Begutachtung endokriner Störungen nach Hirntraumen

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1 Begutachtung endokriner Störungen nach Hirntraumen Ilonka Kreitschmann-Andermahr Neurochirurgische Klinik Universitätsklinikum Aachen

2 Fallbeispiel: FD, 49 Jahre, männlich 1976 im Alter von 18 Jahren schwerer Autounfall Schädel-Hirn-Trauma mit Schädelbasisbruch 5 Tage Koma Anschließend erfolgreiche Rehabilitation mit Wiedereintritt in das Berufsleben (Ausbildung als Bankkaufmann) Kurz nach dem Unfall: Ausbleiben des Bartwuchses keine Brust-, Bein-, Scham- und Achselbehaarung Gewichtsabnahme ohne ersichtlichen Grund Sonst keine grösseren Beschwerden berichtet 2

3 30 Jahre nach SHT Ambulante Aufnahme in Aachener KH aufgrund einer geplanten Zahn-OP Direkt nach OP Dekompensation: zunehmende Verschlechterung des AZ Übelkeit, Erbrechen, Schweißausbrüche Bewusstseinseintrübung Hypoglykämie, Hyponatriämie Körperliche Untersuchung: fast vollständiges Fehlen der Brust-, Bein-, Schamund Achselbehaarung Fehlen der seitlichen Augenbrauen wenig maskuline Aspekte (Hodenvolumen 1ml) 3

4 Endokrinologische Abklärung TRH-, LHRH-, CRH-Stimulationstest: Thyreotrope Achse: Corticotrope Achse: Gonadotrope Achse: TSH stimulierbar. ft3+ft4 erniedrigt ACTH im unteren Normbereich, Cortisol nicht stimulierbar LH und FSH nicht stimulierbar, Östradiol, Testosteron und Prolaktin basal erniedrigt GHRH-Arginin-Test Somatotrope Insuffizienz 4

5 Diagnose: Addison-Krise bei posttraumatischer HVL- Insuffizienz Eine unerkannte Hypophyseninsuffizienz nach SHT kann lebensbedrohlich sein! Wer SHT-Patienten behandelt, sollte diese Komplikation erkennen können. 5

6 Überblick Die Hypophyseninsuffizienz Hypophyseninsuffizienz nach SHT / SAB Pathophysiologie Aktuelle Studienlage Diagnostik und Therapie der Hypophyseninsuffizienz Gutachterliche Aspekte von Hormonstörungen 6

7 Hypophysär-hypothalamisches System Schneider HJ, Aimaretti G, Kreitschmann-Andermahr I, Stalla GK, Ghigo E. Hypopituitarism. Lancet

8 8 TSH TSH Thyroxin Thyroxin Ged Gedäch chtnis nis Stimmung Stimmung Stoffwechsel Stoffwechsel Antrieb Antrieb Neuromuskul Neuromuskuläre Funktion Funktion ACTH ACTH Cortisol Cortisol Stimmung Stimmung Ele Elektrolyte trolyte Antrieb Antrieb Stress Stress Testosteron Testosteron Östrogen strogen Antrieb Antrieb Stimmung Stimmung Libido Libido Reproduktion Reproduktion Muskelmasse Muskelmasse FSH FSH PRL PRL LH LH GH GH IGF IGF-I Muskelmasse Muskelmasse Antrieb Antrieb Belastbarkeit Belastbarkeit Hormone der Hypophyse und ihre Wirkungen

9 Ursachen der Hypophyseninsuffizienz Hirnverletzung Hypophysentumore Nicht hypophysäre Tumore Infektion Hypophyseninfarkt Autoimmunerkrankung Diverse Schneider HJ, Aimaretti G, Kreitschmann-Andermahr I, Stalla GK, Ghigo E. Hypopituitarism. Lancet

10 Das Schädel-Hirn-Trauma (SHT) Häufigste Ursache für Tod oder Behinderung bei jungen Erwachsenen Jährlich Patienten/ Einwohner stationäre Behandlungen Vor allem junge Männer betroffen 10

11 Häufige Beschwerden nach SHT Masel,

12 Die aneurysmatische Subarachnoidalblutung 5% aller Schlaganfälle 6-10/ Einwohner/Jahr; m:w = 1:1.6 Alter bei Blutung häufig Dekade Verlust produktiver Lebensjahre vergleichbar zu dem bei ischämischem Schlaganfall und ICB 12

13 Häufige Beschwerden nach SAB ca. 50% der Überlebenden haben signifikante Beeinträchtigungen (neurologisch / neuropsychologisch) ca. 2/3 erreichen nie mehr die gleiche Lebensqualität wie vor der SAB 13

