SCHMERZTHERAPIE 2I2007. Gesundheitsreform kalte Dusche für Schmerzpatienten. Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. DGS

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1 SCHMERZTHERAPIE Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. DGS 23. Jahrgang 2007 Ehemals StK 2I2007 Inhalt Editorial Geht s Ihnen auch gut?... 2 Myofasziales Schmerzsyndrom Der Genitalschmerz genital, perineal oder myofaszial?... 3 Regionalblockaden Infiltration der Triggerpunkte des M. piriformis... 5 DGS-Veranstaltungen/Interna... 7 Der Deutsche Schmerztag 2007 Der Patient im Mittelpunkt... 8 Onkologie Update: Therapie von Tumorschmerzen Palliativmedizin Die neue spezialisierte ambulante Palliativversorgung Was kostet die Versorgung am Lebensende? Infotelegramm/Internationale Presse Schmerzbehandlung und DRG Finanzierung stationärer Schmerztherapie und Palliativmedizin Medizin und Recht Endgültiges Aus für die Erstattung von Cannabinol auf Kosten der GKV? Bücherecke Kasuistik Postzosterneuralgie...27 Gesundheitsreform kalte Dusche für Schmerzpatienten ISSN

2 Editorial Geht s Ihnen auch gut? 1,67 Milliarden Euro Überschuss haben die gesetzlichen Krankenversicherungen im Jahr 2005 erzielt, im Jahr 2006 gar 1,73 Milliarden. Ohne Zweifel geht es den gesetzlichen Krankenkassen gut. Sinkende Arbeitslosenzahlen, Leistungseinschränkungen in dem Katalog der gesetzlichen Krankenversicherung wie auch Ihre eigenen anhaltenden Sparbemühungen bei der Verordnung von Medikamenten haben zu satten Überschüssen in der gesetzlichen Krankenversicherung geführt. Damit waren nach Auskunft des Bundesgesundheitsministeriums Ende der 250 Kassen schuldenfrei. Sind Sie selbst es auch? Ärzte subventionieren Gesundheitssystem weiter Jahrelang wurde Ärzten die kalkulatorisch für richtig erachtete Honorierung von 71,00 Euro/Stunde (basierend auf einem Punktwert von 5,11 Cent) verweigert mit dem Hinweis, dies wäre nicht bezahlbar. Damit liegt der Stundensatz von Ärzten vielerorts nicht einmal bei der Hälfte dessen, was Flaschner, Elektriker oder EDV-Spezialisten, die wir immer wieder in unseren Praxen brauchen, selbstverständlich erhalten. Nicht mit eingerechnet hierbei sind die 30% und mehr Arbeit, die Ärzte nach Erschöpfen ihres Budgets auf eigene Rechnung und Kosten erbringen. Obwohl Ärzte im geltenden Antidiskriminierungsgesetz nicht expressis verbis erwähnt sind, entspricht dies ohne Zweifel dem Tatbestand der Diskriminierung, wenn die Leistung eines ganzen Berufsstandes derart herabgewürdigt wird. Dass Machwerke wie das Ärztehasser Buch auf diesem Boden eine breite Medienresonanz finden, ist nur eine der Folgen. Schmerztherapie light? Unter dem Eindruck leerer Kassen wurde im EBM 2000plus und in der d a z u g e h ö r i g e n Q u a l i t ä t s s i c h e - rungsvereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V der besondere Aufwand der Schmerztherapie bei schwerstchronifizierten Patienten bekanntermaßen Gerhard Müller- Schwefe, Göppingen mit einem nicht einmal annähernd kostendeckenden Betrag abgebildet. Diejenigen Kassenärztlichen Vereinigungen, die diese Regelung 1:1 umgesetzt haben, nahmen in Kauf, dass viele qualifizierte Schmerztherapeuten sich anderen Aufgaben aus ihrem ursprünglichen Fachgebiet wieder zugewandt haben und nicht mehr für die Schmerztherapie zur Verfügung stehen. Bereits mit Einführung der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Schmerztherapie hat die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. moniert, dass die in 5 Abs. 7 SGB V definierte Beschränkung schmerztherapeutischer Behandlung nach dieser Vereinbarung den Zeitraum von zwei Jahren nicht überschreiten soll. Hier wird einmal mehr deutlich, dass die Vertragspartner, die diese Vereinbarung abgeschlossen haben, Situation und Therapienotwendigkeit chronisch schmerzkranker Patienten zu keinem Zeitpunkt richtig einschätzen konnten. Patienten und Ärzte stehen im Regen Zwei Jahre nach Inkrafttreten des EBM 2000plus und der dazugehörigen Qualitätssicherungsvereinbarung wird diese Regelung jetzt von einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen scharfgeschaltet. Die Konsequenzen sind klar: 1. Ein massiver Mehraufwand für schmerztherapeutisch tätige Ärzte, die ihren Kassenärztlichen Vereinigungen Patienten auflisten sollen, die zwei Jahre in schmerztherapeutischer Behandlung sind und länger dieser Behandlung bedürfen mit einer entsprechenden Begründung. Der Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung (z. B. Nordrhein) leidet offensichtlich an Arbeitsmangel und möchte sich dann mit diesem Vorgang beschäftigen und entscheiden, welche Patienten nach der Schmerztherapie-Qualitätssicherungsvereinbarung weiterhin in schmerztherapeutischer Behandlung bleiben können. Man stelle sich vor, ähnliches Vorgehen würde auch bei Diabetikern und Rheumatikern eingeführt und Vorstände von Kassenärztlichen Vereinigungen müssten entscheiden, wer nach Ablauf von zwei Jahren weiterhin zum Diabetologen oder Rheumatologen gehen kann 2. Schmerzpatienten, die im Rahmen dieser Vereinbarung eine für sie hilfreiche Schmerztherapie gefunden haben, stehen plötzlich im Regen. Zahlreiche Schreiben von Patienten an die Deutsche Schmerzliga belegen, dass die Weiterbehandlung durch Hausärzte gerade nicht gewährleistet ist, da diese mit Hinweis auf die teuren Medikamentenverordnungen und Budgetgrenzen eine Weiterbehandlung verweigern. So schreibt zum Beispiel eine Patientin aus Nürnberg am : Mein Hausarzt ist nicht in der Lage, mich als chronische Schmerzpatientin zu behandeln, da, was mir auch einleuchtet, sein Budget für eine solch teure Be-

3 Myofasziales Schmerzsyndrom handlung im Hinblick auf seine übrigen Patienten nicht ausreicht. Kluge Kassenärztliche Vereinigungen haben die Durchführung dieser Regelung aus gutem Grund ausgesetzt. Prävention und Therapie statt Wellness Für die oben zitierte Patientin wie auch für viele andere wäre es wichtiger, eine für sie effektive Therapie auch langfristig zu erhalten, als von ihrer Krankenkasse Zuschüsse für Wellness-Angebote auf Mallorca offeriert zu bekommen. Die verfehlte Gesundheitsund Vergütungspolitik trägt bereits umfassende Früchte: Nur jeder zweite Absolvent eines Medizinstudiums möchte wirklich ärztlich in der Versorgung von Patienten tätig werden. In weiten Teilen Deutschlands nicht nur in den neuen Bundesländern sind vakante Arztsitze nicht mehr zu besetzen. Gesundheitspolitik Thema des Deutschen Schmerztages 2007 Viele dieser gesundheitspolitischen Probleme waren Inhalte von Vorträgen und Workshops während des Deutschen Schmerztages Einen Teil davon finden Sie in dieser Ausgabe der SCHMERZTHERAPIE wiedergegeben, darüber hinaus viele Aspekte schmerztherapeutischer Diagnostik und Therapie. Ich wünsche Ihnen viel Freude bei der Lektü- re dieses Heftes und auch Kraft und Energie für den beginnenden heißen Sommer, um klar und deutlich gegen die Diskriminierung ärztlicher Tätigkeit anzugehen, um ihren Beruf weiterhin mit Freude ausüben zu können. Darin wird Sie die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. mit aller Kraft unterstützen. Ich grüße Sie herzlich Ihr Dr. med. Gerhard Müller-Schwefe, Präsident Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. Der Genitalschmerz genital, perineal oder myofaszial? Hartnäckige Beschwerden im Urogenitalbereich ohne pathologische Befunde sind oft myofasziale Kettensyndrome, bei denen der Projektionsschmerz typischerweise in andere Körperregionen ausstrahlt. Anhand einer eindrucksvollen Kasuistik schildert Dr. med. Olaf Günther, Magdeburg, Vizepräsident der DGS, das diagnostische und therapeutische Vorgehen beim myofaszialen Schmerzsyndrom. Olaf Günther, Magdeburg Schmerzen im Genitalbereich führen Frauen in erster Linie zum Frauenarzt und Männer zum Urologen. Am häufigsten werden dabei entzündliche Erkrankungen, deren Folgezustände oder mechanische Störungen diagnostiziert, z.b. nach operativen Eingriffen Tabelle 1: Differenzialdiagnosen (Auswahl) Genese Entzündlich Diagnose Adnexitis Appendizitis Endometritis Zystitis Epididymitis Prostatitis Mechanisch/ Adhäsionen postoperativ Granulome Irritationen, z.b. des Nervus ilioinguinalis oder Nervus genitofemoralis Chronisches Prostataschmerzsyndrom Prostatahyperplasie Endometriose Pudendus-Tunnel-Syndrom Tumor (Tab. 1). Dennoch gibt es eine große Anzahl von urogenitalen Beschwerden, bei denen bei der Routineuntersuchung keine äußeren Auffälligkeiten gefunden werden, die Entzündungsparameter unauffällig sind und keine richtungsweisende Erklärung festgestellt wird. Hierbei durchlaufen die Patienten dann oft einen langen Diagnoseweg mit teilweise aufwendigen und unangenehmen Untersuchungen. Sehr oft findet man in den Krankenakten dieser Patienten Diagnosen wie chronische Adnexitis und Appendizitis. Es wird aber auch eine idiopathische oder psychogene Genese angenommen. Fallbeispiel: Eine 27-jährige Patientin, anfänglich mit spontan auftretendem, ziehendem stechendem Schmerz im Scheideneingang und intravaginal. Die Schmerzattacken dauern Minuten bis Stunden. Die Schmerzstärke wird mit VAS 5 angegeben. Die gynäkologische Untersuchung einschließlich Vulva-Probeexzision war unauffällig. Es erfolgte eine medikamentöse Therapie mit Paracetamol, Ibuprofen und probatorisch mit Tramadol, die jedoch zu keiner Besserung Bildarchiv Olaf Günther führte. Lediglich warme Bäder brachten Entspannung und Linderung. Daraufhin wurden ein MRT, eine Zystoskopie und eine Laparoskopie (Abb.1) veranlasst. Auch hier zeigten Abb. 1: Laparoskopie bei unklaren Schmerzen im Genitalbereich. 3

4 Myofasziales Schmerzsyndrom Bildarchiv Olaf Günther Abb. 2: Selbstdehnung des M. psoas. Abb 3: Selbstdehnung des M. rectus femoris. Bildarchiv Olaf Günther sich keine pathologischen Veränderungen. Da es in den folgenden Monaten zu einer Zunahme des Schmerzbildes kam und die Patientin zusätzlich erhebliche Schmerzen beim Geschlechtsverkehr verspürte, wurde sie zur speziellen Schmerztherapie überwiesen. Bei der Vorstellung in unserer Schmerzambulanz sahen wir eine junge, aufgeschlossene und sicher auftretende Patientin. Die Partnerschaft sei harmonisch und die psychologischen Fragetests ergaben keine Auffälligkeiten. Anamnestisch gab sie starke Schmerzen beim Koitus und spontane Schmerzen an, insbesondere beim Sitzen und Aufstehen. Lokaler Druckschmerz Die Untersuchung zeigte einen deutlichen Druckschmerz des M. obturatorius internus, M. levator ani, einen Druck- und Dehnungsschmerz des M. psoas rechts und M. quadratus lumborum rechts. Der M. iliacus dagegen war nur gering druckschmerzempfindlich. Der Dehnungstest des M. rectus femoris und der Adduktoren war ebenfalls positiv. Darüber hinaus fanden wir eine Seitneigeblockierung im thorakolumbalen Übergang-Bereich rechts und eine Seitneigeblockierung L2/3 links. Die vaginale Untersuchung zeigte einen auffälligen Druckschmerz im kranialen und mittleren Drittel der Vagina rechts. Auf weitere Befragung gab die Patientin an, dass sie früher intensiv Laufsport betrieben und bis vor eineinhalb Jahren zweimal wöchentlich getanzt hätte. Aus beruflichen Gründen musste sie diese Aktivitäten einstellen. Kurz danach hätten auch die Schmerzen eingesetzt. Postisometrisches Training und manuelle Mobilisierung Es erfolgten eine manuelle Mobilisierung, eine Unterweisung in postisometrischer Relaxation, einer Selbstdehnung der verkürzten Muskelgruppen (Abb. 2 und 3) und eine medikamentöse Verordnung von Flupirtin. Darüber hinaus wurden eine physiotherapeutische Triggerpunktbehandlung des M. psoas und eine Triggerpunktinfiltration im M. obturatorius durchgeführt. Hierunter kam es in den folgenden vier Monaten zu einer spürbaren Verbesserung der Schmerzsymptomatik. Spontane Schmerzattacken treten nur noch vereinzelt (ein- bis zweimal im Monat) auf. Schmerzen beim Geschlechtsverkehr sind ebenfalls nur noch selten. Abb. 4: M. obturatorius mit Triggerpunkten. Bildarchiv Olaf Günther Diskussion Myofasziale Schmerzsyndrome gehören zu den häufigsten Schmerzsyndromen überhaupt. Problematisch hierbei ist, dass die Muskeln, die zu Spannungsstörungen und ggf. auch zu Verkürzungen neigen, wozu auch der M. obturatorius internus, M. iliopsoas und M. rectus femoris gehören, zu Projektionsschmerzen in anderen Körperregionen führen. Dadurch kommt es oft zu einer Missdeutung und unzureichender, mit Chronifizierung einhergehender Therapie des Krankheitsbildes. Alle drei Muskeln sind für den Bewegungsablauf der Hüftgelenks- und Beinmuskulatur wichtig. So ist der M. iliopsoas ein kräftiger Hüftbeuger, der M. rectus femoris extendiert im Kniegelenk und flexiert im Hüftgelenk, während der M. obturatorius (Abb. 4) ein starker Außenrotator am extendierten Oberschenkel ist, Funktionen, die insbesondere beim Laufen und Tanzen intensiv beansprucht werden. Typisch für ein myofasziales Schmerzsyndrom sind brennende, zum Teil sehr heftige blitzartige, nicht segmentale, in Ruhe auftretende besonders nachts und auf WHO-Stufe-II- und -III-Opioide nicht ansprechende Schmerzen. Aber auch ein bewegungsunabhängiger Dauerschmerz kann für eine muskuläre Ursache sprechen. Eine optimale Therapie setzt eine optimale Diagnose voraus:anamnese Anfassen Begreifen. Myofasziale Schmerzsyndrome sind Kettensyndrome, das heißt, bei genauer Untersuchung werden sich immer funktionelle Störungen in mehreren Muskelgruppen finden, die zum Ablauf eines Bewegungsmusters notwendig sind. Insbesondere beim myofaszialen Schmerzsyndrom ist eine multimodale Schmerztherapie notwendig. Therapeutisch sollten Korrekturen des muskulären Dysfunktionssyndroms, aber auch der Einsatz von Muskelrelaxanzien, Trizyklika und physiotherapeutische Maßnahmen wie feuchte Wärme, detonisierende Ströme, neuraltherapeutische und/oder manualtherapeutische Triggerpunktbehandlungen, progressive Muskelentspannung und ggf. psychotherapeutische Interventionen zur Anwendung kommen.

