Seltene Mammakarzinomentitäten - Diagnostik und Therapie. Nina Gottschalk Frauenklinik Klinikum rechts der Isar. Projektgruppe Mamma

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1 Frauenklinik und Poliklinik der Technischen Universität München Klinikum rechts der Isar Direktorin: Prof. Dr. med. M. Kiechle Seltene Mammakarzinomentitäten - Diagnostik und Therapie Projektgruppe Mamma Nina Gottschalk Frauenklinik Klinikum rechts der Isar

2 Medulläres Mammakarzinom 1 2 % aller invasiven Mammakarzinome Typisch atypisch Kriterien Typisch medullärer Karzinome nach WHO-Kriterien (2003): - Expansive Tumorgrenzen in der gesamten Zirkumferenz - Über 75% synzytiale Tumorzellverbände - Mittlere bis hohe Kernpleomorphie - Keine glandulären oder tubulären Strukturen - Diffuses lymphoplasmazelluläres Infiltrat, mäßig bis stark ausgeprägt Typisch medulläres Mammakarzinom WHO-Classification of tumors, IARC Press, Lyon, 2003 Cheung et al., J Clinical Ultrasound, 2000

3 Medulläres Mammakarzinom Merkmale medullärer Mammakarzinome: Retrospektive Analyse: (Vu-Nishino et al., 2005) 45 Pat. medullär, Kontrollgruppe 1444 invasiv-duktal jüngeres Erkrankungsalter (47 J. vs 55 J.), 26% < 35 J. in 9 % nicht kaukasisch, nicht amerikanisch (vs. 2 %) Assoziation mit BRCA-1 und BRCA-2-Mutationen überwiegend ER-negativ (85% vs. 38%) und PR-negativ (87% vs. 48%) höheres T-Stadium als bei invasiv-duktalen Karzinomen Vu-Nishino et al., Int.J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2005

4 Klinische Untersuchung: Klinische Diagnostik invasiv-medulläre Karzinome mittels Palpation häufiger entdeckt als invasiv-duktale Mammakarzinome (39% vs. 26%) (Vu-Nishino et al.,2005) Retrospektive Analyse: (Yilmaz et al., 2002) 33 medulläre Karzinome (18 atypische und 15 typische) - tastbarer Knoten bei allen typisch medullären Karzinomen - singulärer Herdbefund, ohne Hautbeteiligung oder Mamillensekretion - Fernmetastasen in 1 Fall mit atypisch medullärem Karzinom Vu-Nishino et al., Int.J. Radiation Oncology Biol. Phys Yilmaz et al., Clinical Radiology, 2002

5 Klinische Diagnostik Mammographische Kriterien medullärer Mammakarzinome: Retrospektive Studie: 25 medulläre Karzinome (Liberman et al., 1996) Typisch medulläre Karzinome: (n = 14) - umschriebener Herdbefund in 28 % - lobuliert (57 %), oval (7 %) - verwaschene Kontur in 50 % - irregulär Herdbefund in 21 % Atypisch medulläre Karzinome: (n = 11) - umschriebener Herdbefund in 9 % - lobuliert (45 %), oval (27 %) - verwaschene Kontur in 45 % c - irregulärer Herdbefund in 9 % Medulläres Mammakarzinom Liberman et al., Radiology, 1996

6 Klinische Diagnostik Sonomorphologie invasiv medullärer Mammakarzinome: Yilmaz et al., 2002 Cheung et al., 2000 Typisch Atypisch Typisch Atypisch (n = 15) (n = 17) (n = 8) (n = 12) Hypoechogenitiät 78 % 93 % 100 % 100 % Homogenität 36 % 13 % 25 % 8,3 % Glatte Begrenzung 79 % 40 % 75 % 17 % Schallverstärkung 57 % 20 % 50 % 16 % Schallschatten 43 % 80 % 12,5 % 75 % Yilmaz et al., Clinical Radiology, 2002 Cheung et al., J Clinical Ultrasound, 2000

7 Klinische Diagnostik Sonomorphologie invasiv medullärer Mammakarzinome: Typisch medulläres Karzinom Atypisch medulläres Karzinom CAVE: Fibroadenom! Cheung et al., J Clinical Ultrasound, 2000

