Multiple Sklerose DMPs\Managed Care Modelle für eine Langzeittherapie

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1 Multiple Sklerose DMPs\Managed Care Modelle für eine Langzeittherapie Prof. Dr. med. Judith Haas Jüdisches Krankenhaus Berlin Abteilung für Neurologie Jüdisches Krankenhaus Berlin Lehrkrankenhaus der Charite Anerkanntes MS-Zentrum der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft

2 Multiple Sklerose Eine entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems junger Erwachsener 50% erkranken zwischen 20 und 40 Jahren Menschen in Deutschland sind betroffen 5650 in BERLIN 75 % sind Frauen Die Ursache ist unbekannt

3 Multiple Sklerose eine Autoimmunerkrankung Genetische Disposition Kontakt mit infektiösem Agens in der Kindheit Entstehung der Autoimmunität Triggermechnismen hormonelle Umstellungen körperlicher und seelischer Stress, Infekte Typische Manifestation der Erkrankung Schub

4 Autoagressive T Zellen und Autoantikörper passieren die Bluthirnschranke und finden ihr Ziel Körperkreislauf Bluthirnschranke Zentrales Nervensystem Immunzellen passieren die Bluthirnschranke Immunzellen gehen zum Autoimmunangriff auf Myelin über Immunzellen können reaktiviert werden und Zytokine bilden Cannella B, et al. Ann Neurol. 1995;37: ; von Andrian UH, et al. N Engl J Med. 2003;348:68-72.

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6 Multiple Sklerose Schubaktivität und Verlauf präklinisch Cerebrales Volumen erstes schubförmig demyelinisierendes Ereignis sekundär progredient Schübe und Behinderung T2-Läsionsvolumen MRT Aktivität

7 Dauer der Erkrankung und Arbeitslosigkeit Berlin database MUSIS n Arbeitslos Berentet beschäftigt 20 0 <

8 Immuntherapie im Wandel der Zeit Immuntherapie so spät wie möglich Azathioprin Immuntherapie nur bei mindestens 2 funktionell bedeutsamen Schüben Interferon beta 2002 Interferon beta Glatirameracetat, Azathioprin,Immunglobuline Immuntherapie nach dem ersten Schub Interferon beta 1a im Interferon beta 1b sc Interferon beta 1a sc Glatirameracetat?

9 TYSABRI: Wirkmechanismus 1. Leukozytenwanderung durch Blut-Hirn-Schranke 2. Leukozyten-Aktivierung 3. Modulation der Leukozyten- Apoptose Cannella B, et al. Ann Neurol. 1995;37: ; TYSABRI (natalizumab) US Prescribing Information, 2004; Yednock TA, et al. Nature. 1992;356:63-66.

10 MSTKG neuer Stand

11 Immuntherapie JKB n 4179 m:w 1:3 47,6 J Dauer 16,8 J EDSS 4,1 N ges Betaferon 752 Avonex 491 Rebif 22 und DMDs 2459 Copaxone 730 IVIG * 465 Imurek 251 Ralenova 624 Tysabri 73 * Off label Ciclophosphamid* 133

12 Immuntherapie Heilversuche JKB Plasmapherese 45 Haem.Stammzelltransplantation 4 Volon A intrathekal 106 Rituximab 15 Ciclosporin A 60 Cellcept ( Mycophenolat) 15

13 Vergleich Deutsches MS-Register* und Natürlicher Verlauf (Weinshenker et al) n Females Age Duration EDSS mean EDSS <4,5 EDSS >5 EDSS >5,5 EDSS >7,5 Deutschland % 42,9 12,6 3,0 70% 6 % 21% 3 % Weinshenker % 42,4 11,9 5,0 49% 49% 12% Pilotphase Berlin, Bochum, Hamburg, Rostock, Würzburg

14 Theorie einer frühen MS-Therapie Frühe Intervention hat das Potential den Verlauf der MS zu verlangsamen Disability Treatment at diagnosis Later treatment Natürlicher Verlauf der MS Spätere Intervention Intervention zum Diagnosezeitpunkt Disease onset Time Adaptiert nach Trapp et al. Curr Opin Neurol. 1999;12:295; Trapp et al. Neuroscientist. 1999;5:48; Trapp et al. N Engl J Med. 1998;338:278; Jeffery. J Neurol Sci. 2002;197:1; Cohen et al. J Neuroimmunol. 1999;98:29.

15 Frühe Therapie erfordert frühe Diagnose Nach wie vor liegt die mittlere Zeit zwischen Erstsymptom und Diagnose bei mehr als 3 Jahren. 67 % müssen mehr als 3 Ärzte kontaktieren bevor die Diagnose gestellt wird Der Anteil der Patienten, die nach dem ersten Schub behandelt werden, ist noch gering nach Marktforschungsanalysen werden 90 % der MS- Kranken erst nach dem zweiten Schub behandelt. Die neuen Mc Donald Kriterien erlauben bereits nach 30 Tagen die Diagnose MS auf dem Boden von neuen MRT Kriterien

16 Alter und mittlere Zeit bis zur Diagnosestellung nach Manifestation - Stand Berlin Datenbank n ,8 Jahre <= Jahre

17 Benigne MS Berlin JKB n 3942 Datenbank Musis Manifestation nach Dauer der Erkrankung mindestens 10 Jahre Beginn der Immuntherapie innerhalb der ersten 2 Jahre der Erkrankung 35% (n 114 out of n 325) Benigner Verlauf (EDSS =<2 nach mindestens 10 Jahren Krankheitsdauer unter Immuntherapie) Das sind doppelt soviel MS Betroffene wie erwartet.