5 Originalie Infiltration der Triggerpunkte des M. piriformis Das M.-piriformis-Syndrom ist durch bizarre, diffus in Kreuz, Leiste und Perineum ausstrahlende Schmerzen charakterisiert und kann mit einer Infiltrationstherapie des betroffenen Außenrotatorenmuskels gezielt behandelt werden, schildert der Ehrenpreisträger des Deutschen Schmerzpreises 2007, Dr. med. Danilo Jankovic, DGS-Leiter Köln-Hürth, im folgenden Beitrag. Einleitung Durch die Aktivierung von Triggerpunkten im M. piriformis ( double devil doppelter Teufel ) sowie anderen fünf kleinen Außenrotatorenmuskeln (Mm. gemelus superior, obturatorius internus, gemelus inferior, obturatorius externus und M. quadratus femoris) und die dadurch verursachte Irritation der benachbarten Nerven entstehen Schmerzen mit klassischem Ausstrahlungsmuster [14]. Der Name des M. piriformis leitet sich ab vom lateinischen pirum (Birne) und forma (Form). Der Muskel erhielt seine Bezeichnung von dem belgischen Anatom Adrian Spigelius, der im späten 16. und frühen 17. Jahrhundert lebte. Anatomie Der M. piriformis, ein dicker, fleischiger Muskel, hat seinen Ursprung im Becken an der Kreuzbeinvorderfläche zwischen den Foramina sacralia pelvica 1 4 und durchzieht auf dem Weg zu seiner Insertion am Oberrand des Trochanter major das Foramen ischiadicum majus. Diese starre Öffnung wird anterior und superior vom Os ilium, posterior vom Ligamentum sacrotuberale und inferior vom Ligamentum sacrospinale gebildet (Abb. 1). Der M. piriformis wirkt als Außenrotator des Oberschenkels und unterstützt auch dessen Abduktion. Die Innervation stammt meistens vom ersten und zweiten Sakralnerven. Die nervalen Strukturen im Foramen ischiadicum majus umfassen: N. glutaeus superior, N. ischiadicus, N. pudendus mit den Vasae pudendae, N. glutaeus inferior sowie N. cutaneus femoris posterior (Abb. 2). Diese Nerven sind gemeinsam verantwortlich für die Sensibilität und Funktion aller Glutealmuskeln, für die sensiblen und motorischen Funktionen im Perineum sowie für fast die gesamte sensible und motorische Funktion im rückseitigen Oberschenkel und in der Wade. Die wichtigsten Blutgefäße dieser Region sind: A. glutaealis superior und A. glutaealis inferior. Schmerzmechanismus Schon in der Vergangenheit haben zahlreiche Autoren erkannt, dass eine Kontraktur des M. piriformis für die Nerven und Gefäße, die durch das Foramen ischiadicum majus ziehen, einen Engpass darstellen kann. Die darauf folgende inadäquate Blutversorgung des Muskels führt durch Akkumulierung von metabolischen Abbauprodukten, die normalerweise durch zirkulierendes Blut entsorgt werden Danilo Jankovic, Köln zu einem myofaszialen Übertragungsschmerz sowie öfter zu einer Blockade des Iliosakralgelenkes. Symptome Triggerpunkte im M. piriformis steuern erheblich zu komplexen myofaszialen Schmerzsyndromen im Becken- und Hüftbereich bei. Das Piriformissyndrom ist häufig durch bizarre, auf den ersten Blick nicht zusammenhängende Symptome charakterisiert [11, 14]. Die Patienten klagen über Schmerzen (und Parästhesien) in Kreuz, Leiste, Perineum, Gesäß, Hüfte, Rückseite von Ober- und Unterschenkel, Fuß sowie im Rektum (beim Stuhlgang) und in der Steißbeingegend. Manche Autoren vermuten die Kontraktion des M. piriformis als oft übersehene Ursache einer Kokzygodynie [2, 13]. Edwards beschreibt dieses Syndrom als Neuritis der Äste des N. ischiadicus [11], Te Poorten vermutet die Beteiligung des N. peroneus [11]. Schwellungen im betroffenen Bein und sexu- 1 2 Abb. 1: Anatomie. (1) Foramen ischiadicum majus, (2) Ligamentum sacrospinale, (3) Ligamentum sacrotuberale, (4) Foramen ischiadicum minus Abb. 2: Anatomie. (1) M. piriformis und benachbarte Muskeln, Nerven und Gefäße: (2) M. glutaeus minimus, (3) M. glutaeus medius, (4) M. glu-taeus maximus, (5) M. quadratus femoris, (6) N. glutaeus superior, (7) N. glutaeus inferior, (8) N. cutaneus femoris posterior, (9) A. glutealis superior, (10) A. und V. gluteae inferiores, (11) A. pudenda interna

6 Originalie elle Funktionsstörungen (Dyspareunie bei Frauen und Potenzstörungen bei Männern) sind sehr oft als Begleiterscheinungen vorhanden. Die Aktivierung und Provokation von Triggerpunkten im M. piriformis kann durch folgende Faktoren ausgelöst werden: starke Belastung, Trauma, längere Ruhigstellung des Muskels, lange Autofahrten, chronische Infektionen (Beckenraum, infektiöse Sakroiliitis, Arthritis des Hüftgelenks), Morton-Anomalie des Fußes, Körperasymmetrie u. a. [14]. Differenzialdiagnostisch kommen infrage: Postlaminektomiesyndrom, Bandscheibenprolaps, Kokzygodynie, Facettensyndrom, Spinalstenose (beidseitiger Schmerz), Sakroiliitis, maligne Neoplasmen, lokale Infektionen u. a. Die Therapie dieses Syndroms umfasst: therapeutische Injektionen mit Lokalanästhetika und Kortikosteroiden [2, 3, 4, 5, 8, 10], Injektion von Botulinumtoxin [16], osteopathische Manipulationen [10, 11], intermittierendes Kühlen und Dehnen [14], korrigierende Maßnahmen [10, 11, 14], Selbstdehnung [14], transrektale oder transvaginale Massage des Muskels [13] und schließlich operative Dekompression [2, 11, 14]. Dieser Beitrag entstammt dem Buch von Danilo Jankovic: Regionalblockaden und Infiltrationstherapie und erfolgt mit freundlicher Genehmigung des ABW Wissenschaftsverlag. 2004, geb., 444 S., 500 Abb., ISBN , 138,00, ABW Verlag, Berlin. Literatur beim Autor oder im Buch. Durchführung Ein Aufklärungsgespräch mit dem Patienten muss unbedingt erfolgen. Technik Die Lagerung wird in Abb. 3 dargestellt. Lokalisation Wichtige Orientierungspunkte sind: Trochanter major und Spina iliaca posterior superior. Vom Mittelpunkt der Verbindungslinie wird eine Linie nach medial gezogen und nach 5 cm die Einstichstelle markiert (Abb. 3). Injektionstechnik Transgluteale Technik Die Punktionskanüle wird senkrecht zur Hautoberfläche eingeführt (Abb. 4). Gewählt wird ein Reizstrom von 1 ma und 2 Hz bei einer Reizdauer von 0,1 ms. In einer Tiefe von ca. 6 8 cm kommt es zur Plantar- und Dorsalflexion des Fußes als Reizantwort des tibialen bzw. des peronealen Teils des N. ischiadicus. Die Kanüle wird dann etwas zurückgezogen, bis zum völligen Verschwinden der Zuckungen. Nach Aspirationstest erfolgt die Injektion der Hälfte der vorgesehenen Menge der Injektionslösung. Die Kanüle wird dann bis zur Subkutis zurückgezogen und nach lateral in Richtung des Trochanter major blind vorgeschoben, um den lateralen Triggerpunkt des Muskels zu erreichen. Nach Aspiration erfolgt die Injektion der restlichen Menge der Injektionslösung. Transgluteale Technik nach Pace Die Lokalisation der Triggerpunkte des M. piriformis erfolgt durch transrektale Palpation. Der palpierende Zeigefinger der linken Hand dient als Führung für eine 80 mm lange 22- G-Spinalkanüle, die dorsal transgluteal eingeführt wird [10, 13]. Der Muskelbauch wird fächerförmig infiltriert. Diese Methode ist meistens schmerzhaft und unangenehm für den Patienten. Dosierung [2, 4, 5, 6, 10] 5 10 ml Lokalanästhetikum, z. B. 0,5% Procain oder 0,5% Lidocain ml 0,2% Ropivacain oder 0,08 0,25% Bupivacain. Eine Mischung mit mg Depot-Kortikosteroid (z. B. Depot-Methylprednisolon) wird auch empfohlen. Erfahrungsgemäß bieten lang wirkende Lokalanästhetika keine wesentlichen Vorteile zu kurz wirkenden Lokalanästhetika [2, 6, 14]. Der Patient muss unbedingt darauf hingewiesen werden, dass es durch Ausbreitung des Lokalanästhetikums (insbesondere bei lang wirkenden) im Bereich des N. ischiadicus zu einem späteren Umknicken des Beines kommen kann: Komplikationen Nervenschädigungen (eine Injektion des Kortikosteroids an den N. ischiadicus muss vermieden werden), intravasale Injektion, ZNS-Intoxikation, Infektion, Hämatombildung, Rektumperforation (transgluteale Technik nach intrarektaler Palpation der Triggerpunkte). Danilo Jankovic, Köln Abb. 3: Lagerung zur Injektion (Sims-Position). Abb. 4: TP1 Die Punktionskanüle wird senkrecht zur Hautoberfläche eingeführt; TP2 Zurückziehen der Kanüle, dann Vorschieben nach lateral in Richtung des Trochanter major. 6

7 DGS-Veranstaltungen DGS-Veranstaltungen Weitere Informationen zu den Seminaren erhalten Sie über die Geschäftsstelle des DGS Oberursel, Tel.: / Fax: / info@dgschmerztherapie.de. Die aktuellsten Informationen zu den Veranstaltungen und den Details finden Sie im Internet unter mit der Möglichkeit der Online-Anmeldung. Juni Stunden-Aufbaukurs Palliativmedizin (Modul 2) in Hamburg; Regionales Schmerzzentrum DGS-Bremen Schmerz und Psychotrauma EMDR-Hypnose-Traumatherapie in Duisburg; Regionales Schmerzzentrum DGS-Duisburg Curriculum Algesiologische Fachassistenz Kursteil 3 1. Wochenende (Veranstaltungsreihe über drei Termine) in Mülheim/Ruhr; Geschäftsstelle DGS Curriculum Neuraltherapie DAfNA/DGS diagnostisch-therapeutische Lokalanästhesie und TENS-Kurs D, Aufbaukurs III (20 Stunden) in Speyer; Geschäftsstelle der DAfNA Curriculum Psychosomatische Grundversorgung, 2. Wochenende in Heidelberg; Geschäftsstelle DGS Neuropathischer Schmerz Syndrome und aktuelle Therapie in Calw; Regionales Schmerzzentrum DGS-Calw Möglichkeiten und Grenzen präoperativer Schmerztherapie in Neustadt; Regionales Schmerzzentrum DGS-Neustadt Holstein Myofasziale Lösung mit Akupunktur, TLA und Yoga in Köln; Regionales Schmerzzentrum DGS-Köln 8. Wiesbadener Schmerztag Patientenforum Rheuma & Schmerz in Wiesbaden; Regionales Schmerzzentrum DGS-Wiesbaden Praxissemniar TENS und Lasertherapie in der Schmerzbehandlung in Leipzig; Regionales Schmerzzentrum DGS-Leipzig Fußerkrankungen Konservative und operative Therapieoptionen in Gießen; Regionales Schmerzzentrum DGS-Gießen Curriculum Spezielle Schmerztherapie, Teil in Kassel; Geschäftsstelle DGS Schmerzen und endokrine Erkrankungen in Bad Säckingen; Regionales Schmerzzentrum DGS-Bad Säckingen Zervikalsyndrom / KISS / Orofaziales Syndrom in Rostock; GGMM e.v. Curriculum Palliativmedizin Modul 3 für Ärzte in Wiesbaden; Regionales Schmerzzentrum DGS-Wiesbaden Qualifikation Schwerpunkt Palliativmedizin Alexandra Milutin-Lanzi, Ingolstadt Qualifikation Algesiologe DGS/ DgfA Dr. med. Peter Beckers, Wassenberg Dipl.-Med. Andrea Bredel, Leipzig Dr. med. Mahin Farid, Frankfurt Dr. med. Andreas Frei, Ettenheim Dr. med. Marianne Kessler, Haslach Dr. med. Victoria Klinge, Bad Münster Dr. med. Bernhard Lange, Miltenberg Mahrokh Rousta, Frankfurt Dr. med. Thorsten E. Wieden, Celle Qualifikation Schwerpunkt Spezielle Schmerztherapie Dr. med. Erich Mützel, Goldbach Multimodale Schmerztherapie Workshop Teil in Potsdam; Regionales Schmerzzentrum DGS-Potsdam Patientenvorstellung in Halle; Regionales Schmerzzentrum DGS-Halle/Saale 40-Stunden-Aufbaukurs Palliativmedizin (Modul 1) in Celle; Regionales Schmerzzentrum DGS-Celle Curriculum Psychosomatische Grundversorgung, 3. Wochenende in Heidelberg; Geschäftsstelle DGS Akupunktur-Kurs 17 Chinesische Arzneimittel für Akupunkteure II Praxisseminar in Bad Bergzabern; Geschäftsstelle der DAfNA Juli 2007 Praxisseminar Stoßwellentherapie bei akuten und chronischen Schmerzzuständen in Leipzig; Regionales Schmerzzentrum DGS-Leipzig Biofeedback I in Bad Säckingen; Regionales Schmerzzentrum DGS-Bad Säckingen August 2007 Sommerakademie Palliativmedizin Aufbaukurs in Dierhagen; Regionales Schmerzzentrum DGS-Lünen Sommerakademie Palliativmedizin Aufbaukurs in Dierhagen; Regionales Schmerzzentrum DGS-Lünen Curriculum Chirotherapie / Manuelle Medizin DAfNA/DGS Kurs 2 (60 Stunden) und in Speyer; Geschäftsstelle der DAfNA Oktober 2007 Curriculum Spezielle Schmerztherapie 80 Stunden interdisziplinäres Kompaktseminar Mallorca /Spanien Anmeldung über Geschäftsstelle DGS Anmeldefrist:

