Drehen und Wenden Was ist eigentlich mçglich?

Transkript

1 74 Intensivpflege Drehen und Wenden Was ist eigentlich mçglich? Autoren Oliver Rothaug 1, Karl Sabel 2, Arnold Kaltwasser 3 Institute 1 Zentrum Anästhesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin, Anästhesiologie II Operative Intensivstation 0118, Universitätsmedizin Gçttingen 2 Poliklinik Innere Medizin I, Klinikum der Universität Regensburg 3 Klinikum am Steinenberg, Reutlingen Bibliografie DOI /s intensiv 2008; 16: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Korrespondenzadresse Oliver Rothaug Zentrum Anästhesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin, Anästhesiologie II Operative Intensivstation 0118, Universitätsmedizin Gçttingen Robert Koch Straße Gçttingen torothaug@freenet.de Einleitung Auch wenn Sie sich nicht daran erinnern kçnnen, haben Sie sich während der heutigen Nacht, oder, wenn sie Nachtdienst gehabt haben tagsüber, ungefähr bis zu 40-mal (ca. 5-mal pro h) im Bett gedreht und gewendet [1]. Diese Bewegungen sind ein altersabhängiger physiologischer Vorgang und finden unbewusst statt. Während Sie sich diesen Artikel durchlesen und wahrscheinlich dabei sitzen, verlagern Sie unbewusst etwa alle 30 Sekunden Ihr Gewicht, um Ihren Schwerpunkt zu verändern, damit exponierte Stellen Ihres Kçrpers nicht zu lange einem erhçhten Druck ausgesetzt sind (Druck-Schmerz-Mechanismus). Wenn Sie mal das Bedürfnis haben, richtig tief durchzuatmen oder Husten zu müssen, so werden Sie in der Regel immer automatisch eine Kçrperposition einnehmen, die Ihnen diese Vorgänge erleichtert. Eine Vielzahl der Patienten, die wir auf den Intensivstationen betreuen, ist nicht in der Lage, diese physiologischen Bewegungen durchzuführen. Erschwerend kommt hinzu, dass Erkrankungen der Organe und/oder des Bewegungsapparates sowie eine häufig erhebliche Beeinträchtigung des gesamten Organismus eine regelmäßige Positionsveränderung des Patienten nçtig werden lässt. Dabei ist der Patient auf unsere Hilfe angewiesen. Dieser Artikel soll Intensivpflegenden einen Ein- und Überblick über die wohl am häufigsten durchgeführten und diskutierten Kçrperpositionen geben. Lagerungsgrundsätze Wenn sich der Patient in seiner Position im Bett verändern mçchte oder aus verschiedenen Gründen mit unserer Hilfe verändert werden soll, so sprechen wir umgangssprachlich vom Lagern oder Umlagern, unabhängig davon, ob es sich aus Sicht des Patienten um einen aktiven oder passiven Vorgang handelt. Die Lagerung des Patienten wird in seiner Definition [2] als ein Prozess beschrieben, bei dem der Patient eine Kçrperhaltung zur Gesunderhaltung einnimmt. In der Internationalen Klassifikation für die Pflegepraxis [3] heißt es zum Thema Lagern: Lagern ist eine Art von Ausführen mit spezifischen Merkmalen: jemanden oder etwas in eine gewisse/bestimmte Position bringen. Der Weg bis zu dieser Kçrperhaltung bzw. Endposition und was auf diesem Weg erfolgen kann, wird dabei nicht berücksichtigt. Die Bewegungen, die der Patient unternimmt bzw. von uns erkannt und unterstützt oder komplett übernommen werden müssen, haben einen unmittelbaren Einfluss auf die Aktivität der Organe und somit auf den gesamten Organismus des Patienten. Der Vorgang beschreibt die Veränderung der Kçrperhaltung im Verlauf und sollte nicht als eine durch den Pflegenden dominierte Aktion zur reinen Umpositionierung des Patienten angesehen werden. Die Eigenaktivität des Patienten sollte bei allen Bewegungsabläufen unterstützt und gefçrdert werden, dabei ist darauf zu achten, dass die Geschwindigkeit der Maßnahme dem Wahrnehmungsvermçgen des Patienten angepasst wird. Betrachtet man die Definition Lagern z. B. aus Sicht der Gesetzgebung (Gefahrenstoffverordnung), Lagern ist das Aufbewahren zur späteren Verwendung sowie zur Abgabe an andere, so wird einem schnell bewusst, wie unterschiedlich ein und dasselbe Wort, je nachdem in welchem Zusammenhang es verwandt wird, an Wirkung gewinnt oder verliert. Deshalb wäre es wünschenswert, statt vom Lagern vom Umpositionieren zu sprechen. Die Bewegung des Menschen stellt eine elementare Grundfunktion des Lebens dar, genauso wie es sich für das Atmen verhält. Gerade in ihrer Bewegung beeinträchtigte Menschen, wie wir sie oft auf den Intensivstationen betreuen, bençtigen Rothaug O et al. Drehen und Wenden intensiv 2008; 16: 74 83

