Falk Gastro-Kolleg Darm

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1 Falk Gastro-Kolleg Darm Reisediarrhö Update 2015 Zusammenfassung Die Diarrhö, die während und nach Reisen in Entwicklungsländer oder in die Tropen erworben wird, ist das häufigste Krankheitssymptom aller Reiseerkrankungen. Je nach bereister Region entwickelt bis zur Hälfte aller Reisenden aus Industrieländern in Entwicklungsländer eine Diarrhö. Die akute Reisediarrhö ist selbstlimitierend und bedarf meist keiner spezifischen Therapie. Außerhalb von Studien ist eine Erregerdiagnostik nicht erforderlich. Wie bei allen anderen Durchfallerkrankungen ist die Flüssigkeitssubstitution das wichtigste therapeutische Ziel. Im Gegensatz zur akuten Reisediarrhö sollte die Ursache einer persistierenden oder chronischen Diarrhö manchmal unter Einbeziehung endoskopischer Verfahren diagnostisch aufgeklärt werden, da sich hieraus, je nach Ursache, spezifische therapeutische Konsequenzen ergeben können. Die Ursachen für eine persistierende oder chronische Diarrhö im Zusammenhang mit Reisen sind bei Immungeschwächten vielfältig, bei Immunkompetenten ist die häufigste Ursache eine Infektion mit Giardia lamblia. Bei Patienten, die mit Fieber und Diarrhö aus den Tropen zurückkehren, sollte man auch an eine Malaria denken. Übermäßiger und nicht sachgerechter Einsatz von Antibiotika hat in den letzten Jahren die Resistenzbildung der Erreger in allen Erdteilen gefördert. Bei vielen Infektionen des Intestinaltrakts nützen Antibiotika nicht nur nichts, im Gegenteil, sie können auch noch zu neuen Erkrankungen führen (z. B. zu Antibiotika-assoziierter Diarrhö in Form der pseudomembranösen Kolitis). Die Indikation für eine antibiotische Prophylaxe der Reisediarrhö sollte sehr streng gestellt werden und auf besondere Risikopatienten beschränkt bleiben. Die beste Prophylaxe der Reisediarrhö ist nach wie vor eine penible Nahrungsmittelhygiene. Neuere Impfstoffe gegen besondere Formen der Reisediarrhö erscheinen vielversprechend. Schlüsselwörter Reisediarrhö Giardia lamblia Prophylaxe Impfstoffe nicht-antibiotische Therapieoptionen Antibiotika Nahrungsmittelhygiene tropische Sprue Prof. Dr. Dr. Thomas Schneider Medizinische Klinik I Infektiologie Charité Universitätsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin (CBF) Hindenburgdamm Berlin Fragebeantwortung unter Falk Gastro-Kolleg Titelbild: Giardia lamblia: Sagittalschnitt durch Giardia lamblia in einer Dünndarmbiopsie von einem Patienten mit chronischer Diarrhö (transmissionselektronische Aufnahme) 1

2 Reisediarrhö Update 2015 Einleitung Millionen von Reisenden weltweit sind jedes Jahr von der Reisediarrhö betroffen. Durchfälle gehören zu den häufigsten Symptomen nach Reisen in Entwicklungsländer oder in die Tropen [1]. Circa 20 50% aller Reisenden aus Industrieländern in Entwicklungsländer bekommen eine Diarrhö [2], 5 10% entwickeln darüber hinaus die typischen Symptome der Dysenterie (Fieber und blutige Stühle) [3, 4]. Bei der Diarrhö nach Reisen sollte in persistierende-chronische ( 3 wässrige Stühle pro Tag länger als 2 Wochen = persistierende, länger als 4 Wochen = chronische Diarrhö) und akute ( 3 wässrige Stühle pro Tag kürzer als 2 Wochen) Durchfallerkrankungen unterschieden werden. Dies ist wichtig, da die beiden Verlaufsformen durch ganz andere Erreger hervorgerufen werden. Im Gegensatz zur chronischen Reisediarrhö ist die akute Reisediarrhö selbstlimitierend und dauert mit und ohne Behandlung zwischen 3 und 5 Tage [5]. Für die akute Reisediarrhö sind meist enteropathogene Escherichia coli (z. B. enterotoxische E. coli = ETEC und enteroaggregative E. coli = EAEC), aber auch Campylobacter, Salmonellen und Shigellen verantwortlich, während bei der chronischen infektiösen Reisediarrhö am häufigsten Giardia lamblia gefunden wird [6]. Aufgrund der Häufigkeit der Erkrankung wurden von der pharmazeutischen Industrie in den letzten Jahren viele Therapieoptionen angepriesen, die allesamt bisher keinen entscheidenden Fortschritt gebracht haben. Insbesondere der Gebrauch von Antibiotika in der Prophylaxe und Therapie der Reisediarrhö bedeutet für die Menschen in den bereisten Entwicklungsländern eine Gefahr durch Resistenzentwicklungen. P Jedes