Die Rekonstruktion kraniofazialer Knochendefekte mit CAD/CAM-gefertigten Titanimplantaten eine retrospektive Studie

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1 Ruhr-Universität Bochum Prof. Dr. med. Dr. med. dent. H. Eufinger Dienstort: Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie - Plastische Operationen - Die Rekonstruktion kraniofazialer Knochendefekte mit CAD/CAM-gefertigten Titanimplantaten eine retrospektive Studie Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Zahnmedizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Philipp Scherer aus Düsseldorf 2004

2 Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. H. Eufinger Koreferent: PD Dr. med. Dr. med. dent. D. Nolte Tag der mündlichen Prüfung:

3 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung Ursachen der Entstehung kranialer Defekte Schädel-Hirn-Trauma Apoplex Hirntumor Schädelosteomyelitis Meningozele/Enzephalomeningozele Sonstige Kranioplastie: Begriffsbestimmung, Indikationen, Kontraindikat ionen Materialien in der Kranioplastie, historischer Überblick Zielsetzung der vorliegenden Arbeit Material und Methode Datenerhebung Zusammenfassung der Datenerhebung Stationäre Phase Postoperatives radiologisches Ergebnis Poststationäre Phase Aufschlüsselung des Patientenkollektivs Geschlechts- und Altersverteilung Defektursachen Größe und Lokalisation der Implantate bzw. Defekte Vermessung der Implantate Klassifikation der Implantate in Relation zur Kalottenanatomie Übersicht über die Implantatklassifizierung Implantatgrößen Lokalisation der Implantate Nachuntersuchung der in Bochum operierten Patienten Befragung des Patientenkollektivs. 31

4 3. Auswertung der Studienergebnisse Intraoperative Phase Primäre Passung der Implantate Intraoperative Komplikationen Stationäre und poststationäre Phase Postoperative Komplikationen Postoperatives radiologisches Ergebnis Nachuntersuchung der im Bochum operierten Patienten Narbenverhältnisse Stufen- und Spaltbildung zwischen Implantat und Knochen Kosmetisches Ergebnis Auswertung der Fragebögen Einschätzung des prä- und postoperativen körperlichen und psychischen Zustandes sowie der Lebensqualität Einschätzung der körperlichen Sicherheit Schmerzen im operierten Bereich, Kopfschmerzen Druckempfindlichkeit über dem Implantat Hautempfindlichkeit über dem Implantat Fremdkörpergefühl im operierten Bereich Problematik bei Wetterumschwüngen und Temperaturveränderungen Einschätzung des kosmetischen Ergebnisses Diskussion Anforderungen an die Kranioplastie Verwendete Materialen und kranioplastische Techniken Autologer Knochen Kunststoffe Hydroxylapatit-Keramik/Hydroxylapatit-Zement Titan Möglichkeiten der Präfabrikation das CAD/CAM-Verfahren Kritische Beurteilung des Bochumer Verfahrens Schlussfolgerung.. 72

5 5. Zusammenfassung 74 Anhang 1. Literaturverzeichnis Tabellen Erhebungsbogen für die Patientenbefragung Statistische Berechnungen der Kapitel , und Danksagung Lebenslauf..133

6 Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen CAD/CAM computer aided design/computer aided manufacturing CT Computertomographie 3-D dreidimensional ICP intrakranieller Druck (intracranial pressure) o. B. ohne pathologischen Befund PMMA Polymethylmethacrylat TICC Tomography Image processing CAD CAD

7 1. Einleitung 1.1. Ursachen der Entstehung kranialer Defekte Schädel-Hirn-Trauma Die Mehrzahl der Defekte, die kranioplastisch zu versorgen sind, sind Folgen schwerer Schädel-Hirn-Traumata. Dabei kann es entweder zu offenen Traumata, die durch eine Fraktur gekennzeichnet sind oder zu gedeckten Traumata ohne Fraktur kommen. Frakturen der Schädelkalotte treten meist als lineare Schädelfrakturen, bei starker Gewalteinwirkung auch als umlaufende Berstungsfrakturen, bei spitzer Gewalteinwirkung als Impressionsfrakturen auf [142]. Die Folge von Schädel-Hirn-Traumata ist häufig ein akut ansteigender intrakranieller Druck (nachfolgend ICP intracranial pressure genannt). Dessen Ursache ist entweder ein massives posttraumatisches Hirnödem, das sein Maximum am Tag nach dem Trauma erreicht, oder eine Blutung durch Zerreißung von Gefäßen und einem sich entwickelnden intrazerebralen Hämatom. Da der Inhalt des Schädels (Hirngewebe mit 80% Wassergehalt, Liquor und Blut) nicht komprimierbar ist, können Raumforderungen nur durch Flüssigkeitsverschiebung (z.b. vermehrte Liquorresorption, Kompression von Ventrikeln und basalen Zisternen) ausgeglichen werden ( Monro-Kellie-Doktrin ). Bei fokalen Raumforderungen kommt es zusätzlich zu allgemeinen intrakraniellen Massenbewegungen des Gehirns mit Einklemmung unter der Falx, im Tentoriumschlitz und schließlich im Foramen magnum [142]. In der Folge kommt es zur Kompression der Blutstrombahn mit Minderperfusion, Hypoxie und daraus resultierender generalisierter zerebraler Schädigung mit meist letalem Ausgang. Patienten mit Schädelfrakturen haben ein hohes Risiko, ein operationswürdiges intrakranielles Hämatom zu entwickeln, insbesondere wenn der Frakturverlauf die Arteria meningea media oder einen Sinus kreuzt. Offene Impressionsfrakturen führen zu einer Verbindung zwischen Gehirn und Außenwelt. Sie bedürfen immer der neurochirurgischen Behandlung. Gleiches gilt für geschlossene Impressionsfrakturen, wenn eine Duraverletzung vermutet wird [142]. Bei gedeckten Hirnverletzungen kann es zu fokalen oder diffusen Hirnschäden kommen. Fokale Hirnschäden sind all jene, bei denen eine umschriebene 1

