Dopplersonographische Befunde & Management - am Beispiel des IUGR Feten - KTM Schneider

Transkript

1 Dopplersonographische Befunde & Management - am Beispiel des IUGR Feten - KTM Schneider Untergewichtig Small for gestational age noch keine Aussage über Gefährdungsgrad 5. oder 10. Perzentile (5 / 10 % aller Feten) SGA IUGR ca. 50% genetisch kleiner Fetus kontinuierliches Wachstum auf niedrigem Niveau nicht zwangsläufig gefährdet ca. 50% exogene oder endogene Einflüsse: Wachstumspotential kann nicht beibehalten werden nutritive Deprivation, Hypoxämie, bleibende neurologische Schäden

2 IUGR symmetrisch / asymmetrisch Zellhyperplasie Zellzahl - 16.SSW Zellhypertrophie Zellgröße > 16. SSW (irreversibel) Intelligenzdefekte Symmetrische IUGR (30%) Asymmetrische IUGR (70%) (reversibel) Hemmung der Zellproliferation Chron. Zentralisation Chromosomale Aberrationen Fehlbildung virale Infektionen (CMV) Drogen, Alkohol FW-Menge mütterliche Erkrankung gefäßrelevant Path. Plazentaveränderungen Praeeklampsie

3 Intrauterine Retardierung (IUGR) Kurzzeitmorbidität Langzeitmorbidität Letalität Hypoxie / Azidose Polyglobulie Hypoglykämie Wachstumsdefizit KHK*. (20%) Art. Hypertonie Sprachentwicklung (30%) Diabetes m. II Neurol. Defizite (40%) Metabol.Syndrom 4-8 fach *Barker DJ. The long-term outcome of retarded fetal growth. Clin Obstet Gynecol 1997; 40:853-63

4 Untergewichtigenrate und Mutteralter* % Jahre * Daten der PAG , n= 1.7 Millionen, Voigt und Schneider, 2001, Geburtsgewicht 2499 g

5 * Daten der PAG % Prävention Gebäralter > 35 Jahre *

6 Prävention SGA / IUGR Evidenz der ASS Gabe 51 kontrollierte Studien, n= Entbindung < 37 SSW ) RR 0.93 (CI SGA RR 0.92 (CI ) Neonat. Mortalität RR 0.84 (CI ) mit ASS Kontrollgruppe Cochrane Database 2011

7 High risk Low dose aspirin nach path. Art ut. Doppler 20. SSW Design: Prospektive, randomisierte Managementstudie* n =1022 Art ut. DS SSW 216 pathol mg ASS Kontrolle IUGR < 3. P. / Präeklampsie n.s. Schwere Kompl. OR 0.43 (CI ) Alle Kompl. OR 0.41 (CI ) Harrington K, Kurdi W, Aquilina J, England P, Campbell S, Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:13-8

8 Ebrashi et al. Croat Med J Oct;46(5): ASS ab ersten Trimenon? n = 139 high risk Schwangerschaften Bilat. Notch / PI > 90. P SSW mg ASS Plazebo 19% IUGR 32% IUGR 8% schwere Form 22% schwere Form

9 SIH/Präeklampsie 10 x Frühgeburtlichkeit 4 x IUGR 6 x Vorzeitige Lösung 20 x *Agarwal, Neera, Suneja, Amita, Arora, Sunita, Tandon, Om Prakash & Sircar, Sabyasachi Journal of Obstetrics and Gynaecology Research 30 (6), ** Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Nov 10;117(1):20-3

10 Uteriner Doppler III. Trimenon bei IUGR N = 217 IUGR Feten Median 38 SSW (25-42)* PI bzw. RI / notch in Aa. ut. bester Parameter für Prädiktion schlechtes outcome *Gosh et al. J Matern Fetal Neonatal Med Sep;19(9):551-5

11 Überwachungsmethoden FW / Biometrie Arterieller Doppler Venöser Doppler CTG (Oxford)