14 Wiedereinstieg in das Berufsleben nach SHT / SAB 44% volle Wiederaufnahme produktiver Arbeit (bezahlte Arbeit, Ausbildung, Kindererziehung) nach SAB mit gutem neurologischen Resultat (Powell et al. 2004) 20-30% Wiederaufnahme der Arbeit nach schwerem SHT (Greenwood 2002) 14

15 SHT/SAB-Patienten und Patienten mit Hypophyseninsuffizienz Lebensqualitätseinbußen und psychosoziale Einschränkungen Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen Fatigue Depression und Angststörung vermindertes sexuelles Interesse verminderte gesundheitsbezogene Lebensqualität soziale Isolation Arbeitsunfähigkeit 15

16 SHT / SAB-Patienten und Patienten mit unbehandelter Hypophyseninsuffizienz haben ähnliche Einschränkungen 16

17 Neuroendokrine Störungen nach SHT und SAB 1918 erstmals von Cyran beschrieben (SHT)* 1961 erstmals von Kahana beschrieben (SAB) Bis vor wenigen Jahren als selten angesehen Aber: seit 2000 neue Datenlage Auffallend ist das Fehlen der Haare in den Achselhöhlen und der Genitalgegend 17

18 Potentielle Schädigungsmechanismen Schneider HJ, Aimaretti G, Kreitschmann-Andermahr I, Stalla GK, Ghigo E. Hypopituitarism. Lancet

19 Pathomechanismen? Autoptische Befunde der Hypophyse nach SHT Ceballos N = 102 Kornblum N = 100 Pierucci N = 241 Crompton N = 53 Normale Hypophyse 14 % 38 % 46 % 74 % Pathologische Befunde 86 % 62 % 54 % 26 % Kapsel/Perihypophys. Gewebe Stiel (Blutung, Fibrose, Thrombose) 58 % 59 % 23 % - Einblutung Nekrose Hypophysenvorderlappen Einblutung Nekrose Fibrose Hypophysenhinterlappen Einblutung Nekrose Pars intermedia 27 % 6 % 4 % 22 % 5 % 20 % 0 % - 6 % 0 % 22 % - 42 % a 10 % 6 % 6 % 14 % 16 % 42 % a 1 % Einblutung % - - a Daten als Einblutung und/oder Nekrose angegeben % 13 % - 13 % -

20 Neuroendokrine Dysfunktion nach SAB Crompton 1963: 68% hypothalam. Läsionen bei 106 SAB-Fällen 20

21 Neuroendokrine Dysfunktion nach SAB Crompton 1963: 68% hypothalam. Läsionen bei 106 SAB-Fällen 21

22 Hypophyseninsuffizienz nach SHT Schneider HJ, Aimaretti G, Kreitschmann-Andermahr I, Stalla GK, Ghigo E. Hypopituitarism. Lancet

23 Hypophyseninsuffizienz nach SAB Schneider HJ, Aimaretti G, Kreitschmann-Andermahr I, Stalla GK, Ghigo E. Hypopituitarism. Lancet

24 Hormonstörungen nach SAB / SHT Achsenausfälle nach SAB Gepoolt aus 5 Studien (n=122) Achsenausfälle nach SHT Gepoolt aus 10 Studien (n=749) Kein Ausfall 43% Eine Achse 48% Kein Ausfall 58% Eine Achse 33% Mehrere Achsen 9% Mehrere Achsen 9% GH 26,2 GH 11,5 ACTH 16,4 ACTH 11,2 LH/FSH 10,7 LH/FSH 13,2 TSH 4,9 TSH 6,

25 Aktueller Stand der Forschung SHT 749 Patienten 10 Studien 33,4 % hormonelle Dysfunktion SAB 122 Patienten 5 Studien 47,5 % hormonelle Dysfunktion Hormonstörungen nach SHT und SAB sind häufig! Hormonstörungen können transient sein und mit Latenz entstehen Unterschiedliche diagnostische Kriterien für Hormonmangel Klinische Prädiktoren für das Auftreten von Hormonstörungen sind nicht klar Schädelbasisfraktur 25

26 Welche Relevanz hat eine Hormonstörung nach Hirnschädigung für den betroffenen Patienten? 26

27 Folgen Hypocortisolismus Ermüdbarkeit, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Apathie Leistungsknick Hypotonie Muskelschwäche Muskel- und Gelenkschmerzen Übelkeit, Erbrechen, diffuse Bauchschmerzen Gewichtsabnahme Normochrome Anämie, Lymphozytose, Eosinophilie Addison-Krise 27

28 Folgen Hypothyreoidismus Müdigkeit, Depression, Adynamie, Antriebslosigkeit, geistiger Abbau Muskelschwäche, Hypotonie, Bradykardie, Herzinsuffizienz Gewichtszunahme, Ödeme Hypercholesterinämie Obstipation Kälteintoleranz Haarausfall Libidoverlust Frauen Zyklusstörungen 28