Jahr mehrere Millionen Fälle von Reisediarrhö weltweit! Akute Reisediarrhö Weltweit reisen jährlich über eine Milliarde Menschen von entwickelten Ländern (Nordamerika und Europa) in Entwicklungsländer (Afrika, Asien, Südamerika) [7]. Die akute Reisediarrhö ist als akut auftretende Durchfallerkrankung während oder nach Reisen in Entwicklungsländer, die mindestens 24 Stunden anhält und mit 3 ungeformten Stühlen pro Tag einhergeht, definiert. Sie kann mit und ohne Erbrechen, mit und ohne Fieber und mit und ohne blutige Durchfälle auftreten. Die akute Reisediarrhö ist eines der häufigsten Symptome, die bei Auslandsreisen vorkommen. Zwischen dem 3. und 9. Reisetag treten bei ca. 40% aller Fernreisenden Diarrhöen auf. Im Gegensatz zur nicht reisebedingten Diarrhö, ist die Reisediarrhö meist durch Bakterien verursacht. Nach Untersuchungen aus den Jahren sind eine akute bakterielle Diarrhö, eine unspezifische akute Diarrhö, eine chronische Diarrhö unklarer Ursache, eine Giardiasis und ein PI-RDS (postinfektiöses Reizdarmsyndrom) die häufigsten Diagnosen nach Reisen und machten Diagnosen bei Fällen aus [8]. P Die akute Reisediarrhö ist die häufigste Diagnose nach Reisen. Geografische Verteilung Während oder nach Aufenthalten in Afrika, Indien oder Südamerika erleiden 10 60% der Reisenden eine Reisediarrhö, während Reisen nach Russland, dem Nahen Osten und China mit einer Inzidenz der Reisediarrhö von 8 15% einhergehen [9, 10]. Neben dem unterschiedlichen Risiko für eine Reisediarrhö (Tab. 1) zeigt auch das Erregerspektrum geografische Unterschiede (Tab. 2). In einer Studie an Reisenden aus Australien wurde die Shigellose als die häufigste Ursache einer akuten Reisediarrhö gefunden [11]. P Das Risiko eine Reisediarrhö zu erwerben ist von der geografischen Region abhängig. Risikostratifizierung nach geografischer Region für die Reisediarrhö (modifiziert nach [12]) Tab. 1 Geringes Risiko Mittleres Risiko Hohes Risiko Westeuropa, USA, Kanada, Australien, Japan, Neuseeland Karibische Inseln, Südafrika, Osteuropa Mexiko, Südamerika, Asien, Afrika, Mittlerer Osten 2

3 Spektrum der Erreger einer Reisediarrhö Bei der selbstlimitierenden akuten Reisediarrhö ist in der Regel keine eingehende Diagnostik erforderlich. In Studien mit aufwendigen, teilweise auch molekularbiologischen Methoden wird in bis zu 76% der Fälle mindestens 1 Enteropathogen erfasst [13]. Hingegen wird mit den zurzeit angewendeten Routineverfahren nur in 17% der Fälle ein Erreger gefunden [13]. Das Spektrum der Erreger der akuten infektiösen Reisediarrhö ist vielfältig. Die Häufigkeit der gefundenen Erreger einer akuten Reisediarrhö ist regional unterschiedlich (Tab. 2). Enteropathogene Bakterien wie Enterotoxin-produzierende E. coli (enterotoxische E. coli, ETEC), enteroaggregative E. coli (EAEC) und Campylobacter sowie Giardia lamblia zählen zu den häufigsten Erregern der akuten Reisediarrhö in allen geografischen Regionen. Hingegen ist der Import von Cholera eine absolute Rarität und auch das Risiko einen Abdominaltyphus mitzubringen, ist sehr gering (1: :50.000). Letztere Erkrankung geht meist auch ohne Diarrhö einher [14]. P Die häufigsten Erreger einer akuten Reisediarrhö sind enteropathogene E. coli. Erregerspektrum der akuten Reisediarrhö in unterschiedlichen Regionen nach Häufigkeit sortiert (modifiziert nach [18]) Tab. 2 Südasien (indischer Subkontinent) Lateinamerika und Afrika Campylobacter (20%) ETEC (33%) ETEC (19%) Norovirus (15%) EAEC (16%) EAEC (13%) Giardia lamblia (10%) Shigellen (8%) Salmonellen (8%) Giardia lamblia (4%) Shigellen (5%) Campylobacter (4%) Norovirus (4%) Salmonellen (4%) Malaria Wichtig ist auch darauf hinzuweisen, dass bei Patienten mit Fieber und Diarrhö, die aus den Tropen zurückkehren, unbedingt eine Malaria-Untersuchung durchgeführt werden sollte, da in einer Studie aus dem Tropeninstitut in München gezeigt werden konnte, dass 13% der Patienten mit Malaria Diarrhöen als ein führendes Symptom angaben [15]. Bei schottischen Reiserückkehrern aus Borneo und Malaysia wurde Plasmodium knowlesi als seltener Erreger der Durchfallerkrankung gefunden [16]. Ebola Ebola ist eine seltene Erkrankung, die in erster Linie nicht Touristen betrifft, aber durchaus in Afrika