12 Fetale Hypoxämie / Azidose ZNS-Dysfunktion Chemorezeptorenstimulation Spätdezelerationen Blutflußumverteilung Motorik Blutflußabnahme Blutflußzunahme Fetale Atmung Fetale Bewegung Hypotonie Nieren (Oligurie) Lunge Darm Gehirn Herz Nebenniere

13 Feto - maternal Arteria umbilicalis Fetal Aorta Arteria cerebri media Ductus venosus Vena umbilicalis

14 IUGR + Brain sparing A. cerebri media nur intermittierend Brainsparing dann Normalisierung = Dekompensation Hinweis auf terminalen Breakdown der Autoregulation A. cerebri anterior Brainsparing persistierend besser korreliert mit perinatal outcome (Frontalhirn anhaltend bevorzugt perfundiert) Dubiel UOG 2002; 10:

15 Überwachungsinstrumente - chron. Dekompensation US Wachstum Fruchtwassermenge Plazentamorphologie Behavioral states US- Doppler ca. - 30% Red. der PNM u. der Morbidität In DS-Gruppe 20% PNM In CTG-Gruppe 50% PNM vermeidbar* Westergard et al. Ultrasound Ob Gyn 2001

16 Zeitsequenz der Testpathologie vor der Dekompensation - 21 Tage path. art. Doppler red. Kindsbewegungsdauer red. Fruchtwassermenge - 14 Tage Brain sparing Effekt - 7 Tage path. CTG, zero flow red. KBW-Zahl - 3 Tage red. Tonus n= 52 IUGR Feten < 5. Perzentile Gnirs, Schneider 1996

17 ARED flow wann empfehlen Geburtshelfer die Entbindung? n weeks reverse flow zero flow The GRIT Study Group: Europ. J Obstet Gynecol Reprod Biol 67 (1996)

18 Kasuistik (K.M.) Erstvorstellung: 19-jährige Schwangere, 27+4 SSW I-Gravida, 0-Para Zuweisung wegen IUGR Keine Präeklampsie-Zeichen

19 Aufnahmebefunde Ultraschallbefunde Biometrie mit Wachstum < 3. Perzentile, SG 570 g Fruchtwassermenge unauffällig

20 Aufnahmebefunde Dopplerbefunde A. umb. Nullfluss ACM untere Norm (10. P.) DV > 95. Perz. A. ut. bds > 95. P., notching

21 Verlauf Stationäre Aufnahme mit Bettruhe 3xtgl. CTG (1x STV) Tgl. Doppler-Sonographie Lungenreife-Induktion (2x 12 mg Celestan) TORCH Serologie unauffällig Einschluss in die EUROGRIT Studie

22 Euro-GRIT - Studie Sofortige versus verzögerte Entbindung Kein Unterschied in der Gesamt-Mortalität beider Gruppen Lungenreife-Induktion zur Reduktion der Morbidität kann durchführt werden. Thornton et al, Lancet 2004

23 Verlauf à 3 Tage später Dopplerbefunde A. umb. Reverse-Flow ACM < 5. P. DV >> 95. Perz V. umb. Pulsationen

24 CTG

25 Verlauf Kind: Sectio, 490g, APGAR 3/5/7, art. NS-pH 7,13 Entlassung bei ET+19: milde BPD Keine ICH ROP I

26 Doppler-flow Muster bei Hypoxie* Fetale Gefäße silent state early redistrib. late redistrib. decompens. A.c.m. (distal) A.c.m. (proximal) Ac.ant. A.c. post. Carotis int. Carotis int. comm. Aorta A.umb. A.renalis A.iliaca ext. A. femoralis Pulmonal valve Aortic valve Mitral valve Tricuspidal valve Vena cava inf. Ductus venosus Vena umb. (ADF) (ADF) (RDF) (RDF) (RDF) (Puls.)