8 Klinische Diagnostik MR-Diagnostik invasiv medullärer Mammakarzinome: Retrospektive Studie: n = 8 typisch medulläre Karzinome - alle Herdbefunde lobuliert mit glatter Begrenzung - rasche KM-Anreicherung mit Plateau (50 %) oder wash-out-effekt (50 %) - 50 % homogene KM-Anreicherung histologisch keine Nekrose sichtbar - 50 % heterogene KM-Anreicherung, histologisch mit zentraler Nekrose assoziiert Keine spezifischen Befunde! (Tominaga et al., 2008) Tominaga et al., Eur J Radiol, 2008

9 Therapie Lymphknotenbefall in Abhängigkeit von der Tumorgröße - medulläres Mammakarzinom - Retrospektive Analyse: Pat., (Maibenco et al., 1999) Invasiv - duktal n % N+ Invasiv - medullär n % N+ < 0.5 cm ,9 % 11 18,2 % cm ,1 % % Gesamt % % Axilladissektion auch bei kleinen medullären Karzinomen (1999!) Maibenco et al, Cancer, 1999

10 Therapie Radio- und Chemotherapie beim medullären Mammakarzinom Retrospektive Analyse: (Fourquet et al., 1987) 41 invasiv medulläre Karzinome, primäre Radiotherapie 70% im T1 oder T2-Stadium Gy kumulativ, Boost Gy axilläre, supraklav. und interna LK, ggf. Boost Adjuvante Chemotherapie bei 17 Patientinnen (41 %) - jüngere Patienten, meist nodal-positiv - verschiedene Regime: CMF oder Monotherapie - bei 2 Patientinnen Chemotherapie bevor Radiotherapie Medianer follow-up: 73 Monate Fourquet et al, Radioth. and Oncol, 1987

11 Therapie Ergebnisse: (Fourquet et al., 1987) Komplette Remission bei 29/39 Pat. (67 %) Boost Residualer Tumor bei 13/39 Pat. (33 %), medianer Durchmesser: 1.9 cm 5/13 Pat. externer Boost Komplettremission in 100% 8/13 Pat. OP (1 x BET, 7 x radikale Mastektomie), 3/8 Pat. pathologische Komplettremission 6-JÜR: 83%, Rezidiv 6/39 Pat. (15 %), bei nicht-operierten Pat Kein statistisch signifikanter Unterschied bezüglich DFS und OS zwischen RTX versus RTX + CTX Medulläre Karzinome sind radiosensitiv! CTX ohne statistisch signifikanten Vorteil! Fourquet et al, Radioth. and Oncol, 1987

12 Papilläres Mammakarzinom 1 2 % aller invasiven Mammakarzinome Intramammäre papilläre Läsionen: - typische / atypische Papillome - Intrazystische invasiv-papilläre Karzinome - Papillome mit DCIS - Solide invasiv-papilläre Karzinome Atypisches Papillom Intrazystisches papilläres Karzinom Collins et al. Histopathology, 2008

13 Klinische Diagnostik Klinische Diagnostik papillärer Läsionen: Prospektive Studie: (Puglisi et al., 2003) 1442 Biopsien zwischen , 51 papilläre Läsionen präop. Einschätzung der Dignität anhand Mammographie und Sonographie sowie Stanzbiopsie - Maligne Befunde in 38,7 % : 9 Fälle DCIS 6 Fälle intrazyst. papilläres Karzinom 4 Fälle solides papilläres Karzinom - Palpabler Befund in 53 %, blutige Mamillensekretion in 21,5 % - Bildgebend meist unifokaler Herdbefund (in 47 Fällen) Puglisi et al.oncology, 2003

14 Klinische Diagnostik Mammographie : (Puglisi et al., 2003) - in 70 % hyper- / isodenser, irregulär begrenzter Herdbefund - in 12 % Nachweis von Mikrokalk keine spezifischen Befunde Sonographie : (Puglisi et al., 2003) - intra- und extraluminale Befunde - homogen/inhomogen - reguläre und irreguläre Begrenzung keine spezifischen Befunde Papilläres Mammakarzinom Puglisi et al.oncology, 2003

15 Therapie Lymphknotenbefall in Abhängigkeit von der Tumorgröße - papilläres Mammakarzinom - Retrospektive Analyse: Pat., (Maibenco et al., 1999) Invasiv - duktal n % N+ Invasiv - papillär n % N+ < 0.5 cm ,9 % 24 0 % cm ,1 % % Gesamt % % Keine Axilladissektion bei invasiv-papillären Karzinomen, pt1a Maibenco et al, Cancer, 1999

