Dysfunktionsdiagnose MIP: 3 Komponenten MIP

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1 Sakraler Schmerz und Gesässschmerz Praxisalltag und Grundlagenwissen interaktiv Aus der Praxis für die Praxis Grundlagen Was wissen wir... Andreas Bürgi, Rieden Marcus Baumann, Birslfelden Mark Bitterli, Weiningen Ulrich W. Böhni, Schaffhausen Algorithmisches Vorgehen in Diagnostik und Therapie Dysfunktionsdiagnose Verdachtsdiagnose Arbeitshypothese: Funktion <-> Struktur MIP Segmentale Funktionsanalyse MANSZ Lokalisation der Nozigeneratoren TTT Test-Treat-ReTest (Tripple- T) Algorithmus Diagnostik + Therapie 1. Subjektiv / Anamnese bezogen auf MM 2. Objektiv Dysfunktionsdiagnose : MIP Globale / regionale / lokale Untersuchung Welche Strukturen könnten beteiligt sein: suche die Nozigeneratoren: MANSZ! 3. Beurteilung / Arbeitshypothese 4. Prozedere / Therapieplan: TTT Dysfunktionsdiagnose MIP: 3 Komponenten MIP 1. Mobility: regionale und segmentale Beweglichkeit (ROM) -> Widerstands- und Spannungszunahme 2. Irritation reflektorisch: Hartspann, Irritations-Pt. Sympathisch, Provocation: Widerstands-/Spannungszunahme, Provokation IZ Pain-Provocation Funktionelle Analyse (Richtungen / freie Richtungen?) Gerichteter / ungerichteter Bewegungsschmerz?

2 2 patho-anatomische Schlüsselfragen 1. Funktionelle oder strukturelles Problem? Strukturebene Red / yellow flags Ungerichteter Bewegungsschmerz: sensibilisiert Strukturelle Pathologie Periphere Sensibilisierung (Hyperalgesierung) 2. Identifikation der Nozigeneratoren: MANSZ = Schmerzquellen Identifikation der Nozigeneratoren? Algorithmus: MANSZ 1. Myofaszial Triggerpunkte, Hartspannstränge, Gleitschichten/Faszien Muskuläre Dysfunktion 2. Artikulär Mobility Irritation Provokation MIP Gerichteter / ungerichteter Schmerz: sensibilisiert? 3. Neuromeningeall: Gleitfähigkeit, Neurokompression 4. Stabilisierungsfähigkeit/Bewegungskontrollfunktion Koordination / Stabilisation 5. Zentral Periphere/zentrale Sensibilisierung, psychosoz.faktoren.... Bedenke: 4 Ursachen eines lokalen Schmerzzustandes (oft kombiniert) 1. Regionale Nozigeneratoren: Nozizeptiver Schmerz (inkl. Nerven-Irritation regional: neuropathisch) 2. Sensibilisierung der Nozigeneratoren bei Persistenz! Hyperalgesie, verstärkter Referred pain. 3. Übertragene Schmerzen aus anderer Lokalisation: lokale Nozizeptoren nicht erregt 4. Funktionsstörungen zentralnervöser Schmerz-modulation bzw. schmerzhemmender Systeme Arbeitshypothese: MIP und MANSZ! Verdachtsdiagnose und Behandlungsplan => Arbeitshypothese unter Berücksichtigung von strukturellen Pathologien Risiken: relativen / absoluten K.I. 1. Ursache des Problems bekannt (Verdachts-Dg.) 2. Funktionell und strukturell einordnen 3. Der funktionelle Teil ist bekannt! Manueller Therapieplan