tätiges Medizinpersonal, wie z. B. im Rahmen des kürzlich in Westafrika epidemischen Ausbruchs der Erkrankung. Zu den häufigen Symptomen dieser gefährlichen hämorrhagischen Viruserkrankung gehören viele aus dem Gastrointestinaltrakt, wie z. B. Diarrhö und Erbrechen [17]. Persistierende und chronische Reisediarrhö Zu diagnostischen Herausforderungen kann es kommen, wenn die Reisediarrhö länger als 2 Wochen anhält (persistierende Diarrhö) oder sich gar zu einer chronischen Diarrhö (länger als 4 Wochen) entwickelt und keine Ursache gefunden wird. In diesen Fällen ist im Gegensatz zur akuten Reisediarrhö eine ausführliche Diagnostik, die endoskopische Verfahren mit einschließt, indiziert. Das Spektrum chronischer infektiöser Diarrhöen unterscheidet sich von dem der akuten Diarrhöen und hier werden meist parasitäre Erreger gefunden (Tab. 3). 3

4 Erregerspektrum der persistierenden und chronischen Reisediarrhö Tab. 3 Im Dünndarm Im Dickdarm Vermutete Infektion Giardia lamblia Cyclospora cayetanensis Tropheryma whipplei Clostridium difficile Entamoeba histolytica Balantidium coli Schistosoma Tropische Sprue Bei HIV-Infektion oder anderen Formen der Immunsuppression HIV Mikrosporidien Cryptosporidien Isospora belli Zytomegalievirus Strongyloides Giardia lamblia Die häufigste Ursache chronischer Diarrhöen nach Fernreisen ist eine Infektion mit Giardia lamblia [6]. Zur Diagnostik dieser Infektion sind Stuhluntersuchungen ausreichend, dabei sollte man auch den hochsensitiven Fluoreszenztest im Stuhl anwenden. Eine obere Endoskopie bringt für diese Fragestellung keinen zusätzlichen Gewinn [6]. P Die persistierende und chronische Reisediarrhö kann eine diagnostische Herausforderung bedeuten am häufigsten wird Giardia lamblia gefunden. HIV-Infektion Im Rahmen einer Reise können auch sexuell übertragbare Erkrankungen erworben werden. Insbesondere eine akute HIV-Infektion führt nicht selten zu Diarrhöen. Bei entsprechender Risikokonstellation sollte daher in solchen Fälle eine HIV-PCR durchgeführt werden, da im frühen Stadium der Erkrankung die Antikörpertests (ELISA, Western-Blot) noch negativ sein können. Tropische Sprue Bei Patienten mit chronischer Diarrhö nach Tropenaufenthalt, die ohne Erregernachweis im Stuhl bleiben und keine HIV-Infektion erworben haben, ist eine Gastroduodenoskopie indiziert. Die hierbei gewonnenen Biopsien sollten dann auch auf eine Zottenatrophie hin untersucht werden. Bei Nachweis einer Zottenatrophie und fehlendem Erregernachweis im Stuhl nach Tropenaufenthalt sollte man an eine tropische Sprue denken. Dieses Krankheitsbild wird zwar selten von Touristen importiert, kann aber sehr schwerwiegend verlaufen. Ist die Diagnose gestellt, führt eine adäquate Behandlung fast immer zum Erfolg (s. Tab. 5). Erregerspektrum bei Immunsupprimierten Bei Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion und CD4 + -T-Zellen < 100/µl oder anderen Immundefekten sowie Patienten mit immunsuppressiver Therapie erweitert sich das Erregerspektrum einer chronischen Diarrhö wie in Tabelle 3 angegeben. Schistosomiasis Eine während der Reise erworbene Schistosomiasis kann sich als akute und dann im Verlauf auch als chronische Durchfallerkrankung manifestieren. In diesem Zusammenhang ist die Anamnese mit dem Hinweis auf Süßwasserkontakt von großer Bedeutung [19, 20]. Falls die Schistosomeneier bei intermittierender Ausscheidung im Stuhl nicht nachgewiesen werden können, ist eine Koloskopie in manchen Fällen sehr hilfreich. Man kann bei sorgfältiger Spiegelung die nodulären Läsionen der Schleimhaut gut erkennen (Abb. 1) und in den Biopsien aus diesen Arealen die Eier nachweisen (Abb. 2). 4

5 Abb. 1 Kleine noduläre Veränderungen (s. Pfeile) in der Kolonschleimhaut (überlassen von Nataly Bürgel) Abb. 2 Biopsie aus einer dieser Läsionen mit einem Schistosoma-mansoni-Ei im Granulom (überlassen von Christoph Loddenkemper) 5