8 Hirnverletzung oder Raumforderung vorliegt (epidurale, subdurale oder intrazerebrale Hämatome sowie umschriebene Kontusionen). Diffuse Hirnschäden bezeichnen hingegen Verletzungen, die das Gehirn insgesamt betreffen, oft multilokulär sind und keine operativ behandelbare Raumforderung verursachen. Meist treten fokale und diffuse Hirnschäden in Kombination auf. Epidurale Hämatome haben ihren Sitz zwischen Dura mater und knöchernem Schädel, sie treten vorwiegend nach Schädelfrakturen durch Verletzung der Arteria meningea media oder ihrer Äste, seltener durch Verletzung eines Hirnsinus oder als Frakturspalthämatom auf. Die Behandlung besteht in sofortiger operativer Entlastung des Hämatoms und Versorgung der Blutungsquelle. Nur in Einzelfällen kann ein konservatives Vorgehen angezeigt sein. Das akute Subduralhämatom befindet sich zwischen Arachnoidea und Dura mater. Es entsteht durch Einrisse kleiner Gefäße auf der kontusionierten Hirnoberfläche. Blutungen müssen durch eine Notfallkraniotomie und Duraeröffnung dargestellt und ausgeräumt werden. Die Neigung zur posttraumatischen Ödementwicklung durch zusätzliche Schädigung des Hirnparenchyms ist ausgeprägt. Intrazerebrale Blutungen entwickeln sich durch Einrisse tiefer gelegener kleiner Hirngefäße, zumeist in Kontusionszonen des Frontal- und Temporalhirns. Oftmals entwickelt sich ein ausgeprägtes perifokales Ödem. Intrazerebrale Hämatome können sich auch noch Tage nach der Verletzung entwickeln bzw. deutlich an Größe zunehmen und operationsbedürftig werden. Traumatische Subarachnoidalblutungen werden in unterschiedlicher Ausprägung bei Traumen aller Schweregrade beobachtet. Sie sind ein Indikator für einen diffusen Hirnschaden, bedürfen aber in der Regel keiner speziellen Behandlung. Sie verschlechtern jedoch die Prognose der Patienten erheblich [142]. Die Dekompressionskraniektomie nach schweren Schädel-Hirn-Traumata (sowie bei ansteigendem ICP nach Apoplex) (Abb. 1) wird von verschiedenen Autoren als therapeutischer Schritt empfohlen, wenn eine antiödematöse Therapie nicht den erwünschten Effekt bringt [19, 28, 77, 106, 124, 128, 143, 166, 210]. In der aktuellen Literatur wird vermehrt eine besonders frühzeitige Kraniektomie bei auftretenden bedrohlichen Hirndruckzeichen gefordert, um einen sekundären Hirnschaden zu minimieren [33, 36, 59, 81, 130, 186]. Sie kann dem betreffenden Patienten durch Verbesserung des intrakraniellen Blutflusses und Senkung des ICP bedeutende neurologische Vorteile bringen [29, 65, 145, 214]. Durch 2

9 Entfernung von Teilen der knöchernen Schädeldecke kann sich ödematöses Hirngewebe ausbreiten, so dass die Hirnperfusion aufrechterhalten bleibt. Trotzdem wird empfohlen, bei Kraniektomien weiterhin strenge Indikationskriterien einzuhalten, um die Inzidenz iatrogener Nebenwirkungen zu minimieren [218]. Abb. 1: Ausgedehnter rechtsseitiger Kalottendefekt nach Hemikraniektomie in der dreidimensionalen computertomographiegestützten Rekonstruktion (nachfolgend 3D-CT-Rekonstruktion genannt) Kraniektomien nach Schädel-Hirn-Traumata werden entweder bifrontal [145, 209], unilateral [81, 65, 130], bilateral [16, 28, 65, 219] oder subtemporal [71] durchgeführt Apoplex 80% der apoplektischen Insulte sind Folge von Arteriosklerose der Hirnarterien und verlaufen anämisch. Pfropft sich auf die arteriosklerotisch veränderte Gefäßwand ein Thrombus auf, so wird in kurzer Zeit die Lichtung völlig verlegt, und durch Unterbrechung des Blutstroms entsteht im nachgeschalteten Versorgungsgebiet des arteriellen Systems ein Hirninfarkt. Am häufigsten sitzt der 3

10 Thrombus in der Arteria cerebri media, am zweithäufigsten in den Arteriae vertebrales und basilares, seltener in den anderen basalen Gehirnarterien. Der Sitz des Thrombus und das individuelle Perfusionsmuster bestimmen die Größe des Infarkts. So führt ein Verschluss der Arteria cerebri media kurz nach Verlassen der Arteria carotis interna zu einem großen Infarkt. Im ersten Stadium des Infarkts (Stadium der Nekrose) kommt es zu einem massiven Ödem des Infarktbereichs und seiner Umgebung mit steigendem ICP, der zur Ischämie in benachbarten Hirngebieten und somit zur weiteren Infarzierung führen kann [64, 113, 135]. Eine dekompressive Kraniektomie kann durch Senkung des ICP diesen Circulus vitiosus durchbrechen [37]. Sie wird daher zur Prophylaxe oder Therapie einer einklemmungsgefährdeten intrakraniellen Drucksteigerung nach ischämischem Hirninfarkt zunehmend empfohlen [142] und entsprechend den Kraniektomien nach Schädel-Hirn-Traumata durchgeführt. Bei Kleinhirninfarkten besteht zusätzlich neben den zuvor erwähnten Lokalisationen die Möglichkeit des subokzipitalen Zugangs [97, 126, 136, 195]. Spezifische Indikationsstellungen und der beste Zeitpunkt für einen entlastenden Eingriff sind jedoch noch unklar [169, 222]. Es erscheint aber sinnvoll, die Dekompressionskraniektomie frühzeitig, d. h. zu Beginn der Ödementwicklung und nicht erst bei Einklemmungssymptomatik durchzuführen [24, 38, 142, 176, 178]. Von zahlreichen Autoren werden nach Kraniektomie übereinstimmend eine Senkung der Mortalität sowie signifikant verbesserte neurologische Ergebnisse durch Vermeidung von sekundären Hirnschäden, insbesondere bei jungen Patienten gesehen [14, 20, 32, 35, 36, 48-50, 64, 66, 92, 93, 100, 103, 108, 110, 113, 123, 142, 147, , 169, 177, 179, 193, 199, 201, 211, 222]. Auch bei älteren Patienten wird über eine Senkung der Mortalität, jedoch über schlechte funktionelle Ergebnisse berichtet [85]. Es wird davor gewarnt, dass eine nicht optimal durchgeführte Hemikraniektomie mit zu geringem Durchmesser einen entgegengesetzten Effekt mit erhöhter Mortalität und verschlechterter Lebensqualität verursachen kann [199]. Weiterhin ist zu beachten, dass zu diesem Thema nur Fallstudien und kleine klinische Serien veröffentlicht wurden, Studien mit großen Fallzahlen stehen noch aus, daher sollten die veröffentlichten Ergebnisse zurückhaltend interpretiert werden [103, 222] und die Anwendung der Methode derzeit nur im Rahmen kontrollierter Studien erfolgen [142]. 4

11 Die übrigen Hirninfarkte verlaufen hämorrhagisch. Zu unterscheiden sind Massen- Arteriosklerose und Gerinnungsstörungen, bei denen blutungen bei Hypertonie, neurochirurgisch nur die Hämatomausräumung erfolgt, von Blutungen aus Aneurysmen, Angiomen und Tumoren, bei denen die Blutungsursache abgeklärt und behandelt werden muss. Eine Operationsindikation besteht bei Einblutungen mit zunehmender Bewusstseinseintrübung und Mittellinienverschiebung, Einblutungen in das Ventrikelsystem mit Liquorzirkulationsstörung, raumfordernden Kleinhirnblutungen mit Verschlusshydrozephalus sowie allen Blutungen aus Hirnaneurysmen [142], weiterhin nach Subarachnoidalblutungen mit großen Einblutungen in die Fissura sylvii [176]. Die dekompressive Kraniektomie ist eine effektive Therapie, um den ICP nach akutem subduralen Hämatom zu senken [173, 176, 183] Hirntumor Hirntumoren treten mit einer Inzidenz von etwa 1:10.000/Jahr auf, der Altersgipfel liegt zwischen dem 40. und 70. Lebensjahr, ein zweites Häufigkeitsmaximum liegt im Kindesalter. Etwa jeder 12. Hirntumor tritt bei einem Kind unter 14 Jahren auf [142]. Tumorbedingte Kraniotomien sind damit der zweithäufigste Grund für die Durchführung von Kranioplastiken [12, 67]. Bei Erwachsenen finden sich bevorzugt Meningeome, Gliome und Metastasen, in 80% supratentoriell, nur etwa 15 20% infratentoriell. Bei Kindern finden sich dagegen bevorzugt Medulloblastome, Kleinhirnastrozytome und Ependymome mit über 50% infratentorieller Lokalisation [142]. Supratentorielle Tumoren entwickeln meist zu einem frühen Zeitpunkt Herdsymptome, kortexnahe Tumoren machen sich oft durch symptomatische Epilepsie bemerkbar, Tumoren stummer Hirnregionen, z. B. frontal, temporal oder auch okzipital, können zu beträchtlicher Größe wachsen, bis eine Hirndrucksteigerung oder Persönlichkeitsveränderungen auftreten. Infratentorielle Tumoren der hinteren Schädelgrube entwickeln oft Liquorpassagestörungen mit Hirndrucksymptomen und sind daher akute Notfälle [142]. Die kurative Therapie von Patienten mit Hirntumoren beruht in der Regel auf neurochirurgischer Resektion des Tumors. Die Behandlung richtet sich nach Typ, 5

