Subsidiaritätsprinzip

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1 Subsidiaritätsprinzip Das Wichtigste in Kürze Beihilfen werden i. d. R. nur gewährt, wenn und soweit nicht durch die Ausschöpfung vorrangiger Ansprüche geholfen wird. Die aufgrund vorrangiger Regelungen gewährten Leistungen sind deshalb vor Berechnung der Beihilfe in voller Höhe von den beihilfefähigen Aufwendungen abzuziehen. Werden solche vorrangigen Leistungen nicht in Anspruch genommen, werden sie bei einer dennoch zustehenden Beihilfe berücksichtigt. Bleiben nach Ausschöpfung oder Anrechnung vorrangiger Leistungsansprüche ungedeckte Kosten übrig, wird dazu, soweit es sich um beihilfefähige Aufwendungen handelt, Beihilfe gewährt. 1. Grundsatz Vorrangig in Anspruch zu nehmende Leistungen sind bei freiwilligen Mitgliedern der GKV mit Anspruch auf freie Krankenfürsorge, Beitragszuschuss oder ermäßigten Beitrag auch die beim Arzt oder sonstigen Behandler möglichen Sachund Dienstleistungen (einschl. der von Kassenärzten auf Privatrezept verordneten Arznei-, Verband- und Hilfsmittel). Sehen vorrangige Leistungssysteme keine Leistungen für bestimmte Aufwendungen vor, die beihilfefähig sind, wird für solche Aufwendungen die übliche Beihilfe gewährt (Beispiele: Aufwendungen bei der Inanspruchnahme eines Heilpraktikers sowie Inanspruchnahme von Wahlleistungen eines Krankenhauses durch Mitglieder der GKV). In einigen Fällen gibt es ein Wahlrecht zwischen den an sich vorrangigen Ansprüchen und dem Anspruch auf Gewährung der Beihilfe. Wird das Wahlrecht zugunsten der Beihilfegewährung ausgeübt, wird die volle Beihilfe gezahlt. Wird die vorrangig zustehende Leistung gewährt, wird zu den darüber hinausgehenden Aufwendungen, soweit sie beihilfefähig sind, eine Beihilfe erstattet. Das Beihilferecht geht davon aus, dass die Fürsorge des Dienstherrn nur ergänzend eingreift, wenn und soweit einer Person nicht aufgrund von Rechtsvorschriften oder arbeitsrechtlichen Vereinbarungen Heilfürsorge, Krankenhilfe, Geldleistung oder Kostenerstattung zusteht ( 9 Abs. 1 BBhV). Die aufgrund vorrangiger Regelungen gewährten Leistungen sind deshalb vor Berechnung der Beihilfe in voller Höhe von den beihilfefähigen Aufwendungen abzuziehen. Beihilfeleistungen kommen, erst subsidiär, d. h. nachrangig, unterstützend infrage. Ausnahme: Eine nach den Beihilfevorschriften zustehende Beihilfe hat Vorrang vor Leistungen der Sozialhilfe. Für den Beihilfeberechtigten bedeutet das Subsidiaritätsprinzip, dass er von einigen Ausnahmen (vgl. nachstehende Ziff. 5) abgesehen die ihm und den berücksichtigungsfähigen Angehörigen zustehenden sonstigen Ansprüche (auch solche aufgrund von Kann-Bestimmungen) ausschöpfen muss, ehe eine Beihilfe beantragt werden kann. Geschieht das nicht, sind die Aufwendungen i. d. R. nur in dem Umfang beihilfefähig, wie dies bei voller Inanspruchnahme der nach anderen Vorschriften bestehenden Leistungen der Fall gewesen wäre. 2. Abzug gewährter Leistungen Das Subsidiaritätsprinzip findet seine Ausprägung in 9 Abs. 1 Satz 1 BBhV. Hier wird Folgendes bestimmt: Steht dem Beihilfeberechtigten oder einem berücksichtigungsfähigen Angehörigen a) Heilfürsorge oder b) Krankenhilfe oder c) Geldleistung oder d) Kostenerstattung 1

