Fragebogen zur Erhebung der Haushaltsdaten für die individuelle Berechnung des Haushaltsführungsschadens

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1 Lexuris Rechtsanwaltsgesellschaft mbh, Schulstraße 60, Kehl Tel.: +49 (0) , Fax: +49 (0) , Fragebogen zur Erhebung der Haushaltsdaten für die individuelle Berechnung des Haushaltsführungsschadens Mandant Aktenzeichen / 1. Im Haushalt lebende Personen a) Am Schadenstag Ehefrau nichteheliche in Ehemann nichteheliche erwerbstätig Stunden / Woche Kind 1 leiblich vom mit in die schaft gebracht adoptiert Name geboren _ Schüler bis Student seit _ arbeitslos seit eigenes Einkommen, ca. EUR netto Kind 2 leiblich

2 vom mit in die schaft gebracht adoptiert Name geboren Schüler bis Student seit _ arbeitslos seit eigenes Einkommen, ca. EUR netto Kind 3 leiblich vom mit in die schaft gebracht adoptiert Name geboren _ Schüler bis Student seit _ arbeitslos seit eigenes Einkommen, ca. EUR netto b) heute Ehefrau nichteheliche in Ehemann nichtehelicher erwerbstätig Stunden / Woche Kind 1 leiblich vom mit in die schaft gebracht

3 adoptiert Name geboren _ Schüler bis Student seit _ arbeitslos seit eigenes Einkommen, ca. EUR netto Kind 2 leiblich vom mit in die schaft gebracht adoptiert Name geboren Schüler bis Student seit _ arbeitslos seit eigenes Einkommen, ca. EUR netto Kind 3 leiblich vom mit in die schaft gebracht adoptiert Name geboren _ Schüler bis Student seit _ arbeitslos seit eigenes Einkommen, ca. EUR netto

4 2. Wohnverhältnisse Einfamilienhaus, bewohnt seit wie viele Geschosse? Miete Eigentum Mehrfamilienhaus, bewohnt seit Miete Eigentum Wohnung, bewohnt seit welche Etage? Miete Eigentum Aufzug Besteht im Winter Räumpflicht auf dem Gehweg? Wenn ja, wie viele Mieter sind betroffen? a) vor dem Schadensereignis Wohnfläche in qm Keller wie viele Räume? Dachboden wie viele Räume? Anzahl der Wohnräume inkl. Küche, Bad, WC b) nach dem Schadensereignis Wohnfläche in qm Keller wie viele Räume? Dachboden wie viele Räume? Anzahl der Wohnräume inkl. Küche, Bad, WC 3. Garten a) vor dem Schadensereignis Größe in qm Hausgarten

5 Wenn nein, wie weit entfernt vom Haus / Wohnung? km Nutzgartenanteil qm Wer verrichtet Gartenarbeit? Wieviel Zeit in der Woche? Ziergartenanteil qm _ b) nach dem Schadensereignis Größe in qm Hausgarten Wenn nein, wie weit entfernt vom Haus / Wohnung? km Nutzgartenanteil qm Wer verrichtet Gartenarbeit? Wieviel Zeit in der Woche? Ziergartenanteil qm _ 4. Tierhaltung a) vor dem Schadensereignis Existierten Nutztiere? Wenn ja, welche? wie viele? Pflegeaufwand für sämtliche Tiere Stunden / Tag b) nach dem Schadensereignis Existieren heute noch Nutztiere? ja nein, abgeschafft im reduziert, seit (Monat + Jahr) Welche Tiere sind noch vorhanden? Pflegeaufwand Stunden / Tag 5. Zeitverwendung der im Haushalt lebenden Personen a) vor dem Schadensereignis Reinigungsarbeiten insgesamt Stunden pro Wochen (Fußboden trocken + nass, Fenster, Möbel, Tische, Schrankfronten, Schränke von innen, Badkeramik)

6 von wem erledigt? Wenn mehrere Personen beteiligt sind, wer macht welchen Anteil in Stunden/Woche? Kinder Haushaltshilfe Einkaufen (Lebensmittel, Bekleidung, Schuhe, Kosmetik, Reinigungsmittel, Möbel, sonstiges) in Geschäften im Internet Retourenorganisationen Von wem erledigt? Wenn mehrere Personen beteiligt sind, wer macht welchen Anteil in Stunden pro Woche? Kinder Haushaltshilfe Wäsche waschen/bügeln _ Std./Woche von wem erledigt? Wenn mehrere Personen beteiligt sind, wer macht welchen Anteil in Stunden pro Woche? Kinder Haushaltshilfe Kinderbetreuung Leidet das/die Kind/er unter chronischen Krankheiten? z. B.: Allergien, Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Hauallergien, ADS/ADHS Arzttermine / Therapien Std./Woche

