Ausgabe 1 Januar

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1 Ausgabe 1 Januar CME-FORTBILDUNG Darmerkrankungen Reizdarmsyndrom Morbus Crohn und Colitis ulcerosa Infektiöse Proktitiden bei MSM Medizin aktuell Höhenkrankheiten bei Kindern Epizoonosen und Ektoparasitosen Kongress FOMF Innere Medizin Aktuelles zur Schilddrüse FOMF Diabetes Update Refresher Typ 2 Diabetes-Therapie: Was ist neu? Phytotherapie Pflanzlich gegen Übergewicht

2 Die Natur kennt das Rezept. Bei Sinusitis hilft Sinupret. Befreit durchatmen Schleimlösend Entzündungshemmend Bei akuten und chronischen Entzündungen der Nasennebenhöhlen und der Atemwege. kassenzulässig Gekürzte Fachinformation Sinupret Dragées / Sinupret forte Drg. / Sinupret Tropfen / Sinupret Sirup (pflanzliches Arzneimittel). Z: Enzianwurzel, Schlüsselblumenblüten, Kraut des Krausen Ampfers, Holunderblüten, Eisenkraut. I: Akute und chronische Entzündungen von Nasennebenhöhlen und Atemwegen. D: >12 J.: 3 x tgl. 2 Drg. oder 1 Drg. forte oder 50 Tropfen oder 7.0 ml Sirup; >6 J.: 3 x tgl. 1 Drg. oder 25 Tropfen oder 3.5 ml Sirup; >2 J.: 3 x tgl. 15 Tropfen oder 2.1 ml Sirup. S/S: Auf ärztliche Empfehlung. KI: Überempfindlichkeit auf einen der Inhaltsstoffe des Arzneimittels. VM: Sinupret Tropfen enthalten 19 Vol.-% Alkohol; Sinupret Sirup enthält 8 Vol.-% Alkohol. UW: Gelegentlich: Magendarmbeschwerden, Überempfindlichkeitsreaktionen der Haut; Häufigkeit unbekannt: schwere allergische Reaktionen. P: Sinupret Drg. 50; Sinupret forte Drg. 20*, 50*, 100*; Sinupret Tropfen 100 ml*; Sinupret Sirup 100 ml*. Kat. C. Ausführliche Angaben siehe *kassenzulässig Biomed AG, 8600 Dübendorf Biomed AG. 08/2017. All rights reserved.

3 HAUSARZT PRAXIS 2019; Vol. 14, Nr. 1 INHALTSVERZEICHNIS NEWS 2 Universitäres Projekt Mind:Pregnancy Angstfrei in der Schwangerschaft 2 Nanobody gegen Autoimmunerkrankung TTP Neue Therapie bei seltener Blutkrankheit SONDERREPORT 22 Benigne Prostatahyperplasie Patientenzentrierte und altergerechte Therapie von «Lower Urinary Tract Symptoms» (LUTS) PHYTOTHERAPIE 3 Pflanzliche Strategien gegen Übergewicht Natürliche Lösungen für ein grosses Problem Dr. pharm. Christoph Bachmann, Luzern PRAXISMANAGEMENT 4 Führungscoaching für leitende MPAs Die Vogelperspektive zählt Sandra Limacher, Zürich CME-FORTBILDUNG Darmerkrankungen 7 Chronisch entzündliche Darmkrankheiten: Morbus Crohn, Colitis ulcerosa State of the Art Leitlinien, moderne Behandlung Dr. med. Christoph Matter, Prof. Dr. med. Frank Seibold, Freiburg/Bern 11 Reizdarmsyndrom Magen und Darm: Sensible Hochleistungsorgane Dr. med. Mariann Szabo, PD Dr. med. Emanuel Burri, Liestal MEDIZIN AKTUELL 25 Höhenerkrankungen Hoch hinaus mit Kindern Dr. Daniela Nowak-Flück, Kelowna (CAN); Prof. Dr. med. Susi Kriemler, Zürich 31 Epizoonosen und Ektoparasitosen Bissreaktionen und die häufigsten Parasiten Dr. med. Mark David Anliker, Winterthur/Rorschach KONGRESS 35 FOMF Innere Medizin Zürich Aktuelles zu Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen 38 FOMF Diabetes Update Refresher in Zürich Update Typ 2 Diabetes-Therapie: Was sind die wichtigsten Veränderungen? WEITERE RUBRIKEN 20 Impressum 36 Board 17 Infektiöse Proktitiden bei MSM Wenn eine vermutete chronisch entzündliche Darmerkrankung keine ist Dr. med. Michael Steuerwald, Dr. med. Christian Dietlin, Liestal 20 Anleitung zur Online-Fortbildung 21 CME-Fortbildungsfragen zu Darmerkrankungen Titelbild: Mari Dein, Fotolia Credits auf medizinonline.ch > Fortbildungsfragen zu Darmerkrankungen 1

4 NEWS medizinonline.ch Universitäres Projekt Mind:Pregnancy Angstfrei in der Schwangerschaft Achtsamkeit in der Prävention und Behandlung von psychisch belasteten Schwangeren das ist das Ziel von Mind:Pregnancy, eines Projekts der Universitätsklinik Heidelberg, das am 28. Januar 2019 angelaufen ist. (hug) Studien zufolge leiden bis zu 25% aller schwangeren Frauen an perinatalen Ängsten, etwa 20% sind von Depressionen betroffen. Die Mechanismen von Stress in der Schwangerschaft sind jedoch wenig untersucht. Ein Behandlungsprogramm für Betroffene gibt es nicht. Diese Versorgungslücke will eine Studiengruppe unter der Leitung der Universitätsklinik Heidelberg nun schliessen. Im Rahmen des Projekts Mind:Pregnancy, das am 28. Januar 2019 in Baden-Württemberg lanciert wurde, sollen Probandinnen auf schwangerschaftsinduzierte Stimmungsstörungen hin untersucht und entsprechend behandelt werden. Erster Schritt dieses «Programms für mehr Achtsamkeit in der Schwangerschaft» ist ein Fragebogen, den die Freiwilligen von ihrem behandelnden Frauenarzt erhalten. Deuten die Ergebnisse auf psychische Belastungen hin, wird die Betroffene von Projektmitarbeitern der Universitäten Heidelberg und Tübingen kontaktiert und psychologisch betreut. Wer nur milde Anzeichen für Stimmungsstörungen zeigt, kann ein onlinebasiertes Selbsthilfeprogramm in Anspruch nehmen. Auf werden Schwangere in ihrem Umgang mit körperlichen Veränderungen und Stress geschult. Ziel sind mehr Selbstvertrauen und eine höhere Lebenszufriedenheit. Das soll mithilfe von acht wöchentlichen, digitalen Achtsamkeitstrainings erreicht werden, die sich auf verhaltenstherapeutische Prinzipien stützen. Erweist sich dieser Interventionsansatz als erfolgreich, erhalten Betroffene damit eine kostengünstige und leicht zugängliche Behandlungsoption, die ohne Wartezeiten zuhause durchgeführt werden kann. PD Dr. Stephanie Wallwiener, Initiatorin und Projektleiterin von Stress in der Schwangerschaft eine Studie der Universität Zürich Das psychologische Institut der Universität Zürich sucht Studienteilnehmerinnen, die schwanger und zwischen Jahre alt sind. Die Studie zielt darauf ab, einen Fragebogen zur Evaluation des psychischen Befindens Schwangerer zu entwickeln. Damit sollen peri- und postnatale Stressmechanismen untersucht und Möglichkeiten der Prävention ausgelotet werden. Die Studie besteht aus zwei online durchgeführten Umfragen, von denen die erste während der Schwangerschaft und die zweite sechs Wochen nach Geburt stattfindet. Interessenten können sich unter schwangerschaft melden. Mind:Pregnancy, hofft, dass mit dieser Massnahme auch die Anzahl medizinisch nicht notwendiger Kaiserschnitte gesenkt werden kann. Denn Frauen, die unter Stress, Angst oder Depressionen leiden, nehmen rascher von dieser Möglichkeit Gebrauch. In welchem Ausmass das Programm Mind:Pregnancy psychisch belastete Frauen unterstützen kann, wird sich in dreieinhalb Jahren abschliessend zeigen. Nanobody gegen Autoimmunerkrankung TTP Neue Therapie bei seltener Blutkrankheit Die Autoimmunerkrankung TTP ist selten, lebensbedrohlich und schwer zu behandeln. Die Ergebnisse einer grossen Phase III-Studie unter Mit - wirkung des Inselspitals Bern lenken nun die Aufmerksamkeit auf eine neue Therapieoption: Caplacizumab. (hug) Mit einer jährlichen Inzidenz von zwei bis drei Neuerkrankungen pro Million tritt die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) selten auf. Wird sie nicht behandelt, führt sie innert weniger Tage zum Tod. Betroffen sind meist jüngere, bislang gesunde Menschen, vorwiegend Frauen. In gesunden Menschen sorgt die Protease ADAMTS13 für die Spaltung des Proteins «Von-Willebrand-Faktor» (VWF) und verhindert so, dass Thrombozyten mit dem VWF verkleben. Bei der Autoimmunerkrankung TTP fehlt ADAMTS13. Gerinnsel entstehen und die Organe werden minderdurchblutet, was zu Nierenversagen, Herzinfarkt oder Hirnschlag führen kann. Als Goldstandard in der Behandlung der TTP galt bis dato eine tägliche Plasmapherese (Extraktion der Autoantikörper, Zusatz von ADAMTS13) in Kombination mit Immunsuppressiva. Dennoch versterben bei einem akuten Schub 10 20% der Patienten; über die Hälfte tragen bleibende Organschäden und Einschränkungen davon, oft neurologischer Art. Rückfälle sind häufig. Eine internationale Phase III-Studie mit Beteiligung der Universitätsklinik für Hämatologie des Inselspitals Bern bestätigte nun die Wirksamkeit eines vielversprechenden Therapieansatzes. Der gegen den VWF gerichtete Nanobody Caplacizumab sorgt dafür, dass sich VWF und Thrombozyten nicht verkleben, wodurch die Krankheit in wenigen Tagen Blutbild bei TTP (Mikroskopische Aufnahme) zurückgedrängt und weitere Organschädigungen vermieden werden können. An der Studie beteiligten sich 145 Patienten, von denen jeweils die Hälfte während 30 Tagen zusätzlich zum Plasmaaustausch den Nanobody oder Placebo erhielt. Für 75% der Verumgruppe endete die Akutphase der TTP bereits nach 2,95 Tagen (Placebogruppe: 4,5 Tage). Ausserdem benötigten Nanobody-Probanden weniger Plasmapheresen (Median 5 vs. 7) und konnten früher entlassen werden. Das Nebenwirkungsprofil war in beiden Gruppen ähnlich, wenngleich leichte Blutungen unter der Nanobody-Behandlung wie erwartet häufiger auftraten (65% vs. 48%). Quelle: Scully M, et al.: Caplacizumab Treatment for Acquired Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. N Engl J Med 2019; doi: /NEJMoa [Epub ahead of print]. Quelle: Universitätsklinik für Hämatologie, Inselspital Bern 2

5 HAUSARZT PRAXIS 2019; Vol. 14, Nr. 1 PHYTOTHERAPIE Pflanzliche Strategien gegen Übergewicht Natürliche Lösungen für ein grosses Problem Gibt es seriöse pflanzliche Strategien für die Gewichtsreduktion? Der folgende Beitrag lichtet das kaum mehr überblickbare Dickicht an Schlankheits produkten und stellt pflanzliche Präparate bzw. Extrakte mit wissenschaftlicher Evidenz vor. Übergewicht ist weit verbreitet. Vor allem in Industrieländern sind oft schon Kinder davon betroffen, doch auch Schwellenländer kämpfen zunehmend mit den Folgen des bewegungsarmen Lebenswandels. Zwischen Neujahr und Weihnachten tritt dieses Problem verstärkt in den Vordergrund. Ätiologische Faktoren sind hinreichend bekannt, die gesundheitlichen und sozioökonomischen Folgen gut dokumentiert. Trotzdem gelingt es so manchem nicht, seine Essgewohnheiten so umzustellen, dass der BMI auf unbedenkliche Werte sinkt; eine ungünstige genetische Disposition kann diese Anstrengungen noch erschweren. Diäten mit Erfolgsgarantie versprechen rasche Hilfe, bleiben jedoch oft ohne dauerhaften Effekt. Zeit, das Angebot an Produkten und Wirkstoffen auf ihre Evidenz zu prüfen. Vorgestellt von Dr. pharm. Christoph Bachmann Hirschmattstrasse Luzern [email protected] stoffe war Orlistat, ein Lipasehemmer, der aber wegen der Fettstühle für einige Anwender ein Problem darstellt. Natürliche Gewichtsreduktion Die Bereitschaft der Betroffenen, eine Therapie aufzunehmen und einen möglichen Jo-Jo-Effekt mit entsprechenden Massnahmen zu verhindern, ist Voraussetzung für den Therapieerfolg. Das gilt auch für phytotherapeutische Mittel. Nachfolgend sollen pflanzliche Strategien zur Gewichtsreduktion vorgestellt werden, die klinisch geprüft sind. Ballaststoffreiche Präparate werden hier nicht beschrieben. Sie haben zwar als Magenfüller eine gewisse Wirkung, sind aber nur für sehr disziplinierte Patienten geeignet, welche das dennoch vorhandene Hungergefühl überwinden können. Bockshornklee: Die Samen von Bockshornklee (Trigonella foenum-graecum L.) scheinen eine gewisse Wirksamkeit zur Verminderung der Fettaufnahme zu besitzen. Davon berichtet eine 2010 publizierte Studie [1]. Dabei wurden 39 gesunde Probanden mit Übergewicht in einer sechs Wochen dauernden doppelblinden, randomisierten, placebokontrollierten Parallelgruppenstudie mit einem Extrakt aus dem Samen von Bockshornklee behandelt. Die Studie zeigte interessante Resultate, obwohl die erwünschte Hauptwirkung, eine Gewichtsreduktion bei den Übergewichtigen, ausblieb: Die tägliche Fettaufnahme sowie das Insulin-Glukose-Verhältnis verminderten sich in der Verumgruppe gegenüber Placebo signifikant. Bei langfristiger Anwendung könnte sich möglicherweise dennoch eine Gewichtsverminderung zeigen, wobei hierzu noch Untersuchungen fehlen. YY-312: Hinter dieser abstrakten Bezeichnung verbirgt sich ein Pulver, bestehend aus drei asia tischen Arzneipflanzen: Imperata cylindrica, Citrus unshiu sowie Evodia officinalis. Dieses Pulver wurde in einer 2017 publizierten, zwölfwöchigen koreanischen Studie übergewichtigen, erwachsenen Koreanern verabreicht [2]. Bei dieser randomisierten, doppelblinden, Placebokontrollierten Studie verminderten sich Gesamtkörperfett, das Gewicht sowie der Hüftumfang in der Verumgruppe verglichen mit Placebo signifikant. Yerba Mate: Yerba Mate (Ilex paraguariensis) ist eine in Südamerika weitverbreitete Pflanze, welche gerne als Mate-Tee konsumiert wird. Eine ebenfalls in Korea durchgeführte und 2015 publizierte randomisierte, placebokontrollierte, doppelblinde Studie zeigte, dass diese Pflanze möglicherweise auch den BMI sowie den Hüftumfang vermindern kann [3]. Probanden mit Häufig missbräuchliche Verwendung von Arzneimitteln Alle gut wirksamen sympathomimetischen Arzneimittel mit der Indikation Übergewicht respektive Adipositas wurden wegen der bekannten Nebenwirkungen wieder aus dem Handel genommen. Verschiedene sympathomimetisch wirksame Arzneimittel mit anderen Indikationen, wie z.b. Schilddrüsenhormone oder Vasokonstriktoren, werden heute weiterhin missbräuchlich zur Gewichtsreduktion verwendet. Die einzige wirksame und klinisch dokumentierte Wirkstoffgruppe mit der Indikation Gewichtskontrolle beziehungsweise -reduktion ist diejenige, welche im Darm die Resorption von aufgenommenem Fett, Kohlenhydrat oder Aminosäuren vermindert. Der erste dieser Wirkeinem BMI von 25 bis 35 und einer WHR >0,90 (Männer) bzw. >0,85 (Frauen) nahmen während zwölf Wochen pro Tag drei Gramm Yerba Mate oder Placebo ein. In der Verumgruppe zeigte sich nach zwölf Wochen eine signifikante Verminderung beim Körperfettwert, beim prozentualen Körperfett sowie bei der WHR. Fettbindender Feigenkaktus Nachdem die drei beschriebenen Studien Extrakte betreffen, die es in der Schweiz nicht als Handelsprodukte gibt, soll an dieser Stelle noch ein Präparat aus dem Feigenkaktus besprochen werden, das in der Schweiz als Fertigpräparat zur Verfügung steht. Es handelt sich um einen patentierten Faserkomplex, der aus den Blättern des in Mexiko seit langem volksmedizinisch verwendeten Feigenkaktus (Opuntia ficus-indica) hergestellt wird (Abb. 1). Dieser Faserkomplex besteht aus löslichen und nichtlöslichen Fasern, welche eine sehr hohe Bindungsaffinität für Fette besitzen. Die nichtlöslichen Fasern binden im Magen Fett aus der Nahrung und bilden mit dem Fett zusammen einen Komplex, der von den wasserlöslichen Fasern umschlossen wird. Die unterschiedlichen ph-werte des Magens und des Darmes können diesen Komplex nicht beeinflussen, sodass er natürlich mit dem Stuhl ausgeschieden wird. Im Gegensatz zu Orlistat entstehen hier keine Fettstühle. Im Rahmen einer klinischen randomisierten, placebokontrollierten Doppelblindstudie konnte gezeigt werden, dass der Faserkomplex gegenüber Placebo die fäkale Fettausscheidung um 26,6% erhöhte und das Körperge- Abb. 1: Feigenkaktus Abbildung: Daniele Pugliesi, Wikimedia 3

6 PRAXISMANAGEMENT medizinonline.ch Gewichtskontrolle durch Feigenkaktus Das Präparat aus dem mexikanischen Feigenkaktus ist ein in der Schweiz als Medizinprodukt registriertes Präparat zur allgemeinen Gewichtskontrolle, Prävention und Behandlung von Fettleibigkeit. Markenname: Fatcontrol Biomed Anwendung: Krankenkassenkategorie: Tagestherapiekosten: Vertrieb: 3 täglich 2 Tabletten N (Erstattung verboten) 3,92 CHF Biomed AG, Dübendorf wicht innert drei Tagen um durchschnittlich 0,72 kg abnahm. Das Sättigungsgefühl nahm in der Verumgruppe von moderat bis stark zu [4]. Eine weitere Studie dokumentierte bei adipösen beziehungsweise diabetischen Patienten eine Abnahme des Serumcholesterins [5]. Zusammenfassung Es gibt einige Arzneipflanzen, welche eine klinisch dokumentierte Verminderung des Körper- gewichts erreichen können. Neben asiatischen Arzneipflanzen gehören Bockshornklee und die südamerikanische Mate dazu. Bevor diese aber wirklich in die Therapie integriert werden können, müssen sie in weiteren Studien genauer untersucht werden. Beim mexikanischen Feigenkaktus hingegen handelt es sich um ein ausgereiftes und in der Schweiz erhältliches Präparat (Kasten). Dieses muss bislang von den Patienten selbst bezahlt werden. Doch auch hier gilt: Nur bei gleichzeitiger Veränderung der Essgewohnheiten kann ein langfristiger Erfolg erreicht und das Körpergewicht auf einem tieferen Niveau stabilisiert werden. Literatur: 1. Chevassus H, et al.: A fenugreek seed extract selectively reduces spontaneous fat intake in overweight subjects. Eur J Clin Pharmacol 2010; 66(5): Cho YG, et al.: Effect of a herbal extract powder (YY-312) from Imperata cylindrica Beauvois, Citrus unshiu Markovich and Evodia officinalis Dode on body fat mass overweight adults: a 12-week, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group clinical trial. BMC Complement Altern Med 2017; 17(1): Kim SY, et al.: Anti-obesity effects of Yerba Mate (Ilex Paraguariensis): a randomized, double-blind, placebocontrolled clinical trial, BMC Complement Alten Med 2015; 15: Graubaum HJ: 2-armed, randomized, double blind, placebo-controlled fat excretion study of Litramine, Data on file. 5. Frati-Munari AC, et al.: Effects of nopal (Opuntia sp.) on serum lipids, glycemia and body weight. Arch Invest Med (Mex) 1983; 14(2): 117. Führungscoaching für leitende MPAs Die Vogelperspektive zählt Der Fall: Eine MPA wurde von ihrem Vorgesetzten zur leitenden MPA befördert. Er hatte sie nicht ohne Grund ausgewählt: Den Praxisalltag kennt sie seit Jahren, sie ist freundlich zu den Patienten, kann Prioritäten setzen, versteht sich sehr gut mit dem Team, ist anerkannt und behält in Stresssituationen einen kühlen Kopf. Doch als ehemaliges Teammitglied verunsichert sie die neue Funktion. Deshalb kommt sie mit folgender Fragestellung ins Führungscoaching: «Wie kann ich die neue Funktion als leitende MPA so ausüben, dass ich führe und dennoch anerkannter Teil des Teams bleibe, um gemeinsam gute Erfolge zu erzielen?» Erste Analyse: Die Beförderung zur leitenden MPA innerhalb des Teams wirft mehrere Fragen zu den Themen Führung und Kommunikation auf: Führung: Wer sind die Teammitglieder? Wer nimmt welche Rolle mit welchen Verantwortlichkeiten wahr? Was läuft gut, was ist verbesserungsbedürftig? Wie möchte ich das Team in die Zukunft Sandra Limacher Kommunikation & Coaching mit Spezialisierung Gesundheitswesen Praxis Integralis im Seefeld Dufourstrasse 187, 8008 Zürich [email protected] führen? Was brauche ich und was braucht das Team dafür? Kommunikation: Wie funktioniert die Kommunikation im Team und wie kann sie optimiert werden? Was ist mein Beitrag? Was ist der Beitrag des Vorgesetzten? Was ist der Beitrag des Teams? Vorgehensweise im Coaching: Im Führungscoaching schauen wir uns zunächst die Situation im Team an. Wer sind die Teamplayer? Wie sind Rollen und Verantwortlichkeiten geregelt? Wie ist die Gruppendynamik? Wie sind die Machtverhältnisse strukturiert und wie funktioniert die Zusammenarbeit und die Kommunikation? Mithilfe einer Aufstellung von Figuren lässt sich die Situation schematisch visualisieren, was eine Betrachtung aus unterschiedlichen Perspektiven ermöglicht (Abb. 1). Zuerst nahmen wir das Team unter die Lupe. Dafür machten wir eine Teamaufstellung, bei der wir jedes Teammitglied mit einer Figur positionierten und zueinander in Beziehung setzten. Durch die Visualisierung erkannte die leitende MPA die Zusammenhänge innerhalb des Teams, wiederkehrende Muster (unterschwellige Konflikte) und Beziehungskonstellationen (Allianzen) konnten transparent gemacht werden. Auf Basis dieser Erkenntnisse erarbeiteten wir Strategien und Massnahmen, um von der IST-Situation zur gewünschten SOLL-Situation zu gelangen. Des Weiteren legten wir den Fokus auf die Stärken jedes Teammitglieds und arbeiteten heraus, wie die leitende MPA diese Kompetenzen im Team nutzen konnte. Einerseits konnte sie so gezielt die Entwicklung fördern, andererseits auch ihre eigene Motivation erhöhen. In einem zweiten Schritt legte ich den Fokus auf die Rollen und Verantwortlichkeiten im Team, nicht nur die der leitenden MPA, sondern auch jene der anderen 4