8 Der Deutsche Schmerztag 2007 Der Patient im Mittelpunkt Mit über 2500 Teilnehmern war der 18. Deutsche interdisziplinäre Schmerzkongress vom März im Frankfurter Congress Center wieder ein voller Erfolg. Neue Trends in der Apparatemedizin vom Infrarotlaser über SCS-Pumpen bis hin zur Magnetfeldtherapie wurden dort an den Industrieständen hautnah demonstriert. Über pharmakologische Innovationen und neue Therapieformen informierten zahlreiche Handson-Workshops und Plenarvorträge. Bei allen Themen stand gemäß dem Kongressmotto der individuelle Patient im Mittelpunkt. Zirkadiane Biorhythmen beeinflussen auch die Schmerztherapie und müssen bei der täglichen Praxis berücksichtigt werden, erklärte Dr. med. Uwe Junker, Remscheid. Patienten mit Osteoarthroseschmerzen haben abends den höchsten Substanzverbrauch, Patienten mit rheumatoider Arthritis morgens und tagsüber und die Tumorschmerzpatienten in der Regel zwischen 10 und 22 Uhr, also in dem Zeitraum ihrer höchsten körperlichen Aktivität. Diese Schwankungen erfordern eine orale und flexible Therapie und können daher nicht mit starren Pflastersystemen behandelt werden. Ideal für multimorbide ältere Patienten ist dagegen die Behandlung mit Hydromorphon, das aufgrund seiner verschiedenen Dosierungen und der möglichen Gabe des nicht retardierten Hydromorphons für Durchbruchschmerzen gut geeignet ist. Klagen die Tumorkranken dagegen vor allem über nächtliche Schmerzen, sollten sie am Abend die höhere Dosis von Hydromorphon erhalten. Mit einer zweimaligen Gabe dieses Basisopioids, ggf. in unterschiedlicher Dosis und in Kombination mit einem schnell freisetzenden Hydromorphon, lässt sich die Schmerztherapie flexibel gestalten. Aufgrund seiner vom Zytochrom-450- Enzymsystem unabhängigen Metabolisierung und geringen Plasmaeiweißbindung stellt laut Junker Hydromorphon das Mittel der ersten Wahl bei Tumorkranken dar. Bei Knochenmetastasen, die eine stärkere antiphlogistische Komponente erfordern, können Opioide mit Cox-2-Hemmern kombiniert werden und bei neuropathischen Schmerzen mit modernen Antikonvulsiva wie dem Pregabalin. Stufenschema überholt Das Stufenschema der WHO ist nach Ansicht der Algesiologen eher ein Hindernis für eine effiziente Schmerztherapie bei Tumorkranken, warnte Dr. Thomas Nolte, Wiesbaden. Gefordert ist bei Tumorschmerz eine mechanismenorientierte Behandlungsstrategie, die meist den frühzeitigen Einsatz eines Basisopioids der Stufe III beinhaltet. Überholt ist auch Morphin als Goldstandard der Therapie, da die modernen oralen Retardpräparate wie Hydromorphon und Oxycodon ein günstigeres Nutzen-Nebenwirkungs-Verhältnis aufweisen und keine aktiven Metaboliten bilden, die eine gefährliche Akkumulation auslösen können. Wichtig ist auch eine möglichst maßgeschneiderte und individuell schmerzadaptierte Behandlung, um Dosiseskalationen zu vermeiden. Dabei ist das weitgehende Fehlen aktiver Metabolite ein zusätzlicher Schutz vor Dosiseskalation und Überdosierung. Kommt es unter Morphin zur Dosiseskalation, droht dagegen eine opioidinduzierte Neurotoxizität durch die hohe Dosis und eine zu lange Opioidexposition durch die aktiven Metaboliten. Dadurch können Hyperalgesie, Benommenheit, paradoxe Schmerzen, Halluzinationen, Sedierung und/oder Myoklonien und Krampfanfälle ausgelöst werden. Ideal ist es nach den Ausführungen des Wiesbadener Experten, die Schmerztherapie individuell multimodal einzustellen, mit den Stufe-III-Opioiden als Basis, die je nach Schmerzart mechanismenorientiert mit Coxiben oder Koanalgetika wie z. B. Antikonvulsiva tagesverlaufadaptiert und zeitnah oral behandelt werden. Palladon injekt zur bedarfsadaptierten Invasivtherapie Bei Unwirksamkeit der oralen Therapie, sehr hohem Opioidbedarf und schweren gastroin- Kölner Schmerzarzt Danilo Jankovic auf dem Deutschen Schmerztag ausgezeichnet Dr. med. Danilo Jankovic, Schmerztherapeut und Anästhesiologe aus Hürth, wurde mit dem Ehrenpreis des Deutschen Schmerzpreises 2007 ausgezeichnet. Der niedergelassene Schmerztherapeut und Leiter des regionalen Schmerzzentrums Köln-Hürth erhielt den mit Euro dotierten Ehrenpreis des Deutschen Schmerzpreises Deutscher Förderpreis 2007 für Schmerzforschung und Schmerztherapie. Der Preis wird jährlich an Persönlichkeiten verliehen, die sich durch wissenschaftliche Arbeiten über Diagnostik und Therapie akuter und chronischer Schmerzzustände verdient gemacht oder die durch ihre Arbeit oder ihr öffentliches Wirken entscheidend zum Verständnis des Problemkreises Schmerz und der davon betroffenen Personen beigetragen haben. Der wissenschaftliche Träger des Ehrenpreises ist die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.v. Gestiftet wird der Preis von der Firma AWD.pharma GmbH, Dresden. In der Urkunde heißt es: Dr. Danilo Jankovic hat sich seit vielen Jahren um eine Integration der therapeutischen Lokalanästhesie in die Schmerztherapie bemüht und in sehr anschaulicher Weise hierzu ein Lehrbuch verfasst, das in seiner inhaltlichen Form perfekt ist und in sehr aufwendigen Abbildungen diesen Bereich bestens für den Erfahrenen, aber auch für den Anfänger deutlich macht (siehe dazu Beitrag S. 5 6). V. l.: Uwe Junker, Danilo Jankovic, Gerhard Müller-Schwefe. Bildfolio Bostelmann

9 Der Deutsche Schmerztag 2007 testinalen Problemen wie Nausea, Emesis oder Schluckstörung bietet sich mit dem neuen injizierbaren Hydromorphon eine weitere Alternative, z.b. für die Finalphase von Palliativpatienten, ergänzte Dr. med. Bernhard Sittig, Geesthacht. Bei subkutaner Injektion tritt die Wirkung rascher ein und bietet eine höhere maximale Analgesie. Mit einer subkutanen Dauerkanüle, die bei guter Pflege bis zu sieben Tage verbleiben kann, stellt dies eine komplikationsarme, komfortable und sichere Schmerztherapie dar. Alternativ kann auch noch die intravenöse Opioidapplikation bei absehbarer längerfristiger Behandlung in Form eines intravenösen Portsystems diskutiert werden. Diese Therapieformen, auch in Kombination mit einem PCA-Pumpensystem, sind in der palliativen Schmerztherapie heute ein wichtiger Standard. Seit April 2007 gibt es für diese Situationen Hydromorphon in der 2-mg/1-ml-, 10-mg/1-ml- und 100-mg/10-ml- Dosierung. Letztere eignet sich bei der Dauerbehandlung mit Pumpen- und Portsystemen gut als durchschnittlicher Wochenbedarf (siehe dazu auch Heft 1, 2007, S ). Speziell zur Therapie der Durchbruchschmerzen ist der schnelle Wirkeintritt von Hydromorphon innerhalb von fünf bis zehn Minuten und einer Wirkdauer von drei bis vier Stunden ideal und günstiger als z.b. bei Morphin, bei dem es nach subkutaner Gabe Minuten dauert, bis die Wirkung eintritt. Schmerztherapie mit retardiertem Oxycodon und Naloxon Patienten mit starken Schmerzen profitieren von einer Basistherapie mit einem stark wirksamen Opioid der Stufe III wie Oxycodon: Nach einer Studie an 4295 Patienten erreichten mit diesem Opioid 86% ihr individuell gewünschtes Behandlungsziel und gaben auch an, dass ihr globales Wohlbefinden dadurch deutlich besser war. Allerdings ist die opioidinduzierte Obstipation der Pferdefuß der Behandlung mit Opioiden, an dem die Patienten auch am stärksten leiden. Auch wenn die opioidinduzierte Obstipation mit Laxanzien behandelt wird, kann es zu massiven Beschwerden wie Reflux, Ösophagitis, Krämpfen, Blähungen, Durchfällen, Darmatonie und Darmentleerungsstörungen kommen. Diese Beschwerden peinigen alle Patienten unter einem Opioid der Stufe III, gleichgültig um welches Präparat und welche Applikationsform (transdermal oder oral) es sich handelt. Lebensqualität, Stimmung, soziale Aktivitäten und Nachtschlaf werden beeinträchtigt. Wie eine Umfrage mit Schmerzkranken, von denen Patienten unter Infrarotlaser und Magnetfeldtherapie wurden an den Industrieständen demonstriert. einem Opioid der Stufe III standen, zeigte, ist dies unabhängig von der Applikationsart des Opioids. Präventionsopioid ermöglicht Paradigmenwechsel Mit der Fixkombination aus retardiertem Oxycodon und retardiertem, nur peripher und prähepatisch wirksamem Naloxon wird die Obstipation erstmals von Anfang an verhütet, da die µ-opiatrezeptoren am Darm selektiv von dem Antagonisten Naloxon blockiert werden. Naloxon wird danach im First-Pass in der Leber zu mehr als 97% abgebaut.die systemische Wirkung des Oxycodons und damit die analgetische Potenz bleiben erhalten. Somit erlaubt es dieses Präventionsopioid erstmals, die Schmerzen zu lindern ohne therapeutischen Schaden, so Michael Überall, Nürnberg. Aufgrund des hohen therapeutischen Nutzens erhielt dieses Präparat im Herbst 2006 eine Fast-Track-Zulassung. Es ermöglicht eine starke Schmerzlinderung bei gleichzeitiger Regulierung der Darmfunktion. Bei Umstellung von anderen Opioiden auf die Fixkombination aus retardiertem Oxycodon und Naloxon wird eine bereits bestehende opioidinduzierte Obstipation reduziert. Nach einer neuen Anwendungsbeobachtung mit Targin wird diese Fixkombination als wirksamer und verträglicher bewertet als Oxycodon allein. Diesen therapeutische Nutzen der hochintelligenten mechanismenorientierten Opioidtherapie dürfen wir unseren Patienten nicht vorenthalten, appellierte Gerhard Müller-Schwefe. Zu bedenken ist auch, dass allein die Laxanzientherapie bei herkömmlichen Opioiden mit 700 bis 1000 Euro pro Jahr und Patient teuer ist und durch die Fixkombination eingespart wird. Rückenschmerzen: Bandscheiben nicht überbewerten! Nach wie vor werden bei Rückenschmerzen die Befunde an den Bandscheiben überbewertet, kritisierte Dr. Alois Franz, Siegen. In vielen Fällen steckt bei Rückenschmerzen auch eine neuropathische Schmerzkomponente dahinter, die zum Beispiel mit dem von der Firma Pfizer entwickelten PainDETECT - Fragebogen gut abgegrenzt werden kann. Pseudoradikuläre Rückenschmerzen haben ihre Ursache oft in Instabilitätsarthrosen, aktivierten Spondylarthrosen oder arthrogenen Facettensyndromen. Lediglich beim akuten Rückenschmerz findet sich auch eine inflammatorische Schmerzkomponente. Bei den unspezifischen Rückenschmerzen handelt es sich dagegen um ein dynamisches Geschehen, bei dem sich die Schmerzen verselbstständigen und auch die kognitiv-emotionale Komponente zu berücksichtigen ist. Das multimodale Therapiekonzept bei chronischem Rückenschmerz berücksichtigt bei der Medikation NSAR/Coxibe, Antidepressiva und Antikonvulsiva, die Physiotherapie (Krankengymnastik, Stufenbett, Traktion, Elektrotherapie) ebenso wie die Infiltrationstherapie (paravertebral, an den Facettgelenken oder in Form einer Nervenwurzelblockade). Nach wie vor werden nach Ansicht von Franz viel zu viele Bandscheibenoperationen durchgeführt. Auch bei den Bandscheibenprothesen ist äußerste Zurückhaltung geboten. So bilden sich bei den Prothesen häufig Narben und eine Ummauerung des Rückenmarks führt zu neurologischen Ausfällen, was dann zu Zweiteingriffen zwingt. Im Zeitalter der Kernspintomografen ist mehr denn je Zurückhaltung bei der bildgebenden Diagnostik geboten. Wir Bildfolio Bostelmann

