Checkliste. zur Überprüfung ambulant operierender Einrichtungen

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1 Landeshauptstadt München Referat für Gesundheit und Umwelt Infektionshygiene/Medizinalwesen RGU-GS 22 Bayerstraße 28a, München Checkliste zur Überprüfung ambulant operierender Einrichtungen A. Allgemeine Angaben Einrichtung/Anschrift: 1. Organisationsform Praxisgemeinschaft Gemeinschaftspraxis MVZ AOZ Klinik Praxisklinik Tagesklinik 2. Personal Inhaber/Ärztlicher Leiter: Zahl Ärzte: Zahl Arzthelferinnen: davon abgeschlossene Ausbildung: Zahl Krankenschwestern: abgeschlossene Anästhesie-WB: abgeschlossene OP-WB: 3. Organisatorisches 3.1 Facharzt für 3.2 Mitgliedschaft Berufsverband 3.3 Vorliegende Genehmigung zum ambulanten Operieren der KV 3.4 Freiwillige Teilnahme als VA am Bayerischen Strukturvertrag 3.5 Begehung KV am in 3.6 Zahl der pro Jahr durchgeführten Eingriffe 3.7 Durchführung von Vollnarkosen überwiegend TIVA überwiegend Inhalationsverfahren 3.8 Kooperation FA für Anästhesiologie Anschrift 3.9 Vertragliche Vereinbarung bzgl. MP-Aufbereitung RGU-GS 22 1 Stand: 03/06

2 4. Überprüfung Überprüfungsdatum Überprüfungsdauer Teilnehmer/Innen Einrichtung Teilnehmer/Innen RGU-GS 22 B. Infektionshygienische Überprüfung 1. Baulich-funktionelle Gegebenheiten 1.1 Durchführung von Eingriffen mit erhöhten Anforderungen an die Keimarmut 1.2 Vorliegen einer OP-Einheit 1.3 Vorliegen einer Eingriffseinheit 1.4 Vorgaben RL-RKI erfüllt 1.5 Separater Medizinprodukteaufbereitungsraum wenn, wenn, sonstige Nutzung: 2. Apparativ-technische Ausstattung 2.1 RLT-Anlage wenn, Gerätetyp: 2.2 RDG-Gerät Gerätetyp/Bauhr: jährliche Wartung 2x jährliche MBÜ 2.3 Sterilisator 1 STE-Sterilisator Gerätetyp/Bauhr: Dampfkleinsterilisator Gerätetyp/Bauhr: Klasse B Klasse S Klasse N RGU-GS 22 2 Stand: 03/06

3 Heißluftsterilisator Gerätetyp/Bauhr: 2.4 Ultraschallbad Gerätetyp/Bauhr: 2.5 Folienschweißgerät Hersteller: jährliche Wartung 2.6 Post-/perioperativ Patientenüberwachung Blutdruckapparat Pulsoximeter EKG Defibrillator funktionsfähig Sauerstoffflasche, /-anschluss Absaugmöglichkeit vorhanden Notfallkoffer vorhanden Laryngoskop funktionsfähig Medikamente ordnungsgemäß 2.7 Aktive Medizinprodukte Gesamtbestandsverzeichnis vorhanden Gerätebuch vorhanden Steribuch vorhanden korrekt gewartete MP Bereich Gerät Bemerkung nicht korrekt gewartete MP Bereich Gerät Bemerkung 3. Hygienemanagement 3.1 Externe Betreuung durch Hygienefachpersonal Name/Anschrift: vertragliche Vereinbarung vorliegend 3.2 Vorliegen eines Hygieneplans RGU-GS 22 3 Stand: 03/06

4 3.3 Vorliegen eines RD-Plans 3.4 Angepasster, vollständiger Hygieneplan 3.5 Angepasster, vollständiger RD-Plan 3.6 Dokumentierte Personaleinweisung 4. Umgang mit Medizinprodukten 4.1 Risikobewertung gem. RL-RKI 4.2 Schriftliche Aufbereitungsvorschriften 4.3 Aufbereitung durch qualifiziertes Personal wenn Sachkundenachweis Fachkundenachweis I Zeugnis vorliegend 4.4 Schriftliche Festlegung von Zuständigkeiten 4.5 Anwendung validierter Verfahren Reinigung/Desinfektion Sterilisation jährliche Revalidierung 4.6 Manuelle Aufbereitung kritisch A sachgerecht ( Standards RGU-GS 22) kritisch B 4.7 Maschinelle Aufbereitung kritisch A kritisch B sachgerecht ( Standards RGU-GS 22) 4.8 Verwendung eines geeigneten Instrumentenpflegemittels 4.9 Sterilgutverpackung weiche Verpackung, einfach/doppelt starre Verpackung zusätzliche Anwendung offener Sterilisationsverfahren ausschließliche Anwendung offener Sterilisationsverfahren sachgerechtes Packen sachgerechte Kennzeichnung RGU-GS 22 4 Stand: 03/06

