Management und Prävention der IUGR

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1 Management und Prävention der IUGR Aufbaukurs Gabriele Kamin Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der TU Dresden Seite 1

2 Begriffsdefinition Wachstumsretardierung/ SGA: - Geburtsgewicht < 10. Percentile - Gebräuchliche Wachstumskurven nach Voigt (1997) - Inzidenz 5-7% SGA: Ausdruck verschiedener konstitutioneller Faktoren wie: - Geschlecht des Fetus - Körpergröße und Gewicht der Mutter - Ethnizität => nur bei 50% dieser SGA-Kinder bestehen Hinweise auf eine intrauterine Wachstumspathologie Wachstumspathologie= IUGR aus verschiedenen Gründen: - Intrinsische Ursachen=> Chromosomenstörungen, ca % - Extrinsische Ursachen=> Infektionen, Toxine, Strahlungen, Schädigung des Genmaterials, welches das Wachstum bestimmt, Versorgungsstörungen, maternale Erkrankungen Seite 2

3 Maternale Ursachen: - Gefäßerkrankungen wie. D. m., Kollagenosen etc. - Thrombophilie, APL-Syndrom - maternale Hypoxie z.b. Anämie, pulmonale Erkrankung - Toxine, Medikamente, Drogen - Ernährungsdefizite - Uterine Fehlbildung Placentare Ursachen: - Gestörte Trophoblastinvasion - Placentainfarkte/ -tumoren - Placenta prävia - Insertio velamentosa Fetale Ursachen: - Chromosomenstörungen, Syndrome - Fehlbildungen - Intrauterine Infektionen Seite 3

4 Fetale Wachstumsmuster: - Beeinträchtigung im ersten und zweiten Trimenon => Symmetrische Retardierung (SGA) durch eingeschränkte zelluläre Proliferation (Hypoplasie) - Abnahme der Wachstumsgeschwindigkeit im dritten Trimenon => asymmetrische Retardierung (70-80%) = fetale Anpassung (mangelnde Zellhypertrophie) Bedeutung der Differenzierung? Ja, die Adaptationsprozesse initiieren spezifische fetale Veränderungen, die das kurz-und langfristige Outcome gegenüber eutrophen Feten verändern => intrauterine Programmierung Seite 4

5 Diagnostische Mittel zur Erkennung einer IUGR: - Biometrie der fetalen Maße: Lt. Mutterschaftsrichtlinien - BPP, zumindest Bestimmung der Fruchtwassermenge - Klinische Aspekte in der Schwangerenvorsorge - Dopplersonografie des feto-maternalen Gefäßsystems Ziele der Diagnostik: - Erkennung der Wachstumsproblematik - Suche nach der Ursache (Ausschluss Aneuploidie, Infektion, Fehlbildungen, andere Noxen) - Sichere Zustandsdiagnostik zur Vermeidung der Schädigung durch Gewebehypoxie Auf die Diagnose der IUGR folgt die Diagnostik und ggf. => die rechtzeitige, aber nicht zu frühe Entbindung, da bisher kein Therapiekonzept zur Verbesserung des Wachstums vorhanden Seite 5

6 Maßnahmen bei Verdacht auf intrauterine Retardierung: - Ausführliche sonografische Diagnostik: Ausschluss von Fehlbildungen ist der Fet anatomisch integer, die FW-Menge normal, die Placenta unauffällig? Seite 6

7 Maßnahmen bei Verdacht auf intrauterine Retardierung: - Ernährungs- und Genussmittelanamnese Nikotin, Alkohol, Drogen, Mangelernährung, Esstörungen - Karyotypisierung und humangenetische Beratung anbieten - Ausschluss pränataler Infektionen, insbes. CMV, Toxoplasmose, Parvovoirus B19, Herpesvirus, HIV - Thrombophiliediagnostik, Ausschluss APL-Syndrom - RR- Überwachung, da IUGR mögliches erstes Symptom einer PE - Serielle Biometrie aller 2-4 Wochen einschließlich der fetomaternalen Dopplersonografie Seite 7