6 Clostridium difficile Durch die unkritische Verwendung von Antibiotika weltweit wird auch die Clostridiumdifficile-assoziierte Diarrhö bei Reisenden häufiger als Ursache erkannt. Typischerweise sind es junge Reisende aus Industrieländern, die davon betroffen sind [21]. Morbus Whipple Bei französischen Reisenden nach Senegal wurde mittels PCR der Erreger im Stuhl nachgewiesen, während diese Untersuchung vor der Reise noch negativ war [22]. Bei diesen Reisenden war zum Teil sonst kein weiteres Enteropathogen im Stuhl nachweisbar, sodass man den Erreger Tropheryma whipplei möglicherweise auch als Erreger der Reisediarrhö berücksichtigen muss [23]. Postinfektiöses Reizdarmsyndrom nach Reisediarrhö Die Assoziation zwischen Reizdarmsyndrom und Reisediarrhö ist unklar. Die Aussagen aus Studien reichen von keiner Assoziation bis hin zu einem 5-fach erhöhten Risiko [24, 25]. Eine Studie aus den USA konnte bei US-Amerikanern mit Reizdarmsyndrom in ca. 10% eine Fernreise in den letzten 6 Monaten ausmachen [26]. Die momentane Studienlage erlaubt keine sichere Aussage zu dieser Frage. Prophylaxe Zur Prophylaxe der Reisediarrhö gibt es prinzipiell 4 Ansätze: Nahrungsmittelhygiene, Antibiotikaprophylaxe, nicht-antibiotische Optionen und Impfungen. Am besten ist die penible Nahrungsmittelhygiene ( cook it, boil it, peel it, or forget it ), die aber meist nicht eingehalten wird [27]. Es sollte besonders bei den Getränken darauf geachtet werden, dass nur gekochtes, in Flaschen abgefülltes oder mit Kohlensäure versetztes Wasser getrunken wird. Das Wasser sollte mindestens 1 Minute gekocht werden (in Höhen > 2000 m mindestens 3 Minuten), damit die häufigsten Erreger abgetötet werden. Da auch in Flaschen abgefülltes Wasser als Quelle für Ausbrüche von Durchfallerkrankungen in Portugal und Mexiko nachgewiesen wurde [28, 29], sollte eine korrekte Versiegelung der Flaschen überprüft werden. Eine Antibiotikaprophylaxe ist nur für streng auszuwählende Risikopatienten empfehlenswert. In diese Risikogruppe fallen Patienten mit AIDS (CD4 + -T-Zellzahl < 100/µl), aktiver chronisch entzündlicher Darmerkrankung, insulinpflichtigem Diabetes mellitus, schwerer Herzerkrankung oder Patienten unter unvermeidbarer Therapie mit Protonenpumpenhemmern (für Patienten, die mit Protonenpumpenhemmern behandelt werden, steigt das Risiko an einer Salmonellose zu erkranken um mehr als das 10-Fache, da die Magensäure für die Salmonellen eine natürliche Barriere darstellt). Diese Patienten sollten von Reisen in die Tropen grundsätzlich absehen. Bei unvermeidlichen Reisen dieser Risikopatienten in Länder mit einem hohen Risiko für eine Reisediarrhö (bei Aufenthalten von weniger als 2 Wochen), kann eine Antibiotikaprophylaxe mit Ciprofloxacin oder Rifaximin (ein wenig resorbierbares Antibiotikum) erwogen werden (Tab. 4) [30]. Als Nebenwirkungen sind bei Ciprofloxacin mit neurologisch/psychiatrischen Störungen, Hauterscheinungen und intestinalen Beschwerden bis hin zur Ausbildung einer Antibiotika-assoziierten Diarrhö zu rechnen. Bei Rifaximin können Kopfschmerzen und auch intestinale Beschwerden auftreten. Andere, früher häufig eingesetzte antibiotische Substanzen, wie z. B. Doxycycline oder Sulfonamide, verlieren bei dieser Indikation wegen zunehmender Resistenzen an Bedeutung [31]. Insgesamt ist die Antibiotikaprophylaxe mit Rifaximin nur schwach wirksam [32]. Besonders in Südostasien ist Rifaximin nur schlecht wirksam und kann allenfalls nur in jedem 6. Therapierten tatsächlich die Erkrankung verhindern [32]. Leider können auch durch Rifaximin MDR (multi-drug resistance)-e. coli im Darm selektioniert werden [33]. Aufgrund der P Die beste Prophylaxe einer Reisediarrhö ist die penible Nahrungsmittelhygiene. 6

7 vielen unerwünschten Effekte auf die einnehmende Person wie auch im Hinblick auf die mit der Antibiotikaprophylaxe einhergehende Resistenzentwicklung, die für die bereisten tropischen Länder eine besonders bedrohliche Entwicklung darstellen könnten (dort sind die antibiotischen Optionen zur Behandlung von bakteriellen Infektionen sehr begrenzt), sollte die Indikation für eine antibiotische Prophylaxe der Reisediarrhö sehr streng und restriktiv gestellt werden [34]. Von den nicht-antibiotischen Optionen wurden bisher am häufigsten Bismutsubsalicylate (Bepto-Bismol, 4 x 2 Tabletten à 262 mg oder 4 x 30 ml jeweils zu den Mahlzeiten) eingesetzt. Diese Wirksubstanz ist auch als Kautablette erhältlich (4 x 2 Tabletten pro Tag gut kauen). Die Substanzgruppe hat eine milde antimikrobielle, eine antisekretorische und eine antiinflammatorische