29 Folgen Gonadotropin-Mangel (LH, FSH) Verlust der Achsel - und Augenbrauenbehaarung Muskelatrophie Osteoporose Leichte Anämie Libidoverlust Männer Potenzverlust Abnahme des Hodenvolumens Frauen sekundäre Amenorrhoe Vegetative Symptome (Hitzewallungen, Schlaflosigkeit, Depression) 29

30 Folgen Wachstumshormonmangel Vermehrtes Körperfett mit veränderter Verteilung (v.a. Abdomen) Verminderte Muskelmasse und Kraft (verminderte Herzleistung) Reduzierte Knochendichte (Osteopenie) Veränderte Blutfette LDL - Cholesterin Arterosklerose Risiko Herzinfarkt/Schlaganfall Verminderte Glukosetoleranz Psychische Veränderungen Abnahme der Leistungsfähigkeit 30

31 Relevanz für den Patienten Tragen Hormonstörungen nach Hirnschädigung auch zu psychosozialen Folgen der Erkrankung bei? 31

32 Literatur-Update Kelly, D.F., McArthur, D.L., Levin, H., Swimmer, S., Dusick, J.R., Cohan, P., Wang, C., Swerdloff, R. (2006) Neurobehavioral and quality of life changes associated with growth hormone insufficiency after complicated mild, moderate, or severe traumatic brain injury. Journal of Neurotrauma, 23 (6). SHT-Patienten mit Wachstumshormonmangel haben mehr Depressionen (p=.01) schlechtere Werte in SF-36 Subskalen Energie und Fatigue körperliche Gesundheit emotionales Wohlbefinden Schmerz allgemeine Gesundheitswahrnehmung * 5. bwz. 10. Perzentile einer gesunden Kontrollgruppe 32

33 Prävalenz psychosozialer Folgen nach SAB 40 Patienten mit gutem Outcome > 1 Jahr nach SAB Depression 37.5 % 15/40 Lebensqualität 11.4 % 4/35 Symptomatik 27.5 % (11) mittlere Depressivität 10.0 % (4) klinisch relevante Depression reduzierte Lebensqualität im Hinblick auf körperliche Beschwerden Kriterium / Cut-Off BDI Wert BDI Wert > 17 SF-36 körperlicher Summenscore -2 SD PTSD 25.7 % 9/ % 12/40 reduzierte Lebensqualität im Hinblick auf psychische Beschwerden PTSD-Symptomatik SF-36 psychischer Summenscore -2 SD IES Gesamtscore 26 33

34 Literatur-Update Kreitschmann-Andermahr, I., Poll, E., Hütter, B.O., Reineke, A., Kristes, S., Gilsbach, J.M., Saller, B. (in press) Quality of life (QoL) and psychiatric sequelae following aneurysmal subarachnoid haemorrhage (SAH): Does neuroendocrine dysfunction play a role? Clinical Endocrinology 8:00-Serum-Cortisol korreliert mit BDI (r= -,56 p<.01) NHP Energie (r= -,44 p<.01) NHP Soziale Isolation (r= -,50 p<.01) AGHDA (r= -,55 p<.01) SF-36 ps. Ss -Alter (r=,37 p=.02) Regressionen ITT ACTHmax erster Prädiktor NHP-Schlaf GHD erster Prädiktor für NHP-Energie 34

35 Diagnostik der endokrinen Störung Klinischer Eindruck Hormon-Basiswerte Stimulationstests Zeitpunkt der Diagnostik? 35

36 Hormonbasiswerte FSH, LH, Sexualsteroide ft4, ft3, TSH ACTH, Cortisol Circadiane Rhythmik Stressanfälligkeit Insulin-like Growth Factor I (IGF-I) als Mediator der GH-Wirkung Cave: altersbezogene Normwerte verwenden Niedrige Werte nicht nur bei GH-Mangel möglich 36

37 Hormonbasiswerte - Fazit Im Serum bestimmte Hormone sind hilfreich bei der Diagnostik einer thyreotropen und gonadotropen Insuffizienz Aufgrund der pulsatilen Ausschüttung von GH und der circadianen Rhythmik von Cortisol sind für die Diagnostik dieser beiden Achsen Stimulationstests zu fordern 37

38 Stimulationstests Releasinghormon-Tests Z.B. TRH-, GnRH-, GHRH-, CRH-Test erfassen hypophysäre nicht hypothalamische Störung, schlechte Trennschärfe für den GHRH-Arginin-Test insbesondere bei Übergewicht ACTH-Kurztest eigentlich zur Diagnostik der primären NNR-Insuffizienz Insulin-Hypoglykämiestest Goldstandard zur Diagnose eines GH- und ACTH-Mangels Kontraindiziert bei KHK (und Epilepsie) 38