8 Dopplersonografie Bedeutung der Aa. umbilicalis Aa. umbilicalis sind wichtigste Gefäße für die Basisbeurteilung des Zustandes eines IUGR-Fetus Widerstandserhöhung in Aa. umb. = früher Warnhinweis (EL 1) =>Vorwarneffekt SSW bis zu 3-5 Wochen (Absinken der enddiast. Geschwindigkeit, wenn 30% der Placenta betroffen) Diastolischer Block oder Reverse-Flow in der A. umb. => wenn 60-70% der Placenta insuffizient (Baschat et al.2010) =>Vorwarnzeit bis 3 Wochen Konsequenzen: =>Kontrollen wöchentlich, wenn noch positiver enddiastolischer Flow + Beurteilung AFI + (BPP) =>Kontrollen häufiger, wenn enddiastol. Nullfluss, schwere frühe IUGR, Oligohydramnie, maternale Komplikationen wie PE und weitere Gefäße pathologische Befunde aufweisen Seite 8

9 Dopplersonografie Bedeutung der Aa. umbilikalis Cochrane Analyse von 18 Studien: Alfirevic et. al. 2010: - Reduktion perinataler Todesfälle in Hochrisikoschwangerschaften um 29% bei weniger zeitiger Intervention durch Einleitung und/oder Sectio caes. Seite 9

10 Dopplersonografie Bedeutung der ACM ACM spiegelt die fetale Situation bzgl. der möglichen Kompensation wieder Weitstellung - brain sparing Effekt Vorwarnzeit 3 Wochen vor Verschlechterung der biophysikalischen Parameter Pathologische Normalisierung unmittelbar vor IUFT möglich => Notwendigkeit der seriellen Verlaufskontrolle Seite 10

11 Dopplersonografie Venöses Kompartiment Pathophysiologie: Zunehmende Widerstandserhöhung in der A. umb. => Erhöhung des zentralvenösen Druckes => Reduzierung des diastol. Flows im Ductus venosus und anderer Venen => Nullfluss oder Negativierung der a-welle => Bedeutung: Kardiovaskuläre Instabilität => Drohende fetale Azidose Pathologisches Flowprofil im Dc. venosus und V. umb. Bedeutung: - Sensitivität für ph< 7,20 ca % - Jeder Tag mit pathol. venösen Indices verdoppelt das Risiko eines IUFT - Vorwarnzeit für Fetaltod ca. 1 Woche Seite 11

12 Dopplersonografie Venöses Kompartiment Seite 12

13 Voraussage des Azidämierisikos bei IUGR - Feten Brain sparing + normaler venöser Doppler => kein bzw. geringes Risiko Verschlechterung des Dc. Venosus (PI > 2 => phna <7,20) + NS- Pulsationen (Sensitivität des ven. Dopplers 70-90%, Spezifität 70-80%) Ergänzung ggf. durch biophysikalisches Profil möglich => Kombination aller pränataldiagn. Möglichkeiten, d.h. Doppler, CTG und ggf. biophysikalisches Profil zur Entscheidungsfindung Seite 13

14 Monitoring der IUGR-Feten Ambulante Kontrollen: - IUGR mit positivem Wachstum und unauffälligen Dopplerinidices - Keine ursächlichen mütterlichen Erkrankungen - In Abhängigkeit von der Schwere der IUGR wöchentlich Dopplerund Wachstumskontrollen (Oligohydramnion, Wachstum, fetale Aktivität) Stationäre Überwachung: - Pathologische umb. Dopplerinidices, da tägliche Reevaluation und CTG- Kontrollen erforderlich - Stationäre Aufnahme fördert nicht das fetale Wachstum - Verlängerung der SS meist um 2 Wochen möglich, solange Dc. ven. nicht pathologisch Seite 14