3 Prinzip der Probebehandlung: Test Treat Re-Test TTT Re-Test gemäss MIP (MANSZ) Bei jeder Folge-Behandlung MM-Indikation neu stellen Diagnostischer und therapeutischer Nutzen? Reaktion des Systems nicht vorhersehbar (komplexe Systeme) Schmerztherapie Therapeutische Hierarchie Nozigeneratoren beseitigen: M A N Dysfunktionen beseitigen: M A N Wiederherstellung der mot. Koordination: S musk. Dysbalancen behandeln, Koordination/ Stabilsierungsfähigkeit aufbauen Alltagsbelastbarkeit wiederherstellen Aspekte des Selbstmanagement aufarbeiten Zielgerichtete Eigenaktivitäten etablieren Taxonomie der Schmerzsyndrome Lumbale Schmerzen Sakrale Schmerzen Girdle-Pain : Crista dorsalis horiz. Gesässfalte pelvitrochanter Gesäss: "Girdle Pain lateral ventraler Beckenschmerz - Leiste "Girdle pain ventral". SIG$Syndrom$ klinische$kriterien?$ Dr.$med.$Andreas$Bürgi$

4 Frage$ Inzidenz$SIG$während$der$SS$?$ Schwangerschaft & Rückenschmerz: Epidemiologie " 76% aller Schwangeren haben Rückenschmerzen; 1/3 stellen # ernstes Problem " Erst nach zwei Jahren kehrt die Inzidenz auf das Niveau vor der Schwangerschaft zurück " Beckenschmerzen (pelvic girdle pain) Symphyse verschwindet spätestens nach 6 Monaten " zwei Jahre postpartal: 5% der Frauen über Schmerzen in einem oder beiden SIG " Bei Vorliegen von dorsalen und ventralen Beckenschmerzen haben 18% der Betroffenen noch 2 Jahre nach der Geburt Schmerzen Assendelft WJ et al. (2004) Spinal manipulative therapy for low back pain (Cochrane review). The Cochrane Library, issue 3. Wiley Chichester, UK Dispositionsfaktoren " Vorgeschichte mit Rückenschmerzen " Vorgeschichte mit Beckentrauma " Pluripara " Hohe Arbeitsbelastung " Schwangerschaft in früher Jugend Keine Dispositionsfaktoren " Orale Kontrazeptiva " Abstand von der letzten Schwangerschaft " Gewicht " Grösse " Rauchen abnehmendes Risiko European Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Pelvic Girdle Pain (2004) European Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Pelvic Girdle Pain (2004)

5 Pathophysiologie " Östrogen und Progesteron beeinflussen während des Zyklus die Bandstabilität Lee CJ et al (2004), Biochem Biophys Res Commun 317 " Hormonelle Effekte auf die Muskulatur konnten nicht nachgewiesen werden Janse de Jonge XA et al (2001), J Physiol 1(530) " Während der Schwangerschaft ist eine Bandlockerung im Beckenbereich, in den Iliosakralgelenken und an der LWS nachzuweisen Damen L et al (2002), Spine 27 " Kompensation durch erhöhte motorische Kontrolle?! Girdle pain in der SS: Lokalisation " Rückenschmerz,$Back$pain,$pelvic$instability,$pelvic$gridle$ syndrome,$perpartum$pelvic$pain,$pelvic$insufficiency,$ symphysiolysis,$posterior$pelvic$pain$,$pregnancy$related$pelvic$ pain$pelvic$joint$pain$ " Low back pain ist lumbal (Inzidenz: 4 76%? SS) " Pelvic girdle pain ist: (Inzidenz: 19-23% SS) Sakral Gesäss: grösseres Risiko zu persistieren symphysal: selten persistierend nach SS - bis 10% (Culligan 2002) - bis 3mm Zunahme Symphyse (Kristianssohn 1996) Albert H. 2001, Noren/Östgaard 1997/2004, European Guidelines pelvic girdle pain Statik " Hyperlordose " Ventralkippung Becken " Schwerpunkt ventral Hyperlordose LWS -> Kraftvektor lumbosakraler Übergang Druck und Zug nimmt zu: Nutationstendenz " Fazettengelenke lumbosakral " Anulus Discus L5/S " Dorsale Ligamente: Lig. Iliolumbale " Dorsale Ligamente: Lig. interossea " Ligg. sacro-spinale / -tuberale " Muskuläre Belastung / Überlastung reflektorische Tonuserhöhung "! Nocigeneratoren gemischt!!!