16 Muzinöses Mammakarzinom 1 2 % aller invasiven Mammakarzinome Muzinös = extrazelluläre muzinöse Komponente > 50 % Rein muzinöse Mischformen, z.b. - zylinderzelliges muzinöses Karzinom - Siegelringzell-Karzinome Muzinöses Mammakarzinom, Makroskopie Muzinöses Mammakarzinom, HE Komenaka et al., AJSurgery,

17 Klinische Untersuchung: Klinische Diagnostik Retrospektive Analyse von Einzelfallberichten: (Komenaka et al., 2004) Pat., , 65 invasiv-muzinöse Karzinome - Mittleres Erkrankungsalter: 67 Jahre - Umschriebener Tastbefund in 65 % - Mittlere Tumorgrösse: 2 cm, Stadium I + II in 96 % - selten intraduktale Komponente - ER-positiv: 91 %, PR-positiv: 79 % - späte Rezidive, Fernmetastasen im Mittel nach 8 Jahren Komenaka et al., AJ Surgery, 2004 Anan et al, EJSO, 2001

18 Klinische Diagnostik Mammographie muzinöser Karzinome: (Lam et al., 2004) Retrospektive Studie: 33 muzinöse Karzinome, Mammographisch nachweisbarer Herdbefund in 78.8 % ovaler oder lobulierter Herdbefund in 92,3 % klar umschriebener Befund in 69,2 % Mammographisch muzinöses Karzinom, assoziiert mit benignem Kalk Mikrokalk in 4 Fällen, histologisch DCIS benigner grobscholliger Kalk Lam et al. Am Roentgen Ray Soc, 2004

19 Klinische Diagnostik Sonomorphologie muzinöser Karzinome: (Lam et al., 2004) Retrospektive Studie: 33 muzinöse Karzinome, Sonographisch nachweisbarer Herdbefund in 97 % (32/33) oval-lobulierter Herdbefund in 78 % mikrolobuliert oder umschriebener Befund in 60,6 % ( Korr. Mx! ) heterogen und hypoechogener Befund in 42 % Zystisch-solide Befunde in 36 % Invasiv muzinöses Karzinom, sonographisch dorsale Schallverstärkung in 42 % Lam et al. Am Roentgen Ray Soc, 2004

20 Therapie Lymphknotenbefall in Abhängigkeit von der Tumorgröße - muzinöses Mammakarzinom - Retrospektive Analyse: Pat., (Maibenco et al., 1999) Invasiv - duktal n % N+ Invasiv - muzinös n % N+ < 0.5 cm ,9 % 58 0 % cm ,1 % 256 3,5 % Gesamt % 314 2,9 % Keine Axilladissektion bei invasiv-muzinösen Karzinomen, pt1a + pt1b Maibenco et al, Cancer, 1999

21 Therapie Neoadjuvante Chemotherapie rein muzinöser Karzinome Retrospektive Analyse: 5 Pat. mit rein muzinösen Karzinomen Fall Tumor- CTX- Tumor Clinical ER PR grösse Regime post response CTX 1 7 cm AT 4.9 cm PR cm AT 3.5 cm NC cm AC P 3.5 cm PR ++ +/ cm AC P 0.5 cm PR + +/- 5 5 cm CEF P 5 cm NC - - 2/3 der Tumorzellen nekrotisch in Fall 3 + 4, ausgeprägte Schleimmassen Grundsätzlich chemosensibel, aber für neoadjuvante CTX nicht ideal Yamagouchi et al., Breast Cancer, 2006

22 Tubuläre Mammakarzinome < 2 % aller invasiven Mammakarzinome Sonderform des invasiv-duktalen Mammakarzinoms Tubuläres Wachstumsmuster, tränentropfenförmige offene Tubuli Strahlenförmiges Wachstum mit zentraler Elastose, geringe intraduktale Komponente gehäuft im Mammographie- Screening Diagnose im Frühstadium, 8 % der Tumore < 1 cm Invasiv tubuläres Mammakarzinom, HE Fernandez-Aguilar et al., Virchows Arch, 2006

23 Klinische Untersuchung: Klinische Diagnostik Retrospektive Analyse: 3050 invasive Mammakarzinome 32 tubuläre Karzinome von mittleres Erkrankungsalter: 51 Jahre - Immobiler, derber, fixierter Herdbefund in 59 % - Hauteinziehung in 3 %, Mamillenretraktion in 6 % - 41 % der Pat. entdeckt im Screening - mittlere Tumorgröße: 1.4 cm (Günhan-Bilgen et al., 2007) Günhan-Bilgen et al., Eur J Radiol, 2007

