Bei Wasser und bei Brot

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1 Bei Wasser und bei Brot Bern, September 2014 Hans Neuenschwander Themen 1. Wasser: Was fällt uns dazu ein 2. Physiologie 3. Entscheidungen: Dimensionen 4. Somatisch 5. Und nun? 1

2 Themen 1. Wasser: Was fällt uns dazu ein 2. Physiologie 3. Entscheidungen: Dimensionen 4. Somatisch 5. Und nun? 2

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5 Themen 1. Wasser: Was fällt uns dazu ein 2. Physiologie 3. Entscheidungen: Dimensionen 4. Somatisch 5. Und nun? Pro memoria: Mann, 70 kg Wasser: 40 Liter Blut: 5 Liter 25 Liter intrazellulär 15 Liter extrazellulär Interstitiell Plasma Verdauungstrakt: max.1 l Andere (Liquor, Augen) 3 Liter Plasma 2 Liter korpuskluär 5

6 Pro memoria: Bilanz (Text : 24 Grad) Einnahmen: 2400ml Ausgaben: 2400 ml peroral: flüssig 2/3 fest 1/3 endogene Produktion: ca. 200 ml Urin 1400 ml Stuhl 200 ml Schwitzen 100 ml Insensible Verluste: Perspiration ml (Hitze) Respiration 300 ml (Kälte) Pro memoria: negative Bilanz Verminderte Zufuhr Durst Bewegung Bewusstseinszustand Appetit 6

7 Pro memoria: negative Bilanz Erhöhter Verlust Urin Stuhl Diuretika, Diabetes, Hypercalzaemie, usw. Infektion, Malabsorption, Colectomie Schwitzen Menopause, Hyperthyroidismus, Fieber Insensible Verluste Hautveränderungen Hyperventilation, Sekrete Pro memoria: negative Bilanz «Innere» Verluste: Oedeme kardial lymphatisch onkotisch Aszites Erguss 7

8 Wasserbilanz am Lebensende Verminderte Zufuhr, z.b durch: Anorexie Schluckstörungen Dysphagie, Odynophagie, Nausea Gastroparese, Verstopfung, Darmverschluss Verwirrung Wasserbilanz am Lebensende Vermehrter Verlust, z.b durch: Sezernierende Wunden «weinende»beine Bronchialsekret Tachypnoe Erbrechen Durchfall renale/metabolische (ADH, Calcium,..) Ursache 8

9 Folgen des H2O-defizits Extra und intrazelluläre Dehydrierung, z.b: Durst (?) Verwirrung, Apathie, Koma Oligurie, Niereninsuffizienz Tachycardie, Hypotonie, Schock aber auch Nierensteine Druckulzera Verstopfung, Pruritus, u.a. Themen 1. Wasser: Was fällt uns dazu ein 2. Physiologie 3. Entscheidungen: Dimensionen 4. Somatisch 5. Und nun? 9

10 Herr Bernasconi, 65-jährig NSCLC mit Knochen- und Lebermetastasen st.n. Radio-/chemotherapie Tumortherapie abgebrochen Will zu Hause bleiben, es besteht Einigkeit über die Ziele (Palliation, keine Hospitalisation) Probleme: Schmerzen (Kontrolliert mit MST 2x120 mg und Reservemedikation), Fatigue, Kachexie, zunehmende Schluckstörung Morphium s.c. via PCA-pumpe Nach 5 Tagen: zunehmend schläfrig, trinkt fast nichts mehr, Halluzinationen, Myoklonus, Xerostomie, Oligurie. Care giver burden Diskussion über Hydrierung zu Hause Symbolische Dimension Zu essen und zu trinken geben ist ein symbolischer Akt der Aufmerksamkeit, Pflege, Unterstützung, Beschützung, Empathie und Sympathie. Der Unterbruch der Hydrierung kann wie ein im Stich lassen erlebt werden, oder wie ein Abbruch der Pflege. Die Beurteilung des Nahrungs- und Flüssigkeitsbedarfs gehört zur Grundpflege. 10