27 ARED flow - Begleitpathologie* n = 60; SSW; t Diagnose Entbindung: 6 Tage (0-68) Tage ACM 97% IUGR 87% Art. ut. notch 85% AFI 80% Hyperechogener Darm D.V. ARED 43% PE, HELLP 31% 35% Art.umb. Zero flow 50% D.V. ARED 31% Art.umb. reverse flow 50% PNM 16 % PNM 22 % PNM 49 % Hayna et al. Dissertation Charite Berlin 2003

28 Zeitsequenz pathol. Dopplerbefunde bei IUGR* Studiendesign: prospektiv Kollektiv: 26 IUGR < 5. Perz. < 32 SSW Doppler: Art. umb. Art. cer. media, Ductus ven. CTG: Comput. System (Dawes Redman Kriterien) Entbindung: STV < 2.2 > 120 Min Frühe Veränderungen (15-16 Tage) Späte Veränderungen (4-5 Tage) Art. umb. RI (100%) Ductus ven. RF 40% Art. c.m. RI (90%) UA RF 38% Ductus ven. RI 18% 10% PNM 58% PNM Ferrazzi et al. Ultrasound Obstet Gynecol 19:140-46;2002

29 Entwicklung der Dopplerpathologie bei IUGR Patholgisch relativ kurz vor Dekompensation, etwa gleichzeitig A.c.m.. A. umb / AEDF DV A. umb. / RF DV / RF Ao

30 Fallbeispiel 45-jährige Schwangere, 29+4 SSW IV-Gravida, III-Para 2 unauffällige Spontangeburten + 1 Frühgeburt 25. SSW vor 8 Jahren wegen vorz. Blasensprung, Kind völlig gesund Jetzt SIH

31 Fetale Aufnahmebefunde Ultraschall Unauffällige Morphologie Biometrie mit Wachstum < 3. Perzentile Fruchtwassermenge unauffällig Doppler RI A. umb. 95. Perzentile RI A. cerebri med. normal RI Ductus venosus 90.Perzentile STV unauffällig

32

33

34

35 Passagerer Nullfluss Umbilicalarterie + passager pulsatile Umbilicalvene

36 Kurzzeitvariation (Dawes Redman) STV (ms)

37 SSW PI A. umb. Nullfluss PI A. cer. med. PI Duct. venosus V. umb. CTG-STV Perzentile Perzentile Perzentile ms nein pulsatil 6, nicht pulsatil 6, nein 10 nicht pulsatil 6, nein 5 nicht pulsatil 5, , passager pulsatil 5,6 60 nein nicht pulsatil 4, , nein pulsatil 8, , >95 passager , , nein nicht pulsatil 7, , nein nicht pulsatil 6, >95 passager nicht pulsatil 5, , nein 5 70 pulsatil 7, , passager nicht pulsatil 7, IUFT

38 32+2 SSW Diagnose eines intrauterinen Fruchttods Pathologischer Befund: Dystropher Fet ohne Fehlbildungen Plazenta mit ausgedehnten, teils frischen Infarktbereichen Schlussfolgerung: Völliges Versagen der STV Kurzzeitvariation Art. Doppler und Ductus venosus nicht grenzwertig bzw. dauerhaft pathologisch Passager pulsatile Nabelvene höher gewichten?

39 Langzeitergebnisse zum Einsatz venöser Gefäße on going work TRUFFLE Study T R U F F L E rial of reduced mbilical and etal low in urope - Study Teilnehmer 20 Europäische Zentren Studiendesign Randomisierte Interventionsstudie Kollektiv Kompromittierte IUGR Feten SSW Untersuchungsparameter STV (CTG) + frühe / späte Ductus venosus Pathol. Hauptzielkriterium Griffiths Entwicklungs - Score (Alter 2 Jahre )

40 Zu Follow venösen up in Dopplerflussmustern Abhängigkeit der arteriellen liegen bis dato Flußmusterpathologie keine Langzeit follow (Art. up umb., - Daten ACM) vor! Autor Jahr n Muster Nachbeob. Ergebnisse Gerber et al ARED 5 Jahre 18% neurol. Dysfunktion Kutschera et al /14 ARED/ACM 3-6 Jahre identisch schlechtes outcome Wienerroither et al /38 ARED 7 Jahre Sign. Schlechtere intellekt. u. neuromot. Entwicklung gg.über Kontrollgruppe Skrablin et al path. DS 3 Jahre 16% neurol. Dysfunktion Montenegro et al ARED 5 Jahre 14% neur. Handicap Scherjon et al ACM, UA 6 Mon beschleunigte Myelinisierung Valcomonico et al /40 ARED 18 Mon. 12% bei zero-, 35% bei reverse flow neurol. Handicap

