Fragebogen zur Berechnung des Haushaltsführungsschadens

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Georg Dittmar
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1 Anwaltskanzlei S e i t e 1 von 16 Fragebogen zur Berechnung des Haushaltsführungsschadens I. Personen im Haushalt Anzahl, darunter Kinder 1. Ehepartner Partner (bitte Ehefrau Partnerin oder Ehemann Partner lebt im gemeinsamen Haushalt falls, bitte ausfüllen Geburtsdatum Ausgeübter Beruf Einkommen (netto, ca.) 2. Kinder im Haushalt (bitte Erstes Kind lebt im gemeinsamen Haushalt falls, bitte ausfüllen Sohn oder Tochter Geburtsdatum Beruf Schule Studium Kindergarten Zweites Kind lebt im gemeinsamen Haushalt falls, bitte ausfüllen Sohn oder Tochter Geburtsdatum Beruf Schule Studium Kindergarten

2 Anwaltskanzlei S e i t e 2 von 16 Drittes Kind lebt im gemeinsamen Haushalt falls, bitte ausfüllen Sohn oder Tochter Geburtsdatum Beruf Schule Studium Kindergarten Viertes Kind lebt im gemeinsamen Haushalt falls, bitte ausfüllen Sohn oder Tochter Geburtsdatum Beruf Schule Studium Kindergarten 3. Im Haushalt lebende Verwandte (bitte Erster Verwandter lebt im gemeinsamen Haushalt falls, bitte ausfüllen Verwandtschaftsart Geburtsdatum Mithilfe im Haushalt () Einkommen (netto, ca.) Zweiter Verwandter lebt im gemeinsamen Haushalt falls, bitte ausfüllen Verwandtschaftsart Geburtsdatum Mithilfe im Haushalt () Einkommen (netto, ca.)

3 Anwaltskanzlei S e i t e 3 von Haushaltseinkommen (ca., bitte eintragen) - alle Einnahmen einschließlich Kindergeld, Wohngeld etc.) - Euro II. Rechtliche Wohnlage (zutreffendes bitte Eigentum Miete Pacht Einfamilienhaus Zweifamilienhaus Mehrfamilienhaus III. Wohnverhältnisse (bitte eintragen zutreffendes bitte Keller vorhanden Dachboden vorhanden Garage vorhanden 1. Anzahl der Wohnetagen Etage n 2. Wohnfläche (ohne Küche, Keller, Dachboden und Garage) m² 3. Gesamtfläche (mit Küche, Keller, Dachboden und Garage) m² 4. Anzahl Wohnräume Räume (ohne Küche, Keller, Dachboden und Garage) 5. Gesamtanzahl Wohnräume Räume (mit Küche, Keller, Dachboden und Garage) 6. Heizung Öl Gas Holz Sonstiges (bitte eintragen)

4 Anwaltskanzlei S e i t e 4 von 16 IV. Garten (bitte eintragen zutreffendes bitte Gesamtgröße davon Ziergarten davon Nutzgarten m² m² m² Lage am Haus oder Entfernung ca. km Wie wird der Garten bewirtschaftet? Arbeitsaufwand () V. Hilfskräfte vor Eintritt des Schadensfalls (bitte ausfüllen, falls Hilfskräfte vor dem Unfall beschäftigt worden sind) Art der Hilfe (bspw. Putzkraft, Kinderbetreuung, Pflegedienst) Umfang der Hilfe () (bitte eintragen, falls Haushaltstätigkeiten vor dem Schadensfall ausgelagert worden sind, z.b. Wäsche in Reinigung gegeben, Essen liefern lassen, Hausaufgabenhilfe, etc.)