10 Der Deutsche Schmerztag 2007 dürfen gerade bei Rückenschmerzen den Patienten nicht an der bildgebenden Diagnostik aufhängen, warnte der Siegener Orthopäde. Die Güte eines Neurochirurgen ist nicht an der Anzahl der an der Wirbelsäule durchgeführten Operationen, sondern an der Anzahl der vermiedenen Operationen zu messen. Rückenschmerzen, so Gerhard Müller-Schwefe, entstehen auch häufig aus unterschwelligen Schmerzsignalen aus der Muskulatur, die zur Sensibilisierung der Nervenzellen im Rückenmark führen. Entzündungen in der Muskulatur spielen dagegen eine untergeordnete Rolle. Daher fordert der Göppinger Algesiologe ein Umdenken in der Schmerztherapie, weniger NSAR und mehr Einsatz von Membranstabilisatoren wie dem retardierten Flupirtin. Nach einer großen Studie mit über 2000 Patienten wirkt Flupirtin sowohl schmerzlindernd als auch myotonolytisch. Rückenschmerzen manuell untersuchen Rückenschmerzen können viele Ursachen haben und müssen stets nach der Vier-A-Diagnostik (Anamnese, Ausziehen, Anschauen, Anfassen) untersucht werden und keineswegs nur nach der Dawos-Methode ( da wo es weh tut ), mahnte Dr. med. Wolfgang Bartel, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Manuelle Medizin. Für eine erfolgreiche Behandlung müssen die funktionellen Zusammenhänge und die Verkettungssyndrome erkannt werden. Sträflich überbewertet wird hierzulande die bildgebende Diagnostik und vernachlässigt wird die körperliche Untersuchung. Fehlhaltungen werden hierzulande schon in der Schule durch unergonomische Sitzmöbel gefördert und durch falsche Freizeitgewohnheiten (Fernsehen, Computer, fehlender Sport) weiter provoziert. Fehlhaltungen wie Beckenschiefstand und hohlrunde Rücken lösen schon bei Kindern und Jugendlichen Rückenschmerzen aus. Hier sind für die Therapie Koordinationsschulungen wie der kurze Fuß von Janda oder die propriozeptive sensomotorische Faszilitation geeignet. Um diese Zivilisationskrankheiten zu vermeiden, wäre viel Barfußlaufen gesund. Alternativ dazu könne man bei Stadtkindern empfehlen, die Kinder beim Zähneputzen barfuß in einer Mais- oder Weizenkiste treten zu lassen, berichtete der Manualtherapeut aus Halberstadt. Großer Andrang herrschte bei den manualtherapeutischen Kursen von Wolfgang Bartel. Bildfolio Bostelmann Schmerz und Schlaf Schlaf ist ein Seismograf für den körperlichen und seelischen Zustand des Menschen, erklärte Prof. Göran Hajak, Regensburg. Bei Schmerzen und/oder Angst leiden die Betroffenen häufig zugleich an Schlafstörungen, sodass Angst, Schmerz und Schlafstörungen häufige komorbide Störungen sind, die auch therapeutisch mit berücksichtigt werden müssen. Bei peripheren neuropathischen Schmerzen leiden 60 70% zugleich an Schlafstörungen, ergab eine Befragung von 126 Patienten. Je älter wir werden, desto empfindlicher reagieren wir auf Störungen und desto vulnerabler sind wir für Schlafstörungen, warnte der Regensburger Psychiater. Die Art der Schlafstörung ist bei Schmerzkranken sehr vielseitig. Es zeigen sich bei 75% Einschlafstörungen, bei 65% schmerzbedingtes Aufwachen und bei 62% verfrühtes Erwachen. Bei Schmerzkranken findet sich somit keine spezifische Schlafstörung. Posterpreise Erstmals in diesem Jahr wurden die drei besten Poster ausgezeichnet. Den ersten Preis erhielt Dr. med. Bodo Kress, Frankfurt/M., für die Arbeit Quantitative MR-Messverfahren bei Patienten mit Trigeminusneuralgie. Bislang vermuteten die Ärzte, dass der Blitzschmerz entsteht, weil ein Blutgefäß kurz hinter der Austrittsstelle des Trigeminus aus dem Gehirn auf den Nerven drückt. (Nur in sehr seltenen Fällen wird diese Neuralgie durch andere Erkrankungen, etwa eine multiple Sklerose oder einen Tumor verursacht.) Nun zeigen die MR-Untersuchungen der Frankfurter Arbeitsgruppe, dass die Nähe zwischen Blutgefäß und Nerv nicht die alleinige Ursache der Schmerzen ist. Wie der Neuroradiologe Dr. Bodo Kress vom Krankenhaus Frankfurt Nordwest und der Neurochirurg Dr. Dirk Rasche vom Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, auf dem Deutschen Schmerztag berichteten, lässt sich diese Nähe zwischen Blutgefäß und Nerv auch bei zwei von drei gesunden Probanden sowie bei der gesunden Gesichtsseite von Patienten mit Trigeminusneuralgie nachweisen. Veränderte Strukturen Allerdings fanden die Ärzte bei ihren Untersuchungen an 62 Patienten, deren Trigeminusneuralgie durch Medikamente nicht (mehr) gelindert werden konnte, und an 48 schmerzfreien Probanden heraus, dass die anatomische Situation in dem Bereich (Zisterne) verändert ist, wo der Nerv das Gehirn verlässt. Beispielsweise ist das Volumen dieser Zisterne, durch welche der Nerv zieht, auf der betroffenen Gesichtsseite kleiner, erklärte Dirk Rasche. Dadurch nimmt der Nerv in diesem Abschnitt einen anderen Verlauf. Erst diese Veränderungen sorgen dafür, dass sich Blutgefäß und Nerv näher kommen als dem Nerven gut tut. Dieser ist in der betroffenen Gesichtshälfte auch dünner als normal. Rasche interpretiert dies als ein Zeichen dafür, dass der Nerv infolge der Druckschädigung durch den Pulsschlag des Blutgefäßes atrophiert, also schrumpft. Um zu überprüfen, ob ihre Beobachtungen tatsächlich klinisch bedeutsam sind, boten die Ärzte betroffenen Patienten eine Operation an. Bei diesem Eingriff wird ein Polster aus Goretex oder Teflon zwischen Nerv und Blutgefäß geschoben. Diese Operation ist die Ultima Ratio, wenn die medikamentöse Therapie versagt % der 10

11 Der Deutsche Schmerztag 2007 Die drei besten Poster wurden erstmals ausgezeichnet. Patienten werden dadurch ihre Schmerzen los. Darum sollte die bildgebende Routinediagnostik vor einer möglichen Operation um bestimmte Bildsequenzen erweitert werden, auf denen der betroffene Nervenabschnitt dargestellt ist, rät Rasche. Schmerz bei Schülern Der zweite Posterpreis ging an Dr. med. Angela Roth-Isigkeit et al., Lübeck, für die Arbeit Schmerzbeschwerden bei Kindern und Jugendlichen Altersspezifische Unterschiede in Prävalenz und Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen. Die Lübecker Arbeitsgruppe hatte mit dem Lübecker- Schmerz-Screening-Fragebogen die Prävalenz der Schmerzbeschwerden bei Schülern zwischen 10 und 21 Jahren der Hansestadt Lübeck untersucht. 80,2% (9266) beantworteten den Test und davon konnten 98,7% (9148) ausgewertet werden. 86% der Kinder und Jugendlichen berichteten, dass sie in den vergangenen drei Monaten Schmerzen hatten. Am häufigsten waren Kopfschmerzen (63,7%) gefolgt von Bauchschmerzen (41,7%). Mehr als die Hälfte der Zehnjährigen hatte bereits Kopfschmerzen. Bis zum Alter von 18 Jahren stieg dieser Prozentsatz auf 74% an. Über Rückenschmerzen klagten 36,6% der Kinder, wobei die Häufigkeit dieser Schmerzen mit dem Alter stieg: Bei den Zehnjährigen ist jedes fünfte Kind betroffen, bei den über 18-Jährigen bereits mehr als die Hälfte (58%). Mehr als ein Drittel der Kinder litt bereits länger als sechs Monate unter ihren Beschwerden. Ein Fünftel der Kinder hat mehrmals im Monat Schmerzen, weitere 22% sogar mehrmals pro Woche. Die Prävalenz von Schmerzen ist bereits bei Kindern und Jugendlichen sehr hoch: 37,9% der Befragten hatten deswegen schon einen Arzt aufgesucht und 37% nahmen dagegen Medikamente ein. Diese Zahlen sind umso brisanter, als andere Studien zeigten, dass betroffene Kinder ihre Beschwerden bis Bildfolio Bostelmann zum Erwachsenenalter keineswegs verlieren. Vielmehr beobachteten Wissenschaftler bei den Betroffenen ein erhöhtes Risiko für eine Vielzahl körperlicher und psychischer Probleme. Retardiertes Hydromorphon in der Praxis Den dritten Posterpreis erhielt Dr. med. Wolfgang Sohn, Schwalmtal, für die Arbeit Retardiertes Hydromorphon in der Praxis: zuverlässige Schmerzlinderung und Verbesserung der Lebensqualität bei multimorbiden, älteren Patienten. An einer Studie mit insgesamt Patienten hatte Sohn geprüft, inwieweit Hydromorphon in der Lage ist, bei multimorbiden älteren Patienten die Schmerzen zuverlässig zu lindern. Über 70% der Patienten, die ein Durchschnittsalter von 65 Jahren hatten, litten unter mindestens zwei, über 40% sogar unter drei verschiedenen Erkrankungen. Im Durchschnitt bekamen die Patienten in der dreiwöchigen Studie initial 13,5 mg orales Hydromorphon, in der Regel auf eine zweimal tägliche Gabe verteilt, und wurden bis zum Therapieende auf 19,6 mg eingestellt. Unter dieser Therapie nahm die Schmerzintensität von durchschnittlich 7,1 auf 2,7 VAS ab, was einer Reduktion von 62% entspricht. Parallel dazu besserte sich der Summenscore der Beeinträchtigung verschiedener Parameter der Lebensqualität innerhalb von drei Wochen von 45,7 auf 21,4, also um 53,2%. Die opioidtypischen Nebenwirkungen waren in der ambulanten Studie während der dreiwöchigen Behandlung rückläufig: Müdigkeit von 42% auf 6,7%, Übelkeit von 33,1% auf 6,2%, Obstipation von 26,1% auf 5,6% und Erbrechen von 15% auf 2,7%. Insgesamt ist Hydromorphon nach den Erfahrungen von Sohn ein wirksames, effektives und sicheres Medikament für die Behandlung starker Schmerzen. Patientenforum Gut besucht war die Patientenveranstaltung, bei der Experten sachkundig Fragen der betroffenen Patienten beantworteten. StK Die Patientenveranstaltung bildet den Abschluss des Deutschen Schmerztages. 11