2 aufgrund von Rechtsvorschriften oder arbeitsvertraglichen Vereinbarungen zu, sind die gewährten Leistungen vor Berechnung der Beihilfe in voller Höhe von den beihilfefähigen Aufwendungen abzuziehen. Eine Anrechnung unterbleibt, wenn die gewährten Leistungen vom Einkommen oder Vermögen des Leistungsberechtigten oder seiner unterhaltspflichtigen Angehörigen wieder eingezogen werden (VV Satz 2). Beihilfefähig sind danach nur die zulasten des Beihilfeberechtigten verbleibenden Aufwendungen, und auch diese nur insoweit, wie es die Beihilfevorschriften allgemein zulassen. Wird daher ein vorrangiger Anspruch ausgeschöpft (wie er z. B. kriegsbeschädigten Beihilfeberechtigten aufgrund des Bundesversorgungsgesetzes zusteht) und verbleibt zulasten des Beihilfeberechtigten anschließend noch ein Betrag von (weil z. B. ein Heilpraktiker in Anspruch genommen wurde), ist die Beihilfe von diesem Betrag zu berechnen, vorausgesetzt, die entsprechenden Aufwendungen sind allgemein beihilfefähig. Die Vorschrift in 9 Abs. 1 Satz 1 BBhV regelt aber nicht nur die Pflicht zur vorrangigen Inanspruchnahme der Leistungen, die nach anderen Rechtsvorschriften usw. zustehen. Sie räumt auch den Beihilfeberechtigten, denen solche vorrangigen Leistungen zustehen, einen Beihilfeanspruch zu beihilfefähigen Aufwendungen ein, die über die Leistungen der Krankenversicherung oder anderer Leistungsträger hinausgehen, aber beihilfefähig sind. Dabei ist es unerheblich, ob der Beihilfeberechtigte freiwillig oder pflichtversichert ist. Nimmt z. B. ein in der Rentnerkrankenversicherung versicherter Ruhestandsbeamter bei einer stationären Krankenhausbehandlung besondere Unterkunft sowie privatärztliche Behandlung als Wahlleistungen in Anspruch, erhält er zu den nach Anrechnung der gewährten oder zustehenden Kassenleistungen verbleibenden beihilfefähigen Aufwendungen Beihilfe. Das Gleiche gilt für Aufwendungen der Behandlung durch einen Heilpraktiker, weil die GKV hierfür keine Leistungen vorsieht, solche Aufwendungen jedoch Notwendigkeit und Angemessenheit vorausgesetzt als beihilfefähig anerkannt werden. 3. Vorrangige Ansprüche Zu den vorrangig zustehenden Leistungen gehören Ansprüche: nach dem Beamtenversorgungsgesetz und dem Soldatenversorgungsgesetz hinsichtlich der Bestimmungen über die Unfallfürsorge nach den Bestimmungen über die Gewährung freier Heilfürsorge für Beamte der Bundespolizei sowie für Polizeivollzugsbeamte der Länder ( 69 Abs. 2 und 70 Abs. 2 BBesG) nach den Bestimmungen über die truppenärztliche Versorgung der Berufssoldaten und der Soldaten auf Zeit für Aufwendungen, die bereits aufgrund eines vorgehenden Beihilfeanspruchs ( Beihilfeberechtigte Personen, Ziff. 6) beihilfefähig sind nach den Vorschriften über die Gesetzliche Rentenversicherung, Gesetzliche Krankenversicherung (ohne Leistungen aufgrund des Bundesversorgungsgesetzes), Krankenversicherung der Rentner, Gesetzliche Unfallversicherung nach dem Bundesversorgungsgesetz, und zwar Leistungen der Kriegsopferfürsorge auch dann, wenn sie nach sozialhilferechtlichen Grundsätzen gewährt werden, es sei denn, dass sie vom Einkommen oder Vermögen des Leistungsberechtigten oder seiner unterhaltsverpflichteten Angehörigen wieder eingezogen oder im Wege des Härteausgleichs nach 89 BVG gewährt werden nach dem Wehrsoldgesetz nach dem Häftlingshilfegesetz nach dem Zivildienstgesetz gegen zwischen- oder überstaatliche Organisationen 2

3 aufgrund des Art. 31 Abs. 2 des Statuts des Lehrpersonals der Europäischen Schulen nach dem Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte nach den Vorschriften über die Krankenversicherung der Studenten und Praktikanten aufgrund arbeitsvertraglicher Regelungen, welche die Anwendung des Beihilferechts in anderen Bereichen vorsehen aufgrund von Vorschriften, die einen Schadensersatzanspruch gegen einen Dritten begründen Die Erstattung von Leistungen aus dem gemeinsamen Krankenfürsorgesystem der EG (GKFS) ist allerdings gegenüber der Beihilfe nachrangig. Nicht zu den vorrangig zustehenden Leistungen gehören Ansprüche des nichtehelichen Kindes im Rahmen der Unterhaltspflicht gegen seinen Vater oder seine Mutter auf Ersatz von Aufwendungen bei Krankheit. Die Mutter des nichtehelichen Kindes kann deshalb nicht auf etwaige Ansprüche des Kindes gegen den Vater