12 Grading, Lokalisation und Größe des Tumors. Insbesondere Neurinome, Meningeome und niedrigmaligne Gliome sowie Hypophysenadenome werden in der Regel chirurgisch behandelt, ggf. in Kombination mit Radio- und Chemo- Die Größe der Kraniotomien im Rahmen der Tumorchirurgie weist eine breite therapie. Varianz auf, es können extensive Ausmaße für eine Resektion notwendig werden. Beispielsweise wurden in der Folge von Metastasenentfernungen Knochenlücken von 90 cm 2 [146], nach Meningeomresektion von 62 cm 2 [96] über 143 cm 2 [54] bis hin zu 250 cm 2 [101] und nach Lymphomentfernung von 288 cm 2 [54] angegeben. Hinzu kommt, dass im Gegensatz zur dekompressiven Hemikraniektomie keine Rücksicht auf schwierig zu rekonstruierende Regionen genommen werden kann. Häufig besteht jedoch die Option auf Wiedereinsetzen gehobener Knochenanteile in das Defektareal, bei Tumorinvasion in den Knochen ist dies aber nur sehr bedingt möglich Schädelosteomyelitis Osteomyelitiden im Kopf- und Halsbereich sind seit Einführung moderner, knochengängiger Antibiotika relativ selten geworden [5, 160]. Wenn sie auftreten, dann meist nach Verletzungen oder Operationen. Eine Knochendeckelosteomyelitis ist jedoch eine der häufigsten Komplikationen nach Trepanation [142]. Streptokokkenbedingte Osteomyelitiden finden sich häufiger bei von den Nasennebenhöhlen fortgeleiteten Infektionen [142], sehr selten treten auch hämatogene Infektionen auf [99]. Die Infektionen können sich über die Hirnvenen nach intrakraniell ausbreiten (epiduraler Abszess, subdurales Empyem) oder zu einer infektiösen Sinusthrombose führen [142]. Totes, infiziertes Knochenmaterial muss entfernt werden, eine antibiotische Sanierung ist nicht zu erwarten [77, 139], da selbst geringe Mengen pathogener Keime kleine Knochenareale von der Durchblutung abtrennen können, so dass diese für Chemotherapeutika nicht mehr zugänglich sind. Entstandene Defekte können im Anschluss an eine längerfristige Antibiose nach 6 bis 12 Monaten kranioplastisch versorgt werden [99, 139]. 6

13 Meningozele/Enzephalomeningozele Enzephalomeningozelen entstehen meist durch frontobasale oder okzipitale Schädelspalten (Cranium bifidum) [142] und treten mit einer Inzidenz von 1/ Lebendgeburten auf [74]. Bei der Meningozele wölbt sich lediglich eine mit Liquor gefüllte Blase unter der Haut vor, dabei bleibt das Gehirn unversehrt. Sind auch Hirnanteile im Zelensack, spricht man von einer Enzephalomeningozele [135]. Bei frontobasalen Läsionen besteht in der Regel eine normale geistige Entwicklung [84]. Enzephalomeningozelen variieren in ihrer Größe zwischen wenigen Milli- und mehreren Zentimetern [118]. metern Bei kleinen Defekten ist eine Spontanheilung möglich, so dass hier eine konservative Therapie in Erwägung gezogen werden kann [118]. Die chirurgische Intervention verschließt die Hirnhäute, bei großen Zelen einschließlich plastischer Schädeldefektdeckung. Dringlich ist die Operation nur bei Liquorfisteln oder kombinierter Störung der Liquorzirkulation. Eventuell bestehende neurologische Defizite werden nicht verbessert [142]. Die Kranioplastik wird meist in frühem Kindesalter durchgeführt, daher bevorzugt man die Verwendung autologen Knochens [117, 119, 188] Sonstige Neben den zahlreichen erworbenen Defekten und der Meningozele bzw. Enzephalomeningozele führen weitere angeborene Fehlentwicklungen und Entwicklungsstörungen zu teilweise ausgeprägten Kalottendefekten. Hierzu zählen Cranium bifidum, Aplasia cutis congenita, parietale Foramina und Kraniosynostosen. Bei der so genannten growing skull fracture handelt es sich um eine meist parietal gelegene Fraktur des wachsenden Schädels, die häufig im Kleinkindesalter auftritt. Auch fulminant verlaufende Empyeme als Komplikation nach Sinusitiden können durch weite bifrontale Dekompressionskraniektomien mit nachfolgender Empyem- und subduraler Drainage behandelt werden [137, ausräumung 198]. 7

14 Sehr häufige Gründe für das Entstehen von Schädeldefekten sind auch Infektionen oder aseptische Knochennekrosen mit nachfolgender Resorption des bei osteoplastischer Trepanation wieder eingesetzten Knochendeckels. In etwa 35% der autologen Kranioplastiken ist ein weiterer Eingriff mit allogenen Materialien erforderlich, weil der Knochendeckel einem unterschiedlichen Grad an Resorption unterliegt [91]. Die Resorptionsraten von autologem Knochen sind davon abhängig, ob die Reimplantation in einem Eingriff mit der Knochendeckelhebung erfolgt (z. B. bei nicht in den Schädelknochen infiltrierenden Tumoren) oder ob ein zeitliches Intervall zwischen Knochendeckelhebung und Reimplantation liegt, was eine Konservierung des Knochens erforderlich macht Kranioplastie: Begriffsbestimmung, Indikationen, Kontraindikationen Unter Kranioplastie versteht man die chirurgische Korrektur von Schädeldefekten [67] unterschiedlichster Ätiologie und Pathogenese. Die Indikationen für kranioplastische Eingriffe nach Ausheilung eines Primärprozesses, der zu dem Knochendefekt geführt hat, sind nicht exakt definiert. Viele sehen eine kosmetische Indikation (Abb. 2 und 4). Andere Autoren legen der Notwendigkeit der Korrektur eines Knochendefekts eine physiologische Veränderung beim Trepanierten zu Grunde [40]. Weiterhin ist der mechanische Schutz der nur von der Kopfhaut bedeckten Gehirnanteile von großer Bedeutung [67, , 146, 180]. Große Kraniektomien verursachen immer schwerwiegende Nebenwirkungen. Ein shunt-abhängiger Hydrozephalus, subdurale Flüssigkeitsansammlung und Duralecks treten mit hoher Inzidenz auf. Weiterhin kann es zur Erweiterung und/oder Migration der lateralen Ventrikel unterhalb des kranialen Defekts, zur Konkavität der bedeckenden Kopfhaut (sinking scalp flap syndrome/sinking skin flap syndrome) (Abb. 2), zu Enzephalomalazie der entlasteten Gebiete, Epilepsie und Infektionen kommen [218]. Einige Patienten entwickeln hydrozephalusassoziierte schwere Gehirnschwellungen oder sogar Herniationen durch den knöchernen Kalottendefekt [112, 168]. 8