12 Onkologie/Palliativmedizin Update: Therapie von Tumorschmerzen Effektive Therapie von Schmerzen und die Lebensqualität beeinträchtigenden Symptomen sind entscheidende Herausforderungen in der Betreuung von Patienten mit fortgeschrittenem Krebsleiden, insbesondere in der Terminalphase. Mit den heute zur Verfügung stehenden Analgetika und Koanalgetika und deren Einsatz nach den Richtlinien der WHO könnte eine zufriedenstellende Schmerzlinderung erreicht werden. Im folgenden gekürzten Beitrag* schildern Priv.-Doz. Dr. Rainer Freynhagen, Dr. med. Andrea Schmitz, Dr. med. Peter Busche, Universitätsklinikum Düsseldorf, und Dr. med. Uwe Junker, Vizepräsident DGS, Sanaklinikum Remscheid, die Schmerztherapie und die konsequente Therapie belastender Symptome. Jeder Dritte erkrankt derzeit in Deutschland an einem Tumorleiden und jeder Vierte verstirbt daran. Basierend auf den Zahlen des deutschen Krebsregisters ist von jährlich etwa neuen Tumorerkrankungen auszugehen [1]. Nicht selten finden sich Schmerzen sogar als erstes Symptom, wobei die Häufigkeit behandlungsbedürftiger Schmerzprobleme sowohl von der Lokalisation als auch von der Pathophysiologie des Tumors abhängt. Die Einhaltung des WHO- Stufenschemas führt bei weit mehr als 90% der Patienten zu einer Rainer Freynhagen, Düsseldorf suffizienten Schmerzpalliation und die Behandlung verliert auch in der Endphase der Erkrankung nicht ihre Wirksamkeit [7, 15, 34, 39]. Nur eine Minderheit der von tumorbedingten Schmerzen betroffenen Patienten benötigt invasive s c h m e r z t h e r a p e u - tische Verfahren. Trotzdem leiden aktuellen Schätzungen zufolge jeden Tag etwa Menschen in Deutschland unnötigerweise an Tumorschmerzen [18, 22], gleichbedeutend mit mehr als 80 Millionen Tumorschmerz-Patiententagen pro Jahr. Eine erfolgreiche analgetische Therapie allein bringt in Bezug auf die Lebensqualität Uwe Junker, Remscheid *Literatur bei den Autoren bzw. im ungekürzten Originalbeitrag Gynäkologe 2007; 40: keinen hinreichenden Gewinn für die Patienten, wenn dadurch andere Symptome induziert oder verstärkt werden. Nur durch eine exzellente Schmerztherapie kombiniert mit guter Symptomkontrolle und einer möglichst ganzheitlichen Betreuung von Patienten und Angehörigen (eingebettet in ein umfassendes biopsychosoziales Behandlungskonzept) wird es gelingen, die Lebensqualität und Würde der Betroffenen bis zuletzt zu erhalten. Schmerztypen und ihre Ursachen Die Differenzierung der verschiedenen Facetten von Tumorschmerzen ist wichtig, da sie die Therapie entscheidend beeinflusst. Der vom Patienten beschriebene Schmerzcharakter ist ein wesentliches Kriterium, um nozizeptive und/oder neuropathische Schmerzanteile zu erkennen. Dumpfe, reißende, kolik- oder krampfartige Schmerzen, die in der Tiefe empfunden werden und schlecht lokalisierbar sind, werden zumeist durch Erregung viszeraler Nozizeptoren in Brust-, Bauch- und Peritonealraum verursacht. Sie können mit vegetativen und gastrointestinalen Symptomen einhergehen. Diese sog. Nozizeptorschmerzen im Bereich von Haut, Bindegewebe, Periost, Skelettmuskulatur, Sehnen, inneren Organen oder z. B. der parietalen Pleura sind meist gut lokalisierbar und häufig belastungsabhängig. Brennende, elektrisierende, durch Kälte- und/oder durch Berührungsreize auslösbare Schmerzen, häufig mit einschießenden Schmerzattacken kombiniert, sind Hinweise auf sog. neuropathische Schmerzen, die im Rahmen einer Schädigung des peripheren oder zentralen Nervensystems auftreten können. In diesem Zusammenhang sollte auf eine neurologische Minus- oder Plussymptomatik geachtet werden, z. B. Paresen, Hypästhesien, Dysästhesien oder eine Allodynie [9, 11]. Bei etwa einem Drittel der Patienten findet sich das kombinierte Auftreten beider Schmerztypen, welches heute durchweg als Mixed Pain bezeichnet wird [23]. Bei einer solchen Symptomatik wird die Schmerztherapie nur dann erfolgreich sein, wenn sie von vornherein beide Komponenten gleichberechtigt berücksichtigt. Meist gelingt eine Differenzierung bereits aufgrund der Schmerzanamnese und der klinischen Untersuchung. Zum einfachen Screening auf neuropathische Schmerzkomponenten steht neuerdings neben simplen Bedside-Tests auch ein validierter, kurzer und aussagekräftiger Fragebogen in deutscher Sprache zur Verfügung (paindetect ), der nicht vom Untersucher, sondern allein durch den Patienten ausgefüllt werden kann [13]. Medikamentöse Schmerztherapie Im Jahr 1986 wurde von der WHO in Genf das WHO-Stufenschema verabschiedet mit dem Ziel, der damaligen dramatischen Unterversorgung von Tumorpatienten mit potenten Analgetika gezielt entgegenzuwirken (Abb. 1) [37]. Auf Stufe I finden sich alle Nichtopioid- Analgetika wie z. B. traditionelle nicht steroidale Antirheumatika (NSAR), Zyklooxygenase-2-Hemmer (Coxibe) oder Pyrazolonderivate (z. B. Metamizol). Für alle Substanzen der Stufe I gelten Maximaldosierungen, die zur Vermeidung von organtoxischen Nebenwirkungen streng eingehalten werden müssen. In der Regel reicht die analgetische Wirkung der Nichtopioid-Analgetika bei Tumorpatienten allein nicht aus, sodass mit schwachen bzw. mittelstarken Opioiden der nächsten Stufe oder starken Opioiden der Stufe III kombiniert werden muss. Ausgewählte Nichtopioidanalgetika Metamizol Metamizol ist das stärkste Analgetikum aus der Gruppe der nicht sauren antipyretischen Analgetika, zu denen auch Azetylsalizylsäure und Paracetamol gehören. Aufgrund seiner ausgezeichneten spasmolytischen Komponente eignet sich Metamizol insbesondere für die Behandlung krampfartiger Viszeralschmerzen. Nach oraler Verabreichung wird die Substanz gut resorbiert und erreicht nach etwa einer Stunde maximale Plasmaspiegel. Die Wirkung hält etwa vier Stunden an. Ganz anders als sein Ruf gehört Metamizol zu den sichersten und am besten verträglichen Schmerzmitteln. Zwar führt es häufiger als andere Analgetika zu einer Agranulozytose; 12

13 Onkologie/Palliativmedizin doch insgesamt tritt diese Komplikation nur sehr selten auf und endet nur in wenigen Fällen tödlich. Berechnet man aus allen schweren Nebenwirkungen die sogenannte globale Zusatzmortalität, schneiden Metamizol mit 0,08 und Paracetamol mit 0,05 günstiger ab als z. B. ASS mit 1,57 und Diclofenac mit 1,43 Todesfällen pro einer Million Behandelter bei einer Behandlungsdauer von einer Woche. Traditionelle nicht steroidale Antirheumatika und Cox-2-Inhibitoren Zyklooxygenasen sind Isoenzyme, die die Umwandlung von Arachidonsäure in Prostaglandine und Thromboxane katalysieren. Im Rahmen der Cox-1-Aktivität werden Substanzen mit physiologischen Funktionen für die Magen-Darm-Schleimhautprotektion, Thrombozytenfunktion, Nierendurchblutung und Elektrolytregulation produziert. Die Cox-2-Aktivität katalysiert Prostaglandine, die Schmerzen und Entzündungen vermitteln. Während Cox-2 nur bei Stress, Schmerz und Entzündung innerhalb weniger Stunden gebildet wird, wird Cox-1 fast überall im Organismus exprimiert. Kardiovaskuläre Risiken Nach heutigem Kenntnisstand haben sich die in Cox-2-Hemmer (Coxibe, z. B. Celecoxib, Etoricoxib) gesetzten Hoffnungen hinsichtlich einer dramatischen Reduktion der durch traditionelle nicht steroidale Antirheumatika (NSAR, z. B. Diclofenac) bedingten unerwünschten Wirkungen nur bedingt erfüllt. Seit der Marktrücknahme von Vioxx (Wirkstoff: der selektive Cox-2-Hemmer Rofecoxib) aufgrund der erhöhten Rate von kardiovaskulären thrombotischen Ereignissen vor etwas mehr als zwei Jahren sind aber die meisten Experten heute der Überzeugung, dass auch viele der nicht selektiven NSAR mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko einhergehen [27]. Nach den Ergebnissen einer kürzlich publizierten Metaanalyse gehört z. B. Diclofenac zu den eher risikobehafteten Substanzen: Die Einnahme erhöht das kardiovaskuläre Risiko um 44% (und die Einnahme von Ibuprofen verändert es immerhin noch um plus 7%). Die Einnahme von Naproxen wurde demgegenüber mit minus 2% und die von Celecoxib mit minus 4% neutral bewertet [19]. Eine aktuelle Lancet-Publikation (ME- DAL-Studie) zeigt, das Etoricoxib und Diclofenac vom kardiovaskulären Sicherheitsprofil her gleichwertig sind [5]. Weiterhin muss also gelten, dass sich der unkritische Einsatz sowohl von NSAR als auch von Coxiben bei Nichtopioidanalgetikum ± Adjuvanz Stufe I Abb. 1: WHO-Stufenschema. kardiovaskulären Risikopatienten und Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion verbietet. Indikationen für diese Substanzen ergeben sich in der Tumorschmerztherapie immer dann, wenn eine antiphlogistische Komponente benötigt wird, also z. B. bei metastatisch induzierten Knochen- und Weichteilschmerzen. Daher sind sie wertvolle und häufig unverzichtbare Substanzen. Flupirtin Dieses Analgetikum ist ähnlich potent wie schwache Opioide. Es verhindert vermutlich den NMDA-vermittelten überschießenden Kalziumeinstrom in die Zelle über eine Membranstabilisierung durch Eröffnung von Kaliumkanälen. Seine guten muskelrelaxierenden Eigenschaften sind auf zusätzliche GABAagonistische Wirkungen zurückzuführen. Flupirtin wird schnell und fast vollständig resorbiert (oral 90%, rektal 70%). Die Einzeldosen liegen zwischen mg, die Gesamttagesdosis wird mit mg angegeben. Indiziert ist die Substanz in der Tumorschmerztherapie z. B. bei allen Schmerzphänomenen, bei denen Muskelverspannungen eine wesentliche Rolle spielen [14, 38]. Ausgewählte Opioidanalgetika Der optimale Applikationsweg, auch in der palliativen Situation, ist der orale. Idealerweise werden zwei Applikationsformen von Opioiden benötigt: eine mit normaler Freisetzung zur Dosisfindung und eine Form mit modifizierter Freisetzung zur Erhaltungstherapie. Die einfachste Methode der Dosistitration ist die Gabe einer Morphindosis mit normaler Freisetzung alle vier Stunden und zusätzlich die gleiche Dosis bei Durchbruchschmerzen. Diese Zusatzmedikation kann so oft wie benötigt verabreicht werden (bis zu stündlich). + schwaches Opioid Nichtopioidanalgetikum ± Adjuvanz Stufe II + invasive/nicht invasive Therapieoptionen + starkes Opioid Nichtopioidanalgetikum ± Adjuvanz Stufe III Opioide der WHO-Stufe II Die Bedeutung der schwachen (Tramadol) bzw. mittelstarken (Tilidin/Naloxon) Opioide der WHO-Stufe II nimmt im Indikationsbereich Tumorschmerz gegenwärtig ab. Neuere Untersuchungen und daraus resultierende Empfehlungen stellen das starre Festhalten am Stufenschema von 1986 im Allgemeinen und den Nutzen der WHO-II-Opioidanalgetika im Speziellen infrage [6, 8]. Die aktuellen Empfehlungen der internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP) gehen sogar dahin, auch beim opioidnaiven Tumorpatienten bereits initial mit der Einstellung auf starke Opioide in niedriger Dosis zu beginnen und dann bei Bedarf die Dosis der ausgewählten Substanz schrittweise zu steigern [6]. In der fixen Kombination mit Naloxon untersteht Tilidin ebenso wie die Substanz Tramadol nicht der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung. Das macht beide Substanzen vor allem für die ambulante Versorgung von Tumorschmerzpatienten in Deutschland weiterhin interessant. Tilidin/Naloxon und Tramadol Tilidin/Naloxon zeichnet sich gegenüber Tramadol nicht nur durch seine höhere analgetische Potenz aus, sondern auch dadurch, dass bei Niereninsuffizienz keine Kumulation auftritt. Außerdem wirkt die Substanz weniger obstipierend als Tramadol, was sich wahrscheinlich auf eine periphere-prähepatische Wirkung des Opioidantagonisten Naloxon auf Opioidrezeptoren im Darm aufgrund des First-Pass-Effekts zurückführen lässt. Bei manifester Leberinsuffizienz ist Tilidin/Naloxon kontraindiziert, da die Aktivierung des Pro-Drugs Tilidin zum analgetisch wirksamen Nortilidin einer intakten hepatischen Metabolisierung bedarf. Tramadol ist kein reiner µ-rezeptoragonist und infolge serotonerger Bildarchiv Freynhagen 13