Wirkung [35 37]. Bismutsubsalicylate reduzieren die Schubrate der Reisediarrhö bei dieser Anwendung von 40 auf 14% verglichen mit Placebo [38, 39]). Leider ist Bepto-Bismol als Tablette oder Kautablette hauptsächlich in Nordamerika, aber nicht in Deutschland erhältlich. Ob das bei uns erhältliche basische Bismutnitrat (Angass ) für diese Indikation eine ähnliche Wirksamkeit wie das Bepto- Bismol hat, ist nicht überprüft. Als Nebenwirkungen dieser Bismutverbindungen kann es zur Schwarzfärbung der Zunge und des Stuhls kommen. Darüber hinaus kann ein leichter Tinnitus auftreten. Bisherige Studien mit Probiotika zur Reduktion der Inzidenz von Reisediarrhöen ergaben sehr unterschiedliche Ergebnisse, die von 0 47% Reduktion reichten [40 42]. Daher ist ihr Einsatz für diese Indikation fragwürdig. Impfstoffe stellen die eleganteste Methode dar, die Reisediarrhö zu vermeiden. Leider gibt es noch keine marktreifen Produkte. Ein auf der B-Untereinheit des Choleratoxins beruhender Impfstoff schützt offensichtlich auch vor Diarrhöen, die durch andere Erreger verursacht werden. Dies scheint auf Homologien zwischen der B-Untereinheit des Choleratoxins und anderen Enterotoxinen zurückzuführen zu sein. Die Weiterentwicklung eines solchen Impfstoffs führte zu einer erfolgreichen Anwendung in einer Studie an finnischen Touristen, die nach Marokko reisten [43]. Die Ergebnisse dieser Studie konnte bei Reisenden nach Mexiko bestätigt werden, der Impfstoff zeigte eine Protektion von 50% [44]. Leider hat eine klinische Studie mit einem neuen E. coli-toxinbasierten Impfstoff keinen Effekt gezeigt [45]. Entsprechend ernüchternd fiel auch eine Cochrane-Analyse aus [46]. Chemoprophylaxe zur Vermeidung einer Reisediarrhö bei Risikopatienten Tab. 4 Pharmakologische Substanz Dosierung Gewünschte und unerwünschte Effekte Bismutsubsalicylate (nicht in Deutschland erhältlich) 4 x 2 Kautabletten/Tag Gering wirksam, verfärben die Zunge und den Stuhl schwarz, können Tinnitus hervorrufen Ciprofloxacin 1 2 x 500 mg/tag Mittelmäßig wirksam, bei älteren Patienten Verwirrung, Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö, Achillessehnenschädigung, Resistenzentwicklung Rifaximin 1 2 x 200 mg/tag Gering wirksam, Kopf-, Bauchschmerzen, Resistenzentwicklung Therapie der akuten Reisediarrhö Wie bei anderen akuten infektiösen Diarrhöen ist auch hier die Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution die wichtigste therapeutische Maßnahme. Besonders anfällig für die Dehydratation sind Kinder, Schwangere und ältere Menschen. Bei milden Diarrhöen können durch Trinken von kohlensäurehaltigen Getränken, Salzstangen und Suppen etc. die Flüssigkeits- und Mineralverluste ausgeglichen werden. Bei schweren Verlaufsformen muss die Flüssigkeitssubstitution manchmal intravenös erfolgen. Eine spezielle Diät hat keinen Stellenwert bei der Behandlung der infektiösen Diarrhö [47]. Motilitätshemmer sollten nicht kritiklos und vor allem nicht bei Fieber und blutigen Stühlen (Dysenterie) eingesetzt werden [48]. Die Anwendungsdauer sollte auf 48 Stunden begrenzt werden. Als weitere Medikamente zur Verkürzung der Reisediarrhö kommen noch Adsorbenzien, P In den meisten Fällen ist eine spezifische Therapie der akuten Reisediarrhö nicht notwendig. 7

8 wie z. B. die oben erwähnten Bismutsubsalicylate, infrage. Kohleverbindungen werden zwar häufig eingesetzt, ihre Wirksamkeit ist jedoch nicht belegt. Eine antibiotische Therapie kann die Dauer der Symptome (Diarrhö, abdominale Krämpfe) der Reisediarrhö in einigen Fällen um einige Stunden verkürzen, wenn der Erreger gegenüber dem eingesetzten Antibiotikum empfindlich ist [49 51]. Die Wahl des Antibiotikums hat sich in den letzten Jahren wegen Resistenzentwicklungen verändert. Früher waren Sulfonamide Mittel der ersten Wahl, während heute Fluorchinolone wie Ciprofloxacin als Mittel der Wahl gelten. Nur in Nepal während der Sommermonate, wo Infektionen mit Cyclospora eine signifikante Rolle spielen, können Sulfonamide erfolgreich eingesetzt werden (Tab. 5). Ein weiteres Medikament für diese Indikation ist das oben erwähnte Rifaximin, das den Vorteil hat, kaum systemisch resorbiert zu werden. Mittlerweile ist die Resistenz der Reisediarrhöerreger gegenüber