15 Abb. 2: Deutliche Konkavität der bedeckenden Kopfhaut (sinking scalp flap syndrome) bei ausgedehntem frontalen Kalottendefekt Weiterhin kann es insbesondere bei großen lateralen Kraniektomien zu einem Kollaps der betroffenen Hemisphäre mit resultierender Mittellinienverschiebung kommen, woraus psycho-organische Syndrome mit einer Störung von Stimmung und Antrieb der Betroffenen resultieren können [180]. Schaller et al. konnten durch eine experimentelle Studie an Katzen demonstrieren, dass dekompressive Hemikraniektomien zu einer deutlichen Abnahme des zerebralen Blutflusses zwei Stunden nach Hemikraniektomie führten. Diese Veränderungen dauerten mindestens einen Tag an [162]. Betroffene Patienten verschlechtern sich neurologisch meist erheblich. Die pathophysiologischen Vorgänge dieser kraniektomieassoziierten Symptome sind nicht hinreichend geklärt. Ursächlich könnte sein, dass die biomechanischen Eigenschaften der intrakraniellen Kompartimente stark verändert werden [169]. Damit gehen Behinderungen des venösen Rückstroms [170] und ein Anstieg des ICP im Defektareal einher [181]. Möglicherweise wird das Trepanationssyndrom durch die Konkavität des deckenden Skalps sowie durch eine Differenz zwischen atmosphärischem und intrazerebralem Druck verursacht [41, 42, 163, 175, 183, 212]. Auch eine unmittelbare Wirkung durch Narbenbildung wird vermutet [170]. Verlagerungen der zerebralen Mittellinie, der sogenannte zerebrale Shift, sind 9

16 beschrieben worden [78]. Daher gelten für die dekompressive Kraniektomie strenge Indikationskriterien [218]. Nach Kranioplastie (Abb. 3 und 4) wird übereinstimmend von bedeutenden neurologischen Verbesserungen mit Verminderung der oben beschriebenen Symptomatik berichtet [42, 62, 155, 163, 170, 175, 180, 182, 183, 186, 212, 216, 220]. Wahrscheinlich ist dies auf eine Verbesserung der Hämodynamik betroffener Gehirnanteile zurückzuführen. Pulsatile Anteile des intrakraniellen venösen Blutflusses verschwanden bei Kraniektomierten, nach Kranioplastie bei denselben Patienten waren diese wieder nachzuweisen [18]. In einer weiteren Studie konnte gezeigt werden, dass die Kranioplastie einen deutlich positiven Einfluss auf die zerebrale Blutregulation, die zerebrale Reservekapazität (CVR) sowie den zerebralen Glucosemetabolismus hat [212]. Weitere Autoren berichten über die Verbesserung des zerebralen Blutflusses in beiden Hemisphären [116, 155]. Weiterhin wird die neurologische Verbesserung mit der Wiederherstellung des physiologischen ICP und der resultierenden Reexpansion der betroffenen Hemisphäre erklärt, was anhand von Computertomographien nachgewiesen werden konnte [180]. Daher fördert die Kranioplastie die Rehabilitation bei Patienten nach dekompressiver Kraniektomie [212] und sollte möglichst früh nach abgeschlossenem Remodelling der Knochenkanten erfolgen [183], da alleine der Knochendefekt den zerebralen Blutfluss senken und den Energiemetabolismus stören kann [220]. Die Kontraindikationen kranioplastischer Operationen unterscheiden sich nicht von allgemein geltenden chirurgischen Grundregeln, wobei insbesondere im umliegenden Hart- und Weichgewebe infektfreie Zustände mit einer ausreichenden Vaskularisierung sowie ein ausreichendes Angebot an bedeckenden Weichteilen für den Therapieerfolg von Bedeutung sind. Weiterhin sollte vor kranioplastischen Eingriffen kein Anzeichen eines erhöhten Hirndrucks bestehen. 10

17 Abb. 3: Postoperative Röntgenkontrolle nach Implantatinsertion (Patient aus Abb. 2) Abb. 4: Postoperatives Ergebnis nach Implantatinsertion (Patient aus Abb. 2) 11

18 1.3. Materialien in der Kranioplastie, historischer Überblick In der Kranioplastie kommt heute neben alloplastischen Materialien wie Metallen, Kunststoffen und Keramiken auch autologer Knochen erfolgreich zum Einsatz [67, 127]. Erste kranioplastische Defektdeckungen wurden bereits in der präkolumbianischen Zivilisation durch Einlagerung von Metallplatten unter die Kopfhaut durchgeführt [44]. Interessanterweise haben Autoren wie Hippokrates und Galen niemals kranioplastische Eingriffe diskutiert, erst im 16. Jahrhundert wurde in Europa die Kranioplastie mittels Goldplatten von Fallopius erwähnt [159]. In den vergangenen Jahrzehnten wurden unter anderem Stahllegierungen mit Anteilen von Chrom und Molybdän eingesetzt. Sie weisen eine hohe Festigkeit und gute mechanische Eigenschaften auf. Trotz der passivierenden Zusätze sind sie jedoch nur bedingt korrosionsbeständig. Kobalt-Chrom-Legierungen haben dagegen günstigere technologische Qualitäten und eine höhere Korrosionsbeständigkeit. Wegen der besseren Langzeitbiokompatibilität anderer Werkstoffe kommen diese Materialen heute nicht mehr zum Einsatz [134]. Heute ist unter den Metallen Titan das Implantatmaterial der ersten Wahl [11]. Knochen wurde in der Kranioplastie erstmals von van Meekeren im Jahre 1668 beschrieben, der über die Transplantation von Hundeknochen in einen Kalottendefekt eines russischen Mannes berichtete. Ollier führte im Jahre 1859 die erste kraniale Rekonstruktion mit autologem Knochen durch [44, 159]. Der Einsatz von Kunststoffen in der Kranioplastie wurde bereits Ende des 19. Jahrhunderts beschrieben. Bedingt durch die Weltkriege des 20. Jahrhunderts bestand die Notwendigkeit, verstärkt nach alternativen Materialien in der Kranioplastie zu forschen. Polymethylmethacrylate (nachfolgend PMMA oder Palacos genannt) wurden 1940 in der Kranioplastie eingeführt. Heute sind sie die meist verwendeten Materialien, wenn der patienteneigene Knochendeckel infiziert oder aus anderen Gründen nicht zu verwenden ist [159, 215]. 12

