Kopfschmerz kontroversiell: Kopfschmerz durch Schmerzmittelübergebrauch ist

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Willi Hartmann
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1 Kopfschmerz kontroversiell: Kopfschmerz durch Schmerzmittelübergebrauch ist eine Entwöhnung zwingend erforderlich? Brössner Gregor Ambulanz für Kopf und Gesichtsschmerzen Univ. Klinik für Neurologie Innsbruck

2 Outline: Begriffsdefinition Prävalenzdaten Pathophysiologie Symptome Komplikationen i Therapie/Prävention Zusammenfassung und Ausblick Diskussion

3 Begriffsdefinition: International Classification for Headache Disorders (ICHD II): Medication Overuse Headache MOH (ICHD II) Kopfschmerz bei bimedikamentenübergebrauch b (DGN 2008) 1. Kopfschmerz an 15 die/ Monat 2. Übergebrauch jeglicher Schmerzmittel seit > 3 Monaten an 10 Tagen/ Monat für: Ergotaminen Triptanen Opioiden Kombinationsanagetika an 15 Tagen/ Monat für: Einfache Analgetika 3. Entwicklung oder deutliche Zunahme der Kopfschmerzhäufigkeit während des Schmerzmittelübergebrauchs

Übergebrauch jeglicher Schmerzmittel seit > 3 Monaten an 10 Tagen/ Monat für: Ergotaminen Triptanen Opioiden

4 Differentialdiagnose bei primären täglichen Kopfschmerzen: Chronischer Spannungskopfschmerz (CTTH) Chronische Migräne (CM) Mdi Medication i Overuse Headache (MOH) New Daily Persistant Headache (NDPH) Hemicrania continua (HC) Sekundärer Kopfschmerz

(CM) Mdi Medication i Overuse Headache (MOH) New Daily

5 Prävalenzdaten: Chronic Daily Headache (CDH) hat eine Prävalenz von 2 5% (Europa, Nordamerika, Asien) MOH Prävalenz 1% Prävalenz von MOH in Kopfschmerzkliniken um 5 10% der Patienten (bis zu 70% in Nordamerika) 3. häufigste Entität nach Migräne und Spannungskopfschmerz MOH schon bei Kindern am 6 Lj. beschrieben Diener 2004, Hagen 2000, Lu 2001, Granella 1987, Rapoport 1996, Hering Hanit 2001

6 Pathophysiologie I: Ist die Schmerzmitteleinnahme Folge oder Ursache? Analgetikaabusus (AAB) bei Arthritis führt nicht zu MOH Clusterheadache h mit massivem AAB inkl. Ti Triptane ki keine (minimale) i Zunahme der Frequenz Allerdings bei Patienten mit Migräne die Analgetika einnehmen aus anderen Gründen Frequenz Diener 2004, Lance 1988, Bahra 2003, Dobson 2004, Reuter 2004

inkl. Ti Triptane ki keine (minimale) i Zunahme der Frequenz Allerdings bei Patienten mit

7 Pathophysiologie II: Regelmäßige Konsumation führt zu Veränderung auf Rezeptorebene (down vs. up) insb. in serotinergen (durch Triptane) und Cyclooxygenase (NSAR) System Sumatriptan führt dosisabhängig zur Downregulation von 5 Hydroxytryptamine Rezeptoren (5 HT1B/D) Inaktivierung des antinozizeptive Systems dauernde Schmerzwahrnehmung Upregulation von 5 HT2A Rezeptoren (pro nozizeptiv) Diener 2004, Lance 1988, Bahra 2003, Dobson 2004, Reuter 2004, Pageler 2008

Downregulation von 5 Hydroxytryptamine Rezeptoren (5 HT1B/D) Inaktivierung des antinozizeptive Systems dauernde

8 Klinische Symptomatik bei MOH: Abhängig von der Substanzklasse: NSAR inkl. Kombinationsanalgetika unabh. vom prim. KS: holokranieller, ll dumpf drückender dük d Charakter keine vegetative Begleiterscheiung Triptane (initial episodische Migräne) Frequenz pulsierend, vegetative Begleiterscheinungen (Übelkeit) Zeeberg 2006, Limmroth 2004 und 2002, Evers 1999

KS: holokranieller, ll dumpf drückender dük d Charakter keine vegetative

9 Substanzklassen I: Evers, J Neurol. 1999

10 Substanzklassen II: Dodick et al. Cephalalgia 2008

11 Substanzklassen und Einnahmedauer: Limmroth Neurology 2002

12 Komplikationen: Analgetikanephropathie?

13 Physicians Health Study, AJKD 2003; 4492 US male physicians Serum creatinine 1982and 1996 Questionnaire for analgesic use no strong association exists between occasional or moderate analgesic use and change in kidney function, at least in this large cohort of initially i i healthy h men during the course of 14 years.