Fluorchinolonen in Indien und Asien sehr hoch. Leider ist in dieser Region auch die Resistenz gegenüber Rifaximin gestiegen. Auch in Peru sind mittlerweile viele Bakterienstämme gegen Rifaximin resistent, sodass es dort kaum noch wirksam ist [52]. Eine kurze Anleitung zur Selbsttherapie für Patienten, die in entlegene tropische Länder reisen und nicht immer sofort einen Arzt konsultieren können, ist in Tabelle 5 zusammengefasst. P Die Selbsttherapie der Reisediarrhö sollte nur für kurze Zeit und nur falls kein Arzt verfügbar ist, durchgeführt werden. Anleitung zur Selbsttherapie einer Reisediarrhö Klinische Ausprägung Vermuteter Erreger Therapie Wässrige Diarrhö (kein Fieber, kein Blut im Stuhl) Dysenterie (blutige Stühle oder Fieber > 37,8 C) Bakterien Invasive Bakterien Antibiotische Therapie* + bei Erwachsenen 4 mg Loperamid initial und 2 mg nach jedem ungeformten Stuhl (Maximaldosis 12 mg/tag) Antibiotische Therapie* Erbrechen und Diarrhö Viren, Lebensmittelintoxikation Bismutsubsalicylat (4 5 x mg/tag) für maximal 2 Tage Diarrhö bei Kindern (< 2 Jahre) Bakterien Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution Diarrhö bei Schwangeren Bakterien Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution Diarrhö trotz Rifaximin Diarrhö trotz Fluorchinolon- Prophylaxe Viren, Protozoen, bakterielle Resistenz Viren, Protozoen, bakterielle Resistenz Tab. 5 Versuch mit Bismutsubsalicylat (4 5 x mg/tag), Versuch mit Azithromycin (500 mg/tag), Versuch mit Ciprofloxacin (2 x 500 mg/tag) Versuch mit Azithromycin (500 mg/tag) oder Bismutsub salicylat (4 5 x mg/tag), Versuch mit Rifaximin (3 x 200 mg/tag) * Fluorchinolon-Antibiotika: Norfloxacin (400 mg) oder Ciprofloxacin (500 mg) oder Ofloxacin (300 mg) zweimal täglich für maximal 3 Tage, zusätzlich Elektrolyt- und Flüssigkeitssubstitution. Wenn die Diarrhö trotz der angegebenen Maßnahmen länger als 3 Tage anhält, Arzt konsultieren! Medikamente für die Reiseapotheke: Loperamid, Bismutsubsalicylate, Fluorchinolone, Azithromycin, Rifaximin. 8

9 Therapie der chronischen infektiösen Reisediarrhö Im Gegensatz zur akuten Diarrhö ist bei der chronischen infektiösen Diarrhö fast immer eine spezifische Therapie notwendig, die jedoch erst nach entsprechender Diagnostik eingeleitet werden kann. Die Therapie der chronischen infektiösen Diarrhö ist in Tabelle 6 zusammengefasst. P Im Gegensatz zur akuten Reise diarrhö ist bei der persistierenden und chronischen Reisediarrhö meist eine eingehende Diagnostik und Therapie erforderlich. Diagnostik und Therapie der chronischen infektiösen Diarrhö Erkrankung Diagnose Therapie Tab. 6 Morbus Whipple Giardia lamblia Entamoeba histolytica Cyclospora cayetanensis und Isospora belli HIV Tropische Sprue PAS-Färbung in der Histologie aus tiefer Duodenalbiopsie 3 x Stuhluntersuchung (direkter mikroskopischer Nachweis oder Immun fluoreszenztest) 3 x Stuhluntersuchung (direkter mikroskopischer Nachweis oder PCR) 3 x Stuhluntersuchung (direkter mikroskopischer Nachweis oder Immun fluoreszenztest) HIV-Test = Antikörper nachweis im Serum (ELISA, Western-Blot) oder im Heparinblut; PCR (Genomnachweis) Ausschlussdiagnose; Zottenatrophie in der Histologie der tiefen Duodenalbiopsie Ceftriaxon (1 x 2 g) oder Meropenem (3 x 1 g) i.v. für 2 Wochen, dann Trimethoprim-Sulfamethoxazol (160/800 mg) 2 x/tag oral für 1 Jahr Metronidazol 2 g/tag für 3 Tage oder 3 x 400 mg/tag für 5 7 Tage; Tinidazol 2 g/tag für 2 Tage oder 1 g/tag für 5 Tage Metronidazol 3 x 800 mg/tag für 10 Tage, im Anschluss: Diloxanidfuroat 3 x 500 mg/tag für 10 Tage oder Paromomycin 2 x 1 g/tag für 10 Tage Trimethoprim-Sulfamethoxazol (160/800 mg) 2 x/tag für 7 Tage (Cyclospora) und 4 x/tag für 10 Tage, gefolgt von 2 x/tag für 21 Tage (Isospora belli) cart (antiretrovirale Kombinationstherapie) Doxycyclin 200 mg/tag für 6 Monate und Folsäure 5 mg/tag für 6 Monate Fazit für die Praxis Die wichtigste therapeutische Maßnahme bei infektiöser Diarrhö, unabhängig von der Ursache, bleibt die Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution. Eine chronische infektiöse Diarrhö muss bis zur Ursachenfindung unter Einbeziehung endoskopischer Verfahren gründlich diagnostiziert und dann zielgenau behandelt werden. Die Ursachen