7 HAUSARZT PRAXIS 2019; Vol. 14, Nr. 1 PRAXISMANAGEMENT MPAs sowie die des Vorgesetzten. Denn eine Rolle definiert sich durch die Summe sämtlicher Erwartungen der unterschiedlichen Anspruchsgruppen (MPA, Ärzte, Geschäftsführer, Patienten etc.). Zentral waren in diesem Schritt Fragen, die Aufschluss über die Erwartungshaltung der Beteiligten geben können: Welche Erwartungen haben MPAs, Ärzte, Patienten und sonstige Anspruchspersonen an diese Rolle? Welche dieser Erwartungen «will ich erfüllen», «will ich zum Teil erfüllen» und «will ich nicht erfüllen»? Durch diese Aufstellung wurde der leitenden MPA bewusst, welche Erwartungen an eine solche Position herangetragen werden unabhängig davon, wer sie bekleidet. Dadurch wurde ihr klar, dass es unrealistisch ist, allen Erwartungen gerecht zu werden, und dass diese unterschiedlichen Erwartungshaltungen Ursache für Konflikte sein können. Anschliessend beschäftigten wir uns mit den beiden Rollen «MPA» und «leitende MPA». Diese Abgrenzung ist wichtig, denn je nach Grösse der Arztpraxis agiert die leitende MPA auch im operativen Tagesgeschäft. Zielführend sowohl für die leitende MPA als auch für das Team ist eine klare Rollendifferenzierung: Wann habe ich «den Hut der leitenden MPA» an, wann jenen der MPA? Wie äussert sich dieser «Hutwechsel» und wo gibt es Unterschiede in Bezug auf Umgebung, Verhalten, Fähigkeiten und Werte? Durch die Aufstellung gelang es der leitenden MPA, Klarheit über ihre Rollengestaltung und die der anderen Teammitglieder zu erhalten. Durch verschiedene Rollenspiele erkannte sie, in welchen Situationen sie welchen «Hut» trägt. Dadurch erhielt sie Sicherheit in ihrer Führungsrolle und als verlängerter Arm ihres Vorgesetzten. 3 Fragen zum Fall Was sind die grössten Herausforderungen einer leitenden MPA in der Führungsrolle? Aufgrund der Schilderungen erschien es mir in einem nächsten Schritt sinnvoll, die persönliche Situation der MPA in den Blick zu nehmen. Die MPA setzte sich mit folgenden Fragen auseinander, um Klarheit über die neue Ausrichtung zu gewinnen: Was ist mir wichtig? Wo sehe ich positive Entwicklungsmöglichkeiten? Wo gibt es Stolpersteine? Was kann mir und dem Team helfen, Stärken zu entfalten? Was bedeutet das für die Zusammenarbeit? Was sind meine Stärken und Schwächen? Ergebnisse: Die leitende MPA kam ursprünglich mit einem persönlichen, ICH-bezogenen Anliegen ins Führungs Man ist nicht mehr gleichgestellt mit allen MPAs, sondern übernimmt die Führung und Verantwortung für das gesamte Team, für das Funktionieren der Abläufe und der Zusammenarbeit im Praxisalltag. Das bedingt eine engere Abstimmung mit dem Praxisinhaber. Es kann bedeuten, dass man auch unangenehme Entscheidungen fällen muss, wodurch man sich unbeliebt machen kann. Es braucht Selbstvertrauen, Rückendeckung vom Praxisinhaber, Mut, Ausdauer und Durchsetzungsvermögen. Im Führungscoaching empfinde ich es als sehr wichtig, die Teamkonstellation und die Erwartungshaltungen an die einzelnen Rollen zu klären. Durch diese Gesamtschau ist es für die neue Führungskraft viel einfacher, ihre eigene Rolle zu verstehen und den Führungsanspruch in die Hand zu nehmen zum Wohle des Teams. Teamabstimmungen, der Kommunikation im Team und mit dem Chef kommt eine besondere Bedeutung zu. Wenn alle am gleichen Strang ziehen, schafft das gemeinsame Erfolge und Zufriedenheit. Abbildung: Shutterstock Wann empfiehlt sich ein Führungscoaching? Grundsätzlich lohnt sich ein Führungscoaching immer. Man hat die Chance, sein Führungsverhalten zu reflektieren, verschiedene Perspektiven einzunehmen, das Team für Feedbacks einzubeziehen und sich zu verbessern. Auch wenn man an seiner Persönlichkeitsentwicklung oder einer Standortbestimmung (Ist-Soll-Situation) arbeitet, macht ein Führungscoaching Sinn. Wenn sich die Konstellation im Team verändert oder man neu eine Führungsrolle übernimmt, kann ein Coaching dazu beitragen, in seiner veränderten Rolle gestärkt zu werden und einen frischen Blick von aussen zu erhalten. Wie hoch ist der Aufwand? Je nach Ausgangslage benötigen Klientinnen und Klienten in einer derartigen Situation etwa fünf bis sechs Coachingsessions, um Klarheit zu erhalten, gestärkt zu sein und die Zukunftsausrichtung aktiv in die Hand zu nehmen. 5

8 PRAXISMANAGEMENT medizinonline.ch Abb. 1 Beziehungen veranschaulichen Blick auf das Team coaching. Sie wollte für sich klären, wie sie das Team kompetent führen und sich als Führungskraft behaupten konnte. Durch die Aufstellung der Teamsituation und die Betrachtung aus verschiedenen Perspektiven erhielt die leitende MPA einen übergeordneten Blick auf ihre Situation als Führungskraft und konnte daraus notwendige Schlüsse für die Rollen und Verantwortlichkeiten im Team sowie für die Zusammenarbeit und die Kommunikation ableiten. Die Erwartungen an ihre Funktion wurden geklärt. Sie erlangte ein Bewusstsein für die Rollendifferenzierung zwischen «MPA», «leitender MPA» und ärztliche Leitung mit Hinblick auf den Praxisalltag. Sie erkannte, was ihr wichtig ist und wie sie Entscheidungen trifft. Indem sie sich mit ihren Stärken und Schwächen auseinandersetzte, gelang es ihr, sich besser abzugrenzen und bestimmte Aufgaben an Teammitglieder zu delegieren. Zudem entdeckte sie ihre neue Führungsaufgabe als Lernfeld für die persönliche Weiterentwicklung. Durch das Führungscoaching erlangte sie mehr Sicherheit und Selbstvertrauen bezüglich ihrer Rolle als leitende MPA sowie als Teammitglied. Blick auf die Rollen und Verantwortlichkeiten im Team (betrifft alle MPAs und Vorgesetzten) Blick auf die persönliche Situation der MPA Transfer in den Praxisalltag: Als besonders hilfreich erwies sich die Abklärung der Erwartungen an die unterschiedlichen Rollen. Die MPA kannte nun die Erwartungen an sich aus unterschiedlichen Perspektiven und konnte diese mit ihren eigenen Erwartungen abgleichen. Dadurch konnte sie sich klar positionieren und dies auch kommunizieren. Dies erleichterte ihr den Führungsalltag und die Zusammenarbeit im Team. Für die Positionierung klärte sie unter anderem die Erwartungen des Praxisinhabers ab, was ihr Rückendeckung und Sicherheit gab. Sie tauschen sich nun regelmässig in Sitzungen aus, was den Informationsfluss positiv beeinflusste und für eine gute Vertrauensbasis im gesamten Team sorgte. Da der leitenden MPA eine produktive Kooperation wichtig ist, bezog sie die Erwartungen, Wünsche und Rückmeldungen aus dem Team in ihre Arbeit mit ein, wodurch auch die Zusammenarbeit im Team insgesamt verbessert wurde. Fazit: Führung ist eine Aufgabe, die aus der Vogelperspektive betrachtet und erfolgreich gesteuert werden sollte. Sich zu sehr auf eine einzelne Persönlichkeit und ihre eigenen Befindlichkeiten zu konzentrieren, führt nicht zum Ziel. Jederzeit abflugbereit Dank Ihrer Unterstützung 6 Medizinische Hilfe aus der Luft. Jetzt Gönnerin oder Gönner werden: oder

9 HAUSARZT PRAXIS 2019; Vol. 14, Nr. 1 CME-FORTBILDUNG Chronisch entzündliche Darmkrankheiten: Morbus Crohn, Colitis ulcerosa State of the Art Leitlinien, moderne Behandlung Christoph Matter, Frank Seibold, Freiburg/Bern Morbus Crohn und Colitis ulcerosa Remission Therapielandschaft Die Behandlung von Patienten mit chronisch entzündlichen Darmkrankheiten («inflammatory bowel disease», IBD) ist komplex und facettenreich, da einer Vielzahl von Faktoren Beachtung geschenkt werden muss. Zu diesen Faktoren gehören z.b. das Befallsmuster der Erkrankung (Lokalisation, Aktivität), extraintestinale Manifestationen (wie z.b. kutane oder artikuläre Symptomatik), der klinische Verlauf und die medikamentös-therapeutische Vorgeschichte. Weiterhin spielen Patienten-bedingte Risiken wie z.b. Schwangerschaft, hohes Alter, St. n. oder aktuelle Tumorerkrankung sowie Präferenzen des Patienten bezüglich einer bestimmten Therapie (z.b. wegen möglicher Nebenwirkungen oder Applikationsart) und die Kosten der Behandlung eine wesentliche Rolle. Colitis ulcerosa Bei der Colitis ulcerosa besteht eine Entzündung vom Rektum her aufsteigend in variabler Intensität und Ausdehnung. Bei einer leichteren bis mässiggradigen Entzündung wird zunächst eine Therapie mit 5-ASA- Präparaten (Mesalazin/Mesalamin/5-Aminosalicylsäure) begonnen. Diese Medikamente werden sowohl zur Remissionsinduktion (Entzündungseliminierung) wie auch zur Remissionserhaltung (Prävention eines erneuten Schubs) der Colitis ulcerosa eingesetzt. Je Dr. med. Christoph Matter FMH Gastroenterologie und FMH Innere Medizin Belegarzt Kantonsspital Freiburg (HFR) Belegarzt Lindenhofspital christoph.matter@ magendarmsuisse.ch Prof. Dr. med. Frank Seibold FMH Gastroenterologie und FMH Innere Medizin Leitender Arzt Kantonsspital Freiburg (HFR) Belegarzt Lindenhofspital [email protected] Gastroenterologische Praxis Balsiger, Seibold & Partner Crohn-Colitis-Zentrum Bremgartenstrasse 119, 3012 Bern Chemin des Pensionnats 1, 1700 Freiburg nach Ausdehnung der Erkrankung werden initial verschiedene lokale 5-ASA-Therapeutika eingesetzt (Suppositorien, Einläufe und Schäume), die je nach Ansprechen mit oralen 5-ASA-Präparaten ergänzt werden. Im Falle eines isolierten, leichten bis moderaten entzündlichen Rektumbefalls (Proktitis) wird zunächst mit einer lokalen Therapie mit 1 g 5-ASA (als Suppositorium)/Tag begonnen (z.b. täglich Salofalk Supp 1 g, Pentasa Supp 1 g, Asazine Supp mg). Falls diese Behandlung zu wenig effektiv ist, werden zusätzlich oral 3 bis max. 4 g 5-ASA hinzugegeben (z.b. täglich Asacol mg, Salofalk Gran 3 g, Pentasa Depotgran 2 2 g, Asazine mg). Bei Ausdehnung der Erkrankung bis zur linken Flexur (Colon descendens, Sigma und Rektum) wird initial bei leichter bis moderater Entzündung mit einem Einlauf abends mit mindestens 1 g und maximal bis 4 g 5-ASA begonnen (z.b. täglich Salofalk Klysmen 2 g oder 4 g, Asacol Rektalschaum Klysmen 2 g oder 4 g, Pentasa Klysma 1 g/tag). Auch hier würde bei unzureichender Wirksamkeit mit oral 3 4 g 5-ASA zusätzlich behandelt werden. Bei einer Pankolitis (das ganze Kolon betreffende Entzündung) wird direkt mit einem oralen 5-ASA-Präparat begonnen. Bei Erfolg ist eine langfristige Therapie zur (steroidfreien) Remissionserhaltung mit 5-ASA-Therapeutika zu empfehlen. Die europäischen ECCO-Leitlinien [1] empfehlen eine orale 5-ASA-Dosis von 2 g/ Tag. Das Arzneimittel-Kompendium der Schweiz gibt die 5-ASA-Remissions dosis bis max. 1,2 g /Tag an, was unserer Ansicht nach nicht nachvollziehbar ist. Eine lokale Therapie wird (zusätzlich zur oder anstatt der oralen Behandlung) mit mg 5-ASA Supp oder 5-ASA Klysmen mit 2000 mg durchgeführt. Generell wird meist (zu Unrecht!) die lokale 5-ASA-Therapie sowohl durch den Arzt wie auch Patienten vernachlässigt. Beispielsweise im Rektum erreicht die topische 5-ASA-Therapie höhere mukosale Konzentrationen als die orale Behandlung [2]. Zur Remissionserhaltung kann auch das Probiotikum E. coli Nissle verwendet werden (z.b. Mutaflor in der Dosis von 1 2 Kaps./Tag). E. coli Nissle (Bakterien vom Stamm Nissle 1917) zeigte in mehreren randomisiert kontrollierten Studien eine vergleichbare Effizienz wie 5-ASA bezüglich der Remissionserhaltung bei Colitis ulcerosa [3]. Falls 5-ASA-Präparate aufgrund zu hoher Entzündungsaktivität der Colitis zu wenig effektiv sind, muss eine Therapieeskalation mit oralen Kortikosteroiden initiiert werden. Hier wird mit ca. 1 mg/kg 7

10 CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch TAKE-HOME-MESSAGES 5-Aminosalizylate sind nach wie vor ein wichtiges Standbein der Akuttherapie und Remissionserhaltung bei Colitis ulcerosa. Die rektale Therapie mit 5-ASA in Form von Suppositorien, Klysmen oder Schaumprodukten sollte bei distaler Colitis bevorzugt werden. Bei mehr als zwei Krankheitsschüben/Jahr sollte eine immunsuppressive Therapie begonnen werden. Das Calprotectin ist wertvoll zur Abschätzung der Krankheitsaktivität und des Verlaufs. Bei Hinweisen auf eine schwere Entzündung der Colitis sollte mit einem Spezialisten Kontakt aufgenommen werden. Biologika können auch schwere Verlaufsformen einer IBD in eine Remission bringen. Körpergewicht Kortison/Tag begonnen, wobei meistens 60 mg/tag ausreichen und (bei entsprechendem Ansprechen) im wöchentlichen Abstand um ca. 10 mg/ Woche reduziert wird. Sollten sich trotz ausgebauter remissionserhaltender 5-ASA-Therapie pro Jahr mehr als zwei Schübe zeigen, müsste eine Behandlung mit Immunsuppressiva eingeleitet werden. Abschätzung der Entzündungsaktivität Zur Einschätzung der Effektivität der Therapie kann einerseits die Klinik helfen, hierbei manifestiert sich eine erfolgreiche Therapie in der Regredienz der Anzahl Stuhlgänge mit zudem auch besserer Konsistenz sowie auch mit weniger (oder dem kompletten Verschwinden von) Blutbeimengungen und weniger Bauchschmerzen. Andererseits hilft uns die Bestimmung des Calprotectins im Stuhl zur Abschätzung der Entzündungsaktivität der Colitis, des Verlaufs der Erkrankung und des Therapieerfolgs. Falls die Entzündungsaktivität der IBD auch mit oralen Steroiden nicht kontrolliert werden kann (persistierende oder progrediente Beschwerden des Pa tien ten) oder falls sich Hinweise auf eine schwere Entzündung (Erfüllen der Truelove/Witts-Kriterien [4], Kasten) zeigen sollten, ist sehr zu empfehlen, direkt mit einem Gastroenterologen Kontakt aufzunehmen. Dabei muss evaluiert werden, ob ggf. eine Hospitalisation des Patienten notwendig ist, dies zur weiterführenden Diagnostik (Endoskopie, abdominelle Bildgebung, Stuhluntersuchungen etc.) und Therapie (mit z.b. Kortikosteroiden i.v., TNF-α-Blockern, Ciclosporin oder Tacrolimus). Weiterhin muss in schweren Fällen eine interdisziplinäre engmaschige Betreuung des Patienten gewährleistet sein (Notfallteam, Internist, Gastroenterologe und Viszeralchirurg). Kriterien gemäss Truelove und Witts Blutiger Stuhlgang 6 /Tag und Tachykardie oder Temperatur >37,8 C oder Anämie (Hämoglobin <10,5 g/dl) oder eine erhöhte BSR 30 mm/h oder CRP 30 mg/dl wobei ein zusätzliches Kriterium zu «Blutiger Stuhlgang 6 /Tag» ausreicht. Morbus Crohn Der Morbus Crohn kann prinzipiell an jeder Stelle im gastrointestinalen Trakt entzündlich aktiv werden. Weiterhin kann sich die Erkrankung mit Fistulierungen, Stenosen oder luminalen Entzündungen oder Mischformen präsentieren und zudem auch extraintestinale Manifestationen zeigen. Ein akuter Schub des Morbus Crohn kann mit 1 mg Prednison/ kg Körper gewicht mit im Anschluss wöchentlicher Dosisreduktion behandelt werden (wie schon bei der Colitis ulcerosa beschrieben). Im Falle eines ileozökalen Befalls kann mit Budesonid 9 mg/tag behandelt werden (Dosisreduktion im Verlauf). Bei kolonischer, Dünndarm- oder oberen gastrointestinalen Aktivität werden Immunsuppressiva eingesetzt. Eine 5-ASA- Therapie stellt bei M. Crohn keine Standardoption mehr dar. Immunsuppressiva Patienten, die an mehr als zwei Schüben pro Jahr leiden oder kontinuierlich eine erhöhte Krankheitsaktivität haben, sollten mit Immunsuppressiva eingestellt werden. Zu diesen gehören Azathioprin, 6-Mercaptopurin oder auch Methotrexat. Aufgrund einer Reihe von möglichen Nebenwirkungen ist ein enges ärztliches Monitoring beim Einsatz von Thiopurinen notwendig. Methotrexat ist eine gute Alternative bei Patienten mit Morbus Crohn, insbesondere bei solchen Patienten, die zusätzlich noch an einer Gelenkssymptomatik leiden [5,6]. Biologika Neben Steroiden, 5-ASA und Immunsuppressiva gibt es heute eine Reihe monoklonaler Antikörper, die unter dem Überbegriff «Biologika» einen wesentlichen Stellenwert in der Therapie der chronisch entzündlichen Darmerkrankung haben. Erfreulicherweise sind inzwischen neben den seit 20 Jahren im Handel befindlichen TNF-Blockern Homingrezeptoren-Blocker und Interleukin-12/23-Blocker erhältlich. Die grosse Frage für den behandelnden Arzt ist, welches dieser Medikamente bei welchem Patienten einzusetzen ist. Diese Entscheidung ist nicht immer einfach und macht z.t. auch versierten Spezialisten Kopfzerbrechen. Leider gibt es nicht viele prädiktive Faktoren, die einen klaren Algorithmus sinnvoll machen würden. Das Ausmass der entzündlichen Aktivität, das Vorhandensein von extraintestinalen Manifestationen oder auch Begleiterkrankungen wie Herzinsuffizienz, Psoriasis und Multiple Sklerose beeinflussen die Medikamentenwahl. TNF-Blocker sollten insbesondere dann verwendet werden, wenn es darum geht, neben der intestinalen Entzündung auch extraintestinale Manifestationen zu behandeln oder rasch eine Remission zu induzieren. Insbesondere bei Patienten mit einer ausgeprägten Entzündung sind diese Medikamente einzusetzen und über die Bestimmung von Talspiegeln im Serum in ihrer Dosierung entsprechend einzustellen. Die Langzeittherapie mit TNF-Blockern ist durchaus möglich, allerdings muss bei diesen Medikamenten mit einem Wirkungsverlust von ca. 10% pro Jahr gerechnet werden. Wird Infliximab als Therapeutikum gewählt, ist 8

11 ICH WEISS, WIE MAN KOMPLEXE SYSTEME AM LAUFEN HÄLT. PLANBAR ÜBER NACHT IN 20 MIN. Befreit planbar & gut verträglich von Verstopfung. SACH.DULC Dulcolax Bisacodyl Dragées/Suppositorien W: Dragées zu 5 mg/ Suppositorien zu 10 mg Bisacodyl. I: Kurzfristige Anwendung bei Verstopfung. Unter ärztlicher Kontrolle: Anwendung über längeren Zeitraum, Vorbereitung diagnostischer Verfahren, prä- und postoperative e Behandlung, Beschwerden, die erleichterte Darmentleerung erfordern. rdern. D: Erwachsene und Kinder über 12 Jahren: 5-10 mg/tag. Kinder von 4-12 Jahren (nur ärztlich verordnet): 5 mg/tag. Zeitpunkt des Wirkeintritts ist von der Darreichungsform abhängig (Dragées: 6-12 h, Suppositorien: min). Kombinierte Anwendung zur vollständigen Entleerung des Darms (nur unter ärztlicher Aufsicht) bei Erwachsenen: 2-4 Dragées am Vorabend, zusätzlich ein Suppositorium am Morgen des Untersuchungstages. KI: Bekannte Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder sonstige Inhaltsstoffe; Ileus, Darmobstruktion; akute abdominale Erkrankungen, starke abdominale Schmerzen in Kombination mit Übelkeit und Erbrechen; schwere Dehydratation, Hypokaliämie. Zusätzlich bei Dragées: erbliche Intoleranz gegen Galaktose oder Fructose. VM: Nicht über längeren Zeitraum anwenden, ohne dass Ursache der Verstopfung untersucht wird. Längerer Gebrauch oder Überdosierung kann Wasser- und Elektrolythaushalt beeinträchtigen und zu Kaliummangel führen. Vorsicht bei Patienten, bei denen sich eine Dehydratation nachteilig auswirken könnte. Blutstühle (meist selbstlimitierend) und Schwindel/Synkopen wurden berichtet. Suppositorien: bei Patienten mit Analfissuren und ulzerativer Proktitis Schmerzen/Reizungen möglich. IA: Diuretika, Adrenokortikosteroide, Herzglykoside, andere Laxantien. NW: Abdominale Krämpfe/Schmerzen, Übelkeit/Erbrechen, Diarrhoe, Blutstuhl, Erbrechen, anorektale Beschwerden, Dehydratation, Überempfindlichkeitsreaktion, anaphylaktische Reaktionen, Angioödem, Synkope, Kolitis, Schwindel. P: 30 Dragées zu 5 mg; 10 Suppositorien zu 10 mg. AK: D. Zul.-Inh.: sanofi-aventis (schweiz) ag, 1214 Vernier/GE. Stand Info: April 2018 (SACH.DULC ). Weitere Informationen entnehmen Sie bitte der Fachinformation unter Dulcolax Picosulfat Tropfen W: 15 Tropfen (= 1 ml) zu 7,5 mg Natriumpicosulfat monohydrat entsprechend 7,2 mg Natriumpicosulfat anhydrat. I: Kurzfristige Anwendung bei Verstopfung u. bei Beschwerden, die eine erleichterte Darmentleereung erfordern. Mit ärztl. Indikationsstellung u. unter Kontrolle auch längerfristig bei Obstipation infolge einer Opiatbehandlung. D: Erwachsene und Kinder über 12 Jahren: 5 10 mg/tag. Kinder von 4 12 Jahren: 2,5 5 mg/tag. Zeitpunkt des Wirkeintritts nach 6 12 h. KI: Bekannte Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff od. sonstige Inhaltsstoffe; Ileus, Darmobstruktion, akute abdominale Erkrankungen, akute Darmentzündung, starke abdominale Schmerzen u./o. fieberhafte Zustände in Kombination mit Übelkeit u. Erbrechen; schwere Dehydratation, keine Anwendung bei Kindern unter 4 Jahren. VM: Ohne ärztl. Verschreibung nur gelegentl. u. nicht länger als 1 2 Wochen einnehmen. Nicht tägl. u. nicht über längeren Zeitraum anwenden, ohne die Ursache der Verstopfung zu untersuchen. Längerer übermäßiger Gebrauch kann zu Störungen des Elektrolythaushalts u. zu Kaliummangel führen. Einnahme bei Kindern unter 12 Jahren nicht ohne ärztl. Empfehlung. Dulcolax Picosulfat Tropfen enthält Sorbitol. Keine Einnahme bei Patienten mit einer seltenen erblichen Fruktose-Intoleranz. IA: Diuretika, Adrenokortikosteroide, Herzglykoside, Antibiotika. NW: Abdominale Beschwerden, Krämpfe u. Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Schwindel. P: 15 ml Tropfen.AK: D. Zul.-Inh.: sanofi-aventis (schweiz) ag, 1214 Vernier/GE. Stand Info: April 2015 (SADE.DULC ). Weitere Informationen entnehmen Sie bitte der Fachinformation unter HYPERLINK Dulcolax Picosulfat Pearls Kaps. W: 1 Pearl zu 2,6 mg Natriumpicosulfat entsprechend 2,5 Natriumpicosulfat anhydrat. I: Kurzfristige Anwendung bei Verstopfung und bei Beschwerden, die eine erleichterte Darmentleereung erfordern.d: Erwachsene und Kinder über 12 Jahren: 5-10 mg/tag. Kinder von 4 12 Jahren: 2,5 5 mg/tag. Zeitpunkt des Wirkeintritts nach 6 12 h. KI: Bekannte Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder sonstige Inhaltsstoffe; bei akuten Erkrankungen im Bauchbereich z. B. Ileus, Darmobstruktion, akute Blinddarmentzündung; akuter Darmentzündung starke abdominale Schmerzen in Kombination mit Übelkeit und Erbrechen; schwere Dehydratation; keine Anwendung bei Kindern unter 4 Jahren. VM: Ohne ärztl. Verschreibung nur gelegentl. und nicht länger als 1 2 Wochen einnehmen. Nicht täglich und nicht über längeren Zeitraum anwenden, ohne die Ursache der Verstopfung zu untersuchen. Längerer übermäßiger Gebrauch kann zu Störungen des Elektrolythaushalts und zu Kaliummangel führen. Einnahme bei Kindern unter 12 Jahren nicht ohne ärztliche Empfehlung. IA: Diuretika, Adrenokortikosteroide, Herzglykoside, Antibiotika. NW: Abdominale Beschwerden, Krämpfe u. Schmerzen, Übelkeit/Erbrechen, Diarrhoe, Schwindel. P: 50 Pearls. AK: D. Zul.-Inh.: sanofi-aventis (schweiz) ag, 1214 Vernier/GE. Stand Info: April 2015 (SACH.DULC ). Weitere Informationen entnehmen Sie bitte der Fachinformation unter HYPERLINK WISSEN, WIE ES EINFACH GEHT. sanofi -aventis (schweiz) ag, 1214 Vernier