between occasional or moderate analgesic use and change in kidney function, at

14 Arch Int Med 2004; 164: females in Nurses Health Study creatinines 1989 and 2000 Lifetime use of acetaminophen, ASA and NSAIDs by questionnaire Acetaminophen associated with increased risk for decreased GFR of > 30 ml/min/1.73m2. ASA and NSAIDs were not. higher h lifetime use of acetaminophen was associated itdwith a greater decline in renal function at 11 year follow up, whereas lifetime use of aspirin and NSAIDs was not. Most individuals with very high lifetime intake will not experience an adverse effect on their rate of renal function decline.

higher h lifetime use of acetaminophen was associated itdwith a greater decline in renal function at 11 year follow up, whereas lifetime use

15 Kopfschmerz durch Schmerzmittelübergebrauch ist eine Entwöhnung zwingend erforderlich?

16 N= 59 (n=27 Placebo vs. n=32 TPM), Diag: chronic migraine N=46 (23 vs. 23) Diagn: MOH (subgroup) Patients were allowed to take acute rescue medications such as analgesics, non steroidal anti inflammatory drugs (NSAIDs), triptans, opioids and ergot derivatives during any phase in the trial as usual.

medications such as analgesics, non steroidal anti inflammatory drugs

17 Diener et al. Cephalalgia 2007

18 Caveats: Topiramate therapy dd did not significantly reduce the mean number of days per month of acute medication intake, including all analgesics, when compared with the effect of placebo (P = 0.11). In the medication overuse subpopulation, topiramate also did not significantly reduce the mean number of monthly days of acute medication (reduction 3.7 ± 6.7) from baseline to the end of the double blind phase, compared with placebo (0.5 ± 6.5 days/month; P = 0.07) Keine Daten zur Rückfallsquote Placeborate von 0% (?)

In the medication overuse subpopulation, topiramate also did not significantly reduce the mean number of monthly days of acute

19 N=44 (n=22 TPM vs. N=22 VPA) 90% Reduktion Bartolini et. al, Clin Neuropharm. 2005

20 Caveats: Patienten mit MOH exkludiert Offenes Studiendesign Attackenmedikation? Sehr gutes Ansprechen Bartolini et. al, Clin Neuropharm. 2005

21 Gibt es denn negative Effekte durch die Medikamentenentwöhnung? withdrawal headache Vegetative Begleiterscheinungen: g Übelkeit, Erbrechen Hypotension Tachykardie Schlafstörungen Unruhe Angst (Nervosität) Pageler et. Al Cephalalgia 2008

22 Placebo or prednisone 100 mg were given once daily for the first 5 days of withdrawal Proof of Concept Study CAVE: Langzeitanalyse der Rückfallsquote?

24 Therapie III Diener, Lancet 2004

25 Rückfallsquote: Dodick, Cephalalgia 2008

26 Prädiktoren für Rückfälle: 30% aller Patienten im ersten Jahr (6 Jahres Rückfallquote 30 60%) erste Jahr nach dem Entzug ist die größte Gefahr Pädik Prädiktoren männliches Geschlecht Spannungskopfs. alsprimärerkopfschmerz Übergebrauch von Kombinationspräparaten oder Opioiden Triptan Übergebrauch deutlich bessere Langzeitprognose im Vergleich zu Pti Patienten t mit einem Analgetika bzw. Ergotamin Übergebrauch Katsarava et al. 2005, Suhr et al. 1999

27 Kopfschmerz durch Schmerzmittelübergebrauch ist eine Entwöhnung zwingend erforderlich? Studienlage zur Prophylaxe alleine ist zu gering/unschlüssig Medikamenteneinnahme wurde dadurch nicht beeinflusst In der Pathophysiologie des MOH sind Attackenmedikamenteins ins Konzept der Entstehung substanziell integriert Entzugskomplikationen ( withdrawal headache ) können durch Cortison behandelt werden hohe h Rückfallsquote rechtfertigt hf multimodales l Therapiekonzept bisher keine Vergleichsstudie Entzug alleine vs. Prophylaxe und Entzug vs. Prophylaxe alleine

28 Therapie II Beginn ev. schon vor der Entzugsbehandlung Leitlinien DGN 2008

29 Danke für die Aufmerksamkeit Diskussion

30 Therapie I Ambulante Entzugsbehandlung Keine Einnahme von Opioiden oder Tranquilizern Hohe Motivation Mithilfe durch die Familie Tagesklinische sc e Entzugsbehandlung u g Komorbidität mit Depression oder Angsterkrankung Einnahme von Kombinationspräparaten Komorbidität mit anderen chronischen Schmerzen Stationäre Entzugsbehandlung Langjähriger medikamenteninduzierter Dauerkopfschmerz Übergebrauch von Opioiden Einnahme psychotroper Substanzen (Schlafmittel, Tranquilizer, Anxiolytika) Mehrere erfolglose Selbstentzüge Angst des Patienten vor dem ambulanten Entzug Hoher Leistungsanspruch und Angst auszufallen Leitlinien DGN 2008 Ungünstige familiäre Begleitumstände Ausgeprägte Begleitdepression

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