11 Ethische Dimensionen Autonomie Jeder Mensch hat das Recht, über sich selber zu entscheiden. Dazu gehört auch das Recht, Vorschläge der Behandlung, Pflege und Betreuung zu akzeptieren oder zu verweigern. Ethische Dimension Benefizienz/Non- Malefizienz Für den anderen tun, was gut tut, und vermeiden, was schlecht tut 11

12 SAMW:Palliative Care Medizinisch-ethische Richtlinien und Empfehlungen Behandlungsverzicht oder abbruch Angesichts des Sterbeprozesses kann der Verzicht auf lebenserhaltende Massnahmen oder deren Abbruch gerechtfertigt oder geboten sein. Ebenso besteht in den letzten Lebenstagen oft kein Bedürfnis mehr nach Flüssigkeit und Nahrung. Der Einsatz einer künstlichen Hydrierung erfordert eine sorgfältige Abwägung von erwarteter Wirkung und unerwünschten Nebenwirkungen. Bei der Entscheidungsfindung sollten Kriterien wie Prognose, voraussichtlicher Behandlungserfolg im Sinne der Lebensqualität sowie die Belastung durch die vorgeschlagene Therapie berücksichtigt werden. Religiöse Dimension Buddhismus «Wenn die Person in die Endphase eintritt, sollen alle Injektionen und aggressiven Behandlungen, welcher Art auch immer, abgebrochen werden. Diese können nämlich beim Sterbenden Wut, Aerger und Schmerz auslösen. Es ist eminent wichtig, dass der Geist der Person unmittelbar vor dem Todeseintritt so ruhig wie möglich ist. Alle religiösen Traditionen bestätigen es: Das Wohlergehen und die spirituelle Zukunft des Sterbenden hängen zum grossen Teil vom Recht, in Frieden zu sterben, ab.» aus dem Französischen übersetzt Sogyal Rinpoche - Das tibetische Buch vom Leben und vom Sterben Ein Schlüssel zum tieferen Verständnis von Leben und Tod. Fischer- Taschenbuch-Verlag,

13 Religiöse Dimension Evangelische Landeskirche Teilt die Position der SAMW, mit Ausnahme kleiner Gruppierungen Katholische Kirche Der Kranke im vegetativen Zustand, in Erwartung der Genesung oder des natürlichen Endes, hat nach wie vor das Recht auf medizinische Grundversorgung (Ernährung, Wasserzufuhr, Hygiene, Wärme, etc.).... Er hat auch das Recht auf die Beurteilung und Massnahmen im Sinne von Rehabilitation. Insbesondere möchte ich unterstreichen, dass die Verabreichung von Wasser und Nahrung, auch wenn sie auf künstlichem Weg erfolgt, immer ein natürliches Mittel der Lebenserhaltung und keine medizinische Handlung ist. Diese Praxis soll deshalb als natürlich und verhältnismäßig betrachtet werden und damit als moralisch verpflichtend, insofern sie ihr Ziel von Ernährung und Linderung verfolgt. Auch nach über einem Jahr, wenn erfahrungsgemäss die Hoffnung auf Verbesserung gering ist, ist es aus ethischer Sicht nicht gerechtfertigt, die minimale Pflege, zu der auch die Ernährung und Hydrierung gehört, abzubrechen. Tod durch Verhungern und Verdursten ist in der Tat, die einzig mögliche Folge des Abbruchs. In diesem Sinne handelt es sich um eine eigentlichen Euthanasie durch Unterlassung. Übersetzt aus dem Italienischen speeches/2004/march/documents/hf_jp-ii_spe_ _congress-fiamc_it.html Religiöse Dimension Judentum Islam...1. Grundsätzlich müssen alle Patienten unabhängig von ihrem Zustand mit Nahrung, Flüssigkeit, Sauerstoff und anderen lebenserhaltenden Elementen versorgt werden, und zwar auch dann, wenn diese lebenserhaltenden Elemente auf unübliche Weise verabreicht werden müssen. Nordmann Y. Sterbehilfe aus der Sicht der jüdischen Medizinethik, Schweizerische Ärztezeitung, 2001;82:46 13