5 Anwaltskanzlei S e i t e 5 von 16 VI. Technische Ausstattung der Wohnung des Hauses (zutreffendes bitte ankreuzen und ggf. eintragen) Kühlschrank vorhanden Gefrierschrank vorhanden Gefriertruhe vorhanden Sonstige technische Ausstattung Waschmaschine vorhanden Wäschetrockner vorhanden Geschirrspülmaschine vorhanden VII. Fenster (bitte eintragen) Anzahl Fenster Gesamtfläche Fenster ca. Stück m² VIII. Bodenbelag (zutreffendes bitte ankreuzen und ggf. eintragen) Parkett Laminat PVC Teppich Fliesen Holz Sonstiges IX. Besonderheiten im Haushalt (zutreffendes bitte ankreuzen und ggf. eintragen) Pflegebedürftige Person en im gemeinsamen Haushalt falls, bitte eintragen Anzahl der pflegebedürftigen Personen

6 Anwaltskanzlei S e i t e 6 von 16 Art der Behinderung Pflegeaufwand () Schichtarbeit einer Person im gemeinsamen Haushalt falls, bitte eintragen Wer leistet Schichtarbeit Pendel- Montagearbeit einer Person im gemeinsamen Haushalt falls, bitte eintragen Wer leistet Pendel- Montagearbeit Abwesenheit () X. Mahlzeiten (zutreffendes bitte ankreuzen bitte eintragen) Anzahl warme Mahlzeiten, die pro Woche in ihrem Haushalt gegeben werden Frühstück Mittagessen Abendessen Anzahl pro Woche Anzahl pro Woche Anzahl pro Woche XI. Haushaltsführung vor dem Unfall Welche Arbeitsleistungen haben Sie vor dem Schadensereignis tatsächlich erbracht? (zutreffendes bitte ankreuzen und Stundenzahl eintragen) 1. Nahrungszubereitung Kochen falls, wöchentlicher Zeitaufwand 2. Einkaufen falls, wöchentlicher Zeitaufwand

7 Anwaltskanzlei S e i t e 7 von Geschirrspülen falls, wöchentlicher Zeitaufwand 4. Wäschereinigung, -pflege, -instandhaltung falls, wöchentlicher Zeitaufwand 5. Bügeln falls, wöchentlicher Zeitaufwand 6. Putzen, Aufräumen, Hausreinigung falls, wöchentlicher Zeitaufwand 7. Betreuung der Kinder oder anderer Haushaltspersonen falls, wöchentlicher Zeitaufwand 8. Schriftwechsel mit Behörden, Banken, Versicherungen, etc. Behördengänge falls, wöchentlicher Zeitaufwand 9. Sonstige Haushaltstätigkeiten falls, wöchentlicher Zeitaufwand XII. Führerschein Durften und konnten Sie vor dem Unfall ein Fahrzeug führen (Autofahren)? Durften und konnten Sie nach dem Unfall ein Fahrzeug führen (Autofahren)? falls, wann

8 Anwaltskanzlei S e i t e 8 von 16 XIII. Schadensfall und Dauer der Behandlung (bitte eintragen zutreffendes bitte Datum des Schadensfalls Art der Verletzungen Krankenhausaufenthalt Tage vom Dauer der ambulanten Behandlung Tage vom Wie haben sich die Verletzungen ausgewirkt? Welche Bewegungen konnten nicht ausgeführt werden? (bitte eintragen) Ist die Behandlung heute abgeschlossen? Verbleibt ein Dauerschaden? falls, bitte Art des Dauerschadens beschreiben Behandlungsunterlagen werden nachgereicht Sämtliche Behandlungsunterlagen wurden bereits eingereicht

9 Anwaltskanzlei S e i t e 9 von 16 XIV. Haushaltsführung nach dem Unfall (zutreffendes bitte Wurde eine Hilfskraft eingestellt? falls, bitte eintragen Kosten Euro Woche Wer hat nach dem Unfall welche Tätigkeit mit welcher wöchentlichen Arbeitszeit verrichtet? Wenn Sie selbst die Tätigkeit nicht mehr verrichten konnten, warum? (bitte eintragen) Beispiel (Ehe-)Partner in; Kind er; Haushaltshilfe; weiterhin ich selbst usw. : 10h pro Woche; Aufgrund der Unfallfolgen konnte ich die Tätigkeit nicht selbst ausführen, weil... (kurze ) 1. Nahrungszubereitung Kochen a. Im Zeitraum vom b. Im Zeitraum vom c. Im Zeitraum vom

