ca. 2 Min. mehr als 2 Min Welche Zahnbürste verwenden Sie? manuell (Hand) elektrisch Schall Welche Bürstbewegungen bevorzugen Sie? eher schrubbend eher kreisend Sonstige Blutet es beim Zähneputzen? ja, immer selten nie Besteht Mundgeruch? ja, immer selten nie Reinigen Sie Ihre Zahnzwischenräume? ja, täglich 2-3 pro Woche nie Wenn ja, womit? Verwenden Sie regelmäßig Mundspüllösungen? Wenn ja, welche: Verwenden sie sonstige Mundhygieneartikel, wenn ja, welche? III. Fluoridangebot Verwenden Sie Fluorid-Gelee (z.b. Elmex Gelee) ja nein Welche Zahnpasta verwenden Sie?. Kochen Sie mit fluoridiertem Speisesalz? ja nein IV. Ernährung Sind Sie jemals über zahngesunde Ernährung informiert worden? ja nein Wie häufig essen Sie über den Tag verteilt zuckerhaltige Produkte? 2 5 mal über 5 mal Wie häufig trinken Sie über den Tag verteilt zuckerhaltige Getränke? 2 5 mal über 5 mal Essen oder trinken Sie sehr häufig über den Tag verteilt Obst oder trinken Fruchtsäfte? ja nein Bestehen überempfindliche Zahnhälse? ja nein Kauen Sie Kaugummis? ja nein Leiden Sie unter häufigem Erbrechen / Sodbrennen / Aufstoßen? ja nein Trinken Sie Schwarztee? 1-2 Tassen täglich 2-4 Tassen täglich mehr als 4 Tassen täglich Trinken Sie Kaffee? 1-2 Tassen täglich 2-4 Tassen täglich mehr als 4 Tassen täglich Sonstige Angaben zu besonderen Ernährungsgewohnheiten: V. Rauchen Rauchen Sie zur Zeit? ja Zigaretten Pfeife Zigarren Nein Wenn ja, wie viele pro Tag? Rauchten Sie früher? Wenn ja, bis wann? Seite 4

5 EU-DSGVO Datenschutzeinwilligung: Ich willige der Erhebung, der elektronischen Speicherung und Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten unter Beachtung der einschlägigen Vorschriften der nationalen Datenschutzgesetzen sowie der Datenschutz-Grundverordnung (GSGVO) ein. Die Informationen der Erhebung personenbezogenen Daten sind gemäß EU-Datenschutz-Grundverordnung (EU-GSGVO) in der Praxis einsehbar bzw. liegen diesem Anamnesebogen bei. Bitte beachten Sie, dass die Fahrtüchtigkeit unter dem Einfluss von Injektionen (zur örtlichen Betäubung) und/oder von Medikamenten für mehrere Stunden beeinträchtigt sein kann. Wie bieten den Service einer Bestellpraxis. Das bedeutet, dass Ihr Termin ausschließlich für Sie reserviert ist. Um Ihnen lange Wartezeiten zu ersparen, planen wir Behandlungszeiten ein, die nur für Sie bereitgestellt werden. Sollten Sie einen vereinbarten Termin nicht wahrnehmen können, bitten wir Sie, diesen rechtzeitig, jedoch mindestens 24 Stunden vorher, abzusagen. Wir bitten um Verständnis, dass wir Ihnen nicht rechtzeitig abgesagte Termine bzw. versäumte Termine entsprechend des geplanten Behandlungsaufwandes in Rechnung stellen. Teilen Sie uns bitte auch künftige Änderungen Ihres Gesundheitszustandes und Ihrer Adresse mit. Ich bestätige die Kenntnisnahme, mein Einverständnis und die Richtigkeit der Angaben. Ubstadt, den Unterschrift des Patienten Seite 5

6 Informationen zur Erhebung personenbezogener Daten Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, wir möchten Sie darüber informieren, dass im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung in unserer Praxis personenbezogene Daten erhoben und gespeichert werden. Personenbezogene Daten sind Daten, die auf Sie persönlich beziehbar sind (z. B. Name, Adresse, Gesundheitsdaten). Die Erhebung und Speicherung der Daten ist für die Behandlung gemäß Art. 6 Abs. 1 b) EU-DSGVO notwendig. Ohne die Erhebung und Speicherung der Daten ist die Behandlung nicht möglich. Die von Ihnen erhobenen und gespeicherten Gesundheitsdaten sind besondere Daten, deren Berechtigung zur Verarbeitung aus Art. 9 Abs. 2 h) EU-DSGVO folgt. Verantwortlich für die Erhebung und Speicherung der Daten ist Dr. Dennis J. P. Knebel erreichbar unter der Praxisanschrift Röhringstr. 8, Ubstadt-Weiher, info@zahnarzt-knebel.de und Telefonnummer Die bei uns über Sie gespeicherten personenbezogenen Daten werden im Einzelfall nur dann weitergegeben, wenn wir gesetzlich dazu verpflichtet sind (bspw. gesetzliche Krankenversicherung, gesetzliche Unfallversicherung, Medizinischer Dienst der Krankenkassen), die Weitergabe zur Erfüllung des Behandlungsvertrages erforderlich ist oder Sie in die Weitergabe eingewilligt haben. Die Weitergabe erfolgt nur in dem notwendigen oder von Ihnen bewilligten Umfang. Die gespeicherten Daten werden gelöscht, sobald sie für den Zweck der Verarbeitung nicht mehr erforderlich sind. Im Übrigen haben wir gesetzliche Aufbewahrungspflichten zu erfüllen, die uns dazu verpflichten Gesundheitsdaten (Patientenakte) aufzubewahren ( 630f Abs. 3 BGB, 28 Abs. 3 RöV). Sie haben uns gegenüber folgende Rechte, hinsichtlich der bei uns über Sie gespeicherten Daten: Recht auf Berichtigung und Löschung Recht auf Auskunft Recht auf Einschränkung der Verarbeitung Recht auf Datenübertragbarkeit Wir möchten Sie darauf aufmerksam machen, dass Ihr Recht auf Löschung der Daten gemäß Art. 17 Abs. 3 b) EU-DSGVO nur im Rahmen der Dokumentations- und Aufbewahrungspflichten, die uns gesetzlich auferlegt sind, erfolgen kann ( 630f Abs. 3 BGB). Ihnen steht weiterhin ein Beschwerderecht beim Landesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit in Baden-Württemberg zu. Zahnarztpraxis Dr. Dennis J. P. Knebel Seite 6