14 Entscheidungskriterien «Für den Entscheid, zu hydrieren oder nicht zu hydrieren, wird empfohlen, Kriterien wie die Prognose, den wahrscheinlichen Nutzen der Therapie im Sinn von Lebensqualität und andrerseits die daraus entstehenden Nebenwirkungen zu berücksichtigen. Themen 1. Wasser: Was fällt uns dazu ein 2. Physiologie 3. Entscheidungen: Dimensionen 4. Somatisch 5. Und nun? 14

15 Therapienutzen «Für den Entscheid, zu hydrieren oder nicht zu hydrieren, wird empfohlen, Kriterien wie die Prognose, den wahrscheinlichen Nutzen der Therapie im Sinn von Lebensqualität und andrerseits die daraus entstehenden Nebenwirkungen zu berücksichtigen.» Weniger Tachicardie, Hypotonie, Fieber Weniger Durst Weniger Delir Weniger Fatigue und Halluzinationen Weniger Druckulcera Weniger Verstopfung Längere Ueberlebenszeit Therapienutzen «Für den Entscheid, zu hydrieren oder nicht zu hydrieren, wird empfohlen, Kriterien wie die Prognose, den wahrscheinlichen Nutzen der Therapie im Sinn von Lebensqualität und andrerseits die daraus entstehenden Nebenwirkungen zu berücksichtigen.» Weniger Tachcardie, Hypotonie, Fieber Weniger Durst* Weniger Delir Weniger Fatigue und Halluzinationen Weniger Druckulcera Weniger Verstopfung Längere Ueberlebenszeit 15

16 Hydrierung und Durst dehydriert (osmolalità <295) Haben Sie einen trockenen Mund? - 5/7 ja mit normaler osmolalität - 15/16 ja mit verminderter osmolalität Haben Sie Durst? - 6/7 ja mit normaler osmolalität - 13/16 ja mit verminderter osmolalität Ellershaw JE. JPSM;1995; Therapienutzen «Für den Entscheid, zu hydrieren oder nicht zu hydrieren, wird empfohlen, Kriterien wie die Prognose, den wahrscheinlichen Nutzen der Therapie im Sinn von Lebensqualität und andrerseits die daraus entstehenden Nebenwirkungen zu berücksichtigen.» Weniger Tachcardie, Hypotonie, Fieber Weniger Durst? Weniger Delir* Weniger Fatigue und Halluzinationen Weniger Druckulcera Weniger Verstopfung Längere Ueberlebenszeit 16

17 Hydrierung und Delir (N = 117) P (N = 162) Verminderte Kognition 37 (32 %) NS 67 (41 %) Verminderte Kognition mit Erregung 30 (26 %) < (10 %) Therapie Hydrierung 37 (32 %) < (73 %) Opp.-rotation 23 (21 %) (41 %) Haldol 32 (27 %) (41 %) Haldol cont 32 (27 %) < (8 %) Dosis med. Haldol (mg/g) 5.6 ± 3.8 < ± 2.4 Andere psychotrop. Medi 44 (19 %) < (12 %) Historische Vergleichsstudie Bruera E, et al. J Pain Symptom Manage 1995; 10: Therapienutzen «Für den Entscheid, zu hydrieren oder nicht zu hydrieren, wird empfohlen, Kriterien wie die Prognose, den wahrscheinlichen Nutzen der Therapie im Sinn von Lebensqualität und andrerseits die daraus entstehenden Nebenwirkungen zu berücksichtigen.» Weniger Tachcardie, Hypotonie, Fieber Weniger Durst? Weniger Delir ja Weniger Fatigue und Halluzinationen* Weniger Druckulcera Weniger Verstopfung Längere Ueberlebenszeit 17