12 CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch Maladies inflammatoires chroniques de l intestin: maladie de Crohn, rectocolite hémorragique L état de l art Directives, traitement moderne Les 5-aminosalicylates sont comme toujours un pilier important du traitement aigu et du maintien de la rémission dans la rectocolite hémorragique. Le traitement rectal par 5-ASA sous forme de suppositoires, lavages intestinaux ou produits mousseux doit être préféré en cas de colite distale. Un traitement immunosuppresseur doit être instauré en présence de plus de deux poussées par an. La calprotectine est d une grande utilité pour évaluer l activité de la maladie et l évolution. Il convient de prendre contact avec un spécialiste en cas de signes d une inflammation sévère de la colite. Les biothérapies peuvent également apporter une rémission des formes d évolution sévères de MII. eine Kombination mit einem Immunsuppressivum hilfreich, da dies die Wirksamkeit erhöht und die Antikörperentwicklung gegen den TNF-Blocker reduziert. In der Schweiz sind für Colitis ulcerosa und Morbus Crohn Infliximab und Adalimumab verfügbar, während Certolizumab nur für den Morbus Crohn und Golimumab nur für die Colitis ulcerosa zugelassen wurden. Homingrezeptoren-Blocker: Aktuell ist in der Schweiz Vedolizumab als α-4-β-7-antikörper zugelassen. Weitere Antikörper mit ähnlichem Wirkmechanismus werden bald folgen. Bei Vedolizumab wird hoch selektiv das α-4-β-7-indikrin auf den Lymphozyten blockiert. α-4-β-7 bindet das überwiegend im Darm vorkommende MADCAM. Dieses ist einer von mehreren Schritten, wie Lymph ozyten in den Gefässen abgebremst werden und anschliessend durch das Endothel hindurch zu ihrem Zielort z.b. der Mukosa gelangen. Nach Blockade von α-4-β-7 können dann die Entzündungszellen nicht mehr an den Ort der Entzündung im Darm wandern. Vedolizumab ist durch ein äusserst gutes Nebenwirkungsprofil charakterisiert und scheint auch eine sehr gute Langzeitwirkung zu haben. Dieses Medikament braucht allerdings einige Wochen, um die volle Wirksamkeit zu entfalten und ist daher für fulminante Schübe weniger geeignet. Extraintestinale Manifestationen scheinen weniger effizient mit diesem Medikament therapiert werden zu können als mit TNF-Blockern. Unter Vedolizumab kann es zu einer kompletten Mukosa-Abheilung kommen [7]. Ustekinumab: Dieser Interleukin-12/23-Antikörper ist für den Morbus Crohn in der Schweiz zugelassen. Er bindet an die P40-Untereinheit der IL-12- und IL-23-Zytokine und verhindert das Signaling und die Interaktion mit dem IL-12-Rezeptor. Dies führt zu einer verminderten zellulären Aktivität und Zytokinproduktion. Die Ersttherapie erfolgt als Infusion, die Erhaltungstherapie dann als Subkutan-Injektionen. Dieses Medikament ist hervorragend bei Patienten geeignet, die neben Morbus Crohn auch an einer Psoriasis erkrankt sind. Daneben ist es bei Patienten mit therapierefraktärer Erkrankung ein potentes Medikament. In der klinischen Praxis kommt es häufig dann zum Einsatz, wenn Patienten auf TNF-Blocker nicht mehr ansprechen. Auch Ustekinumab ist durch ein hervorragendes Nebenwirkungsprofil gekennzeichnet, bekannte Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen und nasopharyngeale Infekte. Ustekinumab ist auch als Langzeittherapie einsetzbar [8]. Alle oben genannten Medikamente wirken jeweils bei maximal zwei Dritteln der Patienten, d.h. solange es keine prädiktiven Faktoren gibt, muss ggf. ein Präparatwechsel bei fehlendem Ansprechen stattfinden. Leider bedeutet dies auch, dass es immer noch einige wenige Patienten gibt, die durch keines der genannten Medikamente in Remission kommen. Literatur: 1. Harbord M, et al.: Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. JCC 2017; 11: Pimpo MT, et al.: Mesalazine vanishing time from rectal mucosa following its topical administration. JCC 2010; 4: Kruis W, et al.: Maintaining remission of ulcerative colitis with the probiotic Escherichia coli Nissle 1917 is as effective as with standard mesalazine. Gut 2004; 53: Truelove SC, Witts LJ: Cortisone in ulcerative colitis; final report on a therapeutic trial. British Medical Journal 1955; 2: Dignass A, et al.: Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 2: current management. JCC 2012; 6: Dignass A, et al.: The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn s disease: Current management. JCC 2010; 4: Noman M, et al.: Vedolizumab Induces Long-term Mucosal Healing in Patients With Crohn s Disease and Ulcerative Colitis. JCC 2017; 11: Sandborn WJ, et al.: Long-term efficacy and safety of ustekinumab for Crohn s disease through the second year of therapy. APT 2018; 48: > Fortbildungsfragen zu Darmerkrankungen 10

13 HAUSARZT PRAXIS 2019; Vol. 14, Nr. 1 CME-FORTBILDUNG Reizdarmsyndrom Magen und Darm: Sensible Hochleistungsorgane Mariann Szabo, Emanuel Burri, Liestal Reizdarmsyndrom Darm-Hirn-Achse Gastrointestinaltrakt Das Reizdarmsyndrom (RDS; auf englisch irritable bowel syndrome IBS) ist die häufigste funktionelle Erkrankung des Gastrointestinaltraktes mit einer geschätzten Prävalenz von 7 30% in Europa [1]. Die Erkrankung stellt einen Symptomenkomplex dar, der durch die Rom IV-Kriterien beschrieben wird (Tab. 1) [2]. Entsprechend der Stuhlkonsistenz werden drei Subtypyen beschrieben: RDS vom Diarrhoe-Typ (RDS-D/IBS-D), RDS vom Obstipations-Typ (RDS-O/ IBS-C)-RDS vom Misch-Typ (RDS-M/IBS-M). Die Diagnose wird meist vor dem 50. Lebensjahr gestellt, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer (2:1). Nur ein Viertel aller Patienten begibt sich in ärztliche Behandlung, womit eine hohe Dunkelziffer besteht. Patienten mit einem RDS haben eine deutlich eingeschränkte Lebensqualität im Vergleich zur Normalbevölkerung, was erhebliche direkte Kosten (Arztbesuche, Medikamente, Begleiterkrankungen) und indirekte Kosten (Arbeitsausfälle, verminderte Leistungsfähigkeit) verursacht. Von den Komorbiditäten sind psychiatrische Erkrankungen, insbesondere die Depression, mit bis zu 30% im Gegensatz zu 18% in der Normalbevölkerung, bei RDS Patienten am häufigsten [3]. Auch zu Erkrankungen wie Fibromyalgie, Migräne und Chronic Fatigue Syndrome besteht eine hohe Assoziation. Pathophysiologie Das RDS ist eine komplexe multifaktorielle Erkrankung, die trotz zahlreicher neuer Erkenntnisse in den letzten Jahren noch längst nicht verstanden wird (Abb. 1). Die Darm-Hirn-Achse (englisch: brain-gutaxis) beinhaltet das Zusammenspiel des autonomen, des neuroendokrinen und des neuroimmunologischen Systems mit dem Zentralnervensystem. Der Gastrointestinaltrakt ist stark innerviert und eine Vielzahl afferenter Nervenfaser generieren Informationen über den Darminhalt und regulatorische Prozesse der Verdauung, Absorption sowie die Immunabwehr [4]. Beim RDS gibt es Hinweise, dass sowohl die zentrale PD Dr. med. Emanuel Burri Leitender Arzt und Abteilungsleiter Gastroenterologie Medizinische Universitätsklinik Kantonsspital Baselland Rheinstrasse 26, 4410 Liestal [email protected] Tab. 1 Rom IV-Kriterien für das Reizdarmsyndrom Diagnostische Kriterien für das Reizdarmsyndrom Rezidivierende abdominelle Schmerzen, im Durchschnitt mind. 1 pro Woche für mind. 3 Monate assoziiert mit mind. zwei der folgenden Kriterien Zusammenhang mit Stuhlentleerung Assoziiert mit Änderung der Stuhlfrequenz Assoziiert mit Änderung der Stuhlkonsistenz Die diagnostischen Kriterien müssen für mind. drei Monate erfüllt sein mit Beginn der Symptome vor mind. sechs Monaten Verarbeitung dieser Informationen als auch die Reaktion auf intestinale Signale gestört ist [5]. Das gemeinsame Charakteristikum funktioneller Erkrankungen des Gastrointestianltraktes ist die viszerale Hypersensitivität. RDS-Patienten weisen eine tiefere Perzeptions- und Schmerzschwelle auf intestinale Reize auf, welche die zentralnervöse Sensibilisierung zusätzlich fördern kann [6]. Die Ursache dieser Sensibilisierung ist letztlich unklar. Beim RDS sind auch subtile Störungen der gastrointestinalen Motilität bekannt, möglicherweise als Effektor einer viszeralen Hypersensitivität, die je nach Ausprägung zu einer verlängerten oder beschleunigten Transitzeit führen können. Die Mukosa des Darmes weist eine riesige Oberfläche auf, mit der wir täglich in regem Kontakt mit der Aussenwelt stehen. Diese Interaktion kann in mehrfacher Hinsicht bei Patienten mit RDS verändert sein. Die sogenannte intestinale Barriere besteht aus einer singulären Schicht von Zellverbindungen («tight junctions»). Sie können bei ungenügender Funktion die intestinale Permeabilität erhöhen («leaky gut»). So können Antigene in das Epithel eindringen und immunologische bzw. inflammatorische Prozesse auslösen und aufrechterhalten [7]. Ebenfalls eine Rolle spielt hier das intestinale Mikrobiom. Es besteht aus einer Vielzahl verschiedener Bakterienspezies und ist integraler Bestandteil vieler Prozesse im Bereich der intestianalen Barriere. Ist die natürliche Balance gestört, besteht eine intestinale Dysbiose, die aus verschiedenen Gründen auftreten kann (z.b. Antibioti ka therapie). Es gibt Hinweise, dass bei Patienten mit RDS eine quantitative und qualitative Dysbiose besteht, welche die Funktion der Darm-Hirn-Achse 11

14 CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch TAKE-HOME-MESSAGES Das Reizdarmsyndrom ist keine Ausschlussdiagnose, sondern kann mit Hilfe der Rom IV-Kriterien und einer limitierten Anzahl von Untersuchungen gestellt werden. Die Behandlung des Reizdarmsyndroms basiert auf einem stufenweisen Vorgehen unter Berücksichtigung des Schweregrades. Diätmodifikationen, insbesondere eine FODMAP (fermentierbare Oligo-, Di- und Monosaccharide), und eine an Polyolen arme Diät sollte einer der ersten therapeutischen Schritte sein. Funktionelle Blähungsbeschwerden können durch Physio- und Atemtherapie gelindert werden. beeinflussen kann. Diskutiert wird auch, ob eine persistierende, geringgradige, mukosale Entzündung, z.b. nach akuten gastrointestinalen Infektionen, die intestinale Permeabilität verändern kann. In einzelnen Untersuchungen konnten vermehrt Entzündungszellen in der Mukosa von RDS Patienten gefunden werden [8]. Die Rolle von chronischem Stress, insbesondere nach traumatischen Erlebnissen in der Kindheit, kann im Erwachsenenalter die Wahrscheinlichkeit einer interstinalen Überreaktion gegenüber Schmerz fördern [9]. Stress kann auch Einfluss auf die hypothalamische Cortisol-Achse haben und so inflammatorische Prozesse in der Mukosa beeinflussen. Die meisten Patienten beschreiben eine Verstärkung ihrer Symptome nach Mahlzeiten und die meisten Patienten wissen, welchen Nahrungsmittel vermieden werden müssen [10]. Durch osmotische Wirkung und bakterielle Fermentation können insbesondere schlecht resorbierbare Nahrungsbestandteile, unter anderen die sog. FODMAPs (fermentierbare Oligo-, Di und Monosaccharide und Polyole) RDSbedingte Abdominalbeschwerden verstärken (Tab. 2). Die Fermentation dieser FODMAP hängt aber auch von der Zusammensetzung des intestinalen Mikrobioms ab. Zudem werden direkte bioaktive Interaktionen mit der Mukosa und Immunaktivierungen durch Nahrungsmittel vermutet. Auch kognitive Faktoren (die Antizipation von Schmerzen nach Mahlzeiten) spielen hier eine Rolle. Das RDS kommt familiär gehäuft vor, was neben sozialen Faktoren auch einen genetischen Hintergrund nahelegt. Monozygote Zwillinge sind häufiger von einem RDS betroffen als dizygote Zwillinge (33% versus 13%) und eine positive Familienanamnese ist bei RDS häufiger als in der Normalbevölkerung (33% versus 2%) [11]. Diagnostik Das RDS ist keine Ausschlussdiagnose, sondern kann mit Hilfe der Rom IV-Kriterien und einer limitierten Anzahl von Untersuchungen gestellt werden. Liegen keine Alarmzeichen vor Alter >50 Jahre, Gewichtsverlust, Fieber, Blutabgang ab ano, Dysphagie, Erbrechen, Fieber, Anämie, positive Familienanamnese für kolorektale Tumoren, chronisch entzündliche Tab. 2 Lebensmittel mit hohem vs. niedrigem FODMAP-Gehalt Früchte Gemüse/Hülsefrüchte Milchprodukte Getreide FODMAP-Gehalt Apfel, Aprikose, Avocado, Birne, Brombeeren, Dattel, Feige, Fruchtsäfte, Granatapfel, Grapefruit, Khaki, Kirsche, Litschi, Mango, Nektarine, Orangensaft, Pfirsich, Pflaume, Rosinen, Sultaninen, Banane, Wasser melone, Zwetschge Artischocke, Blumenkohl, Brokkoli, Endivie, Erbsen, Fenchel, Hülsenfrüchte, Kefe, Knoblauch, Kohl, Lauch, Bärlauch, Pilze, Rande, Rosenkohl, Rucola, Schalotte, Schwarzwurzel, Spargel, Stangensellerie, Süsskartoffel, getrocknete Tomaten, Wirsing, Wirz, Zuckermais, Zwiebel Milch, Buttermilch, Molke, Joghurt, Rahm, prozessierte Milchprodukte (Glace, Pudding), Mager-/Milchpulver, Frischkäse, Quark Weizen, Roggen, Gerste, prozessierte Getreide produkte (Mehl, Stärke, Griess) Lebensmittel mit niedrigem FODMAP-Gehalt Ananas, Banane, Blaubeeren, Dattel, Erd beeren, Grapefruit, Heidelbeeren, Himbeeren, Honig melone, Kiwi, Mandarine, Orange, Papaya, Passionsfrucht, Trauben, Zitronen Rhabarber, Aubergine, Blattsalat, grüne Bohnen, Chinakohl, Endivien, Frühlingszwiebel, Gurke, Karotte, Kartoffel, Knollensellerie, Kohlrabi, Kürbis, Mangold, Oliven, Pastinake, Peperoni, Schnittlauch, Spinat, Tomaten, Zucchetti Butter, laktosefreie Milch/Joghurt, Hartkäse, Brie, Camembert Glutenfreies Getreide, Buchweizenmehl, Reis, Mais, Hafer, Reisnudeln, Cornflakes, Maroni, Hirse, Dinkel, Urdinkel Nüsse Pistazien, Cashew, Mandeln, Kokosnuss, Haselnüsse Baumnüsse, Erdnüsse, Pinienkerne, Paranüsse, Leinsamen, Sonnenblumenkerne, Kürbiskerne, Kokosmilch Weitere Natürliche Süssstoffe: Fruktose, Honig, Agavensirup, Künstliche Süssstoffe: Sorbit, Sorbitol (E420, und ), Xylit (E967), Mannit (E965), Lactit (E966), Isomalt (E953) Getränke: Tee (Kamille, Fenchel, starker Löwenzahntee, Chai), Zichorien-Kaffeeersatz, Alkohol (Dessertwein, Süsswein) Süsstoffe: Zucker, Traubenzukker, Ahornsirup Proteine: Eier, Tofu, Fisch, Geflügel, Fleisch 12

15 HAUSARZT PRAXIS 2019; Vol. 14, Nr. 1 CME-FORTBILDUNG Darmerkrankungen und Zöliakie kann bei erfüllten Rom-Kriterien ein RDS mit guter Sicherheit gestellt werden [12]. Nur bei 5% aller Patienten mit RDS wird im Verlauf eine organische Erkrankung gefunden, insbesondere im ersten Jahr nach Beginn der RDS- Symptome kommt aber dem Ausschluss relevanter Systemerkrankungen Bedeutung zu [13]. Nach dem 50. Lebensjahr liegt die Wahrscheinlichkeit eines Kolonkarzinoms nach (vermeintlicher) RDS-Diagnose bei 1% und somit deutlich über der Normalbevölkerung. Bei Frauen sollte immer an ein Ovarialkarzinom gedacht werden, da häufig RDS-ähnliche Beschwerden als Erstsymptom auftreten [14]. Bei Patienten mit einem RDS-D wird empfohlen, eine Zöliakie serologisch auszuschliessen und die Transglutaminase-IgA und die Gesamt-IgA Antikörper zu bestimmen. Die Prävalenz eines IgA- Mangels liegt bei Zöliakie mit 1,7 3% deutlich höher als in der Allgemeinbevölkerung (0,2%). HLA- DQ2 und -DQ8 sollten nicht als Suchtest verwendet werden. Bis zu 40% aller Patienten mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung erfüllen auch die Kriterien für ein RDS, sodass eine intestinale Inflammation mit der nicht invasiven und kosteneffizienten Bestimmung des Calprotectins im Stuhl ausgeschlossen werden sollte. Das Risiko einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung bei einem Calprotectin <40 ug/g liegt bei unter 1% [15]. Der Nachteil ist, dass Calprotectin wenig spezifisch ist, weshalb bei erhöhten Werten weitere Abklärung erfolgen sollten. Bei Vorliegen typischer RDS-Beschwerden ohne Alarmzeichen liegt die Wahrscheinlichkeit eines Kolonkarzinom bzw. chronisch entzündlicher Darmerkrankung bei rund 1%, so dass amerikanische Leitlinien eine Koloskopie nur bei Patienten über 50 Jahren empfehlen [16]. Europäische Guidelines empfehlen beim RDS-D auch vor dem 50. Lebensjahr eine Koloskopie, insbesondere zum Ausschluss einer mikroskopischen Kolitis [17]. Bei weiterhin unklaren Fällen können ausgedehntere Laborabklärungen allenfalls weiterhelfen: Systemische Entzündungsmarker (CRP, differenziertes Blutbild), Malabsorptionsparameter (Eisenstatus, Vitamin, Albumin), TSH, Pankreaselastase im Stuhl, H2-Laktoseatemtest, Stuhlparasitologie). Eine Ultraschalluntersuchung in der initialen Beurteilung von Abdominalbeschwerden zum Ausschluss einer groben Pathologie wird meist durchgeführt, da sie rasch verfügbar und kostengünstig ist. Positive Evidenz über den Nutzen in der RDS-Diagnostik gibt es allerdings keine. Zusammenfassend basiert die Diagnose eines RDS auf vier Faktoren: Der Anamnese, der körperlichen Untersuchung, einer limitierten Anzahl von Laboruntersuchungen und einer Endoskopie in ausgewählten Fällen. Zusätzlich zu erwähnen ist die gynäkologische Untersuchung bei Frauen. Therapie In der Behandlung des RDS empfiehlt sich ein stufenweises Vorgehen unter Berücksichtigung des Schweregrades der geschilderten Symptome (Abb. 2). Die Koginitv-affektive Prozesse Krankheitsangst Hypervigilanz Psychische Komorbidität (Angst, Depression) Traumatisierung Barrierestörungen des Darmes Dysbiose, Nahrungsmittel Überempfindlichkeit des Darmes (Hypersensitivität) Abb. 1: Pathophysiologie des Reizdarmsyndrom. Zusammenspiel der verschiedenen pathophysiologischen Faktoren beim Reizdarmsyndrom mit der Hirn-Darm-Achse als zentrale Verbindung. HPA = «hypothalamic-pituitary-adrenal» meisten Patienten können erfolgreich in der hausärztlichen Praxis betreut werden. Nur ein kleiner Teil mit schwierigem, therapierefraktärem Krankheitsverlauf profitieren von einer Betreuung einer spezialisierten gastroenterologischen Sprechstunde. Zentraler Bestandteil in der Behandlung des RDS ist eine stabile und intakte Arzt-Patienten Beziehung. RDS-Patienten beklagen häufig fehlende Empathie und Verständnis für die geschilderten Symptome, was neben persistierenden Beschwerden auch zu wiederholten Konsultationen, Forderung nach weiteren Abklärungen und nicht selten auch zu regelmässigen Arztwechseln führt. Die Basistherapie besteht aus einer ausführlichen Diagnosevermittlung mit patientengerechter, verständlicher Erläuterung der Pathophysiologie und den therapeutischen Möglichkeiten ohne medizinische Fachbegriffe. Die Echtheit der Beschwerden muss dem Patienten glaubhaft abgenommen und Ängste unbedingt ernst genommen werden. Es ist insbesondere wichtig, das Krankheitsverständnis und die Erwartungen zu erfragen, gleichzeitig müssen aber auch realistische Ziele gesetzt werden («keine 100% Diagnosesicherheit möglich»). Die Patienten müssen in die Therapieentscheidungen einbezogen werden, so können die Zufriedenheit/Lebensqualität und der Krankheitsverlauf positiv beeinflusst werden. Diätmodifikation: Die meisten Patienten berichten im Rahmen der Erstkonsultation bereits über Selbstversuche mit Ausschlussdiäten in der Vergangenheit, dennoch ist eine strukturierte Anpassung der Diät oft der erste Schritt in der Behandlung von RDS-Beschwerden. Schlecht resorbierbare, osmotisch aktive Nahrungsbestandteile, insbesondere die sog. FODMAPs spielen hier eine Rolle. Die Wirksamkeit einer FOD MAP-armen Diät beim RDS wurde in mehreren Studien belegt (rund 70% klinisches Ansprechen), weshalb Diätmodifikationen stets einer der ersten therapeutischen Schritte beim RDS sein sollte [18]. Eine Mikrobielle Faktoren Darm-Hormone Immunsystem (Zytokine) Autonomes Nervensystem HPA-Achse Bewegungsstörung des Darmes nach [42], Fotolia 13

16 nach [43] CME-FORTBILDUNG Abb. 2: Therapiestufen beim Reizdarmsyndrom. Es empfiehlt sich eine Stufen therapie, die dem Schweregrad des Reizdarmsyndroms angepasst ist und die schrittweise eingeführt wird. probatorische, alleinige glutenfreie Ernährung kann nach aktueller Datenlage nicht empfohlen werden. Analgetische Therapie: Anticholinerge Spasmolytika werden beim RDS sehr oft eingesetzt, obwohl die Evidenz zur Wirkung dieser Medikamente dürftig ist [19]. In der Schweiz werden hauptsächlich folgende Substanzen eingesetzt: Butylscopalamin (Buscopan ), Mebeverin (Duspatalin ), Pinaverinumbromid (Dice tel ), Trimebutin (Debridat ) und Metixen (Spasmo canulase ). Als mögliche Nebenwirkungen können Mundtrockenheit und Sehstörungen auftreten. Phytotherapeutika erfreuen sich bei Patienten einer guten Akzeptanz, in der Schweiz am häufigsten verwendet wird Iberogast, ein alkoholbasiertes Ge misch aus neun Pflanzenextrakten. In einer rando mi sierten, placebo-kontrollierten Studie konnte eine signifikante Verbesserung RDS-assoziierter Abdo minalschmerzen gezeigt werden [20]. Auch für die oft eingesetzten Pfefferminzöl-Kapseln (Colper min ) konnte eine signifikante Reduktion von RDSBeschwerden nachgewiesen werden [21,22]. Hier ist der Effekt wahrscheinlich multifaktoriell, unter ande rem durch antagonisierende Wirkung an Kalzium kanälen (Muskelrelaxation) und agonisierende Wir kung an Opioid-Rezeptoren. Ein weiteres Präparat ist das Artischockenkonzentrat Hepa-S, hier zeigen die wenigen Daten allerdings keinen sicheren Nutzen [23]. Antidepressiva wie Serotonin-Wiederaufnah mehemmer (SSRI) und trizyklische Antidepressiva haben die Korrektur eines serotonergen Defizits mit Wirkung auf die Darm-Hirn-Achse zum Ziel. In einem Cochrane Review [24] konnten positive Effekt sowohl auf die Allgemeinbefinden, als auch spezifisch auf Syndrome de l intestin irritable Estomac et intestin: des organes sensibles à hautes performances Le syndrome de l intestin irritable n est pas un diagnostic d élimination, mais peut être posé à l aide des critères de Rome-IV et un nombre limité d examens. Le traitement du syndrome de l intestin irritable est basé sur un processus par étapes en tenant compte du degré de gravité. Des modifications diététiques, en particulier un régime FODMAP (oligo-, di- et monosaccharides fermentables) et un régime pauvre en polyalcools doit constituer l une des premières étapes thérapeutiques. Les ballonnements fonctionnels peuvent être soulagés par la physiothérapie et la thérapie respiratoire. 14 medizinonline.ch abdominale Beschwerden erreicht werden (number needed to treat (NNT) = 4 resp. 5). Allerdings schei nen RDS Patienten ohne Depression als Komorbidität nicht von einer Therapie mit SSRI zu profitieren. Behandlung des RDS mit Obstipation: Mit dem Ein satz von Quellmitteln wie Sterculia (Colosan, Norma col ) und Floh- /Leinsamen (Metamucil, Mucilar, Linomed ) oder isoosmotischen, polyethylenglycolbasierten Laxantien (Transipeg, Movicol ) kann die Stuhlfrequenz und Stuhlkonsistenz verbessern wer den, auf RDS-assoziierte Abdominalschmerzen oder Blähungen haben diese Präparate aber keinen Ein fluss [19]. Stimulierende Laxantien sollten wegen der schlechten Verträglichkeit vermieden werden. Linaclotid (Constella ) ist eine lokal im Darm wirksamer Guanylatcyclase-Agonist, der für die Behandlung des RDS mit Obstipation zugelassen ist. Die lokale Rezeptorwirkung führt im Darm zur Akti vierung von Ionenkanälen und dadurch zur Sekretion von Chlorid, Bikarbonat und Wasser in das Darmlu men. Zusätzlich besteht auch eine analgetische Wir kung auf Nozizeptoren des Darms. Linaclotid erhöht signifikant die Anzahl vollständiger Stuhlentleerungen und reduziert die Anzahl und Stärke abdominaler Schmerzen [25,26]. Lubiproston (Amitiza ) ist ein lokal im Darm wir kender Chloridkanal-Aktivator der in der Schweiz zur Behandlung der chronisch-idiopathischen Obstipation und der Opioid-induzierten Obstipation zugelassen ist. In tieferer Dosierung ist das Medikament in den USA und Japan auch für das RDS-O zugelassen wo es gute bei RDS-Symptomen (Schmerz, Blähungen) zeigte [27]. Prucaloprid (Resolor ) ist ein selektiver, hochaffi ner Serotonin-(5-HT4) Rezeptor-Agonist, der in der Schweiz zur Behandlung der chronisch idiopathischen Obstipation zugelassen ist. Für den Einsatz beim RDS-O gibt es Daten, die einen positiven Effekt auf RDS-Beschwerden gezeigt haben [28]. Behandlung des RDS mit Diarrhoe: Loperamid (Imodium ) wird beim RDS-D häufig zur Stuhlregulation eingesetzt, hat aber keinen Einfluss auf die Schmerz symptomatik. In Kombination mit einem Quellmit tel kann die anti-diarrhoische Wirkung verbessert werden. Zur Behandlung der Diarrhoe kann zudem der Gallesäurebinder Cholestyramin (Quantalan ) probatorisch eingesetzt werden, da rund 25% aller RDS-D-Patienten Hinweise für ein Gallensäuren verlust-syndrom zeigen [29]. In nicht-randomisierten Studien konnte durch Cholestyramin eine Reduktion der Stuhlfrequenz und der Abdominalbeschwerden nachgewiesen werden [30]. Eluxadolin (Truberzi ) ist ein lokal im Darm wirk samer Agonist der μ-opioid und κ-opioid-rezeptoren und Antagonist der δ-opioid-rezeptoren und hat somit anti-diarrhoische und schmerzlindernde Eigen schaften. Im Februar 2018 wurde das Medikament von der Swissmedic für die Behandlung des RDS-D zugelassen, es ist in der Schweiz bislang aber noch nicht erhältlich. In einer randomisierten Studie wies Truberzi nach 12-wöchiger Therapie über den nachfol genden Zeitraum von 1 Jahr eine bessere Schmerz- und Diarrhoekontrolle auf als Placebo [31]. Dies galt auch