19 1.4. Zielsetzung der vorliegenden Arbeit Die vorliegende Untersuchung beschäftigt sich mit der Rekonstruktion komplexer kraniofazialer Kontur- und Kontinuitätsdefekte durch präoperativ individuell mittels CAD/CAM-Techniken (computer aided design/computer aided manufacturing) hergestellter Titanimplantate. In den Jahren 1994 bis 2000 wurden 169 Implantate nach diesem Verfahren hergestellt und bei insgesamt 166 Patienten in 33 verschiedenen Einrichtungen in Europa inseriert. Diese Arbeit untersucht alle in diesem Zeitraum durchgeführten Operationen auf das klinische und radiologische Ergebnis, sofern anamnestische Daten der Patienten, Operationsberichte sowie postoperative Daten vorlagen. Weiterhin wurde den Patienten die Gelegenheit gegeben, in standardisierten Fragebögen zur Lebensqualität Stellung zu nehmen und über ihre Einschätzung des Operationsergebnisses zu berichten. Allen bis Dezember 1998 operierten Patienten wurde im Rahmen dieser Studie bereits zum zweiten Mal der identische Fragebogen zugesandt. So konnte bei dieser Patientengruppe die Bewertung bezüglich der postoperativ erreichten Lebensqualität auch über ein Zeitintervall von zum Teil mehreren Jahren verglichen werden. Weiterhin wurde die Lokalisation jedes einzelnen Implantats nach funktionellen Gesichtspunkten eingeteilt und bewertet sowie mit dem postoperativen Ergebnis verglichen, so dass hier Rückschlüsse auf optimale Implantatlokalisationen bzw. funktionell schwierig zu rekonstruierende Bereiche gezogen werden konnten. Ein besonderes Augenmerk galt den frontoorbitalen Defekten, da diese eine große Herausforderung wegen der Nähe zum Sinus frontalis, zu den Augenbrauen und Augenlidern darstellen [17, 102, 202]. Auch der temporale Bereich ist wegen häufig auftretender Atrophie und Verlagerung des M. temporalis sowie der anatomischen Nähe zur lateralen Begrenzung der Orbita schwierig zu rekonstruier en. Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Bewertung der Methode zur Versorgung kraniofazialer Defekte mit individuell vorgefertigten CAD/CAM-Implantaten aus Titan. Dabei wird insbesondere Wert auf die Ergebnisse hinsichtlich der Lebensqualität der betroffenen Patienten und der Weiterentwicklung des seit 1994 angewandten Verfahrens gelegt. Daraus ableiten sollen sich ein Vergleich mit anderen derzeit gängigen Rekonstruktionsmethoden sowie ein Ausblick auf neue Entwicklungen in der Kranioplastie. 13

20 2. Material und Methode 2.1. Datenerhebung Diese retrospektive Studie umfasst alle von März 1994 bis Dezember 2000 nach dem Bochumer Verfahren mit individuell präoperativ hergestellten Titanimplantaten versorgten Patienten. Dabei wurden im beschriebenen Zeitraum bei 166 Patienten insgesamt 169 mittels CAD/CAM hergestellte Schädelimplantate in 28 bundesdeutschen und zwei niederländischen Kliniken sowie in jeweils einer Einrichtung in Italien, Ungarn und Frankreich eingesetzt (Gesamtkollektiv aller Implantate: n = 169). Für die Datenerhebung dieser Studie wurden sämtliche Krankenakten der in Bochu m operierten Patienten eingesehen sowie alle erreichbaren und in Bochum operierte n Patienten für eine Nachuntersuchung einbestellt. Alle beteiligten Kliniken wurden mit der Bitte um Zuleitung der Operationsberichte, der Entlassungsbriefe, der postoperativen radiologischen Ergebnisse sowie einer Anamnese, aus der die Defektursache hervorgeht, angeschrieben Zusammenfassung der Datenerhebung Im Einzelnen wurden folgende Daten erhoben: Persönliche Patientendaten - Name, Vorname, Geburtsdatum - Adresse - Name der versorgenden Klinik Daten zum Defekt - Ätiologie des Defekts - Lokalisation des Defekts - Geometrie des Defekts - Größe des Defekts 14

21 Präoperative Phase - Voroperationen - Bisherige Maßnahmen zur plastischen Deckung - Begleiterkrankungen/Vorbehandlungen mit möglicher Relevanz für die Wundheilung Operative Phase - Datum der Implantatinsertion - Dauer der Operation - Intraoperative Probleme bei der Einbringung und der Fixation des Implantats - Stufenbildung zwischen Schädelkalotte und Implantat Postoperative Phase - Wundheilung während der stationären Phase - Postoperatives radiologisches Ergebnis Poststationäre Phase - Heilungsverlauf während der poststationären Phase - Kosmetisches Ergebnis Stationäre Phase Sämtliche Befunde des stationären Aufenthalts der in Bochum operierten Patienten wurden eingesehen und ausgewertet. Alle anderen beteiligten Kliniken wurden mit der Bitte um Zusendung von Kopien der Operationsberichte, einer Anamnese und der Entlassungsbriefe der betreffenden Pa tienten angeschrieben. Im Einzelnen wurden folgende Kriterien beurteilt: - Auftreten von Komplikationen - Dauer des stationären Aufenthalts - Wundheilung - End-, Langzeitergebnis 15

22 Postoperatives radiologisches Ergebnis Alle Patienten mit individuellen präoperativ hergestellten Titanimplantaten unterzogen sich postoperativ einer konventionellen radiologischen Kontrolle. Alle Röntgenbilder der in Bochum operierten Patienten wurden im Rahmen dieser Untersuchung eingesehen, die Krankenakten der anderenorts operierten Patienten wurden, wenn keine Röntgenbilder mitgeschickt wurden, auf Aussagen überprüft, die sich auf die postoperative radiologische Dokumentation bezogen. Im Einzelnen wurden folgende Kriterien beurteilt: - Stellung des Implantats - Lockerungszeichen - Adaptation der Implantatkonturen - Symmetrie der Rekonstruktion Poststationäre Phase Alle ambulanten Krankenakten der in Bochum operierten Patienten wurden ausgewertet. Desweiteren wurden diese Patienten zu einer Nachkontrolle einbestellt, um das kosmetische Ergebnis, die Narbenverhältnisse sowie die Implantatlage zu begutachten. Im Einzelnen wurden folgende Kriterien beurteilt: - Heilungsverlauf - Komplikationen - Kosmetik - Hautverhältnisse - Narbenverhältnisse - Sensibilität - Implantatpassung - Harmonie der rekonstruierten Strukturen - Patientenzufriedenheit 16

23 Aufschlüsselung des Patientenkollektivs Tabelle 1 (s. Anhang) gibt eine detaillierte Aufschlüsselung von Alter, Geschlecht, Defektursache sowie Defektlokalisation des Patientenkollektivs Geschlechts- und Altersverteilung Von den 166 im Rahmen der Studie untersuchten Patienten waren 66 (39,8%) weiblich und 100 (60,2%) männlich. Der jüngste Patient (Patienten-Nr. 99) wurde im Alter von sechs Jahren operiert, der älteste Patient (Patienten-Nr. 158) war zum Zeitpunkt der Implantatinsertion 80 Jahre alt. Die Altersverteilung zeigt ein Maximum für die Altersgruppe zwischen 26 und 30 Jahren (23 Fälle; 13,9%), ein zweites Maximum entfällt auf die Gruppe zwischen 41 und 45 Jahren (26 Fälle; 15,7%). Durchschnittlich waren die an der Studie beteiligten Patienten 38 Jahre alt (Standardabweichung: ±15,2 Jahre) (s. Anhang: Tab. 1 und Abb. 5). Anzahl Altersgruppen [Jahre] Alter der Patienten n = 166 Abb. 5: Altersverteilung des Patientenkollektivs 17