2 Intensivpflege 75 regelmäßige Veränderungen der Kçrperposition zur Vermeidung weitreichender Komplikationen, welche den gesamten Organismus schädigen kçnnen. Länger anhaltende Immobilität (bereits nach 24 Std.) führt zu pathologischen Veränderungen wie Muskelatrophie, Kreislaufdepression, Thromboseneigung, Atelektasenbildung und Sekretretension [1]. Lagerung und Positionswechsel nur als Druckentlastung im Sinne der Dekubitusprophylaxe anzusehen, ist dabei zu eindimensional und auch faktisch falsch. Einen sehr großen Stellenwert nimmt die Positionsveränderung des Patienten auf der Intensivstation im Sinne einer unterstützenden Maßnahme zur optimierten Atem-/Beatmungstherapie bzw. Pneumonieprophylaxe ein. Im intensivtherapeutischen Bereich werden viele verschiedene, mehr oder weniger aufwendige Lagerungsarten und Kçrperpositionen prophylaktisch, aber auch therapeutisch (l " Tab. 1) eingesetzt. Tab. 1 Gründe für den Positionswechsel eines Patienten Veränderung der Ventilations-/Perfusionsverhältnisse Atelektasenprophylaxe/-behandlung Optimierung der Atemmechanik Sekretmobilisation Druckentlastung Aspirations-/Refluxprophylaxe Schmerztherapie/Muskel-/Gelenkentspannung Neuroprotektion Kreislaufaktivierung und Homçostase Fçrderung des Bewegungsapparates und der Kçrperwahrnehmung sich gegen die Schwerkraft spüren kçnnen Steigerung des kçrperlichen/seelischen Wohlbefindens (Fçrderung der Selbstständigkeit) optische Orientierung schaffen sich als Mensch fühlen und nicht nur als Objekt Der Beginn einer Lagerungstherapie bzw. die Indikationsstellung einer Positionsveränderung des Patienten hängt nicht selten von der Fachkompetenz der Pflegekraft ab. Kontraindikationen für die jeweilige Kçrperpositionierung werden häufig fachspezifisch und auch personalabhängig diskutiert. Im intensivpflegerischen Arbeitsalltag kommt es schnell zu unterschiedlicher Priorität, wenn es um die Umsetzung bestimmter Kçrperpositionen geht. Häufig muss z. B. die Druckentlastung zum Wohle der Atemmechanik und des Gasaustausches in den Hintergrund rücken. In der Praxis bedeutet das nicht selten, insbesondere im Rahmen des Weaningprozesses, dass der Patient viele Stunden aufrecht im Bett sitzt und somit die Druckentlastung der Gesäßregion gegenüber der Atmung in den Hintergrund rückt. Komplette/inkomplette Bauchlage Die komplette (180) oder inkomplette (135) Bauchlage hat sich in den letzten Jahren zur Behandlung respiratorischer Stçrungen in Ergänzung zu einer optimierten Beatmungsstrategie auf den Intensivstationen weitgehend etabliert. Ziel ist es, eine Verbesserung der Oxygenierung bzw. Homogenisierung der Atemgasverteilung u. a. durch die Wiedererçffnung vormals dorsaler atelektatischer Lungenabschnitte zu erreichen [5] und den Abtransport pulmonaler Sekrete zu fçrdern. Durch die Positionierung des Patienten mit einem Acute respiratory distress syndrom (ARDS) oder Acute lung injury (ALI) in die Bauchlage lässt sich eine Steigerung der Oxygenierung [6] sowie eine Verbesserung der CO 2 -Elimination erreichen [7]. Hinzu kommt, dass sich die Atemmechanik verbessert [8] und die Dynamik des Zwerchfells in dorsaler Region gesteigert wird [9]. Trotz der günstigen Effekte auf den Gasaustausch konnte eine Reduktion der Beatmungsdauer und Letalität durch die Bauchlagerung im Vergleich zur konventionellen Kçrperpositionierung bei Patienten mit moderaten Lungenversagen bisher nicht gezeigt werden [10]. Lediglich in einer Subgruppenanalyse von Gattinoni et al. [6] wurde bei Patienten mit einem Horowitz-Index unter 90 eine Letalitätsreduktion innerhalb der ersten 10 Tage gezeigt. Es wird empfohlen [11], Patienten mit ARDS und einer bestehenden lebensbedrohlichen Hypoxämie in Bauchlage zu therapieren. Patienten, bei denen eine