6 Frage$ Validität$Vorlauf>Test$/$Spine>Test$ Vorlauf- / Rücklauf-Test (Spine-Test) Vorlauf- / Rücklauf-Test (Spine-Test) " Carmichael et al. 1987: Interrater-Reliabilität 85% (Rücklauf) " Potter et al. 1985: Interrater-reliabilität < 50% " Sturesson et al (2000b): Messung (Tatalum-Kügelchen):! 0,6 Rotation bei Rücklauf "! Problem: Messpunkt nahe der Rotationsachse Jacob/Kissling 1995

7 Test-Batterien für SIG-Beweglichkeit /-Schmerz " Cibulka 1999: 219 Patienten / SIG-Pathologie versus LWS: 4 Palpations- und Beweglichkeitstest! Sens. 0,82 / Spez. 0,84 Beachte: Studie mit ungenügender Qualität " ABER Provokationsteste in Kombinationen mit hoher Spezifität und Sensitivität für SIG-Schmerz: " Kokmeyer 2002: kappa 0,45 " 0,75 (Test-Batterie) " Laslett 2003: optimal ab 3 Testungen für DD lumbal <-> SIG (Sensitivität 0,91, Spezifität 79%) " Wurff 2006: ab 3 Testungen positiver prädiktiver Wert 0,77 negativer prädiktiver Wert 0,87 Frage$ SIG>DysfunkCon,$was$ist$das$?$ SIG-Dysfunktion? SIG-Dysfunktion = SIG-Schmerz? " Stellung? " Beweglichkeit? " Schmerzprovokation?! Beckenringdysfunktionen? - Sakrumstörungen? - Ileumstörungen? Die Schmerzzuordnung zum SIG im klinischen Untersuch ist reliabel und valide: " Provokationsuntersuchungen " ABER:! NICHT spezifisch - Gelenk - dorsale Ligamente - Funktion <-> Struktur

8 International Association for the Study of Pain (IASP; Merskey 1993) SIG-Dysfunktion = " (1) Schmerz in der SIG-Region mit möglicher Gesäss-, Leisten- oder dorsaler Oberschenkelausstrahlung " (2) Der Schmerz kann durch Provokationsuntersuchungen am SIG ausgelöst werden " (3) Der Schmerz kann durch SIG-Blockade aufgehoben werden (Cave: kein Goldstandard!) " (4) Das SIG ist morphologisch normal ohne pathognomonische radiologischen Veränderungen. Dysfunktion " komplexe funktionelle Störung einer Bewegungseinheit SIG und seine ligamentären und myofaszialen Strukturen am Becken als Einheit "! bezeichnet SIG-Dysfunktion eine Funktionsstörung der ganzen Bewegungseinheit SIG in Abgrenzung zu " SIG-Schmerzen mit strukturellem Hintergrund z.b. seronegative Spondarthropathien! SIG-Dysfunktion: Kriterien: " (1) Schmerz durch validierten Provokationsuntersuchungen dem SIG zuzuordnen (SIG-Schmerz) " (2) Eingeschränkte Beweglichkeit (möglichst 3 positive identische Testresultate; Minor-Kriterium) " (3) Positive Zeichen der Irritation kombiniert mit " (4) Multidirektionale Provokationsuntersuchung Ilium gegenüber Sakrum et viceversa mit eingeschränkten und freien Richtungen " (5) Keine klinischen und radiodiagnostischen Hinweise für eine strukturelle Pathologie " (6) Positive Probebehandlung/Re-Test. Frage$ SIG>InfiltraCon$$