41 Vorgehen bei IUGR Stationäre Aufnahme ab Brain sparing Erweiterte Diagnostik Intensiv- Überwachung Lungenreifung Symptomatische Maßnahmen Karyotyp 2-3x/d K-CTG/STV 2x12 mg Celestan Bettruhe Infektion bis 1x/d Doppler falls Geburt < 7d Nikotinverzicht Fehlbildung 1x/wo AFI/Biometrie erwartet wird Antihypertensiva? Echo HAES? Nitro? Cave: Fenoterol < 28 SSW Entbindung insbes. bei persist. Spätdezelerationen STV < 3,0 ms ARED-Flow Ductus venosus > 28 SSW Entbindung bei (A)RED-Flow (Art. umbil.)

42 Zusammenfassung IUGR Erkennung und DS Monitoring* Früherkennung (belastete Anamn.) Uterine DS Späterkennung Biometrie Screening Monitoring antepartual Doppler, AFI, STV KBW, Biometrie Outcome-Verbesserung Optimierung des Entb.zeitpunktes durch DS nach Lungenreifung Venöser Doppler Rolle noch unklar * Ergebnisse von CRT, eigene Untersuchungen, Cochrane Perinatal Database, 2011

43

44 Dopplersonographie bei Risikoschwangerschaften 30.2%! BAQ Daten 2000 IUGR Z. n. IUGR / totes Kind SIH/Präeklampsie Z. n. SIH; Präekl Auff. FHF V. auf Fehlbldg Mehrlings-SS V. auf Herzfehler

45 ARED flow, brain sparing Effekt und Handicap ARED + MCA n = 6 ARED + MCA n = 17 ARED + MCA n = 10 Beobacht.zeit (Tage) 6.1 ± ± ± 22 Neurolog. Handicap 1 (17%) 4 (24%) 6 (60%) Hitschold et al. Gebh Neonat ; 1996

46 Reduktion der Inzidenz, Morbidität und Mortalität von SGA/IUGR* Opt. Gebäralter, - Gewicht, Rauchverzicht senkt IUGR-Rate Art. Dopplersonographie senkt Morb. u. Mortalität, Prä chron. Gefährdg. CTG (K-CTG) + venöser Doppler Einschätzung der akuten Dekomp. Optimierung des Entbindungs- senkt Morb. u. zeitpunktes Mortalität * Ergebnisse von CRT, eigene Untersuchungen, Cochrane Perinatal Database, 2006

47 Fetale Hypoxämie / Azidose ZNS-Dysfunktion Chemorezeptorenstimulation Spätdezelerationen Blutflußumverteilung Motorik Blutflußabnahme Blutflußzunahme Fetale Atmung Fetale Bewegung Hypotonie Nieren (Oligurie) Lunge Darm Gehirn Herz Nebenniere

48 Wahl des optimalen Entbindungszeitpunktes Arterieller Doppler?? Kindsbewegungen?? Ductus venosus?? CTG - Pathologie??

49 Geburts ph < 7.10 bei AGA und Dopplersonographisch verfolgten IUGR-Feten % TUM IUGR n = 1325 BAQ alle n = TUM AGA n = R1 BPE IUGR AGA

50 IUGR Management Trial: DS versus CTG* Parameter DS CTG P (n = 214) (n = 212) Untersuchungsanzahl p<0.01 Hospitalisation (ø Tage) p<0.01 Einleitung 10.3% 21.7% p<0.01 Sectio (fetal distress) 5.1% 14.2% p<0.01 NICU 35.5% 43.4% p<0.01 *Schwedische Multicenterstudie, Almström et al. Lancet 1992 ;340:936-40

51 Einschlusskriterien EUROGRIT-Studie Gestationsalter zwischen 24. und 36. SSW Wachstumsretardierter, gefährdeter Fet Unsicherheit des Geburtshelfers sofortige Entbindung: Ja? Nein?