39 BMI-abhängige Referenzwerte für den GHRH-ARG-Test Corneli et al Übergewichtig Normalgewichtig Adipös BMI Sensitivität Spezifität 25 kg/m 2 98,7% 83,% kg/m 2 96,7% 75,5% 30 kg/m 2 93,5% 78,3% GH Cut-Off 11,5 µg/l 8 µg/l 4,2 µg/l Positiver Vorhersagewert* 51,64% 41,05% 43,19% Negativer Vorhersagewert* 99,72% 99,23% 98,55% *Annahme 15% isolierter GH-Mangel 39

40 Zeitpunkt der Diagnostik Hypocortisolismus schon in der Akutphase erkennen Basales Cortisol > 200 nmol/l ist verdächtig 3-6 Monate nach Trauma endokrinologische Anamnese Körperliche Müdigkeit, Ermüdbarkeit, Mittagsschlaf Verminderter Bartwuchs, Achselbehaarung Zyklusunregelmäßigkeiten Libido, Potenz Ggf. ACTH, Cortisol, IGF-I, FSH, LH, Sexualsteroide, ft4, ft3 im Serum 40

41 Unbehandelte Hormonstörung Was passiert, wenn eine Hormonstörung unbehandelt bleibt? Gegenseitige Beeinflussung der Hormonmangelzustände Folgeerkrankungen, z.b. reduzierte Leistungsfähigkeit Depression Hyperlipidämie kardiovaskuläre Erkrankungen Osteoporose 41

42 Substitutionstherapie Bei Ausfall mehrerer Partialfunktionen des HVL Reihenfolge des Beginns der Substitution beachten wegen möglicher Wechselwirkung! Cortisol Thyroxin Sexualsteroide Ggf. Wachstumshormon Isolierter GH-Mangel im Erwachsenenalter ist keine zugelassene Substitutionsindikation Relevanz des GH-Mangels nach Hirntraumen bedarf weiterer Klärung 42

43 Hypophysär-hypothalamische Krankheitsbilder nach stumpfen Schädeltrauma von Hermann W i t t e r und Rolf T a s c h e r Die Frage, ob interne Krankheitsbilder durch eine zerebrale Schädigung als Folge stumpfer Schädeltraumen auftreten können, ist besonders in der Begutachtung von großem Interesse. [...] Fortschr Neurol Psychiatr Oct;25(10):

44 Gutachterliche Aspekte Was bedeutet das alles für die Begutachtung von Patienten mit Hormonstörungen nach SHT / SAB? Mehr Fragen als Antworten 44

45 Gutachterliche Aspekte Für die Anerkennung eines schweren Kopftraumas als Ursache einer HVL-Insuffizienz sind ein adäquates Trauma und ein direkter zeitlicher Zusammenhang von einigen Monaten zu fordern. Aber Ein Zusammenhang zwischen Schwere des SHT und neuroendokriner Dysfunktion ist nicht gesichert Bildgebung (Hypophysen-MRT) oft nicht pathologisch 45

46 Gutachterliche Aspekte Es gibt keine speziellen GdB-Werte für Hypophysenerkrankungen! Es werden die funktionellen Beeinträchtigungen durch die Hormonstörung beurteilt Gesamt-Gdb: Ermittlung durch wechselseitige Beziehungen der Funktionsbeeinträchtigungen 46

47 Gutachterliche Aspekte Vorschlag: Einstufung von Hypophysenerkrankungen in Analogie zum Diabetes Mellitus Einschränkungen Körperlich Geistig Seelisch Gefahr von Entgleisungen 47

48 Gutachterliche Aspekte Hypothyreose Gonadotrope Insuffizienz GH-Mangel Gut behandelbar In der Regel kein GdB Kortikotrope Insuffizienz Trotz Substitution Probleme unter Stresssituationen (psychisch/physisch) unvorhergesehenen Stressbelastungen unregelmäßigen Tagesabläufen Schichtarbeit Empfehlung: Leistungsminderung zwischen % Folgeerscheinungen (z.b. Osteoporose) werden im Rahmen der Funktionsbeeinträchtigung separat eingestuft. 48

49 Fazit für den Neurologen Hormonstörungen nach Hirntraumen sind häufig SHT SAB Neurochirurgische Eingriffe Schlaganfall Unklarheiten noch in Bezug auf Zeitlichen Verlauf der Hormonstörung Klinische Prädiktoren Zeitpunkt und Art der Diagnostik Rolle des (isolierten) Wachstumshormonmangels 49

50 Fazit für den Gutachter Bei einer guten Einstellbarkeit der Insuffizienz kein GdB! Begutachtung allein aufgrund der Folgeerscheinungen der Hormonstörung, z.b. Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Abnahme der Leistungsfähigkeit Depressivität Osteoporose Muskelschwäche Eingeschränkte Lebensqualität 50