15 Weitere Maßnahmen ANS- Prophylaxe (einmalig) wenn 24+0 SSW bis 34+0SSW, idealerweise in der Woche vor der Geburt => Mehrfachapplikation zeigte Zunahme der IUGR (Gardosi et.al, Doublet et al) Medikamentöse Maßnahmen, Sauerstoffgabe etc. ohne Effekt Einzig nachweisbarer Effekt für ASS 100 mg/die im Risikokollektiv im Z. n. Präeklampsie und IUGR, jedoch nur bei Beginn am Ende des ersten Trimenons => Präeklampsiescreening im Rahmen des ETS sinnvoll Seite 15

16 Terminierung der Schwangerschaft GRIT-Studie: Entscheidung hängt sowohl vom SS-Alter als auch von den konkreten fetalen Befunden ab - Gruppe mit abwartenden Verhalten => mehr IUFT - Gruppe mit sofortiger Entbindung => mehr neonatale Todesfälle - Follow up bis 13. Lebensjahr: Gleiches Outcome - Consens für eine Entbindung, wenn das Risiko des IUFT das des neonatalen Todes übersteigt (GA- abhängig!!!) Baschat et a. 2007: 600 IUGR-Feten - sehr frühes GA und Gewicht < 600g wichtigste Faktoren für das Outcome - Überleben < 50%, bei GA < 26 SSW, gesundes Überleben < 50% bei GA < 28 SSW Seite 16

17 Terminierung der Schwangerschaft DIGITAT (Disproptionate Intrauterine Growth Intervention Trial AT Term): Feten >36+0 SSW mit IUGR - Interventionsgruppe (Geburt ca. 10 Tage eher) und Beobachtungsgruppe hatten gleiches Outcome post partum und nach 2 Jahren - Einziger Unterschied: Höhere Rate an Hyperbilirubinämien bei den 10 Tage früher entbundenen Kindern Schlussfolgerung: Beide Wege sind möglich Seite 17

18 Terminierung der Schwangerschaft DIGITAT (Disproptionate Intrauterine Growth Intervention Trial AT Term): - Entscheidung bei später IUGR (>34. SSW) sollte auf Grund oder Fehlen zusätzlicher Risikofaktoren getroffen werden (maternale Erkrankungen, abflachende Wachstumskurve, Diabetes/Gestationsdiabetes, Dopplerinidices) => Milde IUGR, normale Dopplerinidces, keine maternalen Risiken Geburt 38/39. SSW => Ansteigende umb. Indices, Geburt 37/38. SSW - Keine Verlängerung > 40+0 SSW Risiko IUFT ansteigend: < Percentile: 2,3 ; Percentile 1,3 ; > 10. Percentile 0,2 Seite 18

19 Erwartetes Outcome Feten mit pathol. Dopplerinidces haben Hypoxie/Azidämierisiko Schlechtestes Outcome haben die schwer retardierten, sehr früh geborenen Feten Arcageli et al.: Reif geborene IUGR-Feten mit pathol. ACM: Verzögerte neurologische Entwicklung Gute Prognose: Rechtzeitige Geburt, kompensierte Zirkulation ante- und sub partu, adaptierte postnatale Versorgung Langzeitprognose: Fetale Programmierung => Hypertonie, HLP, Glucosetoleranzstörung, Adipositas und KHK-Risiko im Kindes- bzw. jungen Erwachsenenalter Wiederholungsrisiko: ca. 30% nach 1x IUGR, >40% nach 2x IUGR =>ASS 100 mg/die in der Folgeschwangerschaft reduziert das Risiko um ca. 10% (Duley et al. 2007) Seite 19

20 Fallbeispiele Seite 20

21 39-jährige II.Gr., I.P - Down- Risiko: 1:2 - Trisomie 18: 1:4 CVS: Trisomie 18 Seite 21

22 38-jährige I. Gr., 0 P, Erstvorstellung 36. SSW wegen IUGR AC/FISH: Trisomie 21 Seite 22