24 Defektursachen Die Hauptursache für die Entstehung der Schädeldefekte waren in 80 Fällen (83 Implantate) schwere Schädel-Hirn-Traumata (48,2%). Die Defekte resultierten in 52 Fällen (55 Implantate) aus Dekompressionskraniektomien (65%), in 28 Fällen aus Impressionsfrakturen der Schädelkalotte und anschließenden Enttrümmerungen (35%). Zweithäufigste Ursache waren mit 53 Fällen Tumoren (31,9%), dabei dominierten die Meningeome (30; 56,6%). Weiterhin kamen Astrozytome (4; 7,5%), Angiome (3; 5,7%), Basaliome (2; 3,8%), Non-Hodgkin-Lymphome (2; 3,8%) sowie je ein Sarkom, Chondrom, Oligodendrogliom, Ependymom, Kraniopharyngeom, Neurofibrom, Schwannom, Dermatofibrosarkom, Cavernom, Hypophysentumor, Metastase eines Mamma-Karzinoms und ein Tumor unbekannter Dignität vor (jeweils 1,9%). Dritthäufigste Ursache waren Hirninfarkte (18; 10,8%), gefolgt von Osteomyelitiden (7; 4,2%) sowie jeweils einem Defekt auf Grund eines chronischen subduralen Hämatoms, eines subduralen Empyems nach Sinusitis, eines Wachstumsdefizits nach Schädel-Hirn-Trauma, einer Mittelgesichtsfraktur, einer chronischen Sinusitis, einer Enzephalozele, einem Hydrozephalus sowie einer aneurysmatischen Knochenzyste (jeweils 0,6%). In der Altersgruppe des ersten Häufigkeitsmaximums (26-30 Jahre; 23 Fälle) finden sich 18 Schädel-Hirn-Traumateinem Defekt auf Grund einer chronischen Sinusitis sowie einer Osteomyelitis (78,2%) bei nur 3 Tumoren (13%) sowie (jeweils 4,3%). In der Altersgruppe des zweiten Häufigkeitsmaximums (41-45 Jahre, 26 Fälle) sind die Defektursachen dagegen gleichmäßiger verteilt: 12 Schädel-Hirn-Traumata (46,2%), sieben Tumoren (26,9%), sechs Hirninfarkte (23,1%) sowie eine Resektion auf Grund einer Osteomyelitis (3,8%) (s. Anhang: Tab. 1 und Abb. 10). 18

25 2.2. Größe und Lokalisation der Implantate bzw. Defekte Vermessung der Implantate Die Bestimmung absoluter Längen und Breiten ist nur bei definierten geometrischen Formen möglich. Daher wurde bei allen 169 Implantaten eine für die jeweilige Form repräsentativ erscheinende Länge und Breite bestimmt und ausgemessen. Oberflächen lassen sich im Gegensatz dazu auch bei freien geometrischen Formen mit Hilfe der zur Verfügung stehenden CAD-Software exakt bestimmen. Durch die erhaltenen Werte (Länge, Breite, Oberfläche) bekommt man einen Eindruck über Geometrie und Größe der Implantate, woraus sich Vergleichsmöglichkeiten ergeben (s. Anhang: Tab. 2) (Gesamtkollektiv aller Implantate: n = 169) Klassifikation der Implantate in Relation zur Kalottenanatomie Weiterhin wurde ein Schema entwickelt, das alle Implantate nach einem standardisierten Verfahren bezüglich ihrer Lokalisation im Bereich des Hirn- und Gesichtsschädels klassifiziert (Abb. 6). Dieser Einteilung liegt die Überlegung zu Grunde, dass kranioplastische Defektdeckungen verschiedener Lokalisationen aus medizinischer Sicht unterschiedliche Problematiken in sich bergen, woraus sich differierende Anforderungen an die Rekonstruktion ergeben. So kennzeichnet Defekte im Bereich der Orbita zum einen die schwierige intraoperative Darstellung unter sicherem Schutz des Orbitainhalts, die einfache rekonstruktive Operationsschritte wünschenswert macht. Zum anderen sind Orbitadefekte, ebenso wie der Bereich der Jochbögen, durch ihre anatomische Form kompliziert zu versorgen. Die Temporalregion ist hingegen durch die Dicke der bedeckenden Muskelschicht gekennzeichnet, die im Bereich vernarbter Schädeldefekte intraoperativ schwer zu präparieren ist. Ist der M. temporalis durch entsprechende Voroperationen atrophiert, kommt es in diesem Bereich zu einer Einziehung, die, um ein symmetrisches und kosmetisch perfektes Ergebnis zu erreichen, durch das Design des Implantats ausgeglichen werden muss. Daher erscheint in den Bereichen der Orbita, der Jochbögen und der Temporalregion eine 19

26 Vorhersagbarkeit des kosmetischen Ergebnisses durch präoperative Planung und Herstellung wünschenswert. Im Gegensatz zu den vorher genannten Regionen ist der Bereich der Nasennebenhöhlen nicht durch seine komplizierte anatomische Struktur, sondern durch seine potentielle bakterielle Besiedlung problematisch: Es besteht aufgrund der möglichen Eröffnung der pneumatisierten Räume eine erhöhte Infektgefahr im Defekt- und Implantatbereich. Diesbezüglich ist das Vermeiden der Eröffnung oder das sichere Abdecken der Nasennebenhöhlen obligat zu fordern. Ebenso kann eine größtmögliche Biokompatibilität des verwendeten Materials die Komplikationsrate in diesem Bereich senken. Defekte im Bereich der Kalotte sind häufig sehr ausgedehnt, hier liegt das Gehirn direkt unter den bedeckenden Weichteilen. Implantate in dieser Lokalisation müssen also hinsichtlich der Stabilität besonders hohen Ansprüchen genügen, um das Gehirn zu schützen und für den Patienten eine hohes Maß an körperlicher Sicherheit zu gewährleisten. Die Regionen der Orbita wurden in sechs unterschiedliche Bereiche untergliedert: Die mediokranialen Begrenzungen der Orbita (A: mediokranial links; C: mediokranial rechts), die laterale Begrenzung der Orbita (B: lateral links; D: lateral rechts) sowie die zentrale Orbita (K: zentrale Orbita links; L: zentrale Orbita rechts). Ebenfalls in einen linken und einen rechten Bereich untergliedert wurden die Bereiche der Jochbögen (F: Jochbogen links; G; Jochbogen rechts) sowie die Temporalregionen (H: Temporalregion links; I: Temporalregion rechts). Durch die zentrale Lage im Kranium wurden die Bereiche Nasennebenhöhlen (E) und Kalotte (J) nicht weiter unterteilt (s. Abb. 6 und Anhang: Tab. 2). 20