52 IUGR-Erkennung und Monitoring Braunlage Dopplersonographie G+A Abteilung für Perinatalmedizin Frauenklinik r.d. Isar der TU München KTM Schneider

53 Rauchen und Untergewichtigenrate* % 15 14,3 11,3 10 8,4 9,6 6, Zig./Tag * Daten der PAG , n= Raucherinnen in der Schwangerschaft, Voigt und Schneider, 2000

54 * BAQ-Daten ca / Jahr Perinatale Mortalität und intrauteriner Fruchttod*! % 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, ca. 20 % sind unerkannte IUGR PNM IUFT Jahr

55 Ermittlung des Amniotic fluid index (AFI) 1 cm 4 cm 1 cm 2 cm AFI = 8 cm < 5 = path.

56 * *Patienten, Abteilung Perinatalmedizin r. d. Isar; München EUROGRIT Ergebnisse* randomisiert 548 Mütter (15**) 588 Kinder (18**) sofortige Entbindung 296 aufgeschobene Entbindung Jahres-Outcome erhalten 573 sofortige /verzögerte Entb. Δt 4,7 d SSW 2,3 d SSW * Lancet 2004;364: The GRIT Study group

57 EUROGRIT Entbindungsmodus und Kurzzeit follow up Entbindung sofort aufgeschoben Sectio 93% 81% Apgar 5 min< 7 7 % 5 % Totgeburt + neonat. Tod 12% 11% Mortalität vor Entlassung 9,1% 8,3% * Lancet 2004;364: The GRIT Study group

58 Neonatale Morbidität EUROGRIT-Studie Entbindung sofort aufgeschoben Intubation 30% 19% NEC 6% 4% Hirnblutungen 24,5% 23,5% Krampfereignisse 2% 1% PVL/ Ventrikulomegalie 16% 14% * Lancet 2004;364: The GRIT Study group

59 High-Risk Erkennung! Doppler-Screening in den Aa. ut. high risk ca. 20. SSW Autor Jahr n SSW notch Präeklampsie, IUGR Harrington /24 bilat. 77% Sens. (PPIH), PPV 29% Frusca bilat. In 78% adverse outcome Mires et al /22-24 bilat. In 52%, pers: 72%, PPV: 27% Kurdi et al ø OR 0.11 (PPIH) bilat. OR 12.8 (PPIH) Jacobovitz Trim. unilat. In 42% adverse outcome bilat. In 95% adverse outcome ø In 3% adverse outcome Albaiges et al bilat. In 32% PPIH, in 21% IUGR Papageorghiou bilat. In 12% PPIH, 30% IUGR Gomez bilat. / PI OR 10.7 (PPIH) Overall: ca bilat. Sens %, PPV bis 32% IUGR Wahrscheinlichkeit 6 x erhöht SIH > PE > IUGR > FG

60 Follow up nach 2 Jahren EUROGRIT Studie* Entbindung sofort aufgeschoben (n=290) (n=283) Mortalität 12% (9,1%) 11% (8,3%) normale Entwicklung 81% 84% schwere Behinderung 7% 4% Cerebralparese 5% 1% Griffith s DQ < 70 5% 4% * Lancet 2004;364: The GRIT Study group

61 Erkennung des SGA - Feten mittels Ultraschall* UItraschallparameter Pos. Prädiktionswert Plazentagrading 16 % Femurlänge 19 % Biparietaler Kopfdurchmesser 33 % Fetales Schätzgewicht 45 % Oligohydramnion 55 % Kopf- / Abdomenumfang 62 % Metaanalyse aus 35 prospektiven Studien ( )

62 Verbesserte Erkennung des SGA - Feten * Individuelle Schätzgewichte unter Einbeziehung von: Mütterl. Länge Mütterl. Ausgangsgewicht Fetales Geschlecht Ethnische Herkunft FP-Rate - 25% FN-Rate - 25% Gardosi et al. Lancet, 1992