17 Z: 1 ml Iberogast enthält iberidis amarae recentis extractum ethanolicum liquidum (6:10) 0,15 ml; extracta ethanolica liquida (3,5:10): angelicae radicis 0,1 ml, cardui mariae 0,1 ml, carvi 0,1 ml, chelidonii herbae 0,1 ml, liquiritiae 0,1 ml, matricariae 0,2 ml, melissae 0,1 ml, menthae piperitae 0,05 ml, ad solutionem pro 1 ml corresp. ethanolicum 31 % V/V. I: Funktionelle Magen-Darm-Beschwerden (Reizmagen und Reizdarm). D/A: Vor Gebrauch schütteln. Erwachsene/Jugendliche ab 12 Jahren: 3x täglich 20 Tropfen vor oder zu den Mahlzeiten in etwas Wasser. KI: Überempfindlichkeit gegenüber den Inhaltsstoffen oder einem der Hilfsstoffe. W/V: Lebererkrankungen. Kinder von 6 bis 12 Jahren auf ärztliche Verschreibung. IA: Keine bekannt. UW: Sehr selten: Überempfindlichkeitsreaktionen (Hautausschlag, Atemnot oder Kreislaufstörungen), Leberversagen, Hepatitis und nachteilige Wirkungen auf die Leberfunktionswerte. Liste C. Ausführliche Informationen: Literatur: Pilichiewicz AN, et al. Effects of Iberogast on proximal gastric volume, antropyloroduodenal motility and gastric emptying in healthy men. Am J Gastroenterol. 2007;102(6): Epub 2007 Mar Liu C-Y, et al. The herbal preparation STW 5 (Iberogast) desensitizes intestinal afferents in the rat small intestine. Neurogastroenterol Motil. 2004;16: Melzer J et al. Meta-analysis: phytotherapy of functional dyspepsia with the herbal drug preparation STW 5 (Iberogast). Aliment Pharmacol Ther. 2004;20(11-12): Madisch A et al. Treatment of irritable bowel syndrome with herbal preparations: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled, multi-centre trial. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19(3): IS/IB/D/01-18 L.CH.COM.CC ml, 50 ml, 100 ml kassenpflichtig bei Reizmagen und Reizdarm das einzige Arzneimittel für beide Indikationen 1 spasmolytisch 2 prokinetisch 2 analgetisch 3 gut verträglich 4,5 phytotherapy evidence-based 4 5, Zulassungsinhaberin: Vermarktung: Permamed AG 4106 Therwil

18 CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch für Patienten, die vorgängig bereits mit dem μ-opioid- Rezeptoren Loperamid behandelt worden waren [32]. Ondansetron (Zofran ) ist ein Serotonin-(5-HT3) Rezeptor-Antagonist, der in der Schweiz für die Behandlung Chemotherapie-assoziierter Nausea zugelassen ist. In RDS-D-Patienten konnte zudem eine Verlangsamung der Darmperistaltik und eine Reduktion der viszeralen Hypersensitivität bzw. Abdominalschmerzen beobachtet werden [33]. Weitere Studien sind in Planung, welche diese vielversprechenden Resultate bestätigen sollen. Rifaximin (Xifaxan ) ist ein Darm-spezifisches Breibandantibiotika, das in der Schweiz zur Rezidivprophylaxe der hepatischen Enzephalopathie zugelas sen ist. In den USA kann Medikament zudem zur Behandlung des RDS-D eingesetzt werden. Für Rifaximin konnte gezeigt werden, dass nach zweiwöchiger Therapie ein positiver Effekt auf RDS-Symptome für die kommenden zehn Wochen bestand (8 10% häufiger gegenüber Placebo) besteht [34]. Durch die antibiotische Therapie scheint es zu einer positiven Veränderung des intestinalen Mikrobioms zu kommen, die genauen Mechanismen sind allerdings unklar. Bei Bedarf kann der Therapiezyklus beliebig wiederholt werden. Die initialen Bedenken gegenüber einer Resistenzentwicklung haben sich nicht bestätigt, das Nebenwirkungsprofil ist gering. Für den Einsatz von Probiotika ist die Evidenz beim RDS nicht konklusiv, die Studien sind heterogen, mit positiven Resultaten in mehrheitlich kleineren Studien. Mit Lactobacillus spec., Bifidobacterius spec. und Saccharomyces boulardii scheinen die besten Resultate erzielt zu werden. In einer kürzlich erschienenen systematischen Übersicht wurden Probiotika in gewissen Patienten mit Reizdarmpatienten eine Wirksamkeit attestiert [35]. Nicht-pharmakologische Therapien: Für die kognitive Verhaltenstherapie und die Hypnose scheint ein gewisser Nutzen in der RDS-Behandlung vorhanden, allerdings bleibt unklar, ob die Besserung der RDS- Beschwerden mit einer effektiven Reduktion viszeraler Schmerzen zu tun hat oder lediglich eine bessere Schmerzverarbeitung widerspiegelt. In zwei Cochrane- Analysen wurde 2009 der Effekt dieser Therapien zurückhaltend beurteilt [36,37]. In einem kürzlich erschienenen systematischen Review wurde der Effekt dieser Therapien positiv beurteilt, die Kontaktform, Behandlungsdauer und Art der Kommunikation ist weiterhin nicht klar definiert [38]. Behandlung des RDS mit Blähungsbeschwerden: Blähungen mit oder ohne sichtbare Bauchumfangszunahme ist ein Merkmal verschiedener funktioneller Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes und wird von Patienten häufig als sehr störend empfunden. Neben Diätmodifikationen (FODMAP-arme Diät) und dem Einsatz von Rifaximin gibt es wenig therapeutische Möglichkeiten. Für den Einsatz entschäumender Substanzen wie Simethicon (Flatulex ) oder Dimethicon (Spasmocanulase ) gibt es bei funktionell bedingten Blähungsbeschwerden keine Evidenz. Ihr Nutzen ist denn auch meist enttäuschend. In einer Reihe eleganter Studien konnten gezeigt werden, dass Blähungen bei RDS-Patienten nicht durch eine Zunahme der intestinalen Gasmenge, sondern durch kaudo-ventrale Verlagerungen des intraabdominalen Inhaltes verursacht ist. Durch einen viszero-somatischen Reflex kommt es vielmehr zu einer abnormen Muskelreaktion des Diaphragmas (Kontraktion) und der unteren Abdominalmuskulatur (Relaxation), was zur Protrusion des Abdomens führt [39]. Die gleiche Forschungsgruppe konnte dann bei RDS-Patienten mit akuten Blähungsbeschwerden mit Hilfe einer Biofeedback-unterstützen, spezifischen Atemtherapie eine deutliche Reduktion der Beschwerden und auch des Bauchumfanges erreichen [40]. In einer nachfolgenden, randomisierten Studie nahmen die Blähungsbeschwerden bei regelmässigem Training über einen Beobachtungszeit von sechs Monaten immer weiter ab [41]. Zusammenfassung Das Reizdarmsyndrom bleibt weiterhin ein erst in Ansätzen verstandener Symptomenkomplex und die Therapiemöglichkeiten sind immer noch limitiert. Mit zunehmendem Verständnis der Pathophysiologie wird es wahrscheinlich gelingen, in dem heute sehr heterogenen Topf der funktionellen Darmerkrankungen weitere Subtypen zu charakterisieren. Nicht aufgrund der klinischen Symptomatik, wie dies heute die Rom IV- Kriterien versuchen, sondern mit Hilfe von Biomarkern, die in Zukunft allenfalls eine positive Diagnostik dieses Krankheitsbildes erlauben. Aus dem besseren Verständnis der Pathophysiologie liessen sich dann auch zwangsläufig neue Therapieansätze entwickeln die über die heute rein Symptom-orientierte Behandlung hinausgehen. Literaturliste beim Verlag > Fortbildungsfragen zu Darmerkrankungen 16

19 HAUSARZT PRAXIS 2019; Vol. 14, Nr. 1 CME-FORTBILDUNG Infektiöse Proktitiden bei MSM Wenn eine vermutete chronisch entzündliche Darmerkrankung keine ist Michael Steuerwald, Christian Dietlin, Liestal Sexuell übertragbare Infektionen MSM Gesprächsführung Eine kurze Fallbeschreibung: Ein 41-jähriger Mann, der sich wegen schleimig-blutigem Ausfluss per anum selber zuweist. Die Beschwerden bestünden schon seit einem Jahr. Vor zehn Monaten sei er abgeklärt worden, man habe ihm ein Antibiotikum verschrieben, die Beschwerden seien dadurch einige Zeit weniger stark gewesen. In der persönlichen Anamnese finden sich eine Behandlung wegen engem Spinalkanal und ein chronischer Eisenmangel. Die angeforderten Unterlagen ergeben, dass der Patient vor zehn Monaten von einer Notfallstation auf die Gastroenterologie im gleichen Haus überwiesen wurde. Die damalige Untersuchung, Rektoskopie und starre Endosonografie, ergab ein Ulkus im Rektum und eine Proktitis. Es wurden Biopsien entnommen, aber keine Abstriche. Die Tatsache, dass der Mann Sex mit Männern hatte, wird im Untersuchungsbericht erwähnt. Die bei uns durchgeführte Anoskopie und flexible Sigmoidoskopie (Abb. 1) zeigt ein Ulkus im Analkanal, entweder einem Primäraffekt der Lues oder einem Lymphogranuloma venereum entsprechend. Der Abstrich ist positiv auf N. gonorrhoeae und Chlamydia trachomatis, Serovar L1, L2, L3 und L2B. Nach einer Therapie mit mg Doxycyclin ist der Pa tient nach wenigen Wochen beschwerdefrei. Spätere Kontrollen ergeben Condylomata acuminata, die mit dem Argonbeamer behandelt werden, seither ohne Rezidiv. Ein Jahr später erneute Selbstzuweisung nach Sexualkontakt mit einem Mann, bei dem eine Gonorrhoe festgestellt wurde. Die Abstriche (oral, anal, urethral) bei unserem Patienten waren negativ, es erfolgte präemptiv eine Behandlung mit 2 g Rocephin i.m. Ein zweiter Fall: Ein 48-jähriger Mann, zugewiesen wegen einer chronischen Proktitis. Seit zwei Monaten Abgang von Schleim und Blut per anum, dorsal besteht eine stark dolente Mariske. Ähnliche Episode vor vier Jahren, damals als Proctitis ulcerosa beurteilt. Seit fünf Jahren bekannte, seit acht Monaten behandelte HIV-Infektion mit jetzt normaler CD4 + -Zellzahl Dr. med. Michael Steuerwald FMH Gastroenterologie, speziell Hepatologie und Innere Medizin Munzachstrasse 1a 4410 Liestal [email protected] und supprimiertem HI-Virus. Der Patient hatte ungeschützten Sex mit Männern. Die Anorektoskopie zeigt eine hochfloride distale Proktitis mit grossen Hautfalten, z.t. mazeriert. Die Abstriche sind positiv auf N. gonorrhoeae und C. trachomatis. Deren Differenzierung ergibt den Serovar L2b, womit die Diagnose Lymphogranuloma venereum bewiesen ist. Der Heilungsverlauf ist schleppend. Nach einer zweiten Behandlung mit mg Doxycyclin während drei Wochen heilt die Proktitis vollständig ab. Die persistierenden Marisken werden auf Wunsch des Patienten reseziert. Ein Jahr später erneute Vorstellung mit dem Bild eines LGV-Rezidivs, das mit PCR bestätigt und wiederum mit Doxycyclin erfolgreich behandelt wird. Anamneseerhebung Bei einer neu diagnostizierten Proktitis bei Männern sollte die Möglichkeit einer sexuell übertragbaren Infektion in Betracht gezogen werden. Der Arzt muss sich dabei bewusst sein, dass Homosexualität verschiedene Dinge bedeutet: Sexuelles Verhalten, sexuelle Präferenz und Identität. Die hier relevante Frage ist: «Hatten Sie in der Vergangenheit Sex mit einem Mann?» Wie gelangt man nun in einem Gespräch taktvoll zu dieser Frage? Ein Weg ist die Erwähnung, dass Abb. 1: Flexible Sigmoidoskopie in Inversion. Zirkuläres Ulkus des Analkanals und der supraanalen Rektumschleimhaut, makroskopisch untypisch für eine Proktitis ulcerosa, aber passend zu einem Lymphogranuloma venereum Abbildung: Steuerwald 17

20 CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch TAKE-HOME-MESSAGES Sexuell übertragbare Infektionen des Anorektums können chronische entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa) täuschend imitieren. Entscheidend für die Diagnose ist eine vertrauensvolle und empathische Arzt-Patienten-Beziehung. Die Diagnostik ist prinzipiell einfach: Abstriche für Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis und Treponema pallidum (PCR) aus Anus, Meatus urethrae und Rachen, eingesandt in einem Abstrichset. Bei entsprechender Reiseanamnese muss die Diagnostik um Amöben und Giardia lamblia erweitert werden. Die Therapie kann bei begründetem klinischem Verdacht sofort oder bei Unklarheiten nach Eintreffen der Ergebnisse erfolgen. Die Patienten sind bezüglich Übertragung, Partnerabklärung und Verhütung erneuter sexuell übertragbarer Krankheiten aufzuklären. sexuell übertragbare Erreger Krankheitsbilder hervorrufen können, die demjenigen «unseres» Patienten ähnlich sind. Danach sollte angemerkt werden, dass es schwierig, aber dennoch wichtig ist, über Sex zu sprechen, gefolgt von einem Statement, dass der Arzt sexuelle Aktivität oder übertragbare Krankheiten nicht wertet. Beispielsweise indem man sagt: «Sex gehört zu einem gesunden Leben dazu, jeder praktiziert ihn auf seine Weise.» Weiter sollte ausgeführt werden, dass solche Krankheiten bei Männern, die Sex mit Männern hatten, verbreitet sind und dass sie effizient behandelt werden können. Dem Patienten soll durch Pausen die Möglichkeit gegeben werden, auf diese Statements etwas zu erwidern. Eine empathische und taktvolle Gesprächsführung baut Vertrauen auf und Barrieren ab. Wenn die obige Frage beantwortet werden kann, ist man der Diagnose ein gutes Stück näher. Ein Ausweichen auf die weniger «heiklen» chronischen autoimmunvermittelten Darmerkrankungen führt zum Verpassen der Diagnose. Diagnostik Die Anamnese und klinischen Untersuchungen müssen durch intraanale Abstriche zum Erregernachweis ergänzt werden. Die Technik ist einfach: Man führt vorsichtig einen Abstrichtupfer rotierend 2 4 cm in den Anus ein und streicht die Analwand an mehreren Stellen ab. Der Patient kann dies nach Anleitung auch selber durchführen. Weitere Abstriche werden urethral und pharyngeal entnommen. Aus Kostengründen können die Abstriche gepoolt werden, d.h. die drei Abstrichtupfer können in einem Probengefäss eingesandt werden. Es sollten PCR für die häufigsten Erreger wie Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae und T. pallidum, sowie zusätzlich eine Kultur und Resistenzprüfung für N. gonorrhoeae verlangt werden. Zu den selteneren Erregern der infektiösen Proktitis gehören Herpes simplex und bei Reiseanamnese auch Amöben und Giardia lamblia. Die PCR ist gemäss Hersteller für Rektalabstriche meist nicht zugelassen, sie war aber in Studien allen anderen Verfahren überlegen. Serologien für Chlamydia trachomatis und N. gonorrhoeae sind wegen schlechter Sensitivität und Spezifität nicht zielführend. Wie bei allen sexuell übertragenen Erkrankungen sollten zusätzlich Serologien für HIV, Hepatitis A, B und C, sowie T. pallidum verordnet werden. Es ist von entscheidender Bedeutung, dass diese Ergebnisse dem Patienten zeitnah erläutert werden und an andere involvierte Ärzte in Kopie zugehen. Die Therapie braucht eine Überwachung und Nachbesprechung, damit die Adhärenz gesichert ist und Rezidive verhindert werden. Bei einer Folgekonsultation sollte auf die Prophylaxe eingegangen werden, namentlich «safer sex», regelmässige Tests und PrEP (HIV-Chemo prävention). Therapie Die Therapie einer Chlamydien-, Gonokokken- oder syphilitischen Proktitis ist zu derjenigen einer genitalen Infektion prinzipiell identisch. Bei den Chlamydien unterscheidet man genotypisch mehrere Serovare, die sich im Gewebetropismus unterscheiden und verschieden behandelt werden. Die Serovare A C verursachen das Trachom, die Serovare D K eine Urethritis, Zervizitis, Pharyngitis und selten auch eine Proktitis. Die Serovare L1 bis L3 verursachen Proktitiden und genitoanale Infektionen wie das Lymphogranuloma venereum (LGV). Chlamydien der Serovare A K werden mit Doxycyclin 100 mg zweimal täglich während einer Woche behandelt. Die Chlamydien der Serovare L1 bis L3 müssen mit Doxycyclin mg während drei Wochen therapiert werden. Die Serovar-Bestimmung bedeutet einen Mehraufwand, weshalb einige Labors diese Analysen nicht in ihrem Angebot führen. In Unkenntnis der Serovare ist die dreiwöchige Therapie indiziert, da gerade bei Proktitiden die Serovare L1 bis L3 häufiger sind. Für die Behandlung der N. gonorrhoeae existieren mehrere Therapieempfehlungen. Diese ergeben sich aus der Berücksichtigung der unterschiedlichen Resistenzepidemiologie (Regionen, Risikogruppen). Aktuell wird die Dualtherapie mit je einer Einmaldosis Ceftriaxon 1 g i.m. (oder i.v.) plus Azithromycin 1,5 g p.o. empfohlen. Die Behandlung der Syphilis erfolgt mit Benzathin-Penicillin 2,4 IU i.m. ventrogluteal. Bei einer Frühsyphilis (Infektion <1 Jahr) reicht eine einmalige Injektion, bei einer Spätsyphilis oder bei unbekannter Erkrankungsdauer ist die Injektion an den Tagen acht und 15 zu wiederholen. Die Sexualpartner der letzten sechs Monate sollten, wenn möglich, auf urethrale, rektale und pharyngeale Infektionen getestet und bei positivem Erregernachweis antibiotisch behandelt werden. Ist eine Testung nicht möglich, kann eine Therapie auch ohne vorgängige Diagnostik erfolgen. Diskussion Beiden Fällen ist gemeinsam, dass die Proktitiden als nicht-infektiös beurteilt wurden, obwohl beide Patienten ihren Ärzten gesagt hatten, dass sie Sex mit Männern hatten. Beide Patienten fühlten sich aber nicht wahrgenommen, was ein «detaillierteres» Ansprechen der zurückliegenden sexuellen Begegnungen verhinderte. Beiden Fällen ist eigen, dass es sich um Mehrfach-Infektionen handelte, und ebenso, 18

21 HAUSARZT PRAXIS 2019; Vol. 14, Nr. 1 CME-FORTBILDUNG dass beide Männer nach einem Jahr mit einer Neuansteckung wieder vorstellig wurden. Sexuell übertragbare Krankheiten sind bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), weit verbreitet. Das Risiko dieser bakteriellen Infektionen hat in den letzten Jahren zugenommen. Der Grund hierfür liegt darin, dass seit einigen Jahren die HIV-Übertragung durch Chemoprävention (PrEP) verhindert werden kann und Patienten mit einer HIV-Infektion unter Therapie nicht infektiös sind. Aufgrund einer geänderten Risikowahrnehmung entfällt daher die Notwendigkeit für den Gebrauch eines Kondoms, um sich beim Sex ausserhalb monogamer Beziehungen vor einer HIV-Infektion zu schützen. Kondome verhindern zwar die Übertragung klassischer venerischer Infektionen nicht, sie reduzieren deren Verbreitung aber sehr wohl. Die Zunahme «klassischer» sexuell übertragbarer Krankheiten ist auch in der Schweiz belegt. Solche Krankheiten sind bei der Mehrheit der MSM asymptomatisch. Bei Patienten mit Proktitis kann die Diagnose verpasst werden, da Klinik und Abklärungsresultate (Anoskopie, Sigmoidoskopie) irrtümlich als chronische entzündliche Darmerkrankung interpretiert werden. In einer Serie aus Israel werden 16 Patienten an einem Zentrum beschrieben, bei denen eine initiale Fehlbeurteilung zu einer Verzögerung der korrekten Diagnose von einem bis zu 24 Monaten führte. Infektionen mit Chlamydien, N. gonorrhoeae und T. Pallidum verlaufen chronisch und sind mit einer bis zu neunfach höheren Übertragungsrate der HIV-Infektion assoziiert. Fazit Sexuell übertragbare Infektionen des Anorektums können chronische entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa) täuschend imitieren. Die klinische und endoskopische Diagnostik erlaubt die Unterscheidung zwischen infektiöser und chronisch-autoimmuner Genese bisweilen nicht. Entscheidend für die Diagnose ist eine gute, auf Vertrauen und Empathie beruhende Arzt-Patienten-Beziehung. Die Anamnese muss ohne Wertung, taktvoll und empathisch erhoben werden. Die Diagnostik ist einfach: Je ein Abstrich für Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis und Treponema pallidum (PCR), entnommen aus Anus, Meatus urethrae und Rachen, eingesandt in einem Abstrichset. Die Therapie kann bei begründetem klinischem Verdacht sofort oder bei Unklarheiten nach Eintreffen der Ergebnisse begonnen werden. Je nach Epidemiologie (Reiseanamnese) muss die Diagnostik für Amöben und Giardia lamblia erweitert werden. Bei schmerzhaften Ulcera des Anoderms ist an eine Herpesaffektion zu denken. Rectites infectieuses chez les HSH Lorsqu une maladie inflammatoire chronique suspectée de l intestin n en est pas une Les infections sexuellement transmissibles de l anorectum peuvent ressembler à s y méprendre à des maladies intestinales inflammatoires (maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique). Une relation de confiance et empathique entre le médecin et le patient est indispensable pour le diagnostic. Le diagnostic est en principe simple : écouvillonnages de l anus, du méat urétral et de la gorge pour Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis et Treponema pallidum (PCR), expédiés sous forme de trousse à écouvillonnage. En cas d anamèse de voyage évocatrice, le diagnostic doit être élargi aux amibes et à Giardia lamblia. Le traitement peut être instauré immédiatement en cas de suspicion clinique fondée ou après l obtention des résultats en cas de doute. Les patients doivent être informés de la transmission, de l information au partenaire et de la protection contre de nouvelles maladies sexuellement transmissibles. Während der Behandlung sollte eine serologische Diagnostik für HIV, T. pallidum, Hepatitis A, B und C erfolgen. Die Patienten müssen bezüglich Übertragung, Partnerabklärung und Verhütung erneuter sexuell übertragbarer Krankheiten aufgeklärt werden. Ganz entscheidend sind eine stringente Planung der Kontrollen (Serologie, Klinik) und das Aufzeigen, wohin sich die Patienten bei Fragen bezüglich sexueller Gesundheit wenden können, falls dies in der Praxis des behandelnden Arztes nicht möglich ist. Die Betreuung dieser Patienten erfordert eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen den Disziplinen Hausarztmedizin, Dermatologie/Venerologie, Gastroenterologie und Infektiologie. Weiterführende Literatur: De Vries HJ: Sexually transmitted infections in men who have sex with men. Clinics in Dermatology 2014; 32: Lourtet Hascoet J, et al.: Clinical diagnostic and therapeutic aspects of 221 consecutive anorectal Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae sexually transmitted infections among men who have sex with men. International Journal of Infectious Diseases 2018; 71: Hoentjen F, Rubin DT: Infectious Proctitis: When to Suspect It Is Not Inflammatory Bowel Disease. Dig Dis Sci 2012; 57: Levy I, et al.: Delayed diagnosis of colorectal sexually transmitted diseases due to their resemblance to inflammatory bowel diseases. International Journal of Infectious Diseases 2018; 75: Farfour E, et al.: Increase in sexually transmitted infections in a cohort of outpatient HIV-positive men who have sex with men in the Parisian region. Médecine et maladies infectieuses 2017; 47: > Fortbildungsfragen zu Darmerkrankungen 19