9 SIG-Injektion ist nicht unbedingt diagnostischer Goldstandard " (1) Anästhesiert werden auch die tiefen dorsalen Ligamente: sind unter besonderer statischer Belastung (Nozigenerator) Prinzip des Force Closure (Kraftschluss) " (2) Keine Unterscheidung Funktion <-> Struktur " (3) Auch bei kleiner (0,5-2ml) Injektionsmenge! benachbarte Strukturen: (Fortin 1991: 61 Patienten; >60% Extravasate im CT) L5 im Foramen L5/S sowei S1 im Foramen S1/S2 Prävertebraler Plexus (L5-S2) Lig. iliolumbale

10 SIG-Injektion Fortin Provokationsarthografien " (1) Diagnostisch bei intrarartikulärer Pathologie! gut: Seroneg. Spondarthropathie (gute pretest-probability )! auch therapeutisch Postfusionelle SIG-Schmerzen (gute pretest-probability )! auch therapeutisch " (2)! cave Überinterpretation bei unklarem Kreuzschmerz schlechte pretest-probability Keine Dysfunktionsbestätigung Schwierige Interpretation Lumbosakrale Infiltration! später

11 Provokationsteste Frage$ Straight$leg$raise$beste$Validität$/$Reliabilität $$ " Wurff 2000 (Review 11 qualitativ gute Studien) Femurschub (91%Reliabilität, kappa 0,82) Posteriore Beckentorsion (Kappa 0,72; 86%) " Mens 2001/2002 active straight leg raise ASLR: Sensitivität 87% und Spezifität 94% SIG-Schmerz / dorsale Ligamente (DD Psoas!) Reliabilität > 95% " Szadek 2009 (IASP Kriterien): obige isoliert Sensitivität: 0,8-0,94 / Spezifität 0,7-0,82 3er Kombination auch mit anderen Provokationen (Beckenkompression, -Distraktion, Patrick, Drop) > 0.9 Am besten untersucht: Schwangerschaftsassoziierte Beckenschmerzen SIG/ Becken 536 Funktioneller Beckentest

12 SIG 535 Ilium ap gegenüber Sakrum (Femurschub) SIG links 534 Passive Provokation artikulo-ligamentär:ilium anterior durch Hüftextension ( Pelvic torsion test ) SIG (M. iliacus, Hüfte) 533 Passive Provokation artikulo-ligamentär: Patrick-Kubis-Test,Hüftabduktion SIG/ Becken 531 Passive Provokation artikulo-ligamentär: Beckendistraktion und Beckenkompression Fersenfalltest (Drop)

13 Symphyse 530 Palpation und Provokation Symphysenregion SIG 541 Passive Beweglichkeit und Provokation artikulo-ligamentär: Sakrum-Nutation/ Ilium nach posterior Frage$ Röntgen$vor$MMI$? $$

14 Radiologie und Manuelle Therapie (nur Zusammenfassung, keine Daten hier) " Es gibt keine Evidenz für die Notwendigkeit einer obligaten Radiologie bezogen auf die Manipulation (Verhinderung eines eingriffstypischen Risikos) " Indikationsstellung Radiologie richtet sich nach Anamnese und klinischem Befund erfolgt individuell abgestimmt. " An der oberen HWS seltene Missbildungen und Pathologien die nicht erkennbar sind (z.b. Densaplasie, Os odontoideum, gross aneurismatische Knochenzysten) : "! grosszügige Indikation Röntgen vor MMI obere HWS Frage$ Befunde $$ MANS(Z) Klinische$Abgrenzung$pelvine$oder$ lumbale$ursachen$ Dr.$Marcus$Baumann$

15 Lig. iliolumbale L5/S1 546 Provokation Lig. Iliolumbale und lumbosakraler Übergang pa-rotatorisch Frage$ Periphere$Sensibilisierung$?$ AkCvierung$?$ Sensibilisierung von peripheren Nozizeptoren geht einher mit: " Absenkung der Schwelle: Bewegung schmerzt 21-jährige Profi-Voleyballerin SIG-Dysfunktionen " Verstärkte Antwort auf überschwellige Reize: Lokale Hyperalgesie Geringe / statische Belastung löst Schmerz aus " Spontanaktivität: Dauerschmerz " Ungerichter Bewegungsschmerz: keine freie Richtungen Adaptiert nach Trede 2001