27 J E Kalotte (91,2%) Nasen- und Nasennebenhöhlen (36,7%) mediokranialer Orbitarand (21,3%) lateraler Orbitarand (10,7%) I D C L K A B H zentrale O rbita (1,2%) Jochbogen (1, 8%) G F J E A K B F H Temporalregion (59,2%) Abb. 6: Standardisierte Klassifikation der CAD/CAM-Implantate in Relation zur Kalottenanatomie. Die Zahlenwerte zeigen den prozentualen Anteil der Implantate an den verschiedenen Lokalisationen. Weiterhin wurde berücksichtigt, wie groß jeweils die betroffenen Anteile der oben aufgeführten Bereiche sind. Zu diesem Zweck wurden folgende Klassifizierungen festgelegt: 0: 0% 10% 1: 11% 40% 2: 41% 70% 3: 71% 100% 21

28 Daraus ergeben sich die in Tabelle 3 aufgeführten Kombinationen: Tab. 3: Klassifikation der Implantate nach der im Text (oben) beschriebenen und in Abb. 6 dargestellten standardisierten Einteilung 0%-10% 11%-40% 41%-70% 71%-100% mediokranialer Orbitaanteil links A 0 A 1 A 2 A 3 lateraler Orbitaanteil links B 0 B 1 B 2 B 3 mediokranialer Orbitaanteil rechts C 0 C 1 C 2 C 3 lateraler Orbitaanteil rechts D 0 D 1 D 2 D 3 Nasennebenhöhlen E 0 E 1 E 2 E 3 Jochbogen links F 0 F 1 F 2 F 3 Jochbogen rechts G 0 G 1 G 2 G 3 Temporalregion links H 0 H 1 H 2 H 3 Temporalregion rechts I 0 I 1 I 2 I 3 Kalotte J 0 J 1 J 2 J 3 Orbita links K 0 K 1 K 2 K 3 Orbita rechts L 0 L 2 L 3 L 4 Die folgenden Beispiele (Abb. 7 9) sollen die vorgenommene Klassifikation der Implantate verdeutlichen: 22

29 Beispiel 1: Klasse 1: 11% 40% Patienten-Nr. 154: E1; J1 a b c Abb. 7a: Frontal rechts gelegener Defekt in der 3D-CT-Rekonstruktion Abb. 7b: CAD des Implantats Abb. 7c: Fertiggestelltes Titanimplantat für den frontal rechts gelegenen Defekt mit großen Bohrungen zur Drainage und bindegewebigen Durchwachsung sowie kleinen Bohrungen zur Auswahl für die Verschraubung 23

30 Beispiel 2: Klasse 2: 41% - 70% Patienten-Nr. 165: J2 a c b d e Abb. 8a-c: Parietal gelegener Defekt in der 3D-CT-Rekonstruktion Abb. 8d: CAD des Implantats Abb. 8e: Fertiggestelltes Titanimplantat für den parietal gelegenen Defekt mit großen Bohrungen zur Drainage und bindegewebigen Durchwachsung sowie kleinen Bohrungen zur Auswahl für die Verschraubung 24

31 Beispiel 3: Klasse 3: 71% 100% Patienten-Nr. 163 A3, B3, E2, J1 a c b d Abb. 9a/b: Fronto-orbital links gelegener Defekt in der 3D-CT-Rekonstruktion Abb. 9c: CAD des Implantats Abb. 9d: Fertiggestelltes Implantat für den fronto-orbital links gelegenen Defekt mit großen Bohrungen zur Drainage und bindegewebigen Durchwachsung sowie kleinen Bohrungen zur Auswahl für die Verschraubung 25

32 Übersicht über die Implantatklassifizierung Die Größen (Länge, Breite, Oberfläche) aller in den Jahren hergestellten und inserierten Implantate wurde im CAD-System berechnet. Weiterhin ist für jedes Implantat die entsprechende Lokalisation aufgeführt (s. Anhang: Tab. 2). So ist es zum einen möglich, einen Eindruck über Implantatgeometrie und -größe zu erhalten, zum anderen kann man durch die Klassifizierung einen Eindruck über die Defektursache bekommen. So resultierten z. B. ausgedehnte, hauptsächlich die Kalotte und einseitig die Temporalregion betreffende Defekte meist aus Dekompressionskraniektomien. Schädel-Hirn-Traumata mit anschließender Enttrümmerung waren meist ursächlich für mehr frontal gelegene, kleinere Defekte. Onkologisch begründete Resektionen waren dagegen in ihrer Klassifizierung uneinheitlich Implantatgrößen Die Längen- und Breitenangaben werden in Zentimetern angegeben, die Oberfläche ist in Quadratzentimetern im CAD-System vermessen. Das Implantat mit der geringsten Oberfläche (11,0 cm²) war 4,1 cm lang und 2,9 cm breit (Patienten-Nr. 140). Das größte Implantat (264,6 cm²) war 15,5 cm lang und 14,6 cm breit (Patienten-Nr. 146). Die durchschnittliche Länge der Implantate betrug 10,9 cm, die durchschnittliche Breite 8,4 cm, die durchschnittliche Oberfläche 93,4 cm². Vergleicht man die Implantatgrößen mit den Defektursachen, fällt auf, dass die Rekonstruktionen auf Grund von Enttrümmerungen mit durchschnittlich 60,6 cm² (Länge: 8,8 cm; Breite: 7,0 cm) die geringste Größe aufwiesen. Mit durchschnittlich 115,4 cm² resultierten die größten Defekte aus Osteomyelitiden (Länge: 11,0 cm; Breite: 9,5 cm) (s. Anhang: Tab. 1 und 2 und Abb. 10). 26

33 Defektursache Oberfläche [cm²] Dekompression 55 69,41 Enttrümmerung 28 60,64 Tumor ,27 Hirninfarkt 18 86,89 Osteomyelitis 7 115,44 Andere 8 65, Anzahl Anzahl Oberfläche n = 169 Abb. 10: Anzahl und Oberfläche (in cm²) der Implantate bezogen auf die Defektursachen Lokalisation der Implantate Insgesamt 154 Implantate lagen im Bereich der Kalotte (91,1%), ebenfalls häufig betroffen war die Temporalregion mit 100 Implantaten (59,2%). Der Bereich der Nasennebenhöhlen war in 62 Fällen (36,7%) involviert. Die Orbita lag in 54 Fällen (31,9%) im Bereich des Defekts, davon in 36 Fällen u. a. im mediokranialen Bereich (21,3%), in 18 Fällen (10,7%) u. a. im lateralen Bereich und in 2 Fällen (1,2%) u. a. in der zentralen Orbita. Die Region der Jochbögen war dagegen nur in 3 Fällen (1,8%) betroffen (s. An hang: Tab. 2 und Abb. 6). 27

34 Die folgende Grafik (Abb. 11) gibt Auskunft über das Ausmaß der Beteiligung verschiedener Regionen. Anzahl Kalotte Nasennebenhöhlen mediokrania ler Orb itarand lateral er Orbi tarand Joch bögen Tempor alregion Orbita Lokalisation 11% - 40% 41% - 70% 71% - 100% Abb. 11: Anzahl und Klassifikation (gemäß Tab. 3) der Implantat e in den unterschiedlichen Kalottenbereichen 2.3. Nachuntersuchung der in Bochum operierten Pa tienten Alle telefonisch oder über den Postweg erreich baren, in B ochum operierten Patienten wurden einbestellt. Insgesamt konnten 59 von 73 der dort operierten Patienten nachuntersucht werden. Eine der beiden in Essen operierten Patientinnen konnte ebenfalls nachuntersucht we rden (Gesamtkollektiv aller nachuntersuchten Pa tienten: n = 60). Durchsch nittlich lagen zwischen Titanimplanta tinsertion und Nachuntersuchung 41, 7 Monate ( Standard- abweichung: ±17,7 Monate). Der kürzeste Nachuntersuchungszeitraum betrug 13 28