22 CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch Credits online jederzeit und überall! Aktivieren Sie auf medizinonline.ch Ihren kostenlosen Account 1. Um sich als User zu aktivieren, klicken Sie rechts oben auf Profil > Konto eröffnen und füllen dort das An mel de formular aus. Nach erfolgreicher Registrierung erhalten Sie per eine Bestätigung. Einloggen 2. Sobald Sie über einen Account verfügen, können Sie sich mit -Adresse und Ihrem persönlichen Passwort unter Profil > Login einloggen und erhalten Zugriff zum kompletten CME-Fortbildungs- Wbereich. Übersicht mit dem CME-Cockpit Bei eingeloggtem Account haben Sie jederzeit den Überblick über erlangte CME-Punkte. In Ihrem persönlichen Cockpit stehen Ihnen auch unter der Rubrik CME die aktuellsten CME-Tests per Klick zur Verfügung. CME-Test mit relevanten Fachartikeln Alle CME-Tests sind mit Fach artikeln > Artikel zum Test verlinkt. Lesen Sie die Fach artikel und klicken danach direkt auf den Button CME starten > um zum CME-Test zu gelangen. Testen Sie Ihr Wissen ganz einfach und jederzeit mit dem Online-CME-Test. Zertifikat downloaden Herzliche Gratulation! Wenn Sie den Test bestanden haben, können Sie das Zertifikat im CME-Cockpit als PDF down loaden. Mit Klick auf die Gesamtzahl Ihrer Punkte im Cockpit können Sie jederzeit auf die komplette Zertifikatsübersicht zugreifen. > Test starten Impressum Verlag und Herausgeber PRIME PUBLIC MEDIA AG Neugasse 10, 8005 Zürich Tel Fax Verleger: Stefan C. Schreiber Redaktion Tanja Schliebe (Chefredaktorin), (tsk); Barbara Hug, (hug); Leoni Burggraf, (lb); Andreas Grossmann, (ag); Andrea Knepper, (ak) Ständige Korrespondenten: Dr. med. Katharina Arnheim (ka); Mirjam Bedaf (mb); Claudia Benetti (cb), Dr. Klaus Duffner (kd); Alfred Lienhard Fritsche (alf); Roland Fath (rf); Dr. med. Katrin Hegemann (heg); PD Dr. med. Jochen Mutschler (jm); Dr. med. Ulrike Novotny (un); Mirjam Peter, M.Sc. (mp); Regina Scharf (rs); Dr. med. Susanne Schelosky (ssl); Dr. Therese Schwender (ts); Dr. med. Anka Steg meier-petroianu (as); Renate Weber (rw); Dr. med. Maria Weiß (mw) Mediadaten/Marketing/Verkauf Kathrin Jäggi, Herstellung/Layout Helena Rupp Grau, Karin Lustenberger, Caroline Butz Autorenhinweise und Manuskripteinreichung Copyright Prime Public Media AG, Zürich. Alle Rechte liegen beim Verlag. Nachdrucke oder Vervielfältigung von Beiträgen und Abbildungen, auch auszugsweise, nur mit schriftlicher Genehmigung des Verlags. Hinweis Für Preisangaben sowie Angaben zu Diagnose und Therapie, insbesondere Dosierungsanweisungen und Applikationsformen, kann seitens der Redaktion und des Verlags keine Garantie/Haf tung übernommen werden. Geschützte Wa renzeichen werden nicht in jedem Fall kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann nicht geschlossen werden, dass es sich um ein nicht geschütztes Produkt handelt. Erscheinungsweise HAUSARZT PRAXIS erscheint zwölfmal pro Jahr. Abonnement Bestellung beim Verlag, beim Buch- und Zeitschriftenhandel. Bezugszeit: Das Abonne ment gilt zunächst für ein Jahr. Es verlängert sich um jeweils ein Jahr, wenn die Kündigung nicht bis des laufenden Jahres im Verlag vorliegt. Bei höherer Gewalt und Streik besteht kein Anspruch auf Ersatz. Bezugspreise Einzelheft CHF 25. inkl. Porto Jahresbezugspreis CHF 180., für Studenten CHF 90. Gerichtsstand und Erfüllungsort: Zürich Druck VVA (Schweiz) GmbH, 9016 St. Gallen 14. Jahrgang Versandauflage , davon Druck 7000 ISSN: Offizielles Publikationsorgan Die Publikation Prime Public Media AG HAUSARZT PRAXIS ist für den persönlichen Nutzen des Lesers konzipiert und beinhaltet Informationen aus den Bereichen Experten meinung, wissenschaftliche Studien und Kongresse sowie News. Namentlich gekennzeichnete Artikel und sonstige Beiträge sind die persönliche und/oder die wissenschaftliche Meinung des Verfassers und müssen daher nicht mit der Meinung der Redaktion übereinstimmen. Diese Beiträge fallen somit in den persön lichen Verantwortungsbereich des Verfassers. Die wiedergegebene Meinung deckt sich nicht in jedem Fall mit der Meinung des Herausgebers, sondern dient der Information des Lesers. Mit der Übergabe von Manuskripten und Bildern gehen sämtliche Nutzungsrechte an Prime Public Media AG über. Für unverlangt eingereichte Manuskripte und Bilder übernimmt Prime Public Media AG keine Haftung. Mit der Einsendung eines Manuskripts erklärt sich der Urheber/Einsender damit einverstanden, dass der entsprechende Beitrag ganz oder teilweise in allen Publikations organen von Prime Public Media AG und deren Medienpartner publiziert werden kann. 20

23 HAUSARZT PRAXIS 2019; Vol. 14, Nr. 1 CME-FORTBILDUNG CME-Fortbildung für Ärzte: Online ausfüllen auf medizinonline.ch > Fortbildungsfragen zu «Darmerkrankungen» Zur Beantwortung der Fragen sind folgende Artikel erforderlich: Chronisch entzündliche Darmkrankheiten: Morbus Crohn, Colitis ulcerosa Reizdarmsyndrom Infektiöse Proktitiden bei MSM 1. Welche Komorbiditäten sind assoziiert mit dem Reizdarmsyndrom? (gesuchte Antwort ankreuzen) A Migräne, Epilepsie, rheumatoide Arthritis B Depression, Migräne, Fibromyalgie- Syndrom C Depression, Epilepsie, koronare Herzerkrankung D Dyslipidämie, Diabetes Mellitus Typ II, arterielle Hypertonie 2. Wie hoch ist der erwartete Wirkungsverlust pro Jahr bei TNF-α-Inhibitoren? (gesuchte Antwort ankreuzen) A 5% B 10% C 15% D 40% 3. Wie wird eine Gonorrhoe behandelt? (gesuchte Antwort ankreuzen) A Ceftriaxon i.v. oder i.m. B Doxycyclin p.o. C Ceftriaxon i.v. oder i.m. und Azithromycin p.o. D Einmalig Azithromycin p.o. 4. Ab wieviel Krankheitsschüben bei chronischer entzündlicher Darmkrankheit pro Jahr sollte eine immunsuppressive Therapie begonnen werden? (gesuchte Antwort ankreuzen) A 1 B 2 C 3 D 4 5. Welche diagnostischen Massnahmen gehören zum Reizdarmsyndrom ohne Alarmsymptome? (gesuchte Antwort ankreuzen) A Transglutaminase-AK, Laboruntersuchungen mit TSH, Gastroskopie mit Laktose- Schnelltest, Abdomensonografie B Laboruntersuchungen mit TSH, Abdomensonografie, Gastroskopie und Koloskopie, Laktose-H2-Atemtest C Transglutaminase-AK, Calprotectin, Laboruntersuchungen mit TSH, Abdomensonografie, Laktose-H2-Atemtest D Abdomensonografie, Gastroskopie und Koloskopie, Laktose-H2-Atemtest, Magnetresonanz-Defäkografie 6. Welche Antwort trifft auf folgenden Satz zu: Männern mit einer chronischen Proktitis sollten keine Fragen nach ihrem Sexualleben gestellt werden (= erste Aussage), weil (= Begründung) sexuell übertragbare Krankheiten seltener sind als chronische entzündliche Darmerkrankungen (= zweite Aussage). (gesuchte Antwort ankreuzen) A Erste Aussage richtig, Begründung richtig, zweite Aussage richtig B Erste Aussage falsch, Begründung falsch, zweite Aussage falsch C Erste Aussage falsch, Begründung falsch, zweite Aussage richtig D Erste Aussage richtig, Begründung falsch, zweite Aussage falsch 7. Welche nicht-medikamentösen Therapien könnten bei Patienten mit schwerem Reizdarmsyndrom eingeführt werden? (gesuchte Antwort ankreuzen) A Akupunktur, Meditation, traditionelle chinesische Medizin B Totale Kolektomie, Verhaltenstherapie, Gesprächsgruppen C Stuhltransplantation, Meditation, Yogaübungen D Hypnose, kognitive Verhaltenstherapie, Biofeedback-Therapie 8. Vedolizumab ist ein Integrin-Antagonist, der hochselektiv... (gesuchte Antwort ankreuzen) A α-e-β-7 blockiert. B α-1-β-7 blockiert. C α-4-β-7 blockiert. D α-7-β-4 blockiert. 9. Welche Aussage stimmt nicht? (gesuchte Antwort ankreuzen) A Syphilis ist gehäuft bei Männern, die Sex mit Männern haben. B Eine Chlamydieninfektion muss nicht behandelt werden, wenn sie asymptomatisch verläuft. C Gonokokken können auch extragenitale Infektionen verursachen. D Chlamydieninfektionen findet man nicht nur bei Frauen. Credits auf medizinonline.ch Einloggen, Fragen beantworten und direkt CME-Zertifkat downloaden. 21

24 SONDERREPORT medizinonline.ch Benigne Prostatahyperplasie PATIENTENZENTRIERTE UND ALTERSGERECHTE THERAPIE VON «LOWER URINARY TRACT SYMPTOMS» (LUTS) Wie können die Symptome einer gutartigen Prostatavergrösserung altersgerecht und angepasst an die Bedürfnisse der Patienten behandelt werden? Diese Frage wurde am Update Refresher Innere Medizin im Rahmen eines Satellitensymposiums von Schwabe Pharma diskutiert. Die Sicht des Urologen vertrat Prof. Dr. med. Hubert John, Chefarzt der Klinik für Urologie, Kantonsspital Winterthur, die Sicht des Hausarztes Dr. med. Gernod Hoffmann, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH, Weinfelden. Bei einer Mehrheit der älteren Männer vergrössert sich die Prostata: Bei 60-Jährigen liegt die Prävalenz einer histologisch benignen Prostatahyperplasie (BPH) bereits bei 50%. Das bedeutet aber nicht, dass diese Männer alle unter den typischen Beschwerden wie Pollakisurie, Nykturie oder Urge-Symptomatik leiden. «Es gibt Männer mit einer stark vergrösserten Prostata, aber ohne Symptome, und Männer mit einer relativ kleinen Prostata und wesentlicher Symptomatik», erklärte Prof. John. «Deshalb behandeln wir nicht die BPH, sondern die LUTS (lower urinary tract symptoms).» Klagt ein Mann über entsprechende Beschwerden, gehören ein Urinstatus, eine digitale rektale Palpation und ein standardisierter Fragebogen (IPS- Score, IPSS) zu den ersten Abklärungen. Wichtig ist, mögliche Differenzialdiagnosen zu den LUTS auszuschliessen, beispielsweise kardiale oder neurologische Erkrankungen, eine Detrusorfehlfunktion oder eine Harnröhrenstriktur. Bei den meisten Männern kann zunächst versucht werden, die Beschwerden mit Medikamenten zu lindern. Impressum Berichterstattung: Dr. med. Eva Ebnöther Redaktion: Mirjam Peter, M.Sc. Quelle: Update Refresher Innere Medizin, 5. Dezember 2018, Zürich. Symposium: «Patientenzentrierte und altersgerechte BPH-Therapie: Hausarzt und Urologe im Gespräch» Mit freundlicher Unterstützung der Schwabe Pharma AG, Küssnacht a.r. Prime Public Media AG, Zürich 2019 Welche Medikamente zur Therapie von LUTS? Gegen LUTS werden primär Phytopharmaka, α-1-antagonisten (α-blocker) und 5-α-Reduk tase-hemmer (5ARH) eingesetzt. α-blocker reduzieren durch ihre Wirkung am α-1-rezeptor die dynamische Obstruktion, 5ARH verringern die statische Obstruktion durch eine langsame Verkleinerung der Prostata (20% in 24 Monaten). Beide Wirkstoffgruppen haben nicht unerhebliche Nebenwirkungen: Bei den α-blockern sind das gehäuft orthostatische Beschwerden (Schwindel, Müdigkeit), retrograde Ejakulation (11%), Libidoreduktion (3%), erektile Dysfunktion (3%) und Diarrhoe, bei den 5ARH ebenfalls Störungen der Sexualfunktion (10 15%), Gynäkomastie und depressive Verstimmungen. Zudem fällt unter einer Therapie mit 5ARH der PSA-Wert um bis zu 50%, was ein Prostatakarzinom-Screening mittels PSA verunmöglicht. Phytopharmaka: wirksam und nebenwirkungsarm Phytopharmaka haben den grossen Vorteil, dass sie viel weniger Nebenwirkungen auslösen. Die am häufigsten eingesetzten Heilpflanzen zur BPH-Therapie sind Sägepalmenfrüchte (Sabal serrulata), Brennnesselwurzeln (Urtica dioica), Kürbissamen (Curcubita pepo) und Roggenpollen (Secale cereale). Prostaplant -F, ein rezeptpflichtiges Phytotherapeutikum, enthält in einer Kapsel die Kombination von 160 mg Sabal-Extrakt WS 1473 und 120 mg Urtica- Extrakt WS 1031 (PRO 160/120). Die Wirkprofile der Extrakte führen zu einer synergistischen Wirkung (Tab. 1). Placebokontrollierte, randomisierte und doppelblinde Studien sowie referenzkontrollierte Studien zeigen Effektivität und Nicht-Unterlegenheit der synergistischen Wirkung von PRO 160/120: im Vergleich zu Tamsulosin bezüglich IPSS-Reduktion und Lebensqualität, im Vergleich zu Finasterid in Bezug auf IPSS-Reduktion und Harnfluss [3-5]. Sowohl die kurzzeitige Wirkung als auch die Langzeitwirkung auf die Symptomatik sind ebenso gut wie bei einer Behandlung mit Tamsulosin oder Finasterid (Abb. 2) [4,5]. Nach 96 Wochen Therapie mit Prostaplant -F gegenüber Placebo reduziert sich der IPSS-Wert um durchschnittlich 53%, der Restharn um 44%; gleichzeitig steigt der Lebensqualitäts- Index um 50% (Tab. 2) [3]. Nebenwirkungen wie gastrointestinale Beschwerden oder allergische Reaktionen treten bei Prostaplant -F nur sehr selten auf und verlaufen in der Regel mild [6]. Der PSA-Wert wird durch Prostaplant -F nicht beeinflusst. «Im Vergleich zu den synthetischen Wirkstoffen ist das Nebenwirkungsprofil von Prostaplant -F sehr gut», sagte der Referent. «Dass die Sexualfunktion nicht beeinträchtigt wird, ist vor allem für jüngere Männer sehr wichtig.» Er empfahl, eine irritative und obstruktive BPH mit milden bis moderaten Beschwerden als erstes mit Phytopharmaka und erst später falls notwendig mit α-blockern oder 5ARH zu behandeln. Tab. 1 Pharmakologische Wirkungen von Sabal-Extrakt WS 1473 und Urtica-Extrakt WS 1031 (PRO 160/120) Sabal-Extrakt WS 1473 Antiandrogener Effekt: Blockade der 5-α-Reduktase Spasmolytischer Effekt: α-1-adrenorezeptor-antagonismus Antiöstrogen-Effekt: Aromatase-Inhibition Antiinflammatorisch und antiödematös Antiproliferativ Urtica-Extrakt WS 1031 Aromatase-Inhibition: Antiöstrogen-Effekt, immunmodulatorisch, antiproliferativ antiinflammatorisch Leukozyten-Elastase-Hemmung Interaktion mit Sexualhormon-bindendem Globulin (SHBG) 22

25 Zur Linderung von Beschwerden infolge benigner Prostatahyperplasie 1 NEU Ersetzt Prostagutt -F Erweiterte Indikation 1 Liste B 1 kassenzulässig Die überzeugende Lösung mit dem dualen Wirkmechanismus 2 Gute Wirksamkeit auch im Vergleich mit Tamsulosin und Finasterid 3, 4 Optimal und effektiv in der Langzeittherapie der BPH 5, 6 Einziges pflanzliches Arzneimittel mit Indikation BPH in der Liste B 1 Gekürzte Fachinformation Prostaplant -F Zusammensetzung: 1 Kapsel enthält: 160 mg standardisierter lipophiler Trockenextrakt aus Sägepalmfrüchten und 120 mg Trockenextrakt aus Brennnesselwurzel, eingestellt auf 18 mg Aminosäuren. Hilfsstoffe: Color.: E 131. Indikationen: Zur Linderung von Beschwerden infolge von benigner Prostatahyperplasie. Dosierung: 2 mal täglich 1 Kapsel unzerkaut mit etwas Flüssigkeit einnehmen. Die Dauer der Anwendung ist zeitlich nicht begrenzt. Eigenschaften/Wirkungen: Sabalextrakt wirkt inhibitorisch sowohl auf die 5α Reduktase als auch auf die Aromatase. Urticaextrakt hemmt die Aromatase. Die Kombination der Extrakte in Prostaplant F führt bezüglich der Aromatasehemmung zu einem deutlich additiven Effekt. Unerwünschte Wirkungen: In seltenen Fällen können leichte Magen Darm Beschwerden auftreten. Interaktionen: Keine bekannt. Packungen: 60 und 120 Kapseln. Verkaufskategorie: B. Schwabe Pharma AG, 6403 Küssnacht am Rigi. Weitere Informationen siehe Referenzen Koch E. et al. Pharmakologische Wirkungen von Sabal und Urtica extrakten als Grundlage für eine rationale Therapie der BPH. Der Urologe (B) 1994; 34: Engelmann U. et al. Efficacy and Safety of a Combination of Sabal and Urtica Extract in Lower Urinary Tract Symptoms. Arzneim. Forsch./Drug Res. 2006; 56, No. 3: Sökeland J. et al. Kombination aus Sabal und Urticaextrakt vs. Finasterid bei BPH (Std. I bis II nach Alken). Der Urologe (A) 1997; 36: Sökeland J. et al. Results from a seven years follow up investigation. Long term effects of PRO 160/120 in BPH patients. Therapie Report aktuell, Uro News 2007; 3: Lopatkin N. et al. Long term efficacy and safety of a combination of sabal and urtica extract for lower urinary tract symptoms long term follow up of a placebo controlled, double blind, multicenter trial. Int Urol Nephrol 2007; 39 (4): /18

26 SONDERREPORT medizinonline.ch nach [1,2,4] Abb. 1 Veränderung zum Ausgangswert 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 Signifikante Reduktion der Nykturie unter PRO 160/120 vs. Placebo Baseline Woche 8 Woche 10 Woche 24 Gepoolte Daten aus zwei Studien; n = 293 p = 0,012 p = 0,012 PRO 160 /120 Placebo p = 0,012 Abb. 2 Vergleichbare Verbesserung der subjektiven Beschwerden PRO 160/120 vs. Tamsulosin der Patient ab. Nach Beginn einer Therapie mit Tamsulosin ret. 0,4 mg/d erleidet er in der Nacht auf dem WC eine Synkope. Die Abklärungen ergeben keinen Hinweis auf ein kardiales Problem. Nach dem Wechsel auf Prostaplant -F verspürt der Patient eine ähnliche Wirkung wie unter Tamsulosin. Es treten keine weiteren Synkopen auf. Der Referent betonte die Vorteile von evidenzbasierten, pflanzlichen Fertigarzneimitteln: «Sie sind wirksam, kostengünstig, einfach anzuwenden und gut verträglich und eignen sich daher für eine patientenzentrierte Therapie.» Sein Fazit: Bei Männern ab ca. 50 Jahren und mit nachgewiesenen Prostataproblemen sollte auf eine Phytotherapie zurückgegriffen werden, um eine frühzeitige Beeinträchtigung des alltäglichen Lebens zu vermeiden. 30 I-PSS-Score nach [5] Die randomisierte, doppelblinde referenzkontrollierte Studie zeigt die vergleich bare Verbesserung der subjektiven Beschwerden unter Prostaplant -F (2 1 Kapsel PRO 160/120 pro Tag) im Vergleich zu Tamsulosin (1 Kapsel à 400 μg pro Tag) über 60 Wochen). Tab. 2 Prostaplant -F (n = 34,31) Tamsulosin (n = 29,28) I-PSS-Score 19 Woche 0 Woche 60 Positive Veränderungen in der Langzeitbeobachtung (96 Wochen) PRO 160/120 vs. Placebo Differenz zu Baseline Prostaplant -F (n = 37,37) Tamsulosin (n = 40,40) I-PSS-Score 20 Woche 0 Woche 60 P-Wert I-PSS 53% <0,01 Index der Lebensqualität (QoL) +50% <0,01 Spitzen- und mittlerer Unrinfluss +19% <0,001 Restharn 44% 0,03 Die synergistische Wirkung der beiden Extrakte WS 1473 und WS 1031 überzeugt in den geprüften Kategorien. Literatur: 1. Lopatkin N, et al.: Long-term efficacy and safety of a combination of sabal and urtica extract for lower urinary tract symptoms a placebocontrolled, double-blind, multicenter trial. World J Urol 2005; 23(2): Oelke M, et al.: Fixed-dose combination PRO 160/120 of sabal and urtica extracts improves nocturia in men with LUTS suggestive of BPH: re-evaluation of four controlled clinical studies. World J Urol 2014; 32(5): Lopatkin N, et al.: Efficacy and safety of a combination of Sabal and Urtica extract in lower urinary tract symptoms - long-term follow-up of a placebo-controlled, double-blind, multicenter trial. Int Urol Nephrol 2007; 39(4): Sökeland J, Albrecht J: Combination of Sabal and Urtica extract vs. finasteride in benign prostatic hyperplasia (Aiken stages I to II). Comparison of therapeutic effectiveness in a one year doubleblind study.[article in German]. Urologe A 1997; 36(4): Engelmann U, et al.: Efficacy and safety of a combination of sabal and urtica extract in lower urinary tract symptoms. A randomized, doubleblind study versus tamsulosin. Arzneimittelforschung 2006; 56(3): Pharmakovigilanz EudraLex Vol. 9A, Stand Die Kurzfachinformation befindet sich auf Seite 23. Urologische Patienten in der Hausarztpraxis Dr. Hoffmann stellte in seinem Vortrag zwei Patientenbeispiele aus der Praxis vor: Der 48-jährige, verheiratete Mann leidet vor allem tagsüber unter irritativen Miktionssymp tomen. In der Uroflowmetrie zeigt sich eine irritative Kurve. Der Urologe verschreibt Tamsulosin ret. 0,4 mg/d. Unter dieser Behandlung verbessern sich die Symptome, doch erlebt der Patient stark schmerzhafte retrograde Ejakulationen und er hat Kreislaufprobleme beim Sport. Die Therapie wird auf Prostaplant -F gewechselt der Patient spricht darauf gut an, ohne dass Nebenwirkungen auftreten. Beim 84-jährigen, allein lebenden, polymorbiden Patienten bestehen ein imperativer Harndrang mit Urge-Symptomatik und Nykturie (3 pro Nacht). Im Ultraschall zeigen sich 70 ml Restharn, der PSA-Wert liegt bei 6 ng/ ml. Operationen oder invasive Eingriffe lehnt 24