16 Klassifikation der Stressreaktionen (Arendt 1997) Unterschied STIR und GD-Sequenz " STIR Fettsuppression! Odem bzw. Flüssigkeit " Grad I: nur STIR-Sequenz positiv, Szintigrafie mit milder Aufnahme an einer Kortikalis; " Grad II: positiv in der STIR- und in der T2-Sequenz ohne konventionell-radiologische Veränderungen; " Grad III: Röntgen Zarte Konturunterbrechung evtl. periostale Reaktion; " Grad IV: Fraktur oder periostale Reaktion konventionellradiologisch. " GD = Kontrastmittel! Stoffwechselaktivität (Enhancement) (Beispiel massiv aktivierte Facettenarthrose)

17 Frage$ HüQ>ArthrokinemaCk$ Osteokinematische Femurbewegungen mit 3 arthrokinematischen Komponenten Flexion: + Abd + IR Abduktion: + Ext + IR IR: + Ext + Add!Prüfung IR in Ext. > als in 90 Flexion! Lumbale Konsequenzen bei Hüfteinschränkung " IR-Defizit kompensiert durch L5/S und SIG # Dysfunktionen! "! dorsales Impingement: Ext-Defizit # mehr AR/ABD und Beckenkippung anterior/lws-extension ## Rot.-Ext.-Stress lumbosakral "! asymptomat. Protrusionsanlage # AR-Defizit # AR+Flex # Rot.-Ext.-Stress lumbosakral! Dysfunktionen aus Matthijs/Winkel

18 Dorsaler$Beckenschmerz$nach$ Spondylodese$ Dr.$Mark$BiAerli$ Frage$ ProvokaConsuntersuchung$ $>>>$$ Mobility$ Lig. iliolumbale L5/S1 546 Provokation Lig. Iliolumbale und lumbosakraler Übergang pa-rotatorisch Lig. iliolumbale " Hammer et al 2010 " Pool-Goudzwaard et al (2001) : Nicht zu L4 sondern zur Fascia thoracolumbalis und zum Sakrum

19 " Hammer et al 2010 Lig. iliolumbale Lig. Iliolumbale " Koppelung L5/S- und SIG-Bewegung!!! Rotation+Lateralflexion gegensinnig gekoppelt (Panjabi 1982 in White&Panjabi 1990) " Durchtrennung Ligament # SIG-Beweglichkeit erhöht (Pool- Goudzwaard 2001, 2003) " Signifikante Flexionsbegrenzung (Yamamoto&Panjabi 1990) " Spondylolisthesis korreliert mit Dicke des Ligament (Aihara et al 2000 ) " NICHT isoliert palpier- und provozierbar:! Strukturen lumbosakraler Übergang provoziert Extrem dichte Propriozeption und Nozizeption! (Kiter 2010 ) sensomotorische Kontrollfunktion Interspinöse Ebene / 2cm $ InfiltraCon$iliolumbosakral:$ $! Rr.$mediales$und$laterales$L5$und$S1$! $Lig.$iliolumbale$!!!$! FazeYe$L5/S1$! Myofasziale$Nozigeneratoren$! Kraniale$sakroiliakale$Ligamente$! Sens$Endäste$des$R.$dorsalis$L1$ (Maigne(Syndrom/(/TLÜ)$

20 ! Nocigeneratoren gemischt!!! lumbosakraler Übergang " Fazettengelenke L5/S lumbosakral " Dorsale Ligamente: Lig. Iliolumbale " Dorsale Ligamente: Lig. interossea dorsalia " Ligg. sacro-spinale / -tuberale " Muskuläre Belastung / Überlastung myofasziale Befunde "! Nocigeneratoren gemischt!!!!$$ DifferenCaldiagnose$$ lumbal$ sakral$$ ProvokaCon$>>>$Mobility$ European$Guidelines$for$$the$ Management$of$low$back$pain$ European Spine Journal, Volume 15, Supplement 2, March 2006 Pain Guide lumbosakral Summary$of$Evidence:$ " Soft tissue palpation is not reliable " Spinal palpatory test: conflicting evidence " Regional range of motion better than segmental range of motion " Pain provocation tests are the most reliable of the palpatory tests