5 Behandlungsindikatoren sachgerechtes Einlegen in den Sterilisator Mehrfachentnahme von Sterilgut aus Sterilgutcontainer 4.10 Sterilisation/Methode Sterilgutverpackung geeignet für das angewendete Sterilisations- verfahren Methode geeignet für die aufbereiteten MP Methode ungeeignet für die aufbereiteten MP Methode fraglich geeignet für die aufbereiteten MP ( Herstellerangaben) 4.11 Sterilisation/Routinekontrollen arbeitstäglich BD-Test (Prüfpaket) bei entfällt Aufbereitung poröser Materialien arbeitstäglich PCD bei Aufbereitung entfällt von Hohlrauminstrumenten Dokumentation der Prozessdaten Darlegung des Vorgehens bei Abweichungen vom korrekten Prozessablauf Freigabedokumentation des Sterilgutes Wartung des Sterilisators (jährlich/nach Herstellerangaben) mikrobiologische Überprüfung (alle 400 Chargen/halbjährlich) jährlich 4.12 Sterilgutlagerung geschlossene Lagerung fristgerechte Lagerung 4.13 OP-Kittel/Abdeckmaterialien Verwendung von Aufbereitung durch Einmalprodukten konventionellen Materialien Mischabdeckung innovativen Materialien externen Dienstleister Zertifikat vorliegend Einrichtung 5. Wäsche 5.1 Aufbereitung durch Einrichtung Handtücher/Patientenwäsche OP-Bereichskleidung Arbeitskleidung Angewendete Verfahren: Mikrobiologische Überprüfung: RGU-GS 22 5 Stand: 03/06

6 5.2 Aufbereitung durch Wäscherei Vertragliche Vereinbarung vorliegend Zertifikat vorliegend 6. Reinigung/Desinfektion allgemein 6.1 Vorgehaltene Desinfektionsmittel Händewaschlotion Händedesinfektionsmittel Originalgebinde Präparat/ Ablaufdatum: Instrumentenreiniger bzw. Kombipräparat Präparat/ Ablaufdatum: Instrumentendesinfektionsmittel Präparat/ Ablaufdatum: Hautdesinfektionsmittel Patient Originalgebinde Präparat/ Ablaufdatum Schleimhautdesinfektionsmittel Patient Originalgebinde Präparat/ Ablaufdatum Flächendesinfektionsmittel Präparat/ Ablaufdatum: 6.2 Händewaschplätze vorhanden am/im chirurgischer Händewaschplatz Verbandsraum ärztliche Sprech- und Behandlungszimmer Personaltoilette Ausstattung gem. RL-RKI regelhafte Perlatorenwartung 6.3 Anwendung von Sprühdesinfektionsverfahren RGU-GS 22 6 Stand: 03/06

7 6.4 Umfüllen von Desinfektionsmitteln hygienische HD chirurgische HD 6.5 Reinigung/Desinfektion durch eigenes Personal ( Praxis Eingriffseinheit) durch Firma ( Praxis Eingriffseinheit) Name/Anschrift: 7. Medikamente vertragliche Vereinbarung vorliegend Einweisung nachvollziehbar Wechsel-Mop-Verfahren chemothermisches Waschverfahren 60 abschließende maschinelle Trocknung Aufbereitung nachvollziehbar 7.1 Vorhaltung abgelaufener Medikamente Bereich Medikament Ablaufsdatum 7.2 Lagerung kühlpflichtiger Medikamente separater Medikamentenkühlschrank Temperaturkontrolle/Dokumentation 7.3 Mehrdosisbehältnisse Anwendung sachgerecht 7.4 Medikamentenlagerung (Blister) 7.5 Hygienische Mängel i.v. Medikation 7.6 Salben/fehlende Anbruchsdaten 7.7 Betäubungsmittel Mängel bei der Aufbewahrung Mängel bei der Dokumentation Mängel bei der Nachweisführung BtM-Fehlbestand Verantwortlicher: RGU-GS 22 7 Stand: 03/06

8 8. Abfallentsorgung sachgerechte Entsorgung von Sharps Berücksichtigung LAGA-Kriterien 9. Surveillance nosokomialer Infektionen Durchführung einer Surveillance (Vorlage objektiv nachvollziehbarer Daten) korrekte Erfassung (RKI/CDC-Kriterien/KISS-Methode) 10. Trinkwasseruntersuchung \\eagles\common\rgu-gs\gs2\gs22\produkte\04 Ambulantes Operieren\4.3 Allgemein\Listen\Checkliste GS Ambu OP.doc RGU-GS 22 8 Stand: 03/06