verwiesen werden, wenn sie Aufwendungen für das Kind geltend macht. Auch können ihr Beihilfen für die Entbindungs- und -folgekosten nicht versagt werden. Nicht zu den vorrangigen Leistungen gehören auch Leistungen nach dem SGB XII (Sozialhilfe). Eine nach den Beihilfevorschriften zustehende Beihilfe hat deshalb Vorrang vor den Leistungen der Sozialhilfe ( 2 Abs. 1 SGB XII), auch dann, wenn der Sozialhilfeträger vorgeleistet hat. 4. Berücksichtigung nicht in Anspruch genommener Leistungen Werden von den Berechtigten vorrangig zustehende Leistungen nicht in Anspruch genommen (wie das z. B. bei GKV-Mitgliedern bei privatärztlicher Behandlung der Fall sein kann), sind die zustehenden Leistungen von einigen nachstehend unter Ziff. 5 behandelten Fällen abgesehen gleichwohl in voller Höhe bei der Beihilfefestsetzung zu berücksichtigen, d. h. diese Leistungen sind mit ihrem effektiven oder notfalls mit einem fiktiven Wert von den beihilfefähigen Aufwendungen abzuziehen ( 9 Abs. 3 BBhV). Hierbei sind nach 9 Abs. 3 Satz 2 und 3 BBhV Aufwendungen für Arznei- und Verbandmittel in voller Höhe, andere Aufwendungen, deren fiktiver Leistungsanteil nicht nachgewiesen wird oder nicht ermittelt werden kann, in Höhe von 50 v. H. als zustehende Leistung anzusetzen. Das bedeutet, dass die Beihilfe nur von dem Betrag berechnet wird, der nach Abzug des Wertes der zustehenden Leistung verbleibt. Von dieser Regelung erfasst werden auch Pflichtversicherte der GKV. Die komplizierte Regelung wird an dem folgenden Beispiel deutlich: Berechnungsbeispiel: Ein kriegsbeschädigter Versorgungsempfänger mit Anspruch auf Heilbehandlung nach 10 Abs. 1 BVG lässt sich wegen seines kriegsbedingten Leidens privatärztlich (d. h. nicht unter Vorlage des ihm gem. 18b BVG zustehenden Bundesbehandlungsscheines) behandeln. Hierbei entstehen ihm Aufwendungen für ärztliche Leistungen (für das 2,3fache der GOÄ-Sätze, im Rahmen des Schwellenwertes) in Höhe von ärztlich verordnete Arzneimittel in Höhe von 460 Euro insgesamt in Höhe von 560 Euro Für die Festsetzung der Beihilfe sind abzusetzen 3

4 von den Aufwendungen für Arzthonorare mit 460 Euro der Wert der zustehenden Leistung (hier in Höhe des ermittelten einfachen GOÄ-Satzes) mit 200 Euro sodass zu berücksichtigen sind von den Aufwendungen für Arzneimittel mit der volle Wert mit sodass zu berücksichtigen sind 260 Euro Euro Von dem verbleibenden Betrag in Höhe von wird die Beihilfe mit 70 v. H. = berechnet, sodass zulasten des Beihilfeberechtigten 260 Euro 182 Euro 378 Euro verbleiben. Diese Kosten hätte der Beihilfeberechtigte vermeiden können, wenn er anstelle der privatärztlichen Behandlung die ihm zustehenden ärztlichen Leistungen nach dem BVG in Anspruch genommen hätte. Ungünstig würde auch das Ergebnis bei einer stationären Krankenhausbehandlung unter Inanspruchnahme von Wahlleistungen (insbesondere Zweibettzimmer und privatärztliche Behandlung) sein, weil hier von den (relativ hohen) Gesamtkosten i. d. R. der (alle Krankenhausleistungen umfassende) allgemeine Pflegesatz abzusetzen wäre. Alles in allem besteht ein starker Zwang zur Ausschöpfung der vorrangig zustehenden Leistungen, weil der Verzicht auf solche Leistungen in den meisten Fällen hohe Eigenbelastungen nach sich zieht. Die vorstehenden Einschränkungen kommen nur dann zum Zuge, wenn zustehende Leistungen nicht in Anspruch genommen worden sind. Stehen in anderen Leistungssystemen (z. B. in der GKK, dem BVG oder im Rahmen der unentgeltlichen Heilfürsorge für Polizei- und Bundespolizeibeamte) bestimmte Leistungen (z. B. Behandlung durch einen Heilpraktiker) überhaupt nicht zu, ist deren vorrangige Inanspruchnahme im Rahmen jener Leistungssysteme nicht möglich. Deshalb ist die Kürzung der beihilfefähigen Aufwendungen in solchen Fällen nicht zulässig. 