21 Pain Guide lumbosakral Pain Guide lumbosakral SIG-Schmerz nach Fusion Frage$ Schmerzen$nach$FusionsoperaCon$ $!$ Degenerative SIG-Schmerzen? $ " SIG selten eigenständige Arthose-Schmerzen (Schwarzer 1995, Maigne 1996 ) " Nach lumbalen und besonders lumbosakralen Fusionsoperationen treten SIG-Schmerzen gehäuft auf!! " Liang 2011: 130 Patienten mit Postfusionschmerzen lumbosakral # 52 SIG-Schmerzen (SIG-Doppelblock) SIG-Provokationsteste mit guter Validität!) " Artikuläre SIG-Scherkräfte massiv vergrössert (Ivanov 2009 )

22 Schmerz nach Fusion / ältere Patienten: " Cave: Stressfrakturen des Sakrum nach Fusionen gehäuft RF: Osteoporose pelvic ring insuffiency fracture priv bei Osteoporose Frage$ MobilisaCon$/$ManipulaCon$SIG$ " Beachte: Dysfunktionen SIG nach Fusionen / DH-Operationen häufig!! dankbare Behandlungsindikationen Mobilisation und Manipulation SIG " Biomechanik: Stossdämpferfunktion SIG bei Lastübertragung Rumpf: Nutation und ligamentäre Verwringung ( selfbracing ) " Pathogenese Dysfunktion: erhöhte Beweglichkeit während SS und bei Bandlaxitätssyndromen wiederholt nachgewiesen (z.b. Mens 199, 2022, Vleeming 2003) " Vergrösserte Neutralzone # vergrösserter ligamentärer Stress und vergrösserter artikulärer Druck (Nozigenerator) und vergrösserte Symphysenkompression "! kann nur muskulär kompensiert werden (bedenke: bei bandlaxen Patienten) " Hyperlordose verstärkt alle Effekte Mobilisation und Manipulation SIG " Beachte: SIG-Schmerz macht dysfunktionale Muskel- Muster: SIG-Schmerz # erhöhte einseitige kompensatorische Glutaeus-maximus-Aktivität Laufband (Mooney 2001) " SIG-Manipulation beeinflusst den SIG-Schmerz positiv (Osterbauer 1993, Shearar 2005, Kamali 2012) " SIG-Manipulation: S1-S3-Afferenzstimulation " SIG-Adhäsionen bei persistierender Dysfunktion?? Cramer G, Henderson C, Little J, Dalay C, Grieve Th. Zygapophyseal joint adhesions after induced hypomobility. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2010, 33:

23 Mobilisation und Manipulation SIG " Beachte: SIG-Schmerz macht dysfunktionale Muskel- Muster: SIG-Schmerz # erhöhte einseitige kompensatorische Glutaeus-maximus-Aktivität Laufband (Mooney 2001) " SIG-Manipulation beeinflusst den SIG-Schmerz positiv (Osterbauer 1993, Shearar 2005, Kamali 2012) " SIG-Manipulation: S1-S3-Afferenzstimulation " SIG-Adhäsionen bei persistierender Dysfunktion?? Cramer G, Henderson C, Little J, Dalay C, Grieve Th. Zygapophyseal joint adhesions after induced hypomobility. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2010, 33: Re-TEST mit Provokationsuntersuchungen Mobilisation und Manipulation SIG: rezidivierend?! " Beachte: Muskuläre Stabilisationsfragen Myofasziale Nozigeneratoren! erweiterte Konzepte bei rezidivierenden Dysfunktion Stabilisationfähigkeit: Frontalebene Sagittalebene " Funktionelle Koppelung SIG und L5/S