27 HAUSARZT PRAXIS 2019; Vol. 14, Nr. 1 MEDIZIN AKTUELL Höhenerkrankungen Hoch hinaus mit Kindern Daniela Nowak-Flück, Kelowna (CAN); Susi Kriemler, Zürich Familienferien in hochgelegenen Gebieten wie dem Himalaya und den Anden verzeichnen eine zunehmende Popularität. Jedoch muss eine Schweizer Familie nicht weit reisen, um der Höhe ausgesetzt zu sein, denn schon für Wander- und Skiferien in der Schweiz begeben sich Familien in Höhen über 2000 m. Dadurch nehmen auch die Arztbesuche zwecks Vorbereitung auf die Höhe und Information zur Prävention von Höhenkrankheiten gerade bei Kindern zu. Wir möchten Ihnen einen Rucksack mitgeben, um dafür gerüstet zu sein. Was geschieht in grosser Höhe? Die Luft, die wir täglich einatmen, enthält 21% Sauerstoff. Auf Meereshöhe existiert ein grosser Druckunterschied für Sauerstoff, der es dem Sauerstoff erlaubt, einfach ins Gewebe zu gelangen. Verlässt man die tieferen Lagen und begibt sich in die Höhe, enthält die Luft immer noch 21% Sauerstoff, jedoch nimmt der Atmosphärendruck kontinuierlich ab, sodass das Gewebe in der Peripherie hypoxisch wird (Abb. 1). Chemorezeptoren in der Peripherie reagieren darauf und veranlassen unseren Körper, mehr zu atmen (Hyperventilation). Die Herzfrequenz steigt. Diese Prozesse werden deutlicher, je höher man steigt. Beide Mechanismen tragen zu einem Anstieg der Sauerstoffsättigung im Blut bei und werden als akute Anpassung bezeichnet. Verbringt man mehrere Tage und Wochen in der Höhe, reagiert der Körper mit weiteren subakuten und chronischen Anpassungen. Dazu gehören ein weiterer Anstieg der Atmung, eine Reduktion des Blutplasmavolumens, eine Bikarbonatausscheidung durch die Nieren (um die respiratorische Alkalose zu neutralisieren) sowie insbesondere eine erhöhte Produktion von roten Blutkörperchen. All das sind wichtige chronische Anpassungen, welche zu einem weiteren Anstieg der Sauerstofftransportkapazität führen [1]. Obwohl keine Daten zur Akklimatisation von Kindern vorliegen, ist anzunehmen, dass diese Mechanismen ebenso für Kinder gelten. Geschieht diese Akklimatisation nicht problemlos, leidet der Körper. Man spricht hauptsächlich von drei verschiedenen Höhenkrankheiten: der akuten Bergkrankheit (ABK; auch «acute mountain sickness», AMS), dem Lungenödem («high altitude pulmonary Prof. Dr. med. Susi Kriemler Pädiaterin und Sportmedizinerin Institut für Epidemiologie, Biostatistik und Prävention (EBPI) Universität Zürich Hirschengraben 84, 8001 Zürich [email protected] edema», HAPE) und dem Hirnödem («high altitude cerebral edema», HACE). Die ABK entsteht bereits in tieferen Höhen ab 2500 m und kann gut behandelt werden, während HAPE und HACE vor allem in Höhen ab 4000 m auftreten und lebensgefährliche Erkrankungen sind. Das häufigste Übel: die akute Bergkrankheit Die akute Bergkrankheit (ABK) ist die am häufigsten auftretende Höhenkrankheit. Sie nimmt mit zunehmender Höhe unabhängig vom Alter zu (Abb. 2). Die Prävalenz bei Kindern ist vergleichbar mit derjenigen bei Erwachsenen, wobei die Variabilität in den verschiedenen Studien, wohl aufgrund der kleinen Fallzahlen, der unterschiedlichen Diagnostik und Aufstiegsgeschwindigkeiten, grösser ist als bei den Erwachsenen. In einer repräsentativen Studie, welche auf dem Jungfraujoch (3450 m) durchgeführt wurde, war die Prävalenz bei Kindern 30%, bei Jugendlichen 37% und bei Erwachsenen 45% [2]. Diagnosekriterien für eine ABK sind eine akute Höhenexposition (>2500 m) und das Vorhandensein von spezifischen Symptomen, die in der Regel erst ab einer Aufenthaltsdauer von 4 12 Stunden auftreten. Kardinalsymptom der ABK sind Kopfschmerzen, oftmals begleitet von Übelkeit, Müdigkeit, Schwindel und Schlafstörungen. Zur Diagnose einer ABK wird ein Score aus den vier Hauptsymptomen (Kopfschmerzen, Übelkeit/Erbrechen, Müdigkeit und Schwindel) errechnet. Für die Diagnose ABK wird ein Wert von mindestens 3 gefordert (Lake Louise-Punktesystem). Kontrovers wird diskutiert, ob Kopfschmerzen zwingender Bestandteil der Diagnose sein müssen, wie dies in den neuesten Richtlinien für Erwachsene definiert ist [3]. Unsere Erfahrung zeigt, dass gerade Kinder nicht immer über Kopfschmerzen klagen, obwohl alle anderen Symptome vorhanden sind [2]. Ein erhöhtes Risiko, eine ABK zu erleiden, besteht bei raschem Anstieg, mit zunehmender Höhe und einem Alter unter sechs Jahren. Einzelne Studien, aber nicht alle [4], lassen eine genetische Prädisposition vermuten [2]. Das Lake Louise-Punktesystem [3] ist ein einfaches Mittel, um die ABK zu diagnostizieren und deren Schweregrad zu bestimmen (Abb. 3). Es kann auch bei Kindern ab 8 9 Jahren eingesetzt werden. Vorsicht ist bei jüngeren Kindern geboten, da diese oft nicht symptomspezifisch klagen können. Aus diesem Grund ist es auch nicht ratsam, sich auf das Lake Louise-Punktesystem für Kleinkinder zu verlassen, auch wenn es speziell für dieses Alter entwickelt wurde [5]. Als wichtigste Grundregel bei kleineren Kindern gilt: Ist das Verhalten des Kindes nicht normal (betreffend Spielen, Essen, Schlafen, Interaktion mit anderen 25

28 MEDIZIN AKTUELL medizinonline.ch nach [16] erstellt nach [4,14,18 28] TAKE-HOME-MESSAGES Am häufigsten ist die akute Bergkrankheit (ABK, ab 2500 m Höhe), deren Schweregrad anhand des Lake Louise-Punktesystems erfasst werden kann. Dieses fokussiert auf die vier Hauptsymptome Kopfschmerzen, Übelkeit/ Erbrechen, Müdigkeit und Schwindel. Ein Höhenlungenödem (HAPE, ab 3000 m Höhe) zeigt sich durch reduzierte körperliche Leistungsfähigkeit, Dyspnoe und Husten. Ein Höhenhirnödem (HACE, ab 4000 m Höhe) äussert sich durch Kopfschmerzen, Erbrechen und Bewusstseinsveränderungen. Daten zur Höhenexposition von Kindern und dessen gesundheitlichen Folgen sind rar. Reisen Kinder in die Höhe, empfiehlt sich ein möglichst konservativer Aufstieg sowie eine flexible Planung. Dies minimiert das Risiko für eine Bergkrankheit sowie den Einsatz von Medikamenten. Prinzipiell gilt: Eine gute Vorbereitung auf die Höhe ist wichtig. Ausserdem sollte langsam ( m/tag ab 2500 m) gestiegen werden. Bei Verdacht auf HAPE oder HACE und schwere ABK sollte sofort abgestiegen werden. Eine medikamentöse Therapie mit Acetazolamid, Nifedipin oder Dexamethason ist stets zu erwägen. Abb. 1 Abb. 2 Je grösser die Höhe, desto geringer der Atmosphärendruck Prävalenz der akuten Bergkrankheit Kindern und Erwachsenen) muss von einer ABK ausgegangen und abgestiegen werden. Gefährliches Höhenlungenödem Das Höhenlungenödem (HAPE) ist ein durch Hypoxie induziertes, nicht kardial verursachtes Lungenödem. Kardinalsymptom ist eine reduzierte körperliche Leistungsfähigkeit, kombiniert mit pulmonalen Symptomen wie Dyspnoe in Ruhe und Husten bei Anstrengung. Es folgen Dyspnoe in Ruhe, Rasselgeräusche, Zyanose, Husten in Ruhe und zum Teil Auftreten eines rosa verfärbten, schaumigen Sputums [6]. Obwohl ein HAPE ab 3000 m auftreten kann, manifestiert es sich meistens ab einer Höhe von 4000 m. Die Prävalenz liegt zwischen 0,2 15%, abhängig von der erreichten Höhe und der Anstiegsgeschwindigkeit: 0,2% bei einem Aufstieg auf 4500 m binnen vier Tagen, 15% bei einem Aufstieg auf 5500 m in ein bis zwei Tagen. Das HAPE-Risiko ist deutlich erhöht bei Bergsteigern, die schon einmal an einem HAPE erkrankt sind eindrücklicherweise bis zu 60%. HAPE ist eine lebensgefährliche Erkrankung. Unbehandelt versterben 50% der betroffenen Erwachsenen. Daten für Kinder fehlen bislang. Ausgelöst wird das HAPE durch eine überschiessende Antwort des Lungenarteriendrucks auf die Hypoxie, indem sowohl der arterielle als auch der kapillare Druck so gross wird, dass durch ein sog. Kapillarleck und sekundäre Entzündungsprozesse Flüssigkeit ins Interstitium und die Lungenbläschen tritt. Kinder, die im Tiefland leben, haben wahrscheinlich das gleiche Risiko wie Erwachsene, an einem HAPE zu erkranken. Auch hier wird eine genetische Prädisposition mit Häufung innerhalb von Familien vermutet [7,8]. Kinder, die jedoch auf 3000 m leben, scheinen ein höheres Risiko zu haben, an einem sogenannten «Reentry HAPE» zu erkranken [9]. Diese Kinder entwickeln nach bereits zwei Tagen Aufenthalt im Tiefland ein HAPE nach Rückkehr in die Höhe. Dies scheint häufiger bei Kindern als bei Erwachsenen vorzukommen. Diese Begebenheit ist zu beachten, wenn Familien langfristig auf grösseren Höhen leben. Wichtiger für unsere Breitengrade ist die Tatsache, dass respiratorische Infekte kurz vor oder während des Höhenaufenthalts das Risiko für die Entstehung eines HAPE bei Kindern begünstigen, dies wahrscheinlich durch die Ausschüttung von Entzündungsmediatoren [10]. Speziell gefährdet sind Kinder mit Herzvitien. Rasch tödlich: das Höhenhirnödem Das Höhenhirnödem (HACE) ist ein durch die Hypoxie ausgelöstes lebensbedrohliches vasogenes Hirnödem, das sich durch ein verändertes Bewusstsein und eine Ataxie manifestiert. Typisch sind Hirndrucksymptome mit Schmerz thera pie-resistenten Kopfschmerzen und Erbrechen, obwohl gerade Kopfschmerzen durch den veränderten Bewusstseinszustand kaschiert sein können. Das HACE kommt praktisch nur in Höhen über 4000 m mit einer Prävalenz von 0,5 1% vor und tritt dort meist erst nach zwei Tagen auf. Es ist extrem selten bei Kindern, unser Wissen beschränkt sich denn auch lediglich auf einige Fallberichte [11]. Trotzdem kann ein HACE bei Trekkings in entlegene 26

29 HAUSARZT PRAXIS 2019; Vol. 14, Nr. 1 MEDIZIN AKTUELL Gebiete, die heutzutage auch von Familien mit Kindern unternommen werden, vorkommen. Wenn es nicht rasch erkannt und sofort behandelt wird oder wenn ein sofortiger relevanter Abstieg nicht möglich ist, ist die Letalität extrem hoch. Abb. 3 Lake Louise Score hilft zur Selbstbeurteilung Spezielle Populationen Neugeborene und Kleinkinder: Immer wieder stellen Eltern die Frage, ob sie mit Kindern im ersten Lebensjahr in die Höhe reisen dürfen. Momentan existieren keine überzeugenden Daten, die ein erhöhtes Risiko eines plötzlichen Kindstodes in der Höhe belegen. Prolongierte hypoxische Zustände wurden in einzelnen experimentellen Studien gemessen, wobei gerade in einer hoch-gerankten Publikation [12] diverse methodologische Mängel bestanden. Trotzdem ist Vorsicht empfohlen, speziell bei unbewachtem Schlaf in Höhen über 2500 m, da gerade in den ersten Lebensmonaten eine unreife Atmung vorliegen kann [13]. Kurzfristige Wanderungen sind auf jeden Fall problemlos. Kinder mit erhöhtem Risiko: Grundsätzlich besteht bei Kindern und Jugendlichen mit einer chronischen Erkrankung, welche hypoxämische Zustände mit sich bringen oder rascher erreichen, in der Höhe ein erhöhtes Risiko, eine Höhenkrankheit oder Komplikation zu entwickeln (Abb. 4). Besondere Vorsicht ist bei Kindern und Jugendlichen mit kombinierten Risiken vermehrter hypoxämischer Zustände wie zum Beispiel bei Downsyndrom (Herzvitien, Schlafapnoe) oder zystischer Fibrose (Lungenerkrankung, pulmonale Hypertension) geboten. Eigentlich gehören diese kranken jungen Menschen nicht in Höhen über 2000 m. Ausnahmsweise kann bei milder Erkrankung und einem beschwerdefreien Belastungstest im Tiefland ohne Entsättigung eine moderate Höhenexposition gewährt werden. Prävention der Höhenkrankheiten Tabelle 1 gibt Empfehlungen zur Verhinderung einer Höhenkrankheit bei Kindern und Erwachsenen. Es wird angeraten, nicht höher als m pro Tag zu steigen und alle drei Tage einen Ruhetag einzuhalten. Ideal ist eine vorgängige Akklimatisation auf Höhen von mindestens 3000 m mit körperlicher Aktivität ein bis zwei Monate zuvor, da eine solche die Inzidenz der ABK bei Erwachsenen zu reduzieren vermag [14]. Sicher reduziert man das Risiko einer Höhenerkrankung durch eine einwöchige Akklimatisation auf Höhen zwischen m, zeitlich möglichst kurz vor einer weiteren Höhenexposition [15]. Generell gilt, dass man in Begleitung von Kindern im Aufstiegsplan sehr flexibel sein sollte, primär geleitet durch das Wohlbefinden der Kinder und natürlich auch der Erwachsenen. Grundsätzlich wird die pharmakologische Prävention bei Kindern und Jugendlichen nicht empfohlen. Durch langsamen Aufstieg (Definition in Tab. 1) kann die Notwendigkeit der Einnahme von Medikamenten in der Regel vermieden werden [16]. Trekking oder Bergsteigen in der Höhe ist eine Freizeitaktivität. nach [3] Abb. 4 Diese Fälle haben ein erhöhtes Risiko für eine Höhenerkrankung Herzfehler Starke körperliche Leistungseinschränkung Körperliche Behinderung Schwere Skoliose Schlaf-Apnoe Erhöhtes Risiko einer Hypoxie Lungenerkrankungen Pulmonale Hypertonie Bronchopulmonale Dysplasie Zystische Fibrose Anämie Sichelzellanämie Eisenmangelanämie nach [11,16,24] 27

30 MEDIZIN AKTUELL medizinonline.ch Empfehlungen für Familien, die hoch hinaus wollen Planen Sie Ihre Reise sorgfältig, gestalten Sie sie flexibel und erstellen Sie einen Notfallplan. Informieren Sie sich über mögliche Höhenkrankheiten und Symptome, deren Prävention und Behandlung. Spezifisch für die Höhenexposition von kleinen Kindern: Denken Sie immer an eine Höhenkrankheit, wenn sich Ihr Kind nicht normal verhält (Spiele, Essen, Schlafen, usw.). Notieren Sie wichtige Telefonnummern (Hausarzt, Rega). Führen Sie eine Kinderapotheke mit Vermerk der Dosierungen nach Körpergewicht und Alter mit. Aktualisieren Sie den Impfstatus (landspezifische Empfehlungen auf Tragen Sie adäquate, variable Kleidung in mehreren Schichten zum Schutz vor Sonne, Kälte, Regen, Wind und Schnee. Beachten Sie die Trinkwasser- und Nahrungshygiene: «boil it, cook it, or forget it». Ausserdem kann die Einnahme von Medikamenten Nebenwirkungen hervorrufen. In seltenen Fällen ist der Einsatz trotzdem notwendig, insbesondere wenn berufliche oder logistische Bedingungen einen langsamen Anstieg unmöglich machen. Medikamentös besteht die Möglichkeit, Acetazolamid bei erhöhtem Risiko einer ABK einzusetzen. Bei Unverträglichkeit gilt Dexamethason als Alternative. Indikation für eine medikamentöse Prophylaxe bei Kindern und Jugendlichen besteht dann, wenn bei vergleichbarem Höhenprofil eine ABK bestanden hat oder wenn bei fehlender vorheriger respektive milderer Exposition rascher (>500 m/tag über 3000 m oder innert eines Tages auf Höhen >3000 m) angestiegen wird. Acetazolamid sollte einen Tag vor Exposition gestartet werden. Eine Einnahme ist angezeigt, bis zwei Tage symptomfrei auf einer bestimmten Höhe verweilt werden kann oder bis abgestiegen wird. Medikamentöse Nebenwirkungen bestehen in Form von Parästhesien in Fingern und Zehen (35 90% der Erwachsenen), initialer Polyurie (8 55% der Erwachsenen) und unangenehmer Geschmacksveränderung beim Konsum von kohlesäurehaltigen Getränken ALLGEMEINE INNERE MEDIZIN , Genf , Zürich , Lausanne 32 h INNERE MEDIZIN , Zürich 40 h GYNÄKOLOGIE , Zürich 21 h , Lausanne 14 h PÄDIATRIE , Zürich , Lausanne KARDIOLOGIE , Zürich PNEUMOLOGIE , Zürich ANÄSTHESIOLOGIE UND INTENSIVMEDIZIN , Zürich PSYCHIATRIE UND PSYCHOTHERAPIE , Zürich , Lausanne 21 h 14 h 14 h 14 h 21 h PFLEGE , Zürich EKG , Zürich 21 h 28 h DIABETES , Lausanne 15 h , Zürich 23 h ONKOLOGIE / HÄMATOLOGIE , Zürich PSYCHOLOGIE , Zürich ALLERGOLOGIE , Zürich Teilnahme vor Ort oder via Livestream 14 h 35 h 14 h Update Refresher Veranstaltungsorte Technopark Zürich Novotel Zürich City West (Kurssprache: Deutsch) Centre de Congrès Beaulieu, Lausanne Forum Genève (Kurssprache: Französisch) Information / Anmeldung Tel.: Fax: [email protected] 28

31 HAUSARZT PRAXIS 2019; Vol. 14, Nr. 1 MEDIZIN AKTUELL (4 14% der Erwachsenen). Wegen der Gefahr von re le vanten Nebenwirkungen bei Einnahme von Dexa methason (Hyperglykämie, Unterdrückung der Nebennierenrinde, psychische Veränderungen) sollte dieser Einsatz auf wenige Tage beschränkt werden. Zudem darf Dexamethason nur bei ganz speziellen Indikationen (dokumentierte Unverträglichkeit von Acetazolamid oder unvermeidbare rasche Exposition in grosser Höhe) angewandt werden. Wie behandeln? Die Therapie von Höhenkrankheiten kann durch die oben beschriebenen präventiven Massnahmen in aller Regel vermieden werden. Sollten trotzdem Symptome auftreten, kann bei milder ABK ein Ruhetag mit symptomatischer Therapie (Paracetamol gegen Kopfschmerzen, Antiemetika) veranlasst werden. Persistieren Symptome über 24 Stunden, muss um m abgestiegen werden. Der therapeutische Einsatz von Acetazolamid kann bei milder ABK versucht werden, gute Studien hierzu fehlen jedoch. Kann nicht abgestiegen werden und persistieren ausgeprägte Symptome, gibt es drei therapeutische Möglichkeiten: Dexamethason alle sechs Stunden, zusätzlich Sauerstoff (2 4 l/min) oder der Einsatz eines Überdrucksacks, der die effektive Höhe um 2000 m verringert [17]. Diese Therapien wurden bei Erwachsenen evaluiert. Sie werden von vielen Experten [11,16] auch für Kinder empfohlen, wobei dies nicht durch Studien abgesichert ist. Bei Verdacht auf beginnendes HAPE oder HACE soll zur Lebensrettung sofort abgestiegen werden, wenn immer möglich in passiver Form zur Verhinderung einer noch massiveren, belastungsinduzierten Hypoxämie, die sich fatal auswirken kann. Geht dies aus logistischen oder wettertechnischen Gründen nicht, kann Nifedipin den pulmonal-arteriellen Druck deutlich senken und bei praktisch fehlenden Nebenwirkungen ideal auch bei Kindern eingesetzt werden. Bei HACE soll zusätzlich zum Abstieg Dexamethason in der oben genannten Dosierung eingesetzt werden (auch hier fehlen bisher Studiendaten). Die Reise in die Höhe soll für die Familie zu einem Erlebnis und nicht zur Tortur werden. Oft ist nicht die Höhenkrankheit das Problem vielmehr sind manche Familien mit ganz anderen Problemen konfrontiert, die durch eine gute Reiseplanung und -vorbereitung hätten verhindert werden können. Der Kasten auf Seite 28 gibt nützliche Tipps, wie dem Abhilfe geschaffen werden kann. Literaturliste beim Verlag Tab. 1 Prävention Vorakklimatisation Langsamer Aufstieg Medikamentös Therapie ABK Allgemein Medikamentös Re-Exposition Therapie HAPE Allgemein Medikamentös Re-Exposition Prävention und Therapie der Höhenkrankheiten bei Kindern und Jugendlichen Aufenthalt über mehrere Tage >2000 m und/oder Aktivitäten >3000 m tagsüber; zeitlich möglichst kurz vor geplanter Reise in die Höhe Anstiegsgeschwindigkeit max m pro Tag > m, Ruhetag alle 3 4 Tage Azetazolamid: 2,5 mg/kg alle 12 h bis max mg pro Tag Dexamethason: für Kinder nicht empfohlen mild: Abstieg ohne Gesundung während ersten 24 h moderat/schwer: Abstieg so weit als möglich, sicher 1000 m mild: Paracetamol, Antiemetikum, Azetazolamid (2,5 mg/kg alle 12 h bis max mg) moderat/schwer: Dexamethason: 0,15 mg/kg alle 6 h bis max. 4 mg alle 6 h nur bei kompletter Sympromfreiheit ohne Medikamente Abstieg sofort und so weit als möglich falls vorhanden: Sauerstoff 2 4l, Überdrucksack bis Abstieg möglich Nifedipin: 0,5 mg/kg alle 8 h bis max. 30 mg («slow release») oder alle 12 h 20 mg («slow release») Bei kompletter Symptomfreiheit und guter Sauerstoffsättigung ohne 0 2 ; Prophylaxe mit Nifedipin erwägen Maladies de l altitude Monter vers les cimes avec des enfants Il s agit le plus souvent du mal aigu des montagnes (MAM, à partir de 2500 m d altitude), dont on peut mesurer l intensité avec l échelle du Lac Louise. Celleci considère quatre symptômes, les maux de tête, les nausées/vomissements, la fatigue et les vertiges. Un œdème pulmonaire de haute altitude (HAPE, à partir d une altitude de 3000 m) se manifeste par une capacité physique réduite, une dyspnée et une toux. Un œdème cérébral de haute altitude (HACE, à partir d une altitude de 4000 m) se manifeste par des maux de tête, des vomissements et des modifications de l état de conscience. Les données sur l exposition des enfants à l altitude et ses conséquences sur la santé sont rares. Lorsque les enfants voyagent en altitude, une ascension prudente ainsi qu un programme flexible sont recommandés. Cela diminue le risque de mal des montagnes ainsi que la prise de médicaments. Par principe: une bonne préparation à l altitude est importante. De plus, la montée doit être lente ( m/jour à partir de 2500 m). Redescendre immédiatement en cas de suspicion d HAPE ou d HACE et de MAM sévère. Un traitement médicamenteux avec l acétazolamide, la nifédipine ou la dexaméthasone doit toujours être envisagé. 29

32 Save the Date June 2019 University of Zurich For more information, visit: europeanvenousforum.org

33 HAUSARZT PRAXIS 2019; Vol. 14, Nr. 1 MEDIZIN AKTUELL Epizoonosen und Ektoparasitosen Bissreaktionen und die häufigsten Parasiten Mark David Anliker, Winterthur/Rorschach Man ist nirgends sicher vor ihnen. Seien es Wanzen, Flöhe, Pflanzenmilben, Grasmilben, Milben von Haus- und Nutztieren, Trombidiose oder die von Menschen übertragenen Skabies und Läuse. Eine ausführliche Anamnese mit Erfragen von Aufenthaltsorten, Kontakten zu Tieren, Pflanzen und Personen hilft, die möglichen Verdächtigen rasch einzugrenzen. Denn von der Anordnung der Hautveränderungen und den klinischen Reaktionen seien diese urtikariell, pruriginös, knotig oder pseudolymphomatös kann nicht zwingend auf den Verursacher geschlossen werden. Durch eine Zunahme von Mobilität (inkl. Sextourismus) und Freizeitaktivitäten in der Natur, sowie auch im Zusammenhang mit der globalen Erwärmung ist davon auszugehen, dass wir vermehrt mit dem Thema der Epizoonosen und Ektoparasitosen konfrontiert werden. Reaktionen im eigenen Bett Ist das Bett zum Beispiel nahe des Fensters unter dem Dach, so kann ein Taubenschlag auf dem Dach zu Reaktionen durch Taubenmilben (Abb. 1) führen, vor allem bei kleinen Kindern. Die Reaktionen sind mehr oder weniger unsystematisch verteilt am gesamten Körper. In Abhängigkeit von der Dauer der Exposition können die Reaktionen bisweilen ziemlich heftig aussehen, mit pruriginösen oder auch leicht pseudolymphomatösen Merkmalen [1]. Die Therapie beinhaltet das Ausräumen des Taubenschlags, das Anbringen von Repellents und die topische Therapie der Bissstellen mit kurzdauernden hochgestellten Steroiden. Ungleich häufiger sind die meist stärker ausgeprägten infiltrierten Maculopapeln mit zentralem leicht hämorrhagischen Hof und variierender Grösse von bis zu über 10 cm. Meist ist es nur eine geringe Anzahl von gleichzeitig auftretenden Läsionen. Diese werden durch Bettwanzen (Cimex lectularius) verursacht (Abb. 2). Die Wanzen verkriechen sich zwischen den Spalten beim Parkett, im Teppich oder auch in den Unebenheiten im Verputz der Wände, können bis zu einem Jahr lang hungern und sind meist im Frühjahr aktiv. Die Wohnung und das entsprechende Zimmer hat meist einen besonderen, leicht modrigen Geruch. Der Angriff findet meistens mitten in der Nacht statt und wenn man das Licht einschaltet, ist es möglich, ein Tierchen zu erwischen. Das Muttertierchen ist 4 6 mm lang (Abb. 3), der Rückenpanzer weist leichte Querrillen auf. Bei wiederholten Bissen über Jahre hinweg werden die Reaktionen in der Regel immer heftiger und es kommt zu hyperergen oder sogar zu allergischen Reaktionen mit Asthma bronchiale [2]. Neben einer lokalen Therapie und dem Applizieren von Insektenschutz sollte auch hier ein Kammerjäger organisiert werden, welcher zum Beispiel mit Chlorpyrifos arbeitet, einem Granulat, welches ausgestreut wird und die Wanzen auslöscht. Darüber hinaus gibt eine ganze Reihe weiterer Massnahmen wie beispielsweise Staubsaugen, Hitzebehandlung, Kältebehandlung, Anwendung von Insektiziden/Pestiziden oder anorganischen Materialien wie Kieselgur bis hin zum Einsatz von organischen Materialien wie Bohnenblättern. Reaktionen in fremden Betten In Abhängigkeit von der Art der Unterkunft und dem Zusammensein mit unbekannten Personen kann es neben den möglichen sexuell übertragbaren Erkrankungen auch zu Reaktionen auf Wanzenbisse kommen. Typischerweise stellt sich zwei Wochen nach einer Exkursion ein stark ausgeprägter Juckreiz ein, der nachts auftritt und vor allem die Beugen betrifft, vom Hals bis hin zu den Zehenzwischenräumen. Hierbei handelt es sich um Skabies. Nach und nach sind weitere Familienmitglieder betroffen, wenn auch in unterschiedlicher Ausprägung. Bei Erwachsenen kommt es nicht zu einem Befall des Kopfes, bei Kindern (Abb. 4) und selten bei sehr alten Patienten ist dies hingegen möglich [3]. Klinisch kommt es zu hyperkeratotischen Papeln sowie kleinen Gängen, vor allem an den Fingern und Füssen. Bisweilen kann man bei Dr. med. Mark David Anliker FHM Dermatologie und Venerologie FMH Allergologie und klinische Immunologie Hautarztpraxis Winterthur Unterer Graben Winterthur Sisano AG c/o P. Sieber Signalstrasse 12, 9600 Rorschach Abb. 1: Rote Vogelmilbe (Dermanyssus gallinae) Foto: Luis Fernández García, Wikimedia 31