nichtlebensbedrohliche Hypoxämie besteht, kann eine erweiterte Therapie durch die Bauchlagerung erwogen werden. Bei ca. 50% der Patienten ist der positive Effekt der Bauchlage nach dem Zurückdrehen in Rückenlage zunächst wieder aufgehoben [12]. Diese Patienten bençtigen häufig mehrere Bauchlagerungsintervalle bis zur Stabilisierung des Gasaustausches. Einen Vorteil bewirkt die komplette Bauchlagerung, wenn sie für mindestens zwçlf Std. [13, 14] beibehalten wird. Der positive Effekt auf die Oxygenierung tritt nicht selten mit Verzçgerung ein oder erst nach wiederholter Anwendung der Bauchlage [6]. Derzeit wird sogar darüber diskutiert, noch längere Lagerungssequenzen anzustreben. Das damit einhergehende Risiko für Lagerungsschäden muss dabei eventuell in Kauf genommen werden. Eine optimale Druckentlastung aller gefährdeten Areale kann entscheidend zur Risikominimierung beitragen. Beendet werden kann diese Form der kinetischen Therapie, wenn in Rückenlage eine Stabilisierung der Beatmungsverhältnisse und Oxygenierung sowie CO 2 -Eliminierung eingetreten ist, oder wenn mehrere Lagerungsversuche erfolglos geblieben sind. Eine signifikante Verbesserung der arteriellen Oxygenierung kann bei der 180- sowie 135-Lagerung beobachtet werden. Dieser positive Effekt wird jedoch bei der kompletten Bauchlage schneller beobachtet und die Ausprägung der nachhaltigen Wirkung ist bei dieser Art der Positionierung beim schweren ARDS hçher [15]. Deshalb ist die 180-Bauchlagerung der 135-Lagerung beim schweren ARDS mit einer lebensbedrohlichen Hypoxie vorzuziehen. Eine erkennbare Verbesserung des Gasaustausches kann teilweise recht lange auf sich warten lassen. Ein zu früher Abbruch der kinetischen Therapie, wenn keine vital bedrohliche Situation vorliegt, sollte deshalb vermieden werden. In der Praxis wird der inkompletten Bauchlagerung (l " Abb. 1) nicht selten der Vorzug gegeben [16], was wohl an der besseren Praktikabilität und der reduzierten Nebenwirkungen gegenüber der kompletten Bauchlagerung liegt [17]. Drainagen lassen sich besser ableiten, die Pupillenkontrolle und Mundpflege ist fast uneingeschränkt mçglich sowie die Lagerung des Kopfes einfacher durchzuführen [18]. Auch ist die Entstehung von Hautdefekten und Ödemen insbesondere im Gesichtsbereich bei der 135-Lagerung geringer ausgeprägt [19, 20]. Die Entscheidung für oder gegen eine Lagerungstechnik wird sehr stark vom Erkrankungsmuster und begleitenden Therapieformen (z. B. Fixateur externe, SHT, Assistdevice etc.) mit beeinflusst. Ebenso müssen der materielle und personelle Aufwand sowie evtl. auftretende Komplikationen mit berücksichtigt werden. Gerade aufwendige und mit Komplikationen behaftete Therapieformen, wie die Bauchlagerung, müssen als interdisziplinäre Rothaug O et al. Drehen und Wenden intensiv 2008; 16: 74 83

3 76 Intensivpflege Abb. 1 Patient in ca. 135-Lage (Quelle: O. Rothaug). Teamaufgabe verstanden werden. Es muss als selbstverständlich gelten, dass der behandelnde Arzt beim Umlagern und die erste Zeit nach der Lagerungsmaßnahme anwesend ist und z. B. die Sicherung des Beatmungszuganges und der intravasalen Katheter übernimmt [21]. Die sogenannte Ruck-Zuck-Bauchlage infolge der gerade getroffenen Entscheidung während z. B. der Visite fçrdert die Entstehung von Komplikationen wie beispielsweise der versehentlichen Extubation oder Dislokation des ZVK. Es bedarf nicht nur angemessener personeller Ressourcen, sondern auch einer ausreichenden und gründlichen Vorbereitung. Idealerweise liegt dem gesamten Lagerungsmanagement ein erprobter und funktionierender Algorithmus zugrunde [16]. Durch eine geplante und strukturierte Umlagerung wird sich ein nicht zu unterschätzender Übungscharakter für alle Beteiligten entwickeln, der zur Minimierung von Komplikationen und Stresssituationen führt. Der Vorgang der Umlagerung kann unterschiedlich gehandhabt werden und bedarf je nach angewandter Technik und Häufigkeit der Durchführung eine unterschiedliche Anzahl an helfenden Personen (je nach Technik 2 4 Personen). Eine Methode, bei