7 Wer begleitet das Kind dabei? Kindergarten Wenn ja, _ Std./Woche Wer bringt das Kind zum Kindrgarten/zur Schule hin/holt es ab? Zeitaufwand für Hinbringen und Abholen zusammen Std./Woche Hausaufgabenbetreuung _ Std./Woche bei Kindern unter 10 Jahren: Zubereitung von Mahlzeiten selbsthergestellte vielseitige Kost _ Industriell hergestellt Kost Std./ Woche besondere Fahrdienste _ Std./Woche (Freizeittermine etc.) Bei Kindern unter 10 Jahren: n für allgemeine Betreuung einschließlich Körperpflege, Hilfe beim An- und Ausziehen und bei der Mahlzeiteneinnahme Wenn mehrere Personen beteiligt sind, wer macht welchen Anteil in Std./Woche? Kinder Haushaltshilfe Kfz-Pflege Std./Woche Std./Woche Std./Woche Std./Woche Std./Woche Kleinreparaturen im Haushalt inkl. Wohnungsrenovierung _ Std./ Woche Schriftverkehr mit Behörden / Banken /

8 Versicherungen Std./Woche 6. Haushaltshilfe / Ersatzkraft a) vor dem Schadensereignis Std./Woche beschäftigt seit gezahlte Vergütung oder EUR pro Stunde (brutto) EUR pro Monat (brutto) Anzahl der Wochenstunden Werden Kost/Logis gewährt? Wenn ja, Anzahl der täglichen Mahlzeiten Anzahl der für Wohnzwecke (inkl. Bad) genutzten Räume b) nach dem Schadensereignis Std./ Woche beschäftigt seit gezahlte Vergütung oder Std./Woche / EUR/Stunde (Arbeitgeberbrutto/netto) / EUR/Monat (Arbeitgeberbrutto/netto) Anzahl der Wochenstunden werden Kost/Logis gewährt? wenn ja, Anzahl der täglichen Mahlzeiten Anzahl der für Wohnzwecke (inkl. Bad) genutzten Räume Haben Sie Zahlungen der Berufsgenossenschaft und/oder Krankenkasse für eine Haushaltshilfe erhalten? Wenn ja von bis _ Insgesamt EUR 7. Lebenslauf der geschädigten Person Name Vorname geboren an Schulzeit von bis (Jahr) Schulabschluss Hauptschule

9 mittlere Reife Fachhochschulreife allg. Hochschulreife Ausbildungsberuf Studienzeit von bis (Jahr) Studienfach/-fächer Abschluss als ungelernte/r Arbeitnehmer/in von bis (Jahr) Tätigkeit von bis (Jahr) Vollzeit 30 Std./Woche 20 Std./Woche 450 EUR/Monat Tätigkeit von bis (Jahr) Vollzeit 30 Std./Woche 20 Std./Woche 450 EUR/Monat Tätigkeit von bis (Jahr) Vollzeit 30 Std./Woche 20 Std./Woche 450 EUR/Monat Tätigkeit von bis (Jahr) Vollzeit

10 30 Std./Woche 20 Std./Woche 450 EUR/Monat Qualifikationen nach Abschluss der Ausbildung: zweite Ausbildung als von bis (Jahr) zweites Studium Fachbereich von bis (Jahr) Meisterbrief seit Sonstige Qualifikationen als seit als seit als seit als seit als seit 8. Medizinischer Verlauf Arztberichte / Klinikentlassungsberichte / Rehaentlassungsberichte in zeitlicher Reihenfolge sei dem Schadensereignis z. B. Universitätsklinikum Musterstadt vom über Zeitraum vom bis vom_ über Zeitraum von bis (1. Entlassungsbericht) vom_ über Zeitraum von bis vom_ über Zeitraum von bis vom_ über Zeitraum von bis vom_ über Zeitraum von bis (aktuellster Befundbericht)

11 darin enthalten sind insgesamt Tage stationärer Aufenthalt regelmäßige Therapien pro Woche für Physiotherapie _ Std. insgesamt _ Std./Woche 9. Haushaltseinkommen a) vor dem Schadensereignis Kind 11 Kind 21 EUR netto/monat EUR netto/monat EUR netto/monat EUR netto/monat b) nach dem Schadensereignis Kind 11 Kind 21 EUR netto/monat EUR netto/monat EUR netto/monat EUR netto/ Monat ²Angabe nur erforderlich, wenn das Kind im elterlichen Haushalt lebt