14 Onkologie/Palliativmedizin Begleiteffekte treten deutlich häufiger Übelkeit und Erbrechen auf [24]. Bei Patienten mit Leberzirrhose ist die Metabolisierung von Tramadol eingeschränkt, sodass sich die Eliminationshalbwertszeiten von Tramadol und des aktiven Metaboliten M1 etwa verdoppeln. Auch bei Niereninsuffizienz kann sich die Eliminationshalbwertszeit verlängern. Tramadol ist in Deutschland zusätzlich als fixe Kombination mit Paracetamol erhältlich. Opioide der WHO-Stufe III Statt bei starkem Schmerz grundsätzlich eine Opioidtherapie mit Standardmorphin zu beginnen, sollten heute individuelle Faktoren wie Schmerzcharakter und -rhythmus sowie die begleitenden Komorbiditäten der einzelnen Patienten in den Mittelpunkt gerückt werden, bevor man sich für das eine oder andere Opioidanalgetikum entscheidet. In Tabelle 1 sind Dosierungen ausgewählter Analgetika, in Tabelle 2 Beispiele möglicher Differenzialindikationen von Opioiden gegeben. Morphin galt lange als Goldstandard in der Therapie mit starken Opioiden der WHO- Stufe III. Inzwischen sind jedoch moderne Retardopioide mit deutlich besserer Galenik verfügbar. Sie sind analgetisch potenter, wirken weniger obstipierend und ihre Metaboliten kumulieren weniger oder gar nicht. In letzter Zeit mehren sich zudem die Hinweise auf eine immunsuppressive Wirkung von Morphin [17, 30, 36]. Morphin ist in zahlreichen retardierten Zubereitungen einsetzbar. Für Durchbruchschmerzen stehen sowohl schnell freisetzende Morphinsulfattabletten, als auch Morphinlösungen zur Verfügung. Bei der intravenösen Verabreichung gilt es, die relativ lange Transferzeit der Substanz in das ZNS zu beachten, da es dadurch zu einem verzögerten Auftreten potenziell gefährlicher Nebenwirkungen kommen kann [29]. Oxycodon ist doppelt so stark wirksam wie Morphin. Aufgrund einer biphasischen Resorptionsgalenik kommt es zu einem raschen Wirkeintritt bei zugleich langer Wirkdauer von bis zu zwölf Stunden. Neuere Arbeiten legen nahe, dass Oxycodon anderen Opioiden bei viszeralen und neuropathischen Schmerzen überlegen zu sein scheint. Bei beiden Schmerzarten kommt es zu einer Hochregulation von κ-opioidrezeptoren, zu denen Oxycodon eine hohe Affinität besitzt [25]. Oxycodon ist in zahlreichen Wirkstärken verfügbar, neuerdings auch in der Kombination mit dem Opioidantagonisten Naloxon, der peripher-prähepatisch an Opioidrezeptoren im Darm wirkt. Erste Studienergebnisse zeigen unter dem Kombinationspräparat eine signifikant geringere Obstipationstendenz bei gleicher analgetischer Wirkung [20]. Tabelle 1: Dosierungen von Nichtopioid- und Opioidanalgetika Wirkstoff Einzel-/Tagesdosis (mg) Wirkdauer (h) WHO-Stufe I Paracetamol / Ibuprofen / Celecoxib / Etoricoxib 60,90,120/ Parecoxib 40/80 12 Metamizol / Flupirtin 100/ WHO-Stufe II/III Tilidin/Naloxon retard / Opioide oral Tramadol retard / Morphin retard /individuell 8 12 ( 24) Oxycodon retard 5, 10, 20,40, 80/individuell 8 12 Oxycodon/Naloxon ret. 10, 20/derzeit 40 mg 8 12 Hydromorphon retard 4, 8, 16, 24/individuell 8 12 Hydromorphon retard 8, 16, 32, 64/individuell 12 (osmotisches System) Buprenorphin s.l. 0,2 1,2/individuell 24 L-Methadon 5 100/individuell (variabel!) WHO-Stufe III Fentanyl-TTS Ab 0,3 (12,5 µg/h) individuell 72 Opioide transdermal Buprenorphin-TTS Ab 0,84 (35 µg/h) individuell 96 (TTS = Transdermales Pflastersystem) Tabelle 2: Beispiele einer differenzierten Opioidauswahl Symptom/Erkrankung Obstipation Übelkeit, Erbrechen Dysphagie (sondengängig) Juckreiz Verwirrtheit, Schwindel Histaminliberation, Analgetikaasthma Polymedikation Hochdosisbereich Niereninsuffizienz Leberfunktionsstörung Opioid Fentanyl-TTS, Buprenorphin-TTS, Oxycodon/Naloxon Fentanyl-TTS, Methadon TTS, Morphingranulate (sondengängig), Hydromorphon Trial and Error nach analgetischer Wirksamkeit Dosisreduktion, Oxycodon ± Naloxon, Tilidin/Naloxon Dosisreduktion, Methadon Hydromorphon, Fentanyl-TTS, Buprenorphin-TTS Tilidin/Naloxon, Buprenorphin, Hydromorphon Fentanyl-TTS, Hydromorphon Hydromorphon Ähnlich wie Oxycodon zeichnet sich Hydromorphon durch eine hohe orale Bioverfügbarkeit aus (etwa 60%). Es ist etwa achtmal so stark wirksam wie Morphin. Hydromorphon hat bei multimorbiden Patienten unter Polymedikation entscheidende Vorteile, die auch im Hochdosisbereich erhalten bleiben: Die Metabolisierung erfolgt weitestgehend unabhängig vom Cytochrom-P450-Enzymsystem, dem Hauptkatalysator des Arzneistoffwechsels. Darüber hinaus trägt auch die sehr geringe Plasmaeiweißbindung dazu bei, Kumulation und Interaktion mit anderen Medikamenten zu vermeiden. Aktuelle Arbeiten deuten darauf hin, dass diese Vorteile insbesondere bei alten, multimorbiden Patienten zum Tragen kommen [16]. Hydromorphon ist in verschiedenen Wirkstärken verfügbar, sowohl als zweimal täglich zu applizierende Retardkapsel als neuerdings auch als Langzeit-Retardtablette, die den Wirkstoff mittels eines neuen osmotischen Systems gleichmäßig über 24 Stunden freisetzt. Vorteile der zweimal zu applizierenden Retardkapsel sind einerseits, dass man die erforderliche Dosis dem individuellen Bedarf des Patienten im Tagesverlauf besser anpassen und andererseits die Kapsel bei schluckunfähigen Patienten aufbrechen und die darin erhaltenen Pellets ohne Verlust von Wirkung und Retardierung über eine Sonde verabreichen kann. Die neue 24-Stunden-Galenik hingegen bietet Patienten größtmögliche Unabhängigkeit. Für Durchbruchschmerzen steht schnell freisetzendes Hydromorphon in zwei verschiedenen Wirkstärken zur Verfügung. 14

15 Onkologie/Palliativmedizin Transdermale Systeme In Pflasterform befinden sich in Deutschland derzeit zwei verschiedene Opioide auf dem Markt. Fentanyl ist etwa 80- bis 100-fach stärker analgetisch wirksam als Morphin, Buprenorphin (partieller Opioidantagonist) etwa 30- bis 50-fach. Mittels moderner Matrixsysteme werden beide Wirkstoffe gleichmäßig über einen langen Zeitraum freigesetzt, Fentanyl über 72, Buprenorphin über 96 Stunden. Stabile Plasmaspiegel werden mit Buprenorphin nach etwa zwölf, mit Fentanyl nach etwa 24 Stunden erreicht. Beide Systeme führen in etwas geringerem Ausmaß zu Obstipation als die starken oralen Opioide. Im Gegensatz zu Fentanyl kumuliert Buprenorphin nicht bei Niereninsuffizienz und bindet nicht an Serumalbumin, sondern ganz überwiegend an α- oder β-globuline, wodurch das Arzneimittelinteraktionsrisiko reduziert wird [31]. Als wirkstoffgleiche Medikation für Durchbruchschmerzen stehen transmukosales Fentanyl als Lutschtablette bzw. Buprenorphin als Sublingualtablette zur Verfügung. Beide Pflastersysteme stellen eine wertvolle Bereicherung des therapeutischen Arsenals bei Tumorschmerzen dar. Sie sind vor allem bei Schluck- und/oder Passagestörungen indiziert. Bedingt durch ihre träge Kinetik sind sie allerdings weniger geeignet für die Therapie von instabilen Schmerzen mit häufigen Durchbruchschmerzen. Levomethadon Levomethadon ist als Reservesubstanz bei therapieresistenten Opioidnebenwirkungen Tabelle 3: Koanalgetika (Auswahl) wie z. B. Juckreiz, Morphinasthma, opioidbedingter Hyperalgesie oder ansonsten nicht zu beherrschenden neuropathischen Schmerzsyndromen einzustufen. Methadon ist eine effektive Alternative, allerdings kann die Anwendung komplizierter sein als die anderer Opioide. Die Besonderheiten der Substanz lässt Levomethadon für die Hand des schmerztherapeutisch Unerfahrenen eher ungeeignet erscheinen. Die stark variable Eliminationshalbwertszeit zwischen 4 und über 100 Stunden überdauert die zwischen sechs und zwölf Stunden variierende analgetische Wirksamkeit deutlich. Die interindividuell stark unterschiedlichen Plasmaspiegel aktiver Metaboliten bergen das Risiko einer Kumulation, so dass nach drei bis sieben Tagen eine Dosisreduktion um 20 30% versucht werden sollte. Eine retardierte Zubereitung von Levomethadon gibt es nicht [24]. Individuelle Dosierung und Durchbruchschmerzen In der Regel haben Tumorschmerzpatienten zwischen und Uhr ihren höchsten Analgetikabedarf. Dennoch hat jeder Patient seinen eigenen Schmerzrhythmus der in der Einstellungsphase gut dokumentiert werden sollte, um dann möglichst an diesen angepasst zu therapieren. Darüber hinaus haben viele Krebspatienten trotz guter Therapieeinstellung vorübergehende Schmerzspitzen (Durchbruchschmerzen), zum Beispiel ausgelöst durch Bewegung oder Husten. Sie treten in diesem Patientenkollektiv mit einer geschätzten Prävalenz von über 60% auf. Wirkstoffklasse Indikation Wirkung Dosierung/Hinweise Kortikosteroide Hirndruck, Inappetenz Antiödematös, antiphlogistisch, roborierend, appetitsteigernd, stimmungsaufhellend Dosierung abhängig von Indikation Orale oder parenteral z. B.: Dexamethason 2 40 mg/tag Antidepressiva Neuropathische Schmerzdistanzierend, Amitriptylin: mg/tag Schmerzen, Schmerz- Verstärkung der körper- Venlafaxin: 37,5 225 mg/tag distanzierung eigenen Schmerzhem- Duloxetin: mg/tag mung, stimmungsauf- Mirtazapin: mg/tag hellend, sedierend/ antriebsteigernd Antikonvulsiva Neuropathische Verbesserung des Schlafs, Langsame Dosistitration, da Schmerzen anxiolytisch oft sedierende Nebenwirkung Gabapentin ab 300 mg/tag [bis 3600 mg/tag] Pregabalin ab 75 mg/tag [bis 600 mg/tag] Bisphosphonate Knochenmetastasen Tumorosteopathie Hyperkalzämie Orale und parenterale Therapie möglich z. B. Alendronsäure: 70 mg einmal wöchentlich Durchbruchschmerzen können mit etwa einem Sechstel der Opioidtagesdosis in schnell freisetzender Form behandelt werden, wobei aber auch mit einem starken Nichtopioid (wie z. B. Metamizol) kombiniert werden kann. Das hierzu verwendete Opioid muss nicht wirkstoffgleich mit dem Retardpräparat sein, dies gilt nach klinischen Erfahrungen auch für den Partialagonisten Buprenorphin, der im Regelfall problemlos mit z. B. schnell freisetzendem Morphin kombinierbar ist. Wenn die Schmerzen immer wieder auftreten, bevor die nächste Dosis fällig ist, muss die Dauermedikation angepasst werden. Dabei sollte eine Dosiserhöhung und nicht die Verkürzung der pharmakologisch sinnvollen Applikationsintervalle angestrebt werden. Koanalgetika Koanalgetika sind keine Schmerzmittel im engeren Sinne. Sie wirken jedoch über verschiedene Mechanismen, die die Schmerzleitung und Verarbeitung beeinflussen und führen damit zu einer zusätzlichen Schmerzlinderung. Durch ihren gezielten Einsatz kann eine additive analgetische Wirkung erreicht und ggf. eine verbesserte Analgesie bzw. eine Dosisreduktion der bislang eingesetzten Analgetika (und eine Abnahme dosisabhängiger Nebenwirkungen) ermöglicht werden. Eine Auswahl der wichtigsten Wirkstoffklassen zeigt Tabelle 3. Es muss aber darauf hingewiesen werden, dass zahlreiche der aufgeführten Substanzen für diesen Zweck nicht explizit zugelassen sind. Bei neuropathischen Schmerzen zeichnen sich die modernen Antikonvulsiva Gabapentin und Pregabalin gegenüber Carbamazepin und den trizyklischen Antidepressiva durch ein günstigeres Nebenwirkungsprofil aus. Beide werden nicht hepatisch metabolisiert und unverändert renal ausgeschieden (cave: Niereninsuffizienz, dann Dosis reduzieren), was das Risiko von Arzneimittelinteraktionen minimiert. Pregabalin hat im Vergleich zu Gabapentin die Vorteile eines signifikant schnelleren Wirkungseintritts, einer spürbaren anxiolytischen Wirkung und einer Vertiefung der erholsamen Schlafphasen [4, 10, 12, 26, 28]. Aufgrund der deutlich besseren Verträglichkeit im Vergleich zu den alten trizyklischen Antidepressiva sind heute die modernen dual wirksamen Substanzen zu bevorzugen. Medikamentöse Symptomtherapie mit Adjuvanzien Neben Schmerzen sind u. a. therapieresistente Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Atemnot, 15

16 Onkologie/Palliativmedizin Bildarchiv Freynhagen Angst, Depression, Appetitlosigkeit, Dehydratation, Gewichtsverlust, Juckreiz oder unwillkürlicher Speichelfluss häufige und die Lebensqualität extrem einschränkende Symptome bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen. Diese werden vielfach unterschätzt, ihre Behandlung wird vernachlässigt oder nur unstrukturiert durchgeführt. Durch ein differenziertes Therapiekonzept lässt sich bei den meisten Patienten auch bei diesen Symptomen eine zufriedenstellende Symptomkontrolle erzielen. Zum Einsatz kommen meist sog. Adjuvanzien. Sie richten sich gegen Symptome des Tumors bzw. der Grunderkrankung oder auch gegen Nebenwirkungen der Therapie. So ist z. B. im Rahmen einer Opioidtherapie initial in einer Häufigkeit von 20 30% mit dem Auftreten von Übelkeit und Erbrechen zu rechnen. Gegen die rein opioidbedingte Übelkeit entwickelt sich nach etwa zehn Tagen eine Toleranz. Während dieser Zeit ist eine entsprechende antiemetische Prophylaxe für die Lebensqualität sehr wichtig. Übelkeit und Erbrechen beim Tumorpatienten können abgesehen von der Behandlung mit Opioiden vielfältige andere Ursachen haben. Eine Auswahl an therapeutischen Optionen zeigt Tabelle 4. Auch wenn sich die verschiedenen Opioide in ihrer obstipierenden Wirkung tendenziell unterscheiden (umfangreiche Erfahrungen mit der neuen Kombination Oxycodon/Naloxon stehen noch aus), stellt Obstipation die hartnäckigste Nebenwirkung von Opioiden dar, gegen die sich auch keine Toleranz entwickelt. Eine adjuvante Behandlung mit Laxanzien muss also in aller Regel kontinuierlich erfolgen [4, 26]. Dabei kann z. B. nach dem in Abb. 2 gezeigten Stufenschema vorgegangen werden. Die Angst vor dem Sterben oder nur die Angst davor, im Sterben allein gelassen zu werden, ist ein häufiger Trigger auftretender Macrogol Abb. 2 Stufenschema der Laxanzientherapie. 4 Symptome, die immer zwingend berücksichtigt werden muss. Hier sind meist nicht nur Medikamente, sondern darüber hinaus persönliche Zuwendung und empathische Begleitung wesentliche Voraussetzungen für den Therapieerfolg. Invasive Tumorschmerztherapie Jede Behandlung sollte gleichzeitig so effektiv und so wenig invasiv wie möglich sein. Invasive Behandlungsverfahren sind, schöpft man die zur Verfügung stehenden konservativen Verfahren rational aus, nur bei sehr wenigen Tumorschmerzpatienten indiziert. In der Finalphase eines Tumorleidens ist die Resorption oral oder transdermal zugeführter Pharmaka oft nicht mehr gewährleistet. 8 Manuelle Ausräumung 7 Rizinusöl 6 Senna & Paraffin & Amidotrizoesäure 5 Macrogol & Senna & Paraffin & Suppositorien & Einlauf Macrogol & Senna & Paraffin Macrogol & Senna Macrogol & Natriumpicosulfat PHN postherpetische Neuralgie Nach: Klaschik E et al., Support Care Cancer 2003;11: Tabelle 4: Antiemetika (Auswahl) Substanzgruppe Substanz Dosis Wirkdauer Wirkort Hinweis (Beispiel) (mg) (h) Antihistaminika Dimenhydrinat B, C Aufhebung der prokinetischen Wirkung von Metoclopramid und Neuroleptika Neuroleptika Butyrophenon 0,3 0, C Zentralnervöse Nebenwirkungen Anticholinergika Scopolamin-TTS 1, B Verstärkte Obsti- (1 Pflaster) pationsneigung Prokinetika Metoclopramid G, C Extrapyramidale NW 5-HT3-Antagonist Ondansetron B Bei chemotherapieinduzierter Übelkeit, verstärkter Obstipationsneigung Glukokortikoide Dexamethason B Ulkusprophylaxe Cannabinoide Tetrahydro- Individuell 8 12 ZNS BTM-pflichtig cannabinol B Brechzentrum, C Chemorezeptortriggerzone, G Gastrointestinaltrakt; TTS Transdermales Therapiesystem Dann sollte die Applikationsform entsprechend geändert werden. Dabei sind die Äquivalenzdosierungen verschiedener Applikationsformen zu beachten (Tab. 5). Mittlerweile werden neben der subkutanen Medikamentengabe häufig tragbare batteriegetriebene Spritzenpumpen eingesetzt, um Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung, die eine orale Medikation nicht mehr zu sich nehmen können, mit einer kontinuierlichen Infusion (z. B. als patientenkontrollierte Analgesie, PCA) zu versorgen. Auch die epidurale oder intrathekale Applikation von Opioidanalgetika in Kombination mit Lokalanästhetika oder Clonidin kann im Einzelfall erwogen werden. Klassische Indikationen bestehen in der Therapie viszeraler Abdominalschmerzen und neuropathischer Schmerzen. Invasive Verfahren können eingesetzt werden bei speziellen Tumorentitäten wie z. B. die Neurolyse des Plexus coeliacus als Ultima ratio beim fortgeschrittenen Pankreaskarzinom oder bei ausgeprägter abdomineller Metastasierung eines Ovarialkarzinoms. Weitere Optionen sind u. a. Sympathikusblockaden bei therapierefraktären neuropathischen Schmerzen, z. B. durch Infiltration von Nervenplexus oder -wurzeln (u. a. bei Mammakarzinomen mit Infiltration des Plexus brachialis) oder durch Einbruch von Tumoren oder Filiae in den Spinalkanal. Auch Begleiterkrankungen wie z. B. eine ausgeprägte Lymphabflussstörung mit sympathisch unterhaltenem Schmerz oder eine Zosterneuralgie können den Einsatz invasiver Verfahren Mod. nach [4] 16