der Patient und Personal einer geringeren kçrperlichen Belastung ausgesetzt sind, ist die Umpositionierung mit der modifizierten Zwei-Leinentuchmethode [22]. Neben der schonenderen Umlagerung sorgt dieses Verfahren auch für ein kreuzungsfreies mitdrehen aller Zu- und Ableitungen. Dazu werden alle Leitungen entlang der Längsseite des Patienten entweder Richtung Kopf oder zu den Füßen des Patienten angelegt. Durch den Drehvorgang wechseln somit alle Kabel die Seite, ohne sich zu verheddern. Unabhängig von der Art des Drehvorgangs ist es wichtig, dass alle Beteiligten die gewählte Methode kennen und die Aufgaben jedes Einzelnen klar definiert sind. Kontinuierliche automatische Rotation Die kontinuierliche laterale Rotation (KLRT) um die eigene Längsachse bis max. 62 bewirkt einen ständigen Lagewechsel, durch den die Position der anterioren und posterioren Lungenareale verändert wird. Die Wirkung dieser Behandlungsart liegt in der Verbesserung des Ventilations-/Perfusionsverhältnisses bzw. Reduktion des Ventilations-Perfusionsmissverhältnisses [23] und der Auflçsung von Atelektasen [24], was zu einer verbesserten Oxygenierung führen soll. Auch erhofft man sich durch die Rotation eine gesteigerte pulmonale Sekretion zu erreichen. Der Einsatz von Rotationsbetten zur Prophylaxe und/oder Behandlung eines ARDS wird sehr kontrovers diskutiert, da die Studienlage über positive Effekte und Outcome sehr interpretationsfähig sind. Es zeigt sich aber wohl, dass die frühzeitige Durchführung der Rotationstherapie (bei Traumapatienten) die Pneumonie-Inzidenz reduzieren kann [25] und demzufolge als prophylaktisches Therapiekonzept z. B. bei polytraumatisierten Patienten in einigen Abteilungen [26] angewandt wird. Die Durchführung der Rotationstherapie wird bei Patienten mit lebensbedrohlicher Hypoxämie es sei denn, es bestehen Kontraindikationen zur Bauchlage nicht empfohlen [11]. Der Effekt auf den Gasaustausch im Vergleich zur kompletten Bauchlagerung ist innerhalb der ersten 72 Stunden nach Therapiebeginn meist geringer ausgeprägt [27]. Ein zur kompletten Bauchlage vergleichbarer Effekt tritt häufig erst nach einer Therapiedauer von etwa 72 Std. ein, wobei so wenig Rotationspausen wie irgend mçglich eingelegt werden dürfen. Prozessorientiertes Zeitmanagement soll helfen, pflegerische, therapeutische und diagnostische Maßnahmen abgestimmt in einer sinnvollen Abfolge durchzuführen. Eine Reduktion des Ventilations-/Perfusionsmissverhältnisses wird auch durch eine Rotation im Bereich eines Winkels von erreicht [25], wobei eine längere Haltezeit in Schrägstellung sich nicht weiter positiv auf den Gasaustausch auswirkt [28]. Von Vorteil kann der Einsatz von Rotationsbetten sein, wenn Patienten aufgrund bestehender Kontraindikationen nicht in einer kompletten oder inkompletten Bauchlage therapiert werden kçnnen. Dies kçnnen z. B. Patienten mit Hirndrucksymptomatik nach SHT sein, vorausgesetzt, der Hirndruck steigt während der Rotation nicht extrem an und der Kopf kann exakt fixiert werden (Trepanation?). Um die Hirndrucksymptomatik überwachen zu kçnnen, ist bei diesen Patienten eine ICP-Sonde obligat. Auch Patienten mit instabilen Wirbelsäulenfrakturen bzw. komplexen Becken-/Rippenfrakturen kçnnen im Rotationsbett therapiert werden, vorausgesetzt, der Patient ist im System so fest fixiert, dass keine Verschiebung der betroffenen knçchernen Region entsteht. Der Transfer muss unter Zuhilfenahme eines Rollbrettes oder Lifters in achsengerechter Position erfolgen. In der klinischen Praxis existiert nicht selten das Problem der Priorität. Insbesondere bei Patienten mit erhçhtem Hirndruck infolge eines SHT und parallel aufgetretenem ARDS bei Polytraumatisierung. Durch den Einsatz des Rotationsbettes kçnnen wir versuchen, das ARDS zu behandeln, wobei während der Rotation die neuroprotektive Oberkçrperhochlagerung limitiert ist. Die Rotationstherapie sollte beendet werden, wenn eine Stabilisierung des Gasaustausches in Rückenlage eingetreten ist oder aber sich nach ca. 72 Std. Rotation keine Verbesserung des