34 MEDIZIN AKTUELL medizinonline.ch TAKE-HOME-MESSAGES Für die Diagnosestellung ist eine Kombination von klinischer Unter suchung, Exposition und weiteren Informationen erforderlich. Angaben über Aufenthaltsorte sowie Kontakte zu Menschen und Tieren können Hinweise liefern, um Urheber von Bissreaktionen identifizieren zu können. Von der Ausprägung der Hautveränderungen kann nicht zwingend auf den Verursacher geschlossen werden, auch wenn lineare Bissstrassen auf Flöhe hindeuten und grosse Reaktionen mit zentralem hämorrhagischem Hof auf Bettwanzen. Parasiten auf der Haut können unter dem Mikroskop diagnostiziert werden gelegentlich gelingt es auch, Bettwanzen oder aktive Flöhe und Milben frühmorgens aufzufinden. Liegt ein epidemischer Befall vor (z.b. in Kindergarten oder Familie), bringt im Falle von Skabies die gleichzeitige Behandlung des gesamten Kollektivs und eine Sanierung der Quellen dauerhafte Heilung. Abb. 2: Reaktionen auf den bis der Bettwanze Cimex lectularius mit übermässigen infiltrierten Herden mit zentraler Hämorrhagie einem sogenannten Milbenhügel dermatoskopisch die Milbenmutter finden, welche sich als winziges schwarzes Dreieck manifestiert und über ihre vergrabenen Eier wacht. Ich persönlich behandle keine Skabies ohne ein positives mikroskopisches Präparat (die grösste Treffsicherheit ist aus dem genitalen Bereich) mit entweder klaren ovalen bis tropfenförmigen schwarzen Kotbällchen (Skyballa) und den transparenten Eiern, die etwa 50 µm lang sind, oder einem direkten Nachweis der Milben. Die Therapie der Skabies kann auf der Grundlage der aktuellen S1-Leitlinie erfolgen [6]. Unter anderem ist das Alter der Betroffenen ein Kriterium. Wichtig ist zudem, dass alle Familienmitglieder gleichzeitig behandelt werden auch solche, die zurzeit asympto matisch aber möglicherweise bereits infiziert sind. Nebst der zweitägigen Therapie von Hals bis Fusssohle inklusive Zehenzwischenräumen und subungual mit topischem Ivermectin oder vier- bis fünfprozentiger Permethrin-Crème gibt es in der Schweiz die Möglichkeit, Ivermectin auch in Tablettenform zu verabreichen, wobei entsprechende Präparate nur auf Bestellung im Ausland erhältlich sind und es eigentlich eine Off-Label Indikation darstellt. Im Anschluss an die Therapie und parallele Massnahmen wie zweimaliges Wechseln von Bettwäsche und Kleidern sowie Waschen bei mindestens 60, kommt es vor allem bei Atopikern zu einem postskabiösen Ekzem, welches sich über vier bis sechs Wochen erstrecken kann und nicht mit einem Skabies-Rezidiv zu verwechseln ist. Deshalb sollte direkt nach der zweitägigen Behandlung mit einer rückfettenden Therapie begonnen werden, allenfalls auch mit mehrmals wöchentlichen topischen Steroiden im Rahmen einer Intervallbehandlung. Auch durch den ungeplanten Kontakt mit unbekannten Personen kann die Filzlaus (pediculosis pubis) übertragen werden, welche sich in den apokrinen Drüsen im Genitalbereich und axillär einnistet, seltener auch in den Augenbrauen, Wimpern und abdominal. Bei Kindern kann die Filzlaus auch im Fotos: Anliker Abb. 3: Cimex lectularius, Weibchen Abb. 4: Skabies kann bei Kindern auch den Hals und Kopf betreffen 32

35 HAUSARZT PRAXIS 2019; Vol. 14, Nr. 1 MEDIZIN AKTUELL Gesicht vorkommen. Der Juckreiz ist nicht besonders stark ausgeprägt, ein typisches Merkmal sind dagegen die kleinen hämorrhagischen Flecken, die Maculae ceruleae. Wichtig ist hier bei sexuellem Kontakt das Ansprechen einer möglichen Übertragung von sexuell übertragbaren Erkrankungen wie Lues, HIV und Skabies. Siehe hierzu die Behandlung der Kopflaus oder Skabies. Reaktionen in der Gartenlaube oder in der Nähe von Büschen Herrlich war es am Abend draussen zu sitzen auf der Veranda wäre es nicht zu einer so unangenehmen Reaktion gekommen an allen offenen Hautpartien! Die Trombidiose, auch Herbst- oder Frühlings-Milbeninfestation genannt, führt nach vier bis zwölf Stunden zu urtikariellen und maculopapulösen Iktusreaktionen. Meistens kriechen die Milben bis zum nächsten Hosenbund oder der nächsten Barriere wie Schulter oder BH (Abb. 5) und legen dort ihre Larven. So sind denn die Reaktionen auf die Parasiten (Neotrombicula autumnalis) verteilt an den Extremitäten und nicht lineär angeordnet anzutreffen. Besonders an dünnhäutigen und feuchten Körperstellen also Kniekehlen, Leisten, Beugen, Bauchnabel, Achselhöhlen nisten sich die Parasiten für drei bis fünf Tage ein. Sie stechen mit ihrem sichelförmigen Mundwerkzeug in die Haut und verlassen ihren Wirt, sobald sie «satt» sind. Wenn man sich das erste Mal nach dem Stich kratzt, entfernt man damit in der Regel auch die Larve, die in der Spitze der Quaddel sitzt. Durch eine Anamnese kann der Ort der möglichen Attacke ausfindig gemacht werden. Klassische Beispiele sind Grillieren in einer Waldlichtung oder Teetrinken in einer Laube oder einem Gartenrestaurant. Schnelle Abhilfe wird durch Insektenschutz erreicht. Für eine nachhaltige Lösung müssen aber die entsprechenden Büsche saniert werden, z.b. durch Besprühen mit einer 1 2% Niemöl-Lösung (vom indischen Niembaum Azadirachta indica). Reaktionen in seichten Gewässern Gartenteiche, Weiher und seichte Gewässer in Seen mit relativ warmen Wassertemperaturen bringen den sommerlichen Juckreiz mit sich («Swimmers itch», Zerkariendermatitis oder Bilharziose genannt), der häufig zwölf Stunden nach Exposition Beschwerden macht und sich durch flächig werdende urtikarielle Papeln manifestiert. Ausgelöst werden diese durch Zerkarien (Schistosoma sp.), welche über den Zwischenwirt Flöhe Gänse Gänsekot Wasser Wasserschnecken übertragen wird. Diese kleinen Haut parasi ten nisten sich in der Haut ein, penetrieren diese jedoch nicht und sterben mit verblassender Dermatose nach drei Tagen ab. Die Anamnese über den Aufenthaltsort am Tag vor der Aussaat führt meistens zur Verdachtsdiagnose. Schützen kann man sich eigentlich nicht davor und so bleibt dann häufig die symptomatische Therapie sowie das Meiden des Gewässers in der warmen Jahreszeit. Mit der globalen Erwärmung nimmt auf der Nordhalbkugel die Häufigkeit Shistosoma-verseuchter Gewässer und eine entsprechende Exposition der Menschen zu [4]. Épizoonoses et ectoparasitoses Réactions aux morsures et parasites les plus fréquents Une combinaison d examen clinique, d exposition et d autres informations est nécessaire pour établir le diagnostic. Les informations sur le lieu de séjour et sur les contacts avec des humains et des animaux peuvent fournir des indices pour pouvoir identifier le déclencheur des réactions aux morsures. L intensité des modifications cutanées ne permet pas obligatoirement de conclure sur l agent causal, même lorsque des traces linéaires de piqûres évoquent des puces et des réactions importantes avec halo hémorragique central des punaises de lit. Les parasites cutanés peuvent être identifiés sous microscope occasionnellement il est également possible d observer tôt le matin des punaises de lit ou des puces et des acariens actifs. En cas d épidémie (p. ex. au jardin d enfants ou dans la famille), une guérison durable de la gale est possible avec le traitement simultané de toute la collectivité et une désinfection des sources. Reaktionen im Kindergarten Juckt es am Kopf, so sind die Kopfläuse primär verdächtig; juckt es am Körper und nachts, die Skabies. Bei den Kopfläusen kommt es häufig zu einer kleinen Epidemie unter den Schülern. Wenn nicht die Laustante der Schule einen Besuch abstattet, müssen die Eltern Laussuche und Behandlung übernehmen. Sucht man die Haare ab, findet man sogenannten «Nissen», meist leere Hüllen, die an den Haaren kleben. Schwieriger ist es, die lebendigen Läuse zu finden, welche auf der Kopfhaut herumkrabbeln und nur etwa ein bis zwei Millimeter gross sind. Auch hier ist wichtig, dass alle Kinder gleichzeitig behandelt werden. Dies geschieht meistens mit einem speziellen Shampoo mit den Substanzen Malathion (1%) oder Permethrin (1%), welches man zehn Minuten einwirken lässt. Diese Prozedur wird nach einer bei Malathion auch nach zwei Wochen wiederholt. Als Prophylaxe wird bei über zweijährigen Personen fünfmal wöchentlich weiterbehandelt: Malathion, Pyrethrine und Permethrin gelten als Firstline-Behandlung. Isopropyl-Myristat-/ST-Cyclomethicone-Lösung und Dimeticone Abb. 5: Trombidiose mit urtikariellen Maculopapeln Foto: Perimed mbh, Erlangen (D) 33

36 MEDIZIN AKTUELL medizinonline.ch Foto: Anliker Abb. 6: Demodikose mit juckenden Papeln im Gesicht können bei Therapieversagen als Alternativen herangezogen werden [5]. Auch die interne Verabreichung von Ivermectin wäre eine Alternative. Zusätzlich dazu sollte auch der Nissenkamm nicht fehlen, mit welchem die noch bestehenden Larven und auch die leeren und toten Larvensäcke aus den Haaren entfernt werden können. Reaktionen im Hause Es gibt eine grosse Anzahl möglicher Angriffsherde, was eine ausgiebige detektivische Differenzialdiagnostik erforderlich macht. Zunächst müssen folgende Fragen geklärt werden: Gibt es Haustiere im Haushalt? Ist es zu einem Kontakt mit Haustieren gekommen? Wie ist die Verteilung der Hautirritationen? Besteht eine sogenannte Bissstrasse? Hat jemand alte Kleider/ Secondhand-Kleider, die vielleicht lange im Kasten waren? Stichreaktionen in einer Bissstrasse deuten auf Flöhe hin, die linear hüpfen und häufig die wohlriechenden Kinder oder Frauen isoliert befallen, währenddem die anderen im Raum oder der Familie nicht betroffen sind. Eine eher gruppierte Anordnung der Hautveränderungen oder einzelstehende Läsionen können von Tiermilben herrühren und wie bei den Flohbissen nur einzelne Familienmitglieder betreffen. Die Menschen gelten bei den Tiermilben und Flöhen nur als Zwischenwirte, wohl aber müssen die Tiere untersucht und behandelt werden. Das Anbringen von Insektenschutzmittel wirkt auch hier vorzüglich als Prophylaxe. Besonderes: Wir sind alle Milbenträger: die Demodicose Fast hätte man vergessen können, dass wir Menschen vor allem im Erwachsenenalter Träger von Haarbalgsmilben sind (Demodex folliculorum). Vor allem bei Grobporigkeit der Haut, Rosazea und Seborrhoe proliferieren die Demodexmilben und führen zu einer zusätzlichen entzündlichen Komponente, ja sie sind zum Teil gänzlich für eine papulöse und auch juckende Dermatose im Gesicht verantwortlich (Abb. 6). Der Nachweis ist relativ einfach und so können im mikroskopischen Direktpräparat oder auch durch Abrisspräparat der Haut mit durchsichtigem Klebeband (mehrmals kleben und abziehen) unter dem Mikroskop in mittlerer Vergrösserung die länglichen durchsichtigen Milben nachgewiesen werden. Sind hier die üblichen Behandlungen der Rosazea und Akne oft nur bedingt nützlich, so führt die lokale Applikation von Ivermectin-Crème innert Tagen zu einem Verschwinden des Juckreizes und der Papeln. Literatur: 1. Fehr M, Koestlinger S: Ectoparasites in small exotic mammals. Vet Clin North Am Exot Anim Pract 2013; 16(3): Anliker MD, Wüthrich B: What is your diagnosis? Bedbug sting reaction caused by Cimex lectularius (common bedbug). Praxis 1999; 88(49): Modi K, Patel D, Shwayder T: Scalp-to-toes application of permethrin for patients with scabies. Dermatol Online J 2018; 24(5). 4. Kaffenberger BH, Shetlar D, Norton SA, Rosenbach M: The effect of climate change on skin disease in North America. J Am Acad Dermatol 2017; 76(1): Cummings C, Finlay JC, MacDonald NE: Head lice infes ta tions: A clinical update. Paediatr Child Health 2018; 23(1): e18 e Sunderkötter C, et al.: S1-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Skabies (AWMF-Registernummer: ). Diagnostik-Therapie_ pdf, letzter Abruf Spendenkonto PC Für Menschen mit Epilepsie Wir sind da für Menschen mit Epilepsie [email protected] 34

37 HAUSARZT PRAXIS 2019; Vol. 14, Nr. 1 KONGRESS FOMF Innere Medizin Zürich Aktuelles zu Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen Bei mani fester Hypothyreose ist Substitution mit Thyroxin die Standardtherapie, bei Hyperthyreose gibt es mehrere Behandlungsalternativen. Prof. Dr. med. Roger Lehmann, Leitender Arzt der Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung des Universitätsspitals Zürich, informierte im Rahmen des FOMF Innere Medizin über aktuelle Erkenntnisse im Bereich Schilddrüsenerkrankungen. Im Text verwendete Abkürzungen TSH ft4 ft3 TPO-Antikörper TAK TRAK FDG-PET-Untersuchung (mp) Bei Vorliegen von Symptomen und klinischen Hinweisen, die für eine Schilddrüsenerkrankung sprechen, stehen folgende diagnostischen Möglichkeiten zur Verfügung: (a) Labordiagnostik (TSH, ft4, sowie eventuell ft3), (b) Sonografie (vor allem zur Detektion von Knoten bei Vorliegen eines Strumas), (c) Antikörperbestimmung (TRAK, TPO, TAK), (d) Feinnadelpunktion (bei Knoten >2 cm), (e) Szintigrafie (bei Abklärung von Schilddrüsenknoten bei unklarer Hyperthyreose) [1]. Wird eine subklinische Form einer Schilddrüsenunterfunktion festgestellt (TSH zu hoch, ft3 und ft4 im Normbereich), beispielsweise im Rahmen einer Routineuntersuchung, ist eine Verlaufskontrolle essen ziell. Das Risiko, dass sich eine manifeste Hypothy re ose entwickelt steigt, wenn die Testung der Antikörper positiv ausfällt [2]. Dasselbe gilt bezüglich subklinischer Hyperthyreose. Subklinische und manifeste Hypothyreose: Was gilt es zu beachten? Eine subklinische respektive latente Schilddrüsenunter funktion verursacht keine Beschwerden, da noch ausreichend Schilddrüsenhormone gebildet werden und nur der TSH-Wert erhöht ist (heute geltender Normbereich: TSH <5 mu/l). Die typischen Symptome einer manifesten Hypothyreose (TSH zu hoch, ft3 und ft4 zu tief) umfassen Bradykardie, Hypertonie, Hyporeflexie und Hypothermie. Veränderungen der Stimme (tief, heiser) und der Haut (blass-gelblich) sind ebenfalls häufig. Dass es zu einem hypothyreoten Koma kommt, sei sehr selten, so Prof. Lehmann. Bezüglich Ätiologie am häufigsten ist die Autoimmun Thyreotropin, Thyreoidea-stimulierendes Hormon ft4, freies Thyroxin ft3, freies Trijodthyronin Thyreoperoxidase-Antikörper Thyreoglobulin-Antikörper TSH-Rezeptor-Antikörper Fluordesoxyglukose-PET-Untersuchung thyreoditis (41% der Fälle) [3], eine chronischentzündliche Erkrankung der Schilddrüse, welche als Hashimoto-Syndrom oder chronische lymphozytäre Thyreoiditis bezeichnet wird. Im Anfangsstadium dieser Erkrankung tritt kurzzeitig eine Hyperthyreose auf (Hashitoxikose), im späteren Verlauf entwickelt sich eine Hypothyreose. Diagnostische Marker sind lymphozytäre Infiltrate und das Vorliegen von Antikörpern gegen ein Schilddrüsenenzym (bei 80 99% TPO positiv, bei 35-60% TAK positiv) [3], sowie ein diffuses Struma bei Vorliegen der hypertrophen Form des Hashimotosyndroms (in Abgrenzung zur atrophen Form). Die zweithäufigste Ursache ist idiopathischer Art; in etwa 37% der Fälle ist keine Ursache nachweisbar [3]. Am dritthäufigsten sind posttherapeutische Hypothyreosen, z.b. nach Bestrahlung oder nach totaler/subtotaler Thyreoidektomie. Heutzutage nur noch selten (etwa 9% der Fälle) sind kongenitale Hypothyreosen (Kretinismus); in der Schweiz werden alle Neugeborenen diesbezüglich gescreent. Medikamenteninduzierte Hypothyreose liegt in etwa 2,5% der Fälle vor [3]. Wirkstoffe und Substanzklassen, welche zu Hypothyreose führen können, sind Thyreostatika (Iodisationshemmer), Amiodaron (Arrhythmikum), Lithium (Psychopharmakum), Interferon-α, Interleukin-2, Tyrosinkinaseinhibitoren (werden in der Chemotherapie eingesetzt; z.b. Sunitinib und Sorafenib). Die Standardtherapie von Hypothyreose ist Hormonsubstitution (Thyroxin, ft4) und zwar gemäss folgendem Dosierungsschema: Beginn mit zu erwartender Erhaltungsdosis: 1,6 µg/kg Körpergewicht 30 Minuten vor dem Frühstück. Eine Dosisreduktion sollte bei älteren Patienten (>60 Jahre) und Personen mit koronarer Herzkrankheit vorgenommen werden. Sind die Zielwerte erreicht, ist im Rahmen von Therapieverlaufskontrolle ebenfalls eine Dosisanpassung vorzunehmen; ft4-zielwert nach zwei Wochen: nmol/l; TSH-Zielwert im Langzeitverlauf (frühestens nach 6 Wochen): 0,5 2 mu/l [3]. Supprimierte TSH-Werte: Was sollte abgeklärt werden? Eine subklinische Form von Hyperthyreose ist ebenfalls meistens ein Zufallsbefund. Gemäss Daten aus einer europäischen Studie variiert die Häufigkeit zwischen 0,5% (bei Kindern) und 15% (bei über 60-jährigen Personen) und differenzialdiagnostisch ist abzugrenzen zwischen einer Funktionsstörung des Schilddrüsenregelkreises selbst und nicht-thyroidalen Ursachen [4]. Ein Zuviel oder ein Zuwenig an Schilddrüsenhormonsubstitution als iatrogene Ursache sei relativ häufig, so Prof. Lehmann. Die Progressionsrate von subklinischer zu manifester Hyperthyreose variiert in Abhängigkeit von der Pathogenese und 35

38 KONGRESS medizinonline.ch FOMF Médecine interne Zurich L actualité dans le diagnostic et le traitement des maladies de la glande thyroïde À côté de l étiologie auto-immune et fonctionnelle autonome. Il existe également des dysfonctionnements thyroïdiens iatrogènes (p. ex. avec l amodiarone). En cas de diagnostic d une hypo- ou hyperthyroïdie infra-clinique, il convient d observer l évolution. En cas d hypothyroïdie manifeste, la substitution avec la thyroxine est le traitement de référence, il existe plusieurs possibilités de traitement pour l hyperthyroïdie. Les découvertes fortuites de tumeurs de la glande thyroïde (incidentalomes) sont fréquentes, mais celles-ci sont bénignes dans la plupart des cas. Le Prof. Roger Lehmann, Médecin chef de la Clinique d endocrinologie, de diabétologie et de nutrition clinique de l Hôpital universitaire de Zurich a fourni des informations dans le cadre du FOMF de médecine interne sur les connaissances actuelles dans le domaine des maladies de la glande thyroïde. beträgt bei Vorliegen von einem autonomen Knoten (toxisches Adenom) nach zwei Jahren 61% [5]. In den Leitlinien wird bei supprimiertem TSH eine Szintigrafie empfohlen [6]. Diese Methode erlaubt eine zuverlässige Abgrenzung verschiedener Ursachen einer subklinischen Hyperthyreose. Liegen zu tiefe TSH-Werte und erhöhte periphere Schilddrüsenhormone vor, handelt es sich um eine manifeste Hyperthyreose. Die klinischen Merkmale umfassen neben einer eingeschränkten Leistungsfähigkeit typischerweise Gewichtsverlust, erhöhte Stuhlfrequenz, Wärmeintoleranz und Schwitzen sowie mehrere vegetative Symptome (Schlafstörungen, innere Unruhe, Nervosität). Im Alter komme es oft vor, dass Hyperthyreosen oligosymptomatisch sind, so Prof. Lehmann und ebenfalls häufig sei eine fehlende Krankheitseinsicht. Nur sehr selten entwickle sich eine thyreotoxische Krise (Hypermetabolismus: Fieber >40 Grad, Muskelschwäche; Sympathicusstimulation: Tachykardie, Vorhofflimmern, Diarrhoe) führt der Referent weiter aus. Ätiologisch handelt es sich in etwa 70% der Fälle um eine Autoimmunthyreoiditis (Morbus Basedow), für welche die Merseburger Trias (Exopthalmus, Struma, Tachykardie) charakteristisch ist [3]. Positive Resultate in Antikörper-Messungen sind häufig (TRAK: %, TPO: 45 80%) und ein weiteres klinisches Merkmal ist ein diffuses Struma sowie eventuell ein Strömungsgeräusch [3]. In etwa 30% der Fälle handelt es sich um eine nichtautoimmunologisch bedingte Ätiologie, was als funktionelle Autonomie bezeichnet wird. In etwa 2% der Fälle liegen andere Krankheitsursachen vor (medikamenten-/kontrastmittelinduziert, hyperthyreosis factitia, hypophysäre Schilddrüsen-Hormonresistenz, Schilddrüsenmalignom). Ein charakteristischer Sonografiebefund bei Hyperthyreose zeigt eine diffuse Schwellung mit hypo-echogenem Muster und leichten Lobuli sowie abgerundeten Schilddrüsen lappen (Abb. 1). Die therapeutischen Möglichkeiten einer Hyperthyreose vom Typ Morbus Basedow umfassen Thyreoidektomie, Radiojod oder Thyreostatische Therapie (Carbimazol: Neomercazole, Propylthiouracil), sowie symptomatische Behandlung (β-blocker: Propanolol oder Atenolol). Primär ist eine Behandlung mit Thyrostatika indiziert, bei Therapieresistenz oder einem Hyperthyreose-Rezidiv wird eine definitive Therapie (Radiojod oder Operation) empfohlen [7]. Das Thyreostatikum Carbimazol bewirkt eine Verringerung der Schilddrüsenhormonspiegel durch eine Blockade der für die Bildung von ft3 und ft4 verantwortlichen Schilddrüsen-Peroxidase. Bei etwa einem Drittel der medikamentös behandelten Patienten kommt es zu einer dauerhaften Remission, ein Drittel haben nach kurzer Zeit ein Rezidiv und ein Drittel nach einem längeren Zeitintervall. Medikamenteninduzierte Schilddrüsenfehlfunktion Amiodaron ist ein Klasse III-Antiarrhythmikum, das bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen eine gute Wirksamkeit hat, aber als Nebenwirkung zu einer Schilddrüsenfehlfunktion führen kann. Ungefähr 12% der mit Amiodaron (Cordarone ) behandelten Pa tien ten entwickeln eine Schilddrüsenfehlfunktion als Nebenwirkung, wobei es sich entweder um eine Hypothyreose handelt (10%) oder um eine Hyperthyreose (2%). Die Jodkonzentration von Amiodoron ist sehr hoch (30%), was zu einer um das 200-fache erhöhten Jodaufnahme im Organismus führen kann. Der empfohlene tägliche Jodbedarf liegt bei Erwach Herausgeber Dr. med. Josef Widler-Welti, Zürich Editorial-Board Prof. Dr. med. Peter E. Ballmer, Winterthur Dr. med. Fabio Baronti, Tschugg Prof. Dr. med. Manuel Battegay, Basel Prof. Dr. med. Heike Bischoff-Ferrari, Zürich Dr. med. Siegfried Borelli, Zürich Dr. med. Adrian Forster, Diessenhofen Dr. med. Ernst Groechenig, Aarau Dr. med. Gerda Hajnos-Baumgartner, Zürich Dr. med. Marc Heizmann, Aarau Dr. med. Peter M. Herrmann, Zürich Dr. med. Marc Jacob Herz, Basel Dr. med. Peter Jenoure, Gravesano Prof. Dr. med. Sönke Johannes, Bellikon Dr. med. Bruno Knöpfli, Zürich Dr. med. Günter Krämer, Zürich Dr. med. Jan Kuchynka, Schaffhausen Prof. Dr. med. Jörg D. Leuppi, Liestal Dr. med. Cristina Mitrache, Basel Prof. Dr. med. Daniel Mojon, St. Gallen PD Dr. med. Alexander Möller, Zürich Prof. Dr. med. Franz Recker, Aarau Prof. Dr. med. Ronald Schoenenberger, Solothurn Prof. Dr. med. Erich Seifritz, Zürich Prof. Dr. med. Michael Tamm, Basel Prof. Dr. med. Stephan Vavricka, Zürich Prof. Dr. med. Bruno Vogt, Bern 36