17 Onkologie/Palliativmedizin in seltenen Fällen erforderlich machen. Sie sollten aber ausschließlich von dafür speziell ausgebildeten und erfahrenen Therapeuten durchgeführt werden. Fazit für die Praxis Eine differenzierte, am Schmerztyp und den Komorbiditäten orientierte Schmerztherapie und Symptomkontrolle kann sehr effektiv sein und die Lebensqualität von Tumorpatienten deutlich verbessern [3, 21]. Die Wünsche der Patienten und ihr Gewinn an Lebensqualität haben dabei höchste Priorität. Dies wird umso besser gelingen, wenn die Therapie in ein ganzheitliches Behandlungskonzept integriert ist, das auch die psychosozialen und spirituellen Bedürfnisse der einzelnen Patienten intensiv berücksichtigt. Hierzu gehört Tabelle 5: Applikationswege und Äquivalenzdosierungen von Morphin Applikationsform Oral Morphin 30 mg Subkutan 15 mg = 50% der oralen Dosis Intravenös 10 mg = 30% der oralen Dosis Epidural 1 3 mg = 10 30% der intravenösen Dosis Intrathekal 0,1 0,3 mg = 10% der epiduralen Dosis die enge Zusammenarbeit mit Pflege, Seelsorgern, Sozialarbeitern, Psychologen und Physio-/Ergotherapeuten im Sinne einer Palliative Care. Eine offene, einfühlsame und ehrliche Kommunikation mit den Patienten und ihren Angehörigen, die Erstellung eines individuellen Therapieplans sowie die regelmäßige Untersuchung vor und während der Behandlung tragen zur Zufriedenheit beider Seiten bei. Rainer Freynhagen, Andrea Schmitz, Peter Busche, Düsseldorf Uwe Junker, Remscheid Mod. nach [4] Die neue spezialisierte ambulante Palliativversorgung Hoffnung auf eine flächendeckende Versorgung von unheilbar Kranken am Lebensende gibt das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG), kommentiert Dr. med. Thomas Nolte, DGS-Vizepräsident Wiesbaden. Bei aller Kritik am GKV-WSG sind die Neuregelungen zur Verbesserung der Versorgung unheilbar Kranker am Lebensende, die ab 1. April 2007 Gültigkeit haben, ein Durchbruch und Paradigmenwechsel. In konsequenter und entschlossener Haltung hat die Gesundheitspolitik den Krankenkassen und Leistungserbringern den Auftrag erteilt, die seit Jahren beklagten und von der Hospizund Palliativbewegung immer wieder vorgetragenen Defizite durch neu zu schaffende Versorgungsstrukturen zu minimieren und eine würdevolle und qualifizierte Behandlung von Sterbenden zur Regel zu machen. Hierfür gebührt unserer Gesundheitsministerin Respekt und Anerkennung! Risiken vorprogrammiert Sicher haben auch die sehr positiven Erfahrungen aus den integrierten Versorgungsprojekten einer koordinierten interdisziplinären und multiprofessionellen Hospiz- und Palliativversorgung zu dieser Entwicklung beigetragen. Diese sind in die neu geschaffenen 37b und 132d eingeflossen. Allerdings sind hier nur die Rahmenbedingungen festgehalten, eine definitive Ausgestaltung der Ausführungsbestimmungen ist bis September 2007 durch den Gemeinsamen Bundesausschuss zu erwarten. Und hier lauern die ersten Gefahren! In allen angesprochenen Bereichen ist eine hektische Betriebsamkeit ausgebrochen, um für die neue Situation gerüstet zu sein! Die Fachverbände stricken an ihren Vorstellungen zur Ausgestaltung, die Krankenkassen haben wieder andere Vorstellungen, die Interessen anderer scheinen gänzlich unberücksichtigt. Ein besonderes Anliegen des Gesetzgebers ist die Berücksichtigung gewachsener Versorgungsstrukturen, die in den letzten Jahren maßgeblich durch ihr Engagement und ihren Idealismus zu der positiven Entwicklung beigetragen haben. Thomas Nolte, Wiesbaden Doppelstrukturen in Hessen Bereits hier zeigen sich einige besorgniserregende Tendenzen! Nach den jahrelangen Bemühungen aus dem Ehrenamt der Hospizbewegung heraus und dem ideellen Engagement im Bereich der Pflege und Ärzteschaft droht diesen Pionieren, von der Gestaltung der zukünftigen Versorgungsstrukturen ausgeschlossen zu werden. Zurzeit werden an sechs Standorten in Hessen Doppelstrukturen zu den gewachsenen Hospiz- und Palliativstrukturen vor Ort aufgebaut. Mit Vorverträgen nach 140 SGB V haben sich die sogenannten großen Versorgerkassen AOK, DAK, BEK und IKK eine Option auf eine krankenhauskoordinierte ambulante Palliativversorgung gesichert, ohne dass diese Kliniken zum Teil über die notwendige fachliche Qualifikation noch über Erfahrungen in der ambulanten Versorgung verfügen. Diese sollen aber nach Aussage der beteiligten Krankenkassen nach dem 1. April 2007 als vorbestehende Einrichtungen die vom Gesetzgeber geschaffene spezialisierte ambulante Palliativversorgung im Rahmen der integrierten Versorgung nach 140 unter Umgehung der Regularien nach dem GKV-WSG übernehmen. Für die beteiligten Krankenkassen geht es hier vorrangig um Kosteneinsparungen, während der Gesetzgeber ausdrücklich die Notwendigkeit der Bereitstellung von neuen Geldern eingefordert hat! Hier werden also jetzt bereits deutlich erkennbar in der Schutzzone des 140 SGB V zwei wesentliche Forderungen des 32b und 132d ausgehebelt. Bevor jetzt in aller Eile Fakten geschaffen 17

18 Kommentar werden, wäre es ein Gebot der Vernunft, bestehende Initiativen, gewachsene Strukturen wie auch Modellprojekte im Rahmen der integrierten Versorgung zu evaluieren, um diese wertvollen Erfahrungen in der Ausgestaltung bundesweiter Strukturen zur speziellen ambulanten Palliativversorgung zu berücksichtigen! Ambulante Versorgung sektorenübergreifend Leider nimmt das Gesetzeswerk zu der Situation der allgemeinen ambulanten Palliativversorgung keine Stellung, da sie, obwohl nicht existent, als gegeben vorausgesetzt wird. Dabei ist nur durch Überwindung der stark sektoralisierten Strukturen in der Regelversorgung, die mit zu der beklagten Fehl- und Unterversorgung für Schwerstkranke am Lebensende geführt haben, ein organischer Aufbau der allgemeinen wie auch spezialisierten ambulanten Palliativversorgung zu erreichen. Die Aufgabe der spezialisierten ambulanten Palliativteams muss deshalb auch in der Koordination und Stützung der allgemeinen (hospizlichen und palliativen) Versorgung bestehen. Nur so ist der zentrale Gedanke im GKV-WSG der verbesserten ambulanten Versorgung für unheilbar Kranke am Lebensende realisierbar. Rein interventionelle Konzepte spezieller Teams, die sich, ergänzend zur Regelversorgung außerdem als Krisenmanagement am Lebensende verstehen, ohne die strukturellen und ökonomischen Mängel der Regelversorgung zu beheben, sind eindeutig abzulehnen. Abgestufte Versorgung weiterhin Fiktion! Damit fehlt einmal mehr (siehe allgemeine und spezielle Schmerztherapie) ein Fundament für eine abgestufte Versorgungsstruktur. Deshalb sind alle Neuerungen im Bereich der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung nur Stückwerk, wenn nicht auch im Bereich der allgemeinen ambulanten Palliativversorgung angemessene Regularien gefunden werden. Der Hessische Hausärzteverband hat sich bereits von Konzepten distanziert, die top down das Verordnungsrisiko und die Leistungserbringung beim Hausarzt belassen. Durch die erhöhten Anforderungen an die ambulante Versorgung sind hier ausreichend Finanzmittel zur Behebung der Unterfinanzierung bereitzustellen, um Hindernisse in Form von fehlenden Arznei-, Heil- und Hilfsmittelbudgets zu überwinden. Konzepte, die diese Defizite ausklammern, zäumen einmal mehr das Pferd von hinten auf und bauen auf insuffizienten Basisstrukturen auf. Alle Verträge müssen für alle zugänglich sein. Es dürfen keine Verträge mit Ausschließlichkeitsregelungen zugelassen werden: Entscheidend ist die fallbezogene Leistungserbringung unter Zugrundelegung der für alle verbindlichen Qualitätsanforderungen. Mehr Transparenz Transparenz und Offenheit sind obligat. Hierzu gehört, dass die verschiedenen Berufsgruppen im Palliativ-Care-Team zwar den hospizlichen und palliativen Inhalten verpflichtet sind, in ihren ethischen Entscheidungen und ihrer Meinungsfreiheit aber müssen sie unbelastet sein von wirtschaftlicher Einflussnahme und Abhängigkeiten. Spezialisierte ambulante Palliativteams mit allen beteiligten Berufsgruppen in einer Trägerschaft erfüllen dieses Kriterium nicht! Qualitätszirkel und Palliativkonferenzen müssen für alle Leistungserbringer offen sein. Mittelfristig müssen die verschiedenen Modelle auf ihre Stärken und Schwächen hin überprüft werden. Deshalb müssen alle bereits geschlossenen Verträge offengelegt und allen Leistungserbringern die Mitwirkung ermöglicht werden. Eine Monopolisierung der Versorgung ist unbedingt zu vermeiden. Verträge, die dezidiert Leistungserbringer ausschließen, sind abzulehnen. Die Kooperation regionaler Palliativteams sowie eine einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung sind unverzichtbar. Bildarchiv Deutsches Ärzteblatt, modifiziert Vielfältige Versorgungsmodelle obligat Die Vielfalt der Versorgungsstrukturen ist dabei unbedingt zu erhalten. Deshalb stimmen wir der im Eckpunktepapier genannten Vielzahl von Szenarien zu. Nur so wird mittelfristig eine ansatzweise flächendeckende, dezentrale, hospizliche und ambulante Struktur auf dem Boden einer hausärztlich gesteuerten Versorgung unter Berücksichtigung der unterschiedlichen regionalen Rahmenbedingungen möglich sein. Der Ausbau einer spezialisierten ambulanten Palliativversorgung würde von der Kenntnis der aktuell anfallenden Kosten in der Versorgung von Patienten am Lebensende sehr profitieren. Die aktuelle Diskussion wird davon geprägt, dass die Krankenkassen glauben, diese neu zu schaffenden Strukturen seien zu teuer, während die Leistungserbringer das Gefühl haben, durch eine verbesserte Versorgung am Lebensende real Kosten einzusparen und dafür noch schlecht bezahlt zu werden. Bei der im Gesundheitssurvey nachgewiesenen Über- und Fehlversorgung von Patienten am Lebensende ermöglicht eine Umlenkung der bisherigen Ausgaben in ein Palliativversorgungsnetz eine optimale hospizliche und palliative Versorgung ohne Mehrkosten in Relation zu der bisher fehlgesteuerten Versorgungssituation. Erste Ergebnisse aus dem PalliativNetz Wiesbaden Taunus und Osthessen/Fulda belegen dies. Eine zusätzliche Finanzierung von spezialisierten ambulanten Palliative-Care-Teams wäre so nicht notwendig und ein weiteres Beispiel, wie durch Integration und Netzwerkbildung optimale Versorgungsstrukturen kostenneutral zur Regelversorgung umgesetzt werden können. Leider liegen nur von einer Krankenkasse valide Daten für die globalen Versorgungskosten bei unheilbar Kranken in den letzten drei Lebensmonaten vor. Tagespauschale Für eine langfristig verantwortungsvolle Finanzierung der Leistungserbringung sind deshalb tagesbasierte Pauschalen mit globaler Budgetverantwortung zu fordern. Diese sollten alle Leistungen in der Versorgung von Schwerstkranken am Lebensende umfassen. Dies würde eine qualitätsgesicherte Versorgung mit leistungsgerechter Honorierung aller Leistungserbringer bei voller Kostentransparenz und Vergleichbarkeit der Projektregionen ermöglichen. Außerdem bestünden Anreize für eine optimale Leistungserbringung mit 24-Stunden-Erreichbarkeit und dem Vermeiden von unnötigen stationären Einwei- 18