5. Wahlrecht Ein Wahlrecht zwischen Inanspruchnahme der vorrangig zustehenden Leistungen und dem Verzicht auf solche Leistungen gibt es nach 9 Abs. 3 Satz 4 BBhV für: freiwillig Versicherte der GKV, jedoch mit einer wichtigen Ausnahme: Bei freiwilligen GKV-Mitgliedern mit Anspruch auf freie Krankenfürsorge, Beitragszuschuss oder Arbeitgeberanteil zum Krankenversicherungsbeitrag gelten als nicht beihilfefähige Sach- und Dienstleistungen auch Aufwendungen mit Ausnahme der Aufwendungen für Wahlleistungen eines Krankenhauses, die darauf beruhen, dass der Versicherte die beim Arzt, Zahnarzt oder sonstigen Behandler möglichen Sach- und Dienstleistungen nicht als solche in Anspruch genommen hat. Personen, denen Leistungen nach 10 Abs. 2, 4 und 6 BVG zustehen, das sind a) die nach diesem Gesetz als Schwerbeschädigte anerkannten Personen für Gesundheitsstörungen, die nicht als Folge einer Schädigung anerkannt sind, b) Familienangehörige Schwerbeschädigter, nämlich: der Ehegatte und die Kinder sowie sonstige Angehörige, die mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben und von ihm überwiegend unterhalten werden Personen, welche die unentgeltliche Betreuung und Pflege des Empfängers einer Pflegezulage nicht nur vorübergehend übernommen haben 4

5 die Witwen und Waisen sowie die versorgungsberechtigten Eltern eines an den Folgen der Schädigung verstorbenen Beschädigten Personen, denen Leistungen nach anderen, auf 10 Abs. 2, 4 und 6 BVG Bezug nehmenden Vorschriften zustehen berücksichtigungsfähige Kinder eines Beihilfeberechtigten, die von der Pflichtversicherung in der gesetzlichen Kranken- oder Rentenversicherung einer anderen Person (z. B. des Ehegatten) erfasst werden Für diesen Personenkreis stehen beim Verzicht auf vorrangig zustehende Leistungen Beihilfen in gleicher Weise zu wie für Personen, die keine Ansprüche auf vorrangige Leistungen haben (Ausnahme: die für freiwillige GKV-Mitglieder genannten Fälle). Werden die vorrangigen Ansprüche ausgeschöpft, gilt auch hier 9 Abs. 1 Satz 1 BBhV, wonach beihilfefähig nur die Aufwendungen sind, die über die im Einzelfall gewährten Leistungen hinausgehen. Von dieser (verbleibenden) Belastung erhalten freiwillige Mitglieder der GKV, soweit sie nicht einen Zuschuss, Arbeitgeberanteil von mindestens 21 Euro monatlich zum Krankenkassenbeitrag erhalten, eine Beihilfe in Höhe von 100 v. H. der beihilfefähigen Aufwendungen ( 47 Abs. 6 BBhV). Die genannten Fälle, in denen die Beihilfevorschriften ein Wahlrecht einräumen, sind abschließend aufgezählt. In allen anderen Fällen ist daher, soweit es sich um notwendige und angemessene Aufwendungen handelt, nach vorstehender Ziff. 4 zu verfahren. Das gilt auch für: Beschädigte mit Anspruch auf Heilbehandlung nach 10 Abs. 1 BVG hinsichtlich der Gesundheitsstörungen, die als Folge einer Schädigung anerkannt oder durch eine Schädigungsfolge verursacht worden sind Mitglieder der gesetzlichen Rentenversicherung und der Krankenversicherung der Rentner, und zwar auch dann, wenn die Beiträge zur Rentenversicherung freiwillig entrichtet wurden Beamte, Berufssoldaten und Soldaten auf Zeit mit Anspruch auf freie Heilbehandlung bzw. unentgeltliche truppenärztliche Versorgung sowie mit Anspruch auf Heilbehandlung im Rahmen der Unfallfürsorge nach dem Beamtenversorgungsgesetz Personen mit Ansprüchen auf Schadensersatz gegen Dritte Zu beachten ist auch, dass Leistungen der GKV, die aufgrund des BVG gewährt werden, nicht zu den Leistungen aus einem freiwilligen Versicherungsverhältnis gehören. Das den freiwilligen Mitgliedern der GKV eingeräumte Wahlrecht kommt somit nicht zum Zuge, soweit es sich um Leistungen der Krankenkasse nach 10 Abs. 1 BVG (d. h. bei Gesundheitsstörungen als Folge einer Schädigung) handelt. 5