24 Klinische Diagnostik Mammographie tubulärer Mammakarzinome: Retrospektive Analyse: (Günhan-Bilgen et al.,2007) 32 tubuläre Karzinome von mammographisch detektierbar in 72 %, hyperdenser Herdbefund - oval oder rund in 42 %, irregulär gelappt in 58 % Spiculae in 96 % - assoziierter Mikrokalk in 6 % - als sog. Architekturstörung oder fokale Assymmetrie in 3 % Mammographisch invasivtubuläres Mammakarzinom - mammographisch okkult in 16 % CAVE: Radiäre Narbe! Günhan-Bilgen et al., Eur J Radiol, 2007 Shin et al., Korean J Radiol, 2007

25 Klinische Diagnostik Sonomorphologie tubulärer Mammakarzinome: Retrospektive Analyse: (Günhan-Bilgen et al., 2007) 32 tubuläre Karzinome von sonographischer Herdbefund in 91 %, alle hypoechogen - irregulärer Befund (77 %), mit unscharfer Begrenzung, Spiculae in 43 % - dorsale Schallauslöschung in 90 % - vertikale Ausrichtung in 80 % Sonographisch invasivtubuläres Mammakarzinom CAVE: Radiäre Narbe! Günhan-Bilgen et al., Eur J Radiol, 2007 Shin et al., Korean J Radiol, 2007

26 Therapie Nodalstatus beim tubulären Mammakarzinom: Positiver Nodalstatus bei tubulären Karzinomen zwischen 0 20 % Prognostische Aussagekraft eines positiven axillären Lymphknotenbefalls bei tubulären Karzinomen unklar In älteren Studien: möglicher Verzicht auf axilläre Dissektion bei tubulären Karzinomen < 1 cm Neuere Studien: Evaluation des Nodalstatus mittels SLN-Biopsie Retrospektive Studie: (Leikola et al., 2006) 33 tubuläre Karzinome mit SLN-Biopsie Leikola et al., EJSO, 2006

27 Therapie Nodalstatus beim tubulären Mammakarzinom: - 9/33 positiv (27%), mediane Tumorgröße: 9 mm (mediane Tumorgröße bei N-: 10 mm, Grading k.a.) Retrospektive Studie: (Wong et al., 2002) 45 tubuläre Mammakarzinome, 3324 Mammakarzinome gesamt - 6/35 positiv (17 %), unabhängig von Tumorgröße N+ auch bei Tumoren < 1 cm SLN-Biopsie auch bei kleinen tubulären Karzinomen! Leikola et al., EJSO, 2006 Wong et al., The AJ Surg, 2002

28 Therapie Adjuvante Strahlentherapie: Retrospektive Analyse: (Sullivan et al., 2005) 73 tubuläre Karzinome, 6792 inv. Mammakarzinome, Primäre Behandlung: 11 Mastektomien (15.1 %) 29 BET + adj. Strahlentherapie (67.1 %) 13 BET ohne adj. Strahlentherapie (17.8 %) Medianes Follow-up: 7.5 Jahre keine Fernmetastasen, keine Mamma-Ca-bed. Todesfälle Lokalrezidiv in 3 Fällen (4 %) - nach 7 und 10 Jahren - inital nodal-negativ - Pat. prä- oder perimenopausal - alle 3 Fälle BET + Rad. Sullivan et al., Breast Can Res Treat, 2005

29 Therapie Adjuvante Strahlentherapie: (Sullivan et al., 2005) Kein Rezidiv in Gruppe der Pat. ohne adj. Strahlentherapie! - ältere Patientinnen, medianes Alter: 74 Jahre vs. 53 Jahre (BET + Rad.) Therapie tubulärer Karzinome in höherem Alter ausreichend mit OP + TAM / AI?? Literaturreview: (Sullivan et al., 2005) 156 tubuläre Karzinome: BET ohne Rad.: LR-Rate: 8.3 % 435 tubuläre Karzinome: BET + Rad.: LR-Rate: 3.4 % Alter der Pat. mit Rezidiv: 53 und jünger Medianes Follow-up: 73 Monate (6.1 Jahre) Sullivan et al., Breast Can Res Treat, 2005

30 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!