35 Mon ate (Patienten-Nr. 117), der längste Zeitraum lag bei 84 Monaten (Patienten- Nr. 7). Die kranioplastischen Versorgungen wurden hinsi chtlich der Narbenverhältnisse, der Stabilität der Im plantate, der Stufen- bzw. Spaltbildung sowie des kosmetischen Ergebnisses begutachtet. Die Operationsnarben wurden jeweils mit einem spitzen (Nadel) und einem stumpfen (Pinsel) Gege nstand auf eine mögliche Hyper- bzw. Hyposen sibilität getestet. Der Übergang zwischen Implantatberandung und Knochenkante wurde hinsichtlich positiver oder negativer Stufenbildung palpiert. Die Impla ntatstabilität wurde getestet, indem durch leichten Druck auf die Randbereiche der Implantate mögliche Bewegungen desselben auff ielen. Kriterien bezüglich des kosmetischen Ergebnisses waren Sichtbarkeit und Aussehen der Operationsnarben und Symmetrie der Rekon struktion. Tab. 4: Ergebnisse der Nachuntersuchung bezügli ch der Narbenverhältnisse, des Implantatübergangs zur defektbegrenzenden Knochenkante, der Stabilität des inserierten Implantats sowie des kosmetischen Ergebnisses Patienten- Nr. Narbenver- hältnisse Im plantatübergang Stabilität kosmetisches Ergebnis 2 hypersensibel teils palpable Stufe stabil gut 4 o. B. teils palpable Stufe stabil sehr gut 6 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut 7 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut 11 o. B. teils palpable Stufe stabil sehr gut 12 o. B. teils palpable Stufe stabil sehr gut 13 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut 14 o. B glatter Übergang stabil sehr gut 17 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut 21 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut 22 hypersensibel glatter Übergang stabil sehr gut 25 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut 30 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut 31 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut 34 hypersensibel teils palpable Stufe stabil sehr gut 29

36 Patienten- Narbenver- kosmetisches Nr. hältnisse Implantatübergang Stabilität Ergebnis 36 hyposensibel teils palpable Stufe stabil sehr gut 38 o. B. teils palpable Stufe stabil gut 43 o. B. teils palpable Stufe stabil gut 44 o. B. teils palpable Stufe stabil gut 48 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut 51 hyposensibel glatter Übergang stabil gut 52 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut 53 hypersensibel glatter Übergang stabil sehr gut 54 o. B. temporale Aussparung stabil sehr gut 60 hypersensibel glatter Übergang stabil sehr gut 63 hypersensibel glatter Übergang stabil sehr gut 67 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut 68 o. B. teils palpable Stufe stabil sehr gut 70 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut 71 hypersensibel glatter Übergang stabil gut 73 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut 78 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut 84 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut 85 o. B. glatter Übergang stabil gut 86 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut 88 hypersensibel glatter Übergang stabil sehr gut 97 o. B. teils palpable Stufe stabil sehr gut 103 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut 104 hypersensibel glatter Übergang stabil sehr gut 111 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut 112 o. B. teils palpable Stufe stabil sehr gut 114 o. B. glatter Übergang stabil gut 115 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut 116 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut 117 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut 118 o. B. teils palpable Stufe stabil sehr gut 30

37 Patienten- Narbenver- kosmetisches Nr. hältnisse Implantatübergang Stabilität Ergebnis 124 o. B. glatter Übergang stabil gut 127 hyposensibel teils palpable Stufe stabil sehr gut 129 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut 130 hypersensibel glatter Übergang stabil gut 131 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut 135 hyposensibel glatter Übergang stabil sehr gut 142 hypersensibel glatter Übergang stabil sehr gut 143 o.b. glatter Übergang stabil sehr gut 148 o.b. teils palpable Stufe stabil gut 149 o.b. glatter Übergang stabil sehr gut 151 o.b. teils palpable Stufe stabil sehr gut 153 o.b glatter Übergang stabil sehr gut 154 o.b. glatter Übergang stabil sehr gut 155 hyposensibel glatter Übergang stabil gut 2.4. Befragung des Patientenkollektivs Allen Patienten wurde ein eigens für die Dissertation entwickelter Fragebogen (s. Anhang: S. 109) zugeleitet, indem die Patienten detaillierte Auskunft über ihre durch die Rekonstruktion erreichte Lebensqualität geben konnten. Dabei wurden die von 1994 bis 1998 operierten Patienten erneut angeschrieben, so dass hier ein zweites Mal nach einem längeren Beobachtungszeitraum die Möglichkeit bestand, sich mit der Fragestellung der postoperativ erlangten Lebensqualität auseinanderzusetzen. Daraus resultierte die Möglichkeit, eine Tendenz im postoperativen Verlauf des Patientenkollektivs zu dokumentieren und zu analysieren. Insgesamt wurden 155 Patienten angeschrieben. Bei den 8 Patienten mit den Fallnummern 15, 16, 69, 87, 94, 98, 156 und 161 wurde aufgrund der später erfolgten Explantation auf die Zusendung verzichtet, die 3 Patienten mit den Fallnummern 46, 56 und 152 waren in der Zwischenzeit als verstorben dokumentiert, wobei sich kein Zusammenhang mit der Implantatversorgung 31

38 feststellen ließ. Alle in den Niederlanden operierten sowie der in Tansania lebende Patient bekamen eine englische Übersetzung des Fragebogens zugesandt. An der Befragung mittels Fragebogen nahmen 131 Patienten teil (84,6% aller angeschriebenen Patienten) (Gesamtkollektiv aller befragten Patienten: n = 131). Durchschnittlich erfolgte die Befragung 25,1 Monate nach der Titanimplantatinsertion (Standardabweichung: ±15,8 Monate). Der kürzeste Zeitraum zwischen Operation und Befragung betrug 3 Monate (Patienten-Nr. 153, 154, 164), der längste Zeitraum lag bei 66 Monaten (Patienten-Nr. 4, 6). 42 der zwischen 1994 und 1998 operierten Patienten (27,5% der angeschriebenen Patienten) beantworteten den Fragebogen zum zweiten Mal. Der Zeitraum zwischen diesen beiden Befragungen lag im Mittel bei 21 Monaten (Standardabweichung: ±5,6 Monate). Der kürzeste Zeitraum betrug 11 Monate (Patienten-Nr. 60), der längste Zeitraum 37 Monate (Patienten-Nr. 30). Die Ergebnisse der Patientenbefragung wurden durch statistische Testverfahren hinsichtlich ihrer Signifikanz untersucht. Dabei wurden zum einen die Unterschiede zwischen präoperativer und postoperativer Lebensqualität durch den Wilcoxon-Test für abhängige Stichproben und den χ²-unabhängigkeitstest analysiert. Desweiteren wurde mit Hilfe des Wilcoxon-Tests für abhängige Stichproben untersucht, ob es zwischen der Lebensqualität zu unterschiedlichen Zeitpunkten nach erfolgter Titanimplantatinsertion einen signifikanten Unterschied gibt. 32