18 Hydrierung und Halluzinationen, Myoklonus, Fatigue und Sedierung 27 dehydrierte Patienten (perorale Aufnahme <1l). randomisiert : NaCl 0.9% 1000ml vs.100ml Bruera JCO;2005:23: Therapienutzen «Für den Entscheid, zu hydrieren oder nicht zu hydrieren, wird empfohlen, Kriterien wie die Prognose, den wahrscheinlichen Nutzen der Therapie im Sinn von Lebensqualität und andrerseits die daraus entstehenden Nebenwirkungen zu berücksichtigen.» Weniger Tachcardie, Hypotonie, Fieber Weniger Durst? Weniger Delir ja Weniger Fatigue und Halluzinationen? Weniger Druckulcera* Weniger Verstopfung Längere Ueberlebenszeit 18

19 59 Patienten hydriert, 167 Patienten nicht hydriert Therapienutzen «Für den Entscheid, zu hydrieren oder nicht zu hydrieren, wird empfohlen, Kriterien wie die Prognose, den wahrscheinlichen Nutzen der Therapie im Sinn von Lebensqualität und andrerseits die daraus entstehenden Nebenwirkungen zu berücksichtigen.» Weniger Tachcardie, Hypotonie, Fieber Weniger Durst? Weniger Delir ja Weniger Fatigue und Halluzinationen? Weniger Druckulcera? Weniger Verstopfung? Längere Ueberlebenszeit? 19

20 Unerwünschte Wirkungen «Für den Entscheid, zu hydrieren oder nicht zu hydrieren, wird empfohlen, Kriterien wie die Prognose, den wahrscheinlichen Nutzen der Therapie im Sinn von Lebensqualität und andrerseits die daraus entstehenden Nebenwirkungen zu berücksichtigen.» Zunahme des Urinmenge Zunahme der Magendarmsekretion Zunahme der Oedeme und des Aszites Zunahme der Bronchialsekretion Abnahme der Bewegungsfreiheit Unerwünschte Wirkungen «Für den Entscheid, zu hydrieren oder nicht zu hydrieren, wird empfohlen, Kriterien wie die Prognose, den wahrscheinlichen Nutzen der Therapie im Sinn von Lebensqualität und andrerseits die daraus entstehenden Nebenwirkungen zu berücksichtigen.» Zunahme des Urinmenge Zunahme der Magendarmsekretion * Zunahme der Oedeme und des Aszites Zunahme der Bronchialsekretion Abnahme der Bewegungsfreiheit 20

21 Magen-Darmsekretion Unerwünschte Wirkungen «Für den Entscheid, zu hydrieren oder nicht zu hydrieren, wird empfohlen, Kriterien wie die Prognose, den wahrscheinlichen Nutzen der Therapie im Sinn von Lebensqualität und andrerseits die daraus entstehenden Nebenwirkungen zu berücksichtigen.» Zunahme des Urinmenge Zunahme der Magendarmsekretion? Zunahme der Oedeme und des Aszites * Zunahme der Bronchialsekretion Abnahme der Bewegungsfreiheit 21

22 Oedeme - Aszites p=0.15 p=0.035 p=0.76 hydration No hydration Morita T., Ann Oncol :640-7 Unerwünschte Wirkungen «Für den Entscheid, zu hydrieren oder nicht zu hydrieren, wird empfohlen, Kriterien wie die Prognose, den wahrscheinlichen Nutzen der Therapie im Sinn von Lebensqualität und andrerseits die daraus entstehenden Nebenwirkungen zu berücksichtigen.» Zunahme des Urinmenge Zunahme der Magendarmsekretion? Zunahme des Aszites (und der Oedeme) ja, (?) Zunahme der Bronchialsekretion * Abnahme der Bewegungsfreiheit 22