10 Anwaltskanzlei S e i t e 10 von Einkaufen a. Im Zeitraum vom b. Im Zeitraum vom c. Im Zeitraum vom 3. Geschirrspülen

11 Anwaltskanzlei S e i t e 11 von 16 a. Im Zeitraum vom b. Im Zeitraum vom c. Im Zeitraum vom 4. Wäschereinigung, -pflege, -instandhaltung a. Im Zeitraum vom b. Im Zeitraum vom c. Im Zeitraum vom 5. Bügeln

12 Anwaltskanzlei S e i t e 12 von 16 a. Im Zeitraum vom b. Im Zeitraum vom c. Im Zeitraum vom 6. Putzen, Aufräumen, Hausreinigung a. Im Zeitraum vom

13 Anwaltskanzlei S e i t e 13 von 16 b. Im Zeitraum vom c. Im Zeitraum vom 7. Betreuung der Kinder oder anderer Haushaltspersonen a. Im Zeitraum vom b. Im Zeitraum vom c. Im Zeitraum vom 8. Schriftwechsel mit Behörden, Banken, Versicherungen, etc. Behördengänge

14 Anwaltskanzlei S e i t e 14 von 16 a. Im Zeitraum vom b. Im Zeitraum vom c. Im Zeitraum vom 9. Sonstige Haushaltstätigkeiten a. Im Zeitraum vom b. Im Zeitraum vom c. Im Zeitraum vom

15 Anwaltskanzlei S e i t e 15 von 16 XV. Vermehrte Bedürfnisse 1. Sachschäden (Bitte eintragen und Belege, soweit vorhanden, einreichen) Der Sachschaden ist der Schaden, der in Ihrem Fahrzeug, an Ihrer Kleidung oder Ähnlichem entstanden ist. 2. Personenschäden (Bitte eintragen und Belege, soweit vorhanden, einreichen) a) vermehrte Bedürfnisse: Vermehrte Bedürfnisse aufgrund des Unfalls sind zb Orthopädische Hilfsmittel, Verschleiß an Kleidern, zusätzliche Einrichtungen für Kfz, Kuren, Diäten, Körperpflegemittel, besondere Hilfsmittel (Rollstuhl etc.), Umbaumaßnahmen Wohnung, erhöhte Versicherungsprämie Krankenkasse oder Krankenhaustagegeldversicherung usw. b) Heilbehandlungskosten (Bitte eintragen und Belege, soweit vorhanden, einreichen) Heilbehandlungskosten aufgrund des Unfalls sind zb evtl. Mehrkosten privatärztliche Behandlungen, Kosten der Heilbehandlung, Kosten Erholungsaufenthalt Kuren, Pflegegeld,

16 Anwaltskanzlei S e i t e 16 von 16 Mehrkosten Einzelzimmer statt Doppelzimmer, Kosten für kosmetische Operation en, Nebenkosten, Telefonkosten, Trinkgelder Geschenke an Pflegepersonal, Fahrtkosten stationäre ambulante Behandlungen oder Besuchskosten (speziell bei Kindern) usw. c) Erwerbsschaden (Bitte eintragen und Belege, soweit vorhanden, einreichen) Erwerbsschaden aufgrund des Unfalls ist zb Arbeitslohn oder Gehalt, Urlaubsentgelt, Sonderzahlungen, Überstundenvergütung, Treueprämien, Arbeitslosengeld Arbeitslosenhilfe, Nebekünfte zb aus Trinkgeldern, Lehrlingsvergütung oder Schadensersatz wegen verspätetem Eintritt in das Erwerbsleben usw. Ort Datum Unterschrift Mandant in (w m d)

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