19 Kommentar sungen. Die einzelnen Projektregionen hätten durch dieses Finanzierungskonzept die Möglichkeit, ihre bereits bestehenden Strukturen weiterzuentwickeln und den Anforderungen vor Ort anzupassen. Auch wenn der Wunsch nach schnellen Schritten verlockend ist, ist jetzt eine wohlüberlegte Strategie mit langfristig tragenden Strukturen und einer organischen Entwicklung eindeutig vorzuziehen. Imperiale Tendenzen nach dem Motto Divide et impera, wie in Hessen erkennbar, sind mit den Inhalten der Hospiz- und Palliativversorgung wie auch den neuen gesetzlichen Grundlagen nicht vereinbar und inakzeptabel. Eine Politik der kleinen Schritte, die insbesondere auch die Erfahrungen aus den laufenden IV-Palliativverträgen berücksichtigen, bieten eine gute Grundlage für eine qualitätsgesicherte und harmonische Entwicklung einer flächendeckenden Hospiz- und Palliativversorgung! Beispiele aus Verträgen mit der Techniker Krankenkasse und dem Landesverband der Betriebskrankenkassen für die integrierte Versorgung von Palliativpatienten IVP in Wiesbaden und Fulda belegen dies (siehe Schmerztherapie 4/06). Thomas Nolte, Wiesbaden Was kostet die Versorgung am Lebensende? Eine Analyse der Kosten in der Regelversorgung sowie von allgemeiner und spezieller Palliativversorgung beschreibt Dr. med. Thomas Nolte, Vizepräsident DGS und 1. Vorsitzender PalliativNetz Wiesbaden-Taunus. Das gesetzliche Krankenversicherungs- Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV WSG) hat sich zum Ziel gesetzt, die ambulante Palliativversorgung in Deutschland flächendeckend zu verbessern. In einer Pressemitteilung der Ärztezeitung am ließ Frau Schmidt, Gesundheitsministerin, bereits verlauten, dass aus spezialisierten Ärzten und Pflegekräften bundesweit 330 Palliativteams gebildet werden sollen, die eine flächendeckende ambulante Versorgung Schmerzkranker sicherstellen sollen. Kostenschätzung Die Kosten für diese Teams, die notwendige Medikamente, Heil- und Hilfsmittel sowie für eine optimale hausärztliche Versorgung schätzte Frau Schmidt auf 250 Millionen Euro pro Jahr. Daraus geht hervor, dass Gelder in dieser Höhe sowohl für die allgemeine (AAP) als auch die spezialisierte ambulante Versorgung (SAP) von den Krankenkassen zur Verfügung zu stellen sind (Tab.1). Erwartet wird, dass etwa Patienten pro Jahr neben einer AAP auch einer SAP bedürfen. Dadurch entstehen hier einmalig Mehrkosten von 2500 ( / ) pro Palliativpatient für die Versorgung am Lebensende. Bei einer durchschnittlichen Behandlungsdauer von vier Wochen bis zum Lebensende ergeben sich Mehrkosten pro Palliativpatient von 84 pro Tag Tabelle 1: Geschätzte Kosten AAP und SAP Palliative-Care-Teams 100 Millionen Medikamente, Heil- und Hilfsmittel 110 Millionen Mehrkosten hausärztliche Versorgung 40 Millionen Summe 250 Millionen Tabelle 2: Kostenaufstellung und -verteilung Durchschnittskosten ambulante Versorgung (Arzt/Pflege/Transport/Heil-,/Hilfsmittel) geschätzt 3 500,00 Durchschnittskosten Krankenhaus 9 482,62 Durchschnittskosten Medikamente 3 009,67 Durchschnittskosten gesamt ,29 Pro Monat 5 330,00 Tabelle 3: Kosten beim KAP Fallpauschale für das Krankenhaus Hausarzt Pflege Ambulante Hospizversorgung Kosten in der Regelversorgung pro Monat Summe einmalig 40 /Mo. 20 /Mo. 20 /Mo /Mo. gem. Tab /Mo. Die Tagestherapiekosten im KAP-Modell belaufen sich hierbei auf 220 pro Patient pro Tag bei einer vierwöchigen Versorgung. (2500/30) für eine SAP! Leider stehen die Fragen zu den Ausführungsbestimmungen und insbesondere auch zur Finanzierung unbeantwortet im Raum. Zum Vergleich werden in der Folge die bisher anfallenden Kosten in der Regelversorgung mit ihrer nachgewiesenen Fehl- und Überversorgung denen einer AAP/SAP und den unterschiedlichen Finanzierungsmodellen aus bereits laufenden integrierten Versorgungskonzepten gegenübergestellt. 1. Auswertung der Kosten in der Regelversorgung Dieser Auswertung liegen die Daten einer Erhebung der Techniker Krankenkasse aus dem Jahr 2004 zugrunde (Daten beim Verfasser). Eingeschlossen in diese Erhebung wurden 6280 Versicherte der TK, die in jenem Jahr an einer Karzinomerkrankung verstorben sind. Erhoben wurden die Kosten je Versicherten in den letzten drei Lebensmonaten, aufgeschlüsselt nach den Bereichen stationäre Versorgung, Medikamentenkosten sowie dem ambulanten Bereich inklusive Pflege, Heil- und Hilfsmitteln, der nur mit einem Schätzwert in die Berechnungen eingeflossen ist, da hier Daten aufgrund der sektoralisierten Budgets nicht zu erheben waren und sind. Bei einem Auswertungszeitraum über drei Monate entstehen für die gesamte medizinische Versorgung pro Patient am Lebensende in der Regelversorgung aktuell Kosten in Höhe von 178 pro Tag ( geteilt durch 90 Tage)(Tab. 2). 2. Modellrechnung zur spezialisierten ambulanten Palliativversorgung a) Add-on zur Regelversorgung Bei den aktuell anfallenden Durchschnittskosten in der Regelversorgung in Höhe von 178 plus des Mehrbetrages für eine SAP in Höhe von 84 für die Versorgung in den letzten vier Lebenswochen entstünden Kosten in Höhe von 262 pro Tag. b) Mit Berücksichtigung der realisierbaren Einsparungen Allerdings sind die zu erwartenden 19

20 Finanzanalyse Einsparungen durch eine verbesserte Versorgung (weniger Krankenhausaufenthalte, weniger Transporte etc.) nicht berücksichtigt. Bei AAP und SAP ist bei konservativer Schätzung eine Reduktion der Krankenhausbehandlungskosten um zwei Drittel zu erwarten und realistisch. Unter Zugrundelegung der Durchschnittskrankenhauskosten aus der TK-Analyse in Höhe von 9482,62 pro drei Monate (geteilt durch 90) entspricht dies durchschnittlichen Tageskosten von 105 für stationäre Behandlung am Lebensende. Bei einer Einsparung von zwei Drittel der Krankenhauskosten durch eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung entstehen Einsparungen von 70 (2/3 von 105 ) pro Tag. Die Tagestherapiekosten würden sich auf 192 (Tagestherapiepauschale 262 minus 70 Einsparungen) reduzieren. Tagestherapiekostenpauschale AAP/SAP mit Einsparungen 192 Tagestherapiekosten Regelversorgung bisher 178 Differenz +14 Mehrkosten pro Monat 420 Bei einer zu geschätzten zu versorgenden Zahl von Patienten pro Jahr entstehen hier bei Berücksichtigung der realisierbaren Einsparungen Mehrkosten in Höhe von 42 Millionen für eine verbesserte Versorgung mit AAP und SAP am Lebensende. 3. Kostenstruktur integrierte Versorgung palliativ Dieses flächendeckende dezentrale integrierte Versorgungskonzept (IVP) versorgt seit Februar 2006 unheilbar Kranke in der Lebensendphase in Wiesbaden und Umgebung. Die mit der TK vereinbarte Tagespauschale im PalliativNetz Wiesbaden-Taunus beläuft sich auf 185 für die komplette Versorgung am Lebensende und wird ab Einschreibung des Patienten in das Konzept berechnet. Diese umfasst alle medizinischen, pflegerischen, medikamentösen und auch stationären Maßnahmen inklusive Palliativstation oder stationäres Hospiz. Dem Versorgungsnetz obliegt demnach die komplette Budgetverantwortung im Sinne des Managed-Care-Prinzips. Die in der Regelversorgung anfallenden Kosten am Lebensende, wie oben bereits aufgeführt, belaufen sich auf 178 pro Tag in den letzten drei Lebensmonaten. Die Mehrkosten pro Patient pro Tag im IPV-Konzept im Verhältnis zu den Kosten in der Regelversorgung belaufen sich demnach auf 7 für eine optimale Versorgung unheilbar Kranker am Lebensende. Tagesbasiertes Globalbudget IVP-Modell 185 Tagestherapiekosten Regelversorgung 178 Differenz + 7 Mehrkosten pro Monat 210 Bei einer geschätzten zu versorgenden Zahl von Patienten pro Jahr entstehen hier bei kompletter Budgetverantwortung Mehrkosten in Höhe von 21 Millionen für eine verbesserte Versorgung am Lebensende. 4. Kostenstruktur krankenhauskoordiniertes ambulantes Palliativkonzept (KAP) Dieses krankenhauskoordinierte integrierte Versorgungskonzept (KAP) versorgt seit August 2006 unheilbar Kranke in der Lebensendphase in Wiesbaden und Umgebung. Die dort anfallenden Honorare und Kosten pro Patient setzen sich wie folgt zusammen: Bei einer zu erwartenden Verminderung von zwei Drittel der Krankenhauskosten durch diese spezialisierte ambulante Palliativversorgung entstehen analoge Einsparungen von 70 pro Tag und Patient, die Tagestherapiepauschale vermindert sich auf 150 (220 minus 70 Einsparungen). Tagestherapiekosten KAP-Modell 150 Tagestherapiekosten Regelversorgung 178 Differenz 28 Einsparungen pro Monat 840 Bei einer geschätzten zu versorgenden Zahl von Patienten pro Jahr entstehen hier Einsparungen von 84 Millionen für die Versorgung am Lebensende. Vergleich der Kostenstrukturen Zusammengefasst hier die verschiedenen Kostenberechnungen: Aktuelle Tagestherapiekosten Regelversorgung 178 Tagestherapiekostenpauschale mit AAP/SAP ohne Einsparungen 262 Tagestherapiekostenpauschale mit AAP/SAP mit Einsparungen 192 Tagestherapiekostenpauschale IVP 185 Tagestherapiekostenpauschale KAP 150 Zusammenfassung Die Mehrkosten einer verbesserten allgemeinen (AAP) und spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAP) werden weitgehend kompensiert durch die zu erwartenden Einsparungen von Fehl- und Überversorgung am Lebensende. Das Modellprojekt integrierte Versorgung am Lebensende (IVP) des Palliativ- Netzes Wiesbaden-Taunus umfasst alle Elemente einer AAP und SAP und ist weitgehend kostenneutral zu den bisher in der Regelversorgung entstehenden Kosten. Erste Auswertungen belegen, dass die tagesbasierte Kostenpauschale mit globaler Budgetverantwortung in dieser Höhe der zu lösenden Aufgabe gerecht wird. De facto ist mit einer Umleitung der bisher anfallenden Kosten in eine strukturierte Palliativversorgung eine flächendeckende Betreuung unheilbar Kranker am Lebensende möglich! Die verbesserte Palliativversorgung im KAP-Modell wird erkauft auf dem Boden der sogar verschärften Fortsetzung der Unterfinanzierung und der fortgesetzten Selbstausbeutung aller Mitwirkenden in der Regelversorgung! Die AAP wird nicht nur nicht gefördert, sondern dezidiert geschwächt, indem der ambulanten Versorgung bei höheren Anforderungen keine substanziellen zusätzlichen Geldmittel zur Verfügung gestellt werden. Eingesparte Gelder fließen an die beteiligten Krankenkassen! Sparmodell droht! Der Abschluss von Vorverträgen mit weiteren onkologischen Kliniken an Schwerpunktkrankenhäusern in Hessen, die zum Teil weder über eine palliative Qualifikation noch eine Anbindung an ambulante Versorgungsstrukturen verfügen, düpiert die dort vor Ort seit Jahren hospizlich und palliativ Tätigen wie auch die gesamte hausärztliche Versorgung, die bei dieser Regelung einmal mehr leer ausgehen! Aus einer angekündigten verbesserten ambulanten Versorgung wird ein Sparmodell der beteiligten Krankenkassen in Hessen (AOK/DAK/BEK/IKK)! Die Intention der Politik, Geldmittel für eine verbesserte allgemeine und spezialisierte ambulante Palliativversorgung zur Verfügung zu stellen, wird von diesen Krankenkassen, wie am Beispiel KAP-Modell gezeigt, durch erhebliche Einsparungen auf Kosten der ambulanten Regelversorgung in ihr Gegenteil verkehrt. Auch der integrative Ansatz, bestehende Strukturen mit in die Ausgestaltung einzubeziehen, wie im GKV- WSG gefordert, wird mit diesem rein krankenhausbasierten Ansatz ausgehebelt. Thomas Nolte, Wiesbaden dr.nolte@schmerzzentrum-wiesbaden.de 20