23 Unerwünschte Wirkungen Morita T. Ann Oncol :640-7 Unerwünschte Wirkungen «Für den Entscheid, zu hydrieren oder nicht zu hydrieren, wird empfohlen, Kriterien wie die Prognose, den wahrscheinlichen Nutzen der Therapie im Sinn von Lebensqualität und andrerseits die daraus entstehenden Nebenwirkungen zu berücksichtigen.» Zunahme des Urinmenge Zunahme der Magendarmsekretion? Zunahme der Oedeme und des Aszites ja,? Zunahme der Bronchialsekretion? Abnahme der Bewegungsfreiheit 23

24 Cochrane Medically assisted hydration for adult palliative care patients. Review. Good Pet al., 2009 Kleine Fallzahlen, Patientengruppen heterogen(einschlusskriterien, outcome) quantitative Auswertung nicht möglich Nur ein Trial genügt hohen Qualitätsansprüchen! Wirkung der Intervention: Bruera: Sedierung/Delir, Myoklonus in der Behandlungsgruppe Cerchietti: Chronische Nausea in der Behandlungsgruppe (?) Morita: Wasserretention in der Kontrollgruppe Nicht genügend gute Studien um Empfehlungen zu formulieren Zukünftige Studien: homogene Patientengruppen, Stadien definieren, auch nicht-krebs-patienten, Unterschied s.c/i.v, outcomes festlegen (z.b. Symptome, survival) Themen 1. Wasser: Was fällt uns dazu ein 2. Physiologie 3. Entscheidungen: Dimensionen 4. Somatisch 5. Und nun? 24

25 Hydrierung Dehydrierung Evidenz fehlt grössenteils Standards fehlen Emotionen Regel 1 Das haben wir immer so gemacht 25

26 Regel 2 Das haben wir noch nie so gemacht Verzicht auf Hydrierung Mögliche Vorteile mögliche Nachteile Dyspnoe (Ueberlastung) Oedeme, Rasseln trockener Mund (?) Embolierisiko (?) Kopfweh (?) Urin Keine Infusion (s.c.) Urin Keine Infusion Kognition 26

27 Verzicht auf Hydrierung Mögliche Vorteile mögliche Nachteile Analgesie (?) Nausea, Erbrechen Nausea, Erbrechen Verstopfung Myoklonus Hyperthermie Durst (?) Orthostase Parenterale Hydrierung Indikationen: Symptome, die wahrscheinlich durch die Dehydrierung verursacht sind (z.b. Delir, Myoklonus) Trinken ist nicht möglich Vorbeugen von Symptomen (Nausea, Erbrechen, Delir) erhaltener AZ (z.b HNO-tumore) Der Patient will Es ist klar, dass die Massnahme pallliativen Charakter hat. Beurteilungskriterien festlegen reassessment 27

28 Parenterale Hydrierung Kontroindikationen: Der Patient will nicht Kosten-Nutzen unvorteilhaft Der Patient ist sterbend, nicht wegen der Dehydrierung Das «best interest» des Patienten kommt vor dem Wunsch der Familie 28

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30 Literatur > Fachportal > Standards > best practice

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34 Dottore, la mamma non mi mangia più 34

35 Essen = leben Nicht essen 35

36 Fasten LBM 100% 70% Tage Maslowpyramide Selbstverwirklichung - unabhängig - kreativ Achtung - Fremd-/Selbst- Zugehörigkeit - Liebe - Affekte Sicherheitsbedürfnisse materiell Körperliche Bedürfnisse Symptome 36

37 Diskussion: Zum Beispiel Kommt das best interest des Patienten vor dem Wunsch der Angehörigen? Kommt eine künstliche Ernährung in der palliativen Situation in Frage? Was steht bezüglich Brot und Wasser in eurer Patientenverfügung? 37