18 Zulassungsstudien bei RR-MS im Vergleich Produkt Reduktion Behinderungsprogression Reduktion Schubrate schubfreie Patienten Preis EUR Gd+ Läsionen Avonex 37% 32% 39% 1388 Betaferon n.s. 31% 31% 1400 Rebif 44 31% 33% 32% 1627 IFNß: 50-80% Copaxone n.s. 32% 39% % Natalizumab 52% 68% 77% %

19 Fingolimod - Wirkmechanismus Neues pharmakologisches Wirkprinzip: Sphingosin 1-Phosphat (S1P) Rezeptor-Modulator S1P-Rezeptor T Zelle Fingolimod-P Führt zur Internalisierung des S1P- Rezeptors Hierdurch ist den Lymphozyten das Auswandern aus peripheren Lymphknoten nicht mehr möglich Gewebständige Memory-T-Zellen sind nicht betroffen

20 Orale Medikamente in Entwicklung Fingolimod/FTY 720 (Phase III) Novartis Cladribin (Phase III) Laquinimode Phase II \3 Teriflunomide (Phase II/III) Fumarsäure (Phase II) Firategast Minocyclin (Phase II) Östradiol (Phase II) Sirolimus (Phase II) Atorvastatin; Simvastatin (Phase II) Mycophenolat (Phase II ) BG-12 (Phase III)

21 Weitere Hoffnungen in der MS-Therapie Daclizumab (1/4w s.c.; Phase IIb) Rituximab (4x/a i.v.; PPMS) Alemtuzumab (1x/a i.v.; RRMS & SPMS) Antisense AT1102 (1/2w s.c.; Phase II) T-Zell-Impfung Kombinationstherapien Neuroprotectiva bei axonalem Verlust Phasen spezifische Therapie Subtypen spezifische Therapie Regenerativa Embryonale Stammzelltherapie

22 Stand der Versorgung mit Immunmodulatorischer Therapie in Deutschland. Stellung der Immunmodulatoren unter verschriebenen Arzneimitteln bez. der Kosten Berlin Hamburg Niedersachsen Bayern Schleswig- Holstein Nordrhein- Westphalen Bremen Hessen Mecklenburg- Vorpommern Sachsen Sachsen- Anhalt Saarland Brandenburg Rheinland- Pfalz Stellung Immunmodulatoren unter verschriebenen Arzneimittelgruppen

23 Berlin Mecklenburg- Vorpommern , , , , , , , , , ,0 0,0 Kosten Im m unm odulatoren pro Patient, erstes Halbjahr 2007 (in ) Saarland Sachsen- Anhalt Sachsen Schleswig- Holstein Bayern Brandenburg

24 Symptomatische Therapie der MS bestimmt die Lebensqualität Fatigue Depressionen Blasenstörungen Spastik Tremor Schmerzen Therapieempfehlungen mehrheitlich OFF LABEL Unterversorgung

25 Versorgungsnetz - integrierte Versorgung traditionell Pflege- Sozial- Familie Neurologe heim station Hausarzt Rentenversicherung Multiple Sklerose Kranker Fachärzte -Urologe -Augenarzt Arbeitgeber Neurologische Klinik -Radiologe Sozialarbeiter Psychologe Deutsche MS-Gesellschaft Ambulante Reha Rehaklinik

26 Versorgungsmodell MS seit 1995 Jüdisches Krankenhaus Berlin JKB Kooperation MS Ambulanz Botox Ambulanz Prästationäre Behandlung Stationäre Behandlung Poststationäre Behandlung Beratungsstelle DMSG Neurologische MS Schwerpunktpraxen Niedergelassene Neurologen Radiologen Allgemeinärzte Psychotherapeuten Urologen,Augenärzte, Orthopäden,Gynäkologen usw Kostenträger Juristen Presse DMSG

27 Integrierte Versorgung 140 a d SGB 5 1 % Absenkung der ambulanten und stationären Budgets zur Förderung integrierter Versorgungsmodelle Investition in die integrierte Versorgung Ziel Verbesserung der Versorgungsqualität Seitens der Kostenträger definierte voraussehbare Kosten Seitens der Leistungserbringer finanzieller Anreiz Seitens der MS Kranken Zugang zu kompetenten Leistungserbringern