39 HAUSARZT PRAXIS 2019; Vol. 14, Nr. 1 KONGRESS senen bei 150 µg, durch Amiodaron (50% der enthaltenen Jodmenge wird resorbiert) kann die Tagesdosis bis zu 30 mg Jod betragen. Da die Halbwertszeit durch die lipophilen Eigenschaften des Wirkstoffes 40 bis 100 Tage beträgt, verbleibt das Jod relativ lange im Körper. Amiodaron wirkt biochemisch in vielfältiger Weise auf die Schilddrüsenhormonspiegel, indem eine Blockade der ft4-ft3 Konversion und der Aufnahme von T4 durch die Zelle sowie der intranukleären ft3 Rezeptorbindung erfolgt. Als Nebenwirkung der Einnahme von Amiodoron (Cordarone ) kann es zu folgenden Formen von Schilddrüsenunterfunktion respektive -überfunktion kommen [3]: Autoimmun-Hypothyreose (AIH), Autoimmun-Hyperthyreose Typ 1 (AIT Typ 1) und Typ 2 (AIT Typ 2). Eine AIH ist dadurch gekennzeichnet, dass man viel Jod hat und positive Resultate bei Schilddrüsenantikörper-Messungen. Eine AIT Typ 1 ist charakterisiert durch eine exzessive T4-Synthese, eine normale bis erhöhte Vaskularität vor allem in Jodmangelgebieten und meistens liegt eine vorbestehende Schilddrüsenerkrankung vor. Eine AIT Typ 2 ist entzündlich-destruktiv, weist ein Absinken der Vaskularität auf, meistens liegt keine vorbestehende Schilddrüsenerkrankung vor und später kann sich eine Hypothyreose entwickeln. Im Gegensatz zu Amiodoron (Cordarone ) ist das schilddrüsenbezogene Nebenwirkungsrisiko von Dronedaron (Multaq ), ebenfalls ein Arrhythmikum, unproblematisch [3,8]. Bezüglich therapeutischer Möglichkeiten kann bei AIH eine Substitution der Schilddrüsenhormone vorgenommen werden. Bei AIT Typ 1 ist die Verordnung von Carbimazol mg pro Tag oder Perchlorat 1 g pro Tag (50 Tropfen) über einen Zeitraum von Tagen indiziert. Bei AIT Typ 2 sollte aufgrund der entzündlich-destruktiven Prozesse Prednison verschrieben werden, in einer Anfangsdosierung von mg und einer Dosisreduktion innerhalb von drei Monaten [3]. Schilddrüseninzidentalome: meistens gutartig Die Sensitivität von routinemässigen radiologischen Untersuchungen (z.b. Sonografie) ist viel höher als diejenige von Palpitationen. Die Rate an detektierten Schilddrüsenknoten bei einer 60-jährigen Person liegt bei 50%, bei Palpitation hingegen lediglich bei etwa 5% [9]. Die Prävalenz von Schilddrüseninzidentalomen beträgt gemäss Literatur bis zu 60% [10]. Der Grossteil der Schilddrüseninzidentalome ist gutartig (93,5 96%), maligne Schilddrüsentumore sind selten (4 6,5%) [3]. FDG-PET-Untersuchungen haben eine hohe Spezifität; in 2,3% Fälle wird ein Inzidentalom detektiert, wobei es sich davon bei 47% um maligne Tumoren handelt [11]. Folgende Merkmale sind charakteristisch für maligne Schilddrüseninzidentalome [12]: hypoechogen, Mikroverkalkungen, zentrale Vaskularität, unregelmässige Begrenzung, inkomplettes Halo, gemischt zystisch-solid, dokumentierte Vergrösserung eines Knotens. Folgende Merkmale sind hinweisend für benigne Schilddrüseninzidentalome: hyperechogen, grosse und grobe Verkalkungen (ausser medulläres Schilddrüsenkarzinom), periphere Vaskularität, kein Jod kein Cordarone TSH <0,1 mu/l ft4 (ft3) Hyperthyreose Szintigrafie Aufnahme Aufnahme Abb. 1: Abklärungs-Algorithmus bei TSH zu tief und ft4 zu hoch Kometenschwanz-Verschattung. Da bei 40% aller Personen über 50 Jahren bei Ultraschalluntersuchungen ein Schilddrüseninzidentalom von einem Durchmesser > 8 mm gefunden wird, die Wahrscheinlichkeit, dass es sich um einen malignen Tumor handelt jedoch nur sehr gering ist (Mortalitätsrate aufgrund Schilddrüsenkarzinom beträgt 5: ), sei eine Thyreoidektomie als Standardprozedere unverhältnismässig und nicht sinnvoll, erklärt Prof. Lehmann. Quelle: FOMF Innere Medizin, Update Refresher, Dezember 2018, Zürich Basedow oder toxisches Adenom Thyreoiditis Literatur: 1. Binz K, Beise U, Huber F: medix Guideline Schilddrüsenerkrankungen. Letzte Aktualisierung 9/2017, letzter Abruf Dayan CM, Daniels GH: Chronic Autoimmune Thyroiditis. N Engl J Med 1996; 335: Universitätsspital Zürich USZ. Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung. Prof. Dr. med. Roger Lehmann. Folienpräsentation im Rahmen des FOMF Innere Medizin (unveröffentlichte klinische Daten), Santos Palacios S, Pascual-Corrales E, Galofre JC: Management of Subclinical Hyperthyroidism. Int J Endocrinol Metab 2012; 10(2): Schouten BJ, et al.: Subclinical thyrotoxicosis in an outpatient population predictors of outcome. Clinical Endocrinology 2011; 74: Surks MI, et al.: Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004; 291(2): Krull I, Brändle M: Hyperthyreose: Diagnostik und Therapie. Schweiz Med Forum 2013; 13(47): Arzneimittel-Kompendium der Schweiz: letzter Abruf Mazzaferri EL: Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med 1993; 328 (8): Iyer NG, et al.: Thyroid incidentalomas: to treat or not to treat. Eur Arch Oto-Rhin-Laryngology 2010; 267: Cohen MS, et al.: Risk of malignancy in thyroid incidentalomas identified by fluorodeoxyglucose-positron emission tomography. Surgery 2001; 130(6): American Thyroid Association: Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2009; 19:

40 KONGRESS medizinonline.ch FOMF Diabetes Update Refresher in Zürich Update Typ 2 Diabetes-Therapie: Was sind die wichtigsten Veränderungen? Gemäss aktuellem Kenntnisstand verringern SGLT-2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptoragonisten (RA) das Risiko für mikrovaskuläre und makrovaskuläre Folgeerkrankungen nachweislich. Die SGED hat deshalb beschlossen, diesen Wirkstoffklassen mehr Gewicht einzuräumen. Im Weiteren hat es sich gezeigt, dass eine personalisierte und multifaktorielle Therapie positive Effekte auf den Behandlungsverlauf hat. Am FOMF Diabetes Update Refresher 2018 in Zürich gab Prof. Dr. med. Roger Lehmann, Leitender Arzt an der Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung am Universitätsspital Zürich, einen Überblick über die aktuellen Entwicklungen in der Behandlung von Typ 2 Diabetes. Im Text verwendete Abkürzungen ACE-Hemmer ADA-EASD DPP-4 -Inhibitoren egfr GLP-1-RA HbA1c PAVK SGED Angiotensinkonversionsenzym-Hemmer American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes Dipeptidylpeptidase-4-Inhibitoren Geschätzte glomeruläre Filtrationsrate Glucagon-like-peptide 1-Rezeptoragonisten Glykiertes Hämoglobin Periphere arterielle Verschlusskrankheit Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie SGLT-2 Proximaler-tubulärer Natrium/Glukose-Kotransporter 2 (mp) Die Prävalenz von Diabetes steigt mit zunehmendem Alter an und ist in der Altersgruppe der über 65-Jährigen am höchsten. Gemäss International Diabetes Foundation (IDF) wird es 2030 weltweit rund 438 Millionen Diabetesbetroffene geben (7,8% der erwachsenen Bevölkerung) [1]. In 90% der Fälle handelt es sich um Typ 2 Diabetes. Die Dunkelziffer ist hoch: «Rund 30 40% sind in Europa und weltweit undiagnostiziert», so Prof. Lehmann. Durch eine frühzeitige Diagnostizierung und adäquate Behandlung kann das Risiko für Folgeerkrankungen verringert werden. Eine Diabeteserkrankung ist unter anderem verbunden mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Folgeerkrankungen. Wie mehrere Studienbefunde zeigen, ist das Herzinfarktrisiko bei Diabetesbetroffenen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung um ein Vielfaches höher [2,3]. Kardiovaskuläre Folgeerkrankungen von Diabetes sind verbunden mit einem höheren Mortalitätsrisiko «75% aller Patienten mit Typ 2 Diabetes versterben an einer kardiovaskulären Ursache», so Prof. Lehmann. Bezüglich der daran beteiligten Einflussfaktoren weist der HbA1c-Wert eine deutliche Assoziation mit kardiovaskulären Ereignissen (Herzinfarkt, Apoplexie, PAVK, Herzinsuffizienz) auf; das Risiko ist umso geringer, je tiefer der HbA1c-Wert ist [4]. Ein HbA1c-Zielwert von 6 7% trägt zur Vermeidung von mikrovaskulären und makrovaskulären Komplikationen bei, erläutert der Referent. SGLT-2-Inhibitoren und GLP-1-RA bieten viele Vorteile In der Schweiz gibt es inzwischen acht verschiede ne Klassen von Diabetesmedikamenten und sechs Klassen Insuline. Die Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie (SGED) [5] ist zur Erkenntnis gelangt, dass das seit 2016 gültige Therapieschema einer Revision bedarf, sodass SGLT- 2-Inhibitoren und GLP-1-RA mehr Gewicht erhalten. «Wir möchten ein einfaches Schema, das auf den wichtigsten klinischen Charakteristika und Wünschen der Patienten basiert», fasst Prof. Lehmann zusammen. Ein Blick auf die im Zeitraum von durchgeführten Studien zeigt, dass sich viel verändert hat. Durch die GLP-1-RA (LEADER-Studie) [6] und die SGLT-2-Inhibitoren (EMPA-REG-Studie) [7] konnte eine Reduktion sowohl der mikrovaskulären als auch der makrovaskulären Komplikationen sowie der Mortalitätsrate erreicht werden (Tab. 1). Neue Studiendaten zum SGLT-2-Inhibitor Dapagliflozin wurden im Rahmen der American Heart Association Scientific Sessions 2018 in Chicago präsentiert: In der DECLARE-TIMI 58-Studie (n=17160) wurde über einen Zeitraum von fünf Jahren Dapagliflozin mit Placebo verglichen hinsichtlich Effekten auf kardiovaskuläre Folgekomplikationen (primäre Endpunkte: Hospitalisation aufgrund von Herzversagen und Tod durch kardiovaskuläre Ursachen). Es zeigte sich, dass Dapagliflozin (Forxiga ) bei Personen mit Typ 2 Diabetes zu einer signifikanten Reduktion der Mortalitäts- und Hospitalisationsrate aufgrund von Herzversagen führt [8]. Bei den GLP-1-RA haben das Liraglutid Victoza oder das seit Juli 2018 in der Schweiz zugelassene Semaglutid Ozempic die positivsten Effekte gezeigt [9]. DPP-4-Inhibitoren sind sicher, haben aber keinen erwiesenen kardiovaskulären Benefit, so der Referent. Neben der Reduktion kardiovaskulärer Komplikationen sind gemäss SGED weitere Kriterien von besonderer Relevanz bezüglich Indikationsstellung. Folgende vier Prioritäten wurden als entscheidungsrelevant eingestuft: a) Reduktion kardiovaskulärer Komplikationen b) Reduktion der Niereninsuffizienz c) Reduktion des Hypoglykämierisikos d) Applikation Hinsichtlich Verringerung kardiovaskulärer Risiken haben sich wie erwähnt GLP-1-RA und SGLT-2-Inhibitoren am besten bewährt. Bei eingeschränkter Nierenfunktion empfiehlt die SGED die Verordnung 38

41 HAUSARZT PRAXIS 2019; Vol. 14, Nr. 1 KONGRESS von DPP-4-Inhibitoren oder GLP-1-RA. Steht eine Reduktion des Hypoglykämiereisikos im Vordergrund, können Metformin oder DPP-4-Inhibitoren eingesetzt werden. Bezüglich Gewichtsreduktion wirken GLP-1-RA besser als SGLT-2-Inhibitoren, wobei im Gegensatz zu Sulfonylharnstoffen Metformin ebenfalls eine günstige Wirkung auf Gewichtskontrolle zu haben scheint. Hat der Kostenfaktor Priorität, können Sulfonylharnstoffe und Metformin eingesetzt werden. In der Schweiz sei der Kostendruck meistens nicht das Entscheidungskriterium, so dass andere Behandlungskriterien berücksichtigt werden könnten, so der Referent. Die Anzahl der in den neuen SGED Empfehlungen berücksichtigten Medikamente reduziert sich damit auf die folgenden vier: Metformin, SGLT-2-Inhibitoren, GLP-1-RA und DPP-4-Inhibitoren. Bei den SGLT-2-Inhibitoren haben aktuell Empaglifozin und Forxiga (Dapagliflozin) die beste Evidenzbasis. Bei den GLP-1-RA haben sich Victoza (einmal täglich) und Ozempic (einmal wöchentlich) am besten bewährt und bei den DPP-4-Inhibitoren hat das Sitagliptin am besten abgeschnitten. Bei den Insulinen hat Degludec (Tresiba ) die beste Evidenz, so der Referent. In den revidierten Empfehlungen nicht mehr berücksichtigt werden Medikamente mit einem Marktanteil <5%: Glitazone (kontraindiziert bei Herzinsuffizienz), αglukosidase-hemmer (Flatulenz als Nebenwirkung), Glinide (müssen mehrmals täglich appliziert werden). Die vier klinischen Leitfragen der SGED-Empfehlungen der Ausgabe 2016 wurden in der revidierten Fassung übernommen: 1. Besteht ein Insulinmangel?, 2. Nierenfunktion: egfr <30 ml/min?, 3. Kardiovaskuläre Erkrankungen vorhanden?, 4. Herzinsuffizienz ja/nein? 1. Insulinmangel: Liegt ein Insulinmangel vor, therapiert man mit Basalinsulin; die beste Evidenz gibt es für das seit 2013 in der Schweiz zugelassene Tresiba es ist das einzige Insulin, welches in einer Non-Inferiority-Studie mit dem Insulin Glargin getestet wurde hinsichtlich kardiovaskulärem Outcome (DEVOTE-Studie) [10]. Danach sollte man von Ryzodeg (Kombination von Tresiba und NovoRapid ) oder ein Mini-Basis-Bolus-System (Basalinsulin und GLP-1-RA) beispielsweise in Form von Xultophy verabreichen. Ist der Patient rekompensiert und ist die Diagnose Typ 2 Diabetes nicht ganz sicher, kann dies anschliessend nochmals geprüft werden, erklärt der Referent. 2. Eingeschränkte Nierenfunktion: Bezüglich Nierenfunktion (egfr <30 ml/min) sind DPP-4-Inhibitoren oder GLP-1-RA indiziert; werden die Zielwerte nicht erreicht, sollte auf Basalinsulin umgestiegen werden. In der Gruppe egfr ml/min (25% aller Patienten mit Diabetes) kann durch SGLT- 2-Inhibitoren und GLP-1-RA Nephroprotektion erreicht werden. Bei eingeschränkter Nierenfunktion muss Metformin reduziert werden und sollte bei einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate egfr <30 ml/min nicht mehr eingesetzt werden. Liegen die Nierenfunktionswerte im Bereich egfr ml/min sollte die Dosierung des Metformin Tab. 1 Ergebnisse der kardiovaskulären Endpunkt-Studien LEADER [6] und EMPA-REG [7] Signifikante Reduktion LEADER [6] GLP-1-RA: Liraglutid (Victoza ) 3P-MACE (Major Adverse Cardiac Event) um die Hälfte verringert werden. Mit Ausnahme von Linagliptin müssen die meisten DPP-4-Inhibitoren reduziert werden. Werden die Zielwerte nicht erreicht, steigt man auf ein Insulin um, bei welchem das Risiko für Hypoglykämie möglichst gering ist (neue langwirksame Insuline, wie beispielsweise Tresiba ). SGLT-2-Inhibitoren sind unterhalb 45 ml/min nicht mehr zur Senkung des HbA1c wirksam, was der im Kompendium definierten Untergrenze für den Einsatz dieser Substanzklasse entspricht. 3. Kardiovaskuläre Krankheit: Bei Vorliegen einer kardiovaskulären Erkrankung sind neben Metformin ebenfalls SGLT-2-Inhibi toren und GLP-1-RA zu bevorzugen. Die beste Evidenz gibt es bei SGLT- 2-Inhibitoren für Empagliflozin (Jardiance ) und bei GLP-1-RA für Liraglutid (Victoza Semaglutid). Bei BMI >28 sollten die GLP-1-RA verwendet werden. Liegt keine kardiovaskuläre Erkrankung vor, können auch DPP-4-Inhibitoren eingesetzt werden. Der Referent weist darauf hin, dass die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) eine kardiovaskuläre Erkrankung sei, die häufig nicht richtig diagnostiziert werde. «Rund 25% aller Pa tien ten haben eine symptomatische kardiovaskuläre Erkrankung und etwa 50% eine asymptomatische», so der Referent. FOMF Update refresher diabète à Zurich Revue de l actualité sur le traitement du diabète de type 2: Quels sont les changements les plus importants? D après l état actuel des connaissances, les inhibiteurs de SGLT-2 et les antagonistes du récepteur GLP-1 (AR) diminuent de manière avérée le risque de séquelles pathologiques microvasculaires et macrovasculaires. La SSED a donc décidé de donner davantage d importance à ces classes de principes actifs. Il a également été démontré qu une thérapie personnalisée et multifactorielle a des effets positifs sur le déroulement du traitement. Lors du FOMF Update Refresher Diabète 2018 à Zurich, le Prof. Roger Lehmann, Médecin chef de la Clinique d endocrinologie, diabétologie et nutrition clinique de l Hôpital universitaire de Zurich a fourni un aperçu des développements actuels dans le traitement du diabète de type 2. EMPA-REG [7] SGLT-2-Inhibitor: Empagliflozin (Jardiance ) 13% 14% kardiovaskuläre Todesursache 22% 38% Mortalität insgesamt 15% 32% Hyperinsulinämische Hypoglykämie 13% 35% renaler Komplikationen 22% 39% 39

42 MEDIZIN AKTUELL medizinonline.ch Übersicht 1 Rauch-Stopp Komponenten einer personalisierten und multifaktoriellen Behandlung Blutdruck-Management: BD <140/90 mmhg (diastolischer BD >70 mmhg) ACE-Hemmer/Sartane gefolgt von Kalzium-Antagonisten Lipid-Management (Statin-Therapie, eventuell Kombination mit Ezetrol ) Anti-Thrombozyten-Strategie bei kardiovaskulärer Erkrankung: eventuell Aspirin als Sekundärprävention Lebensstilfaktoren Bewegung und Ernährung (regelmässige körperliche Aktivität und gesunde Ernährung; Hypoglykämien und Gewichtszunahme vermeiden) 4. Herzinsuffizienz: Bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz sind SGLT-2-Inhibitoren klar zu bevorzugen, unabhängig davon, ob der Patient bereits eine Herzinsuffizienz hat oder ob man präventiv behandelt. Gemäss Referent gibt es Studien, die zeigen, dass bei über zwei Drittel der Diabetesbetroffenen ohne Herzinsuffizienz eine diabetesassoziierte Kardiomyopathie feststellbar ist. 25% aller Patienten mit Diabetes ohne bekannte Herzinsuffizienz haben eine Herzinsuffizienz im Herz-Ultraschall, zwei Drittel davon eine diastolische Herzinsuffizienz. Fazit «Die neuen Medikamente haben gezeigt, dass die mikro vaskulären Komplikationen, vor allem die renalen Komplikationen reduziert wurden, aber dass auch die makrovaskulären und die Herzinsuffizienz sehr positiv beeinflusst wurden», fasst Prof. Lehmann zusammen. Angesichts der neusten wissenschaftlichen Erkenntnisse stellt sich die Frage, ob man sich nicht auf die beiden Medikamentenklassen GLP-1-RA und SGLT-2-Inhibitoren be schränken kann, wenn kein Insulinmangel vorliegt. Die ADA-EASD 2018 schlagen vor, sich auf GLP-1-RA und SGLT-2-Inhibitoren zu beschränken und sich an folgenden beiden Leitfragen zu orientieren: 1. Hat der Patient eine kardiovaskuläre Erkrankung?, 2. Hat der Patient eine chronische Nierenerkrankung? Falls Ersteres zutrifft, sollten GLP-1-RA bevorzugt werden (Alternative: SGLT-2-Inhibitoren). Falls Letzteres zutrifft, sollten SGLT-2-Inhibitoren als erste Wahl gelten (Alternative: GLP-1-RA). Im Widerspruch zum aktuellen Kenntnisstand steht der derzeitig geringe Marktanteil von GLP-1-RA und SGLT-2-Inhibitoren. In diesem Zusammenhang ist der Abbau von Barrieren bei Ärzten ein Thema; nicht mehr zeitgemässe Behandlungsstrategien sollten überarbeitet und angepasst werden. Die Kostenübernahme der neuen Diabetesmedikamente durch die Krankenkasse ist ausserdem bisher noch nicht gewährleistet in der Schweiz. Gemäss SGED können neben SGLT-2-Inhibitoren und GLP-1-RA auch Metformin und DPP-4-Inhibitoren zur Anwendung kommen, wobei die Entscheidung für das passende Präparat individualisiert erfolgen sollte (bezugnehmend auf die genannten Entscheidungskriterien der SGED-Empfehlungen). Eine personalisierte und multifaktorielle Therapie hat sich als am erfolgversprechendsten erwiesen (Übersicht 1). Das Einbeziehen der Patienten in die Festlegung der Behandlungsstrategie sollte ein wichtiger Grundsatz der Therapie sein. Dass eine frühe Diagnostizierung und adäquate Behandlung das Mortalitätsrisiko von Personen mit Diabetes senkt, bestätigt eine dänische Studie. Demzufolge haben Patienten mit einer individualisierten, multifaktoriellen Therapie eine vergleichbare Lebenswartung wie Personen ohne Diabetes [11,12]. Quelle: FOMF Diabetes Update Refresher, November 2018, Zürich Literatur: 1. International Diabetes Foundation (IDF): Diabetes Atlas 2009, 4 th edition, html, letzter Abruf Gregg EW, et al.: Changes in diabetes-related complications in the United States, N Engl J Med 2014; 370(16): Haffner SM, et al.: Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339(4): Stratton IM, et al.: Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000; 321(7258): Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie (SGED), letzter Abruf Marso SP, et al.: LEADER Trial: Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016; 375: Zinman B, et al.: Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015; 373: Wiviott SD: Dapaglifozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2018 Nov 10. doi: /NEJMoa [Epub ahead of print]. 9. Swissmedic, letzter Abruf Marso SP, et al.: DEVOTE Study Group. Efficacy and safety of degludec versus glargine in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017; 377: Griffin SJ, et al.: Effect of early intensive multifactorial therapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with type 2 diabetes detected by screening (ADDITION-Europe): a cluster-randomised trial. Lancet 2011; 378: Carstensen B, et al.: The Danish National Diabetes Register: trends in incidence, prevalence and mortality. Diabetologia 2008; 51:

43 Revolutionizing Health Care Wir entwickeln ein state-of-the-art Ökosystem für Personen im Gesundheitswesen, um medizinische Daten sicher zu verwenden. Als Patient besitzen Sie Ihre Daten ohne Kompromisse. Als Arzt verwenden Sie moderne Software, die Ihre Produktivität erhöht. We create a state of the art ecosystem for health care stakeholders to properly use medical data in a secure way. As patient, own your data without compromises. As doctor, use modern applications to increase productivity. Mehr Informationen zum Unternehmen und dem beabsichtigten Initial Coin Offering (ICO) More information about the company and the contemplated initial coin offering (ICO) Diese Werbung dient nur zu Informationszwecken. Sie darf nicht als Verkaufsangebot oder Aufforderung, ein Wertpapier oder ein Token zu kaufen, ausgelegt werden. This advertisment is for information purposes only. It should not be construed as an offer to sell, or a solicitation to buy any security or token.

44 FIRST ANNOUNCEMENT Fabian Fiechter Schweizerische Gesellschaft für Intensivmedizin SGI Société Suisse de Médecine Intensive SSMI SGI SSMI Symposium 2019 Im Fokus: das kritisch kranke Kind Herausforderung für die Erwachsenen Intensivmedizin?! L enfant en état critique - un défi pour la médecine intensive des adultes?! 04. April avril 2019 Inselspital Bern Hôpital de l lle, Berne Auditorium Ettore Rossi Organized by IMK Institut für Medizin und Kommunikation AG