23 43J., I.Gr., BMI 22, 47,XY+E(3)/ 46, XY (5) => plaz. Mosaik, FW- Menge normal, Aufn. 26+6, Sectio 28+1, Knabe 650g, 32 cm, ph Na 7,30, Placenta 185g Seite 23

24 27J.,II.Gr., I.P., Z.n. PE, IUGR, heterozygote Faktor-V-Mutation, 27+6 SSW, eine Woche zuvor fetale Doppler außerhalb unauffällig, Re-Sectio 27+6, Knabe, 845g, 33 cm, ph Na 7,18 Seite 24

25 34-jährige VII.Gr., III.P., SSW, BMI 58, schwere Präeklampsie, IUGR, pathol. Doppler, pathol. CTG, Wachstumsstillstand: Sectio 26+1 SSW, Knabe 620g, Apgar 8-9-9, phna 7,21 Seite 25

26 27- jährige I.G., Erstvostellung 21. SSW zur Frage Terminierung bei Vd. Auf Dandy-Walker- Malformation => Pouch-Blake-Zyste =>Fortführung der Grav. nach Aufklärung Sectio 28+1 SSW, 350g, Mädchen Seite 26

27 Wie spät ist zu spät? 25-jährige II.Gr., I.P., Z. n. Sectio 29. SSW wegen IUGR 870g (in dieser SS keinerlei Vorsorge) Blasensprung seit 12h, ca. 39.SSW, pathol. Doppler =>Sofortige Sectio: Mädchen, 1975g,50cm Apgar 7-8-9, phna 6,96 =>Verlegung ITS => Verlegung Frührehabilitation Seite 27

28 Prävention Ersttrimesterdiagnostik zur Berechnung des Präeklampsieund IUGR- Risikos Erhöhtes Risiko => ASS Medikation => Risikoreduktion ASS nur sinnvoll, wenn Beginn 12. SSW Dektetion % FÜR Ausblick: Studien mit NO-Donatoren etc. Seite 28

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31 Take-home messages: Typischer zeitlicher Ablauf Veränderungen bei IUGR Abnahme des fetalen Abdomenumfanges (Wachstumskurven nutzen) Widerstandserhöhung in der A. umbilicalis Weitstellung der ACM als Zeichen der Kompensation Umbilicaler Nullfluss, wenn Placentainsuffizienz zunimmt Präfinale Befunde: Reverse Flow im Dc. Venosus und pulsatile V. umb. => zu dieser Zeit auch sehr wahrscheinlich CTG-Veränderungen und abnehmende fetale Aktivität Seite 31

32 Take-home-messages: Voraussage neonataler Komplikationen 1. Schwangerschaftsalter als wichtiger Faktor (ANS, BPD, ICH etc.), vor allem, wenn < 27 SSW und/ oder< 500g 2. Grad der Pathologie der Dopplerbefunde => Pathologie im art. Schenkel einschließlich brain sparing ohne erhöhte Komplikationsrate => Pathologie im venösen Schenkel (2SD-Abweichung) erhöhte Rate => Weitere Verschlechterung 11-fache Risikoerhöhung (Billardo et al) Seite 32

33 Zusammenfassung Informationsvorsprung durch Biometrie, Dopplersonografie => je älter der Fet, desto kürzer das Intervall zwischen dem Auftreten erster Veränderungen im arteriellen Schenkel und dem Risiko des IUFT, Vorwarneffekt = Pathologie der A. umbilicalis Prognosefaktor z.b. kleiner Fet normale Sonoanatomie normaler Doppler gute Prognose Festlegung des Managements ohne Zeitdruck: - normale Dopplersonografie, normale maternale Parameter => ambulante Überwachung - Pathologische Dopplersonografie => rechtzeitige Einweisung in ein Perinatalzentrum => Kritische Stellungnahme von Tag zu Tag vor allem bei GA< 31 SSW Seite 33

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35 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Seite 35