28 Warum eignet sich die MS zur integrierten Versorgung? Bereits bestehendes Netzwerk der Versorgung Hohes Engagement der beteiligten Fachgruppen - Qualitätszirkel MS der niedergelassenen Neurologen Leitlinien zur Diagnose Leitlinien zu Beginn, Eskalation und Deeskalation der Immuntherapie Leitlinien zur symptomatischen Therapie Leitlinien zur Bildgebenden Diagnostik Etablierte Dokumentationssysteme - MS Register der DMSG Ausgebildete MS Schwestern Anerkannte MS Zentren der DMSG

29 Integrierte Versorgung

30 Integrierte Versorgung Konzeptentwicklung Rahmenkonzeptionen DGN/BDN/BVDN Überregionale Standards Hohe Konsensqualität Überregionale Positions- und Verhandlungsmöglichkeiten Förderung regionaler Netzwerkbildungen und Adaptierung

31 Integrierte Versorgung - MS Zeitplan Rahmenkonzept: 12 03: Vorbereitung und strategische Absprache mit den Verbänden und Fachgesellschaften Erster Konsentierungs-Workshop 9./ BDN, BVDN, DGN, DMSG Regional aktive Gruppen: Berlin, Rheinlandpfalz, Nordrhein, Hessen, Bayern Inhaltliche Weiterentwicklung des Konzeptes Informelle Gespräche mit verschiedenen Kostenträgern erster publikationsfähiger Konzeptentwurf/Informationsaustausch über die IV-Kommission der DGN Flächenvertrag IgV MS in Nordrhein seit Juni 2006

32 Integrierte Versorgung MS Nordrhein Vorgehen in Nordrhein: Gründung eines Beirates mit Beteiligung der DMSG (Herr Wirtz, Dr. Pöhlau) Verhandlung zunächst für ein Versorgungsnetz in Köln (Nelles et al) Hinzuziehung Meier/Limmroth für BDN/BVDN/DGN Durchsetzung eines primär landesweiten roll-outs Kalkulation der Leistungselemente durch Medimaxx, Dr. Piwernetz. Kick-off-Veranstaltung am Beginn der Patientenrekrutierung

33 Integrierte Versorgung MS Nordrhein Konzeption: Primär landesweite Umsetzung in Nordrhein Hohe Verbreitung Flächenversorgung Transparenz der Strukturen, Abläufe und Kosten Teilnehmer: Unikliniken Köln, DDorf, Essen, Aachen Neurologische Kliniken Praxen Neurologische Rehakliniken Köln, Meerbusch, Essen, Bonn. Ambulante Rehaeinrichtungen

34 Integrierte Versorgung - Probleme Seitens der Leistungserbringer Problem der Kalkulation Im Wettbewerb drohende Dumpingpreise und Leistungen Bisher keine Mindestmengen Qualitätskontrolle zwingend notwendig finanzieller Aufwand wie kompensiert?

35 Integrierte Versorgung MS Nordrhein Konzeption: Vorgaben der Kostenträger für das Versorgungsmodell Vergütungsprinzipien: Konventionelle Vergütung (EBM, DRG) Sondervergütung für innovative Leistungen Evaluation und Netzwerkmanagement Via Kostenträger Wissenschaftliche Begleitung

36 Werbung

37 Werbung

38 Integrierte Versorgung MS aktueller Stand Bisher 2 Verträge - Uni Gießen - Barmer Ersatzkasse Netzverbund Nordrhein Viele nicht mit den Kostenträgern realisierte Versuche : mehrheitlich niedergelassene Neurologen nur vereinzelt Kliniken Insgesamt sowohl seitens der Kostenträger als auch seitens der Leistungserbringer große Unsicherheit

39 Was kann die IV Versorgung bei der MS erreichen? Unterversorgung verhindern z. B. mehr frühe Therapien Zugang zu den Patientendaten für alle beteiligten Gruppen des Systems sichere nachvollziehbare Therapieentscheidungen bei geringerem Arbeitsaufwand Überversorgung verhindern z.b.fortsetzung der Inf beta Therapie trotz anhaltender Schubaktivität oder weit fortgeschrittener MS Komplikationen zeitnah erfassen Lebensqualität erfassen - symptomatische Therapie anpassen

40 Integrierte Versorgung Sicht der Patienten Integrierte Versorgung? heißt das die Putzfrau ist eingeschlossen? Behandlung nach Leitlinien? - ach so das ist dann Staatsmedizin ich möchte individuell behandelt werden Keine 10 Euro Praxisgebühr mehr? aber meinen Doktor kann ich mir dann auch nicht mehr aussuchen

41 Ziele der Integrierten Versorgung Kostenträger höhere Effizienz weniger Kosten? aber im Bereich der MS besteht keine Über- sondern eine Unterversorgung Hochqualifizierte Versorgung bedeutet zunächst über Jahre eine Kostensteigerung langfristig möglicherweise eine Entlastung aller Kostenträger

42 Weitere Chancen zur Verbesserung der Versorgungsqualität MS-Kranker 116 b - Teilnahme der Krankenhäuser an der ambulanten Versorgung in hochspezialisierten Bereichen BMFT Ausschreibung Versorgungsforschung MS

43 Vielen Dank