hierfür sind bei Immungeschwächten vielfältig, bei Immunkompetenten ist die häufigste Ursache Giardia lamblia. Wichtig ist es auch bei Patienten mit Fieber und Diarrhö, die aus den Tropen zurückkehren, eine Malaria-Untersuchung durchzuführen, da die Diarrhö auch ein führendes Symptom der Malaria sein kann. Übermäßiger und nicht sachgerechter Einsatz von Antibiotika hat in den letzten Jahren die Resistenzbildung gefördert. Bei vielen Infektionen des Gastrointestinaltrakts nützt die Antibiotikagabe nichts, im Gegenteil, sie kann den Verlauf verschlimmern (z. B. EHEC) oder die Krankheit erst ermöglichen (Antibiotika-assoziierte Diarrhö, pseudomembranöse Kolitis). Die beste Prophylaxe für eine Reisediarrhö ist nach wie vor die penible Nahrungsmittelhygiene ( cook it, boil it, peel it, or forget it ). Die Entwicklung wirksamer Impfstoffe gegen die Reisediarrhö ist wünschenswert, aber zurzeit nicht absehbar. 9

10 Zu empfehlende Literatur Literatur 1 Harms G, Dörner F, Bienzle U, Stark K. Infektionen und Erkrankungen nach Fernreisen. Dtsch Med Wochenschr. 2002;127(34 35): Gorbach SL. Travelers diarrhea. NIH Consensus Development Conference. JAMA. 1985;253(18): Cobelens FG, Leentvaar-Kuijpers A, Kleijnen J, Coutinho RA. Incidence and risk factors of diarrhoea in Dutch travellers: consequences for priorities in pre-travel health advice. Trop Med Int Health. 1998;3(11): Sanchez JL, Gelnett J, Petruccelli BP, Defraites RF, Taylor DN. Diarrheal disease incidence and morbidity among United States military personnel during short-term missions overseas. Am J Trop Med Hyg. 1998;58(3): Steffen R, van der Linde F, Gyr K, Schär M. Epidemiology of diarrhea in travelers. JAMA. 1983;249(9): Wahnschaffe U, Ignatius R, Loddenkemper C, Liesenfeld O, Muehlen M, Jelinek T, et al. Diagnostic value of endoscopy for the diagnosis of giardiasis and other intestinal diseases in patients with persistent diarrhea from tropical or subtropical areas. Scand J Gastroenterol. 2007;42(3): de la Cabada Bauche J, Dupont HL. New Developments in Traveler s Diarrhea. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2011;7(2): Harvey K, Esposito DH, Han P, Kozarsky P, Freedman DO, Plier DA, et al. Surveillance for travel-related disease GeoSentinel Surveillance System, United States, MMWR Surveill Summ. 2013;62: DuPont HL. Systematic review: the epidemiology and clinical features of travellers diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30(3): Shah N, DuPont HL, Ramsey DJ. Global etiology of travelers diarrhea: systematic review from 1973 to the present. Am J Trop Med Hyg. 2009;80(4): Gunaratnam P, Tobin S, Seale H, McAnulty JM. Infectious diseases in returned travellers, NSW, N S W Public Health Bull. 2014;24(4): Connor BA. CDC Health Information for International Travel. Post-Travel Evalution. 2014; Antikainen J, Kantele A, Pakkanen SH, Lääveri T, Riutta J, Vaara M, et al. A quantitative polymerase chain reaction assay for rapid detection of 9 pathogens directly from stools of travelers with diarrhea. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(10): Kunkel J, Ignatius R, Jansen A, Zeitz M, Schneider T. 27-jähriger Reiserückkehrer mit hohem Fieber und septischem Schock im Verlauf. Internist. 2006;47 Suppl 1:S

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14 Fragen zur Reisediarrhö Frage 1: Welche Aussage ist richtig? Das Risiko eine Reisediarrhö zu erwerben ist in Europa so gut wie ausgeschlossen Das Risiko eine Reisediarrhö zu erwerben ist heute gering Das Erregerspektrum unterscheidet sich in den geografischen Regionen Schwerwiegende Erkrankungen mit den Symptomen der Reisediarrhö kommen nicht vor Die akute Reisediarrhö geht meist in eine chronische Reisediarrhö über Frage 2: Welche Aussage ist falsch? Die akute Reisediarrhö ist meist selbstlimitierend Die persistierende Reisediarrhö ist so definiert, dass die Diarrhö länger als 4 Wochen anhalten muss Die chronische Reisediarrhö bedarf einer ausführlichen Diagnostik Die akute Reisediarrhö muss in der Regel nicht antibiotisch behandelt werden Die Inzidenz der akuten Reisediarrhö kann durch Abkochen von Nahrungsmitteln und Wasser reduziert werden Frage 3: Welche Aussage ist richtig? Bei Reisenden aus Australien können Shigellen einer der häufigsten Erreger der akuten Reisediarrhö sein Die Shigellose muss immer antibiotisch behandelt werden Die Cholera ist eine nicht seltene Ursache der akuten Reisediarrhö Die Malaria geht nur in sehr seltenen Fällen mit Diarrhö einher Durch Rifaximin werden keine Resistenzen induziert Falk Gastro-Kolleg Darm Bitte beachten Sie: Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich. Die Beantwortung der Fragen und Erlangung des Fortbildungszertifikats ist nur online möglich. Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg können Sie sich anmelden und die Fragen beantworten. Bitte diesen Fragebogen nicht per Post oder Fax schicken! Frage 4: Welche Aussage ist falsch? Enteropathogene E. coli sind eine häufige Ursache der Reisediarrhö Die Indikation für eine antibiotische Prophylaxe der Reisediarrhö sollte sehr streng gestellt werden Eine wirksame Impfung gegen die Reisediarrhö wird schon bald erhältlich sein Rifaximin ist in einigen geografischen Regionen kaum wirksam Durch eine antibiotische Therapie kann die akute Reisediarrhö nur in einigen Fällen um wenige Stunden verkürzt werden Frage 5: Welche Aussage ist richtig? Die Schistosomiasis ist durch den Nachweis von Wurmeiern im Stuhl immer leicht und sicher zu diagnostizieren In manchen Fällen der persistierenden oder chronischen Reisediarrhö können endoskopische Verfahren zur Diagnosefindung beitragen Die Giardiasis lässt sich am sichersten durch die Aspiration von Duodenalflüssigkeit diagnostizieren Clostridium difficile als Ursache der Reisediarrhö bei jüngeren Touristen kommt so gut wie gar nicht vor Eine akute HIV-Infektion verursacht nur selten gastrointestinale Beschwerden Wichtig: Fragebeantwortung unter Falk Gastro-Kolleg 14

15 Frage 6: Welche Aussage ist richtig? Die wichtigste therapeutische Maßnahme bei der akuten Reisediarrhö ist die rasche Einleitung einer antibiotischen Therapie Die wichtigste therapeutische Maßnahme bei der akuten Reisediarrhö ist die rasche Flüssigkeitssubstitution Die wichtigste therapeutische Maßnahme bei der akuten Reisediarrhö ist die rasche Einleitung einer motilitätshemmenden Therapie Kohleverbindungen wirken zuverlässig bei infektiösen Durchfallerkrankungen wie der Reisediarrhö Bismutpräparate haben keine Wirkung bei der Reisediarrhö Falk Gastro-Kolleg Darm Frage 7: Welche Aussage ist falsch? Die Reisediarrhö bei immunsupprimierten Patienten bedarf einer besonderen Aufmerksamkeit Bei der Reisediarrhö bei immunsupprimierten Patienten kann ein anderes Erregerspektrum als Auslöser der Reisediarrhö gefunden werden Immunsupprimierte Patienten müssen beim Nachweis von Salmonellen im Stuhl meist nicht antibiotisch behandelt werden Man sollte immunsupprimierten Patienten von einer Reise in die Tropen abraten Immunsupprimierte Patienten sind durch eine Rifaximin-Prophylaxe nur sehr eingeschränkt vor einer Reisediarrhö geschützt Frage 8: Welche Aussage ist richtig? Studien haben gezeigt, dass Probiotika eine gute Schutzwirkung vor einer Reisediarrhö haben Spezielle Diäten können einer Reisediarrhö vorbeugen Bismutsubsalicylate, z. B. als Kautabletten, bieten einen sicheren Schutz vor der Reisediarrhö Eine antibiotische Prophylaxe mit Ciprofloxacin verhindert in 70% der Fälle eine Reisediarrhö Gekochte Eier sind in der Regel als Auslöser einer Reisediarrhö unbedenklich Frage 9: Welche Aussage ist falsch? Für europäische Reisende in die USA, nach Kanada, Australien, Japan und Neuseeland gilt ein niedriges Risiko für die Reisediarrhö Für europäische Reisende nach Russland gilt ein mittleres Risiko für die Reisediarrhö Für europäische Reisende in die Türkei gilt ein mittleres Risiko für die Reisediarrhö Für europäische Reisende nach Frankreich gilt ein mittleres Risiko für die Reisediarrhö Für europäische Reisende nach Mexiko, Südamerika, Asien und Afrika gilt ein hohes Risiko für die Reisediarrhö Frage 10: Welche Aussage ist richtig? Cyclospora cayetanensis gehört nicht zu den möglichen Erregern einer Reisediarrhö EHEC ist einer der häufigsten Erreger einer Riesediarrhö Die tropische Sprue ist eine Ausschlussdiagnose Die tropische Sprue ist in der Regel nicht behandlungsbedürftig Ebola kann zu Durchfällen führen und betrifft häufig Touristen 15