Impfungen: Allergische Nebenwirkungen

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1 Impfungen: Allergische Nebenwirkungen Rheumatologie Immunologie Arthur Helbling Allergologie

2 Impfungen Allergische Nebenwirkungen Ziel der Präsentation Universelle Impfstoffe Diphterie und Tetanus toxoide (DiTe), Diphterie und Tetanus Toxoide und Pertussis (DTP), Haemophilus influenzae Typ b (Hib), Masern-Mumps-Röteln (MMR), Hepatitis B (HB) und inaktivierte Polio (IVP). Nicht im Brennpunkt Bohlke et al. Pediatrics 2003;112: Eseverri et al. AllergolImmunopathol 2003;31:125-3? Spezifische Immuntherapie? Impfungen gegen Bioterror Variola major, Bacillus athracis, Yersinia pestis, Clostridium botulinum, Francisella tularensis

3 Hot Topics in den Medien Angebliche, Impf-induzierte Krankheiten Keine wissenschaftliche oder klinische Evidenz für? Allergie oder atopische Erkrankung? Autismus (MMR)? Multiple Sklerose (HBV)? Sudden infant death syndrome AdaNEJM 2001;345:

4 Impf Nebenwirkungen Häufigkeit Erwachsene: 2 11 pro Impfungen Kinder: pro Impfungen Laurence et al. Commun Dis Intell 2003; 27: Rümke/VisserNed Tijdschr Geneeskd 2004;148: (vaccine adverse event reporting system)

5 Impf Nebenwirkungen Klinische Formen Verzögerte Reaktionen (2-8 Std. - 2 Tage Beschränkt auf den Arm ~ 85 % Hauterscheinungen Vesikel, Pusteln Erythema multiforme; Stevens-Johnson Vakzine, bekannt für starke Lokalschwellung - Pneumokokken (polyvalent) - Diphterie - azelluläre Pertussis - Tetanus toxoid - Grippe - Hepatitis B Woo et al. CID 2003;37 (VAERS-working group)

6 Impf Nebenwirkungen Klinische Formen Soforttyp Reaktionen ~ 13 % Urtikaria Juckende Rash s ~ 2 % Hühnerei-allergische Patienten Businco L. Ann Allergy 1994;72:1-3 Gelatine-allergische Patienten Sakaguchi et al. JACI 1996;98: NW nach MMR-Impfung ereignen sich mehrheitlich in Patienten ohne Hühnerei-Allergie Khakoo et al. BMJ 2000;320:929-32

7 Soforttyp Reaktionen nach Impfungen Postmarketing Report ( ) Zent et al. Eur J Pediatr 2002;161: allergische Nebenwirkungen auf > Vacc. 152 (95%): Hautsymptome, Tachykardie, Dyspnoe, Nausea 1 auf Impfdosen 9 (5%): lebensbedrohliche Symptome 36 (31%) nach der ersten Impfung!

8 Impf Nebenwirkungen Häufigkeit der Anaphylaxie 0.65 Fälle pro Million Impfdosen Bohlke et al. Pediatrics 2003;112: Patja et al. Pediatrics 2002;107 STIKO 2003 Inzidenz pro Million Gelatine-enthaltender Vakzine? 6.84/Masern? 7.31/Röteln? 4.36/Mumps? 10.3/Varizellen Sakaguchi et al.vaccine 2000; 19:431-6 Berichte von anaphylaktischen Reaktionen nach: DTP, Hib, HBV, Influenza, JE, MMR, Pneumokokken, Tollwut, Tetanus, Varizellen, Gelbfieber Keine Meldung: Pertussis, Typhus

9 Impf Nebenwirkungen Anaphylaxie Wichtig ATOPIKER haben kein erhöhtes Risiko weder für allergische noch für anaphylaktische Impfreaktionen Zent et al. Eur J Pediatr 2002;161:21-25 Anonymous Allergo J 1999;8:56 Quast U. Dustri-Verlag Dr. K. Feistle, München-Deisenhofen 1995:53-80

10 Immun-mediierte Impf Nebenwirkungen Klinische Diagnosen Allergische IgE-vermittelt Urtikaria, Anaphylaxie Immunkomplexe (IgG) Vasculitis Erythema multiforme Myocarditis T Zell-vermittelt MPE / Ekzem AGEP Nicht IgE-vermittelte Urtikaria, Anaphylaxis Autoimmun/entzündlich Thrombozytopenie Vaskulitis Polyradiculo-Neuritis Makrophagische Myofasciitis Rheumatoide Arthritis Reiter Syndrom Sarkoidose (juvenile) Bullöses Pemphigoid Lichen planus Guillain-Barré Syndrom? Schweinegrippe Impfung

11 Bestandteile der Impfstoffe Georgitis & Fasano Curr Allergy Rep 2001,1:11-17 Vakzine (z.b. attenuiertes Virus) Kulturmedien Proteine/Peptide Hühnerei, Perdeserum, Maus-/Affenzellen Zusatzstoffe Antibiotika: Neomycin, Chlortetracyclin, Gentamycin, Streptomycin, Polymyxin B, Amphotericin B Konservierungsmittel: Formaldehyd, Thiomersal,Natriumtimerfonat, Aluminium Stabilisatoren: Gelatine, Lactose

12 Immun-mediierte Impf Nebenwirkungen Ausgewählte Themen Vakzine Reaktion an der Injektionsstelle Vaskulitis Kulturmedien Proteine/Peptide Hühnerei-Allergie Zusatzstoffe Antibiotika: Neomycin Konservantien: Thiomersal, Aluminium Stabilisatoren: Gelatine

13 Impf Nebenwirkungen Injektionsstelle Das Ausmass / Häufigkeit lokaler Schwellungen? Boosterung einer Vakzine Hyperimmunisation Tetanus ~ 80 % bei Erwachsenen Intervall < 5-10 Jahre s.c. anstatt i.m. Applikation Sutter. JAMA 1994;271:1629 DTP 2 % geboosteter Kinder starkeschwellung innert 1 7 Tage Pertussis-Anteil? Rennels et al. Pediatrics 2000:105:1-6

14 Impf Nebenwirkungen Vakzine Oculorespiratory Syndrome 2 bis 24 Stunden nach Influenza-Impfung Bilat. Konjunktivitis, Gesichtsschwellung, Husten, Wheezing, Atemnot, Halsweh, Fieber 1990 (USA), 1995 (Europa), 2000 (Kanada) Ursache unklar nicht IgE Konzentrationen viraler Aggregate Rezidiv-Häufigkeit (> 5%) Keine Kontraindikation für erneute Impfung DeSerres et al. Arch Intern Med 2004;164:

15 Impf Nebenwirkungen Vaskulitis Immunkomplex-mediiert Direkter Effekt des Virus/Produkte Antikörper-Titer nicht schlüssig HBV, HBA, Röteln, Pocken, Grippe-Impfung Meist kleine bis mittelgrosse Gefässe Zaas et al. J Rheumtol 2001;28: 5 Zeitintervall nach Impfung: 9 d (2-20 d) 5/17 Fälle mit gastrointestinalen Symptomen Grippeartig Fieber Margolis et al. Am J Med 1990;88:27-30 Mader et al. J Rheumatol 1993;20: Luca et al. Allergy2004;59:367

16 Kulturmedien-assoziierte Nebenwirkungen Hühnerei Proteine Prävalenz einer Hühnerei-Allergie 2,4 % Kinder (29/1 218)? symptomatische Allergie Tariq et al. Pediatr Allergy Immunol Aug 2000;11: ,6 % Kinder (12/2 250) Alter > 6 Mte.? sensibilisiert Schoetzau et al. Pediatr Allergy immunol2001; Die MMR-Impfung ist praktisch für alle Ei-sensitiven Patienten sicher Hühnerei Protein Anteil in MMR nicht relevant (= 1,2 µg/ml) James et al. J Pediatrics 1998;133:624-8 James et al. NEJM 1995;332: Eine Hühnerei-Allergie ist keine Kontraindication für MMR Impfung!

17 Kulturmedien-assoziierte Nebenwirkungen Hühnerei Proteine FSME, MMR & Tollwut entwickelt auf Hühnerembryo- Fibroblasten können Proteine (Ovalbumin) enthalten Höhere Mengen finden sich in Grippe- und Gelbfieber- Impfung ( befruchte Hühnereier). Allergologische Abklärung vor Grippeoder Gelbfieber-Impfung falls anamnestisch Hinweise für eine klinisch relevante, schwere Hühnerei- Allergie bestehen.

18 Hühnerei-Allergie Vorschlag für Prozedere Positive Anamnese Pricktest mit Hühnerei Negativer Testausfall: Ausschluss einer Hühnerei-Allergie Volle Impfdosis (z.b. Grippe) Positiver Testausfall: Pricktest mit nativem Impfstoff Negativ: Applikation in normaler Dosis Positiv:? Risiko-Nutzen (evtl. Chemoprophylaxe)? Beginn mit 1/10 Verdünnung Zeiger RS. J Allergy Clin Immunol 2002;110:834-40

19 Lokalreaktionen auf Zusatzstoffe Aluminium Palpable und persistierende Knötchen an Injektionsstellen (2-20 %) - Ph. Eur. < 1,25 mg Aluminium/Dosis Cave: Intradermale Injektion! Verschwinden meist innert Wochen - Aber, können Jahre persistieren (0.5-6%) - Juckende schmerzende Knötchen Typ IV Fremdkörper Reaktion Vogelbruch et al.allergy 2000;55:883-7 Orfan et al. AAAI 1995;75:453-6 Bislang keine allergische Reaktion auf Aluminium gemeldet!

20 Allergische Reaktionen auf Zusatzstoffe Gelatine Bei 10/36 Patienten (28%) mit einer Soforttypreaktion nach MMR wurde IgE auf Gelatine nachgewiesen Patja et al. Pediatrics2002;107 Gelatine kann vielen Vakzinen beigemischt sein (MMR, Varizellen, DTaP) potentiell allergen, falls Aluminium-gebunden Menge ist von Vakzine zu Vakzine unterschiedlich Pro Impfdosis < 30 µg >10,000 µg Pool et al. (VAERS) Pediatrics 2002;110 Meisten Meldungen aus Japan Prävalenz bei Kindern beträgt 1:100,000 Impfungen? Wechsel auf hypoallergene Gelatine

21 Allergische Reaktionen auf Zusatzstoffe Neomycin Meistens T Zell-vermittelte Reaktion - Röteln, Polio, Grippe, Tollwut Keine Kontraindikation Impfung! MMWR 1998:47:34-35 Kasuistiken von Anaphylaxien sind publiziert Kontraindikation für Neomycin-enthaltende Impfstoffe Elliman et al. Lancet1991;337:365 MMWR 2002;51 (RR-2):1-35

22 DeCorres et al. XVI ECACI 95, Bislang keine Soforttypreaktion gemeldet Allergische Reaktionen auf Zusatzstoffe Thiomersal Hg Konservierungsstoffe in > 50 verschiedenen Vakzinen - Grippe, DT, T, HBV, Pneumokokken und Tollwut - Assoziiert mit Zunahme des Autismus Wird als Zusatzstoff verschwinden Ausgedehnte Lokalschwellungen (? Patch test ) - Aggravation der atopischen Ekzems oder Konjunktivitis I.m. Injektion ( 100 µg/ml Thiomersal) induzierte in 10% Thiomersal-positiver Patienten ein mildelokalreaktion

23 Allergische Reaktionen auf Zusatzstoffe Thiomersal Generalisiertes maculopapulöses Exanthem 8 Stunden nach Grippe- Impfung (39-j Frau). Erste Kasuistik einer systemischen Reaktion auf Thimersal Lee-Wong et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 94 :90-4

24 Macrophagische Myofasciitis ErsteImpf-assoziierte Meldung In Frankreich > 200 Patienten; isolierte Fälle in Deutschland, USA, UK, Spanien - Wochen Monate nach Impfung: Myalgien (91%), Arthralgien (68%), Asthenie (55%), Muskelschwäche (45%), Fieber (32%). CK (50%), BSR (37%), myopathisches EMG - HBV, Tetanus, HAV Gherardiet al. RevNeurol.2003;159:162-4 Infiltration des Muskelgewebs (PAS Macrophagen) - Beladen mit Aluminium hydroxide Salzen Cherin/GherardiCurrent Rheum Rep 2000, 2:

25 Macrophagische Myofasciitis At present there is no evidence of a health risk from aluminium-containing vaccines or any justification for changing current vaccination practices. Global advisory committee on Vaccine Safety 3./ MMF may represent a simple marker of vaccination without other symptoms or consequences

26 Impf Nebenwirkungen Diagnostisches Vorgehen Hautteste Prick unverdünnte Vakzine (1:10) i.d ml Vakzine (1:100) Interpretation positiver Teste! (LTT Piletta et al. Allergy 1997:52:676-7) Specifische IgE-Antikörper Gelatine/Hühnerei Pool et al. Pediatrics 2002;110: Tetanus & Diphtherie Mark et al. Vaccine 1995;13: % aller Tetanus-geboosterten haben IgE Aalberse et al. Int Arch Allergy Immunol1995;107:169-71

27 Impfungen Allergische Nebenwirkungen Take home messages Allergische Impf-NW sind selten Hühnerei-Allergie: Abklärung bei Grippe- oder Gelbfieber-Impfung MMR sind keine Kontraindikation Atopische Erkrankung sind keine Kontraindikation für Impfungen! Gelatine-Allergie ist meist Ursache von Soforttypreaktionen Allergen falls Aluminium-gebunden Zusatzstoffe Thiomersal wird aus allen Vakzinen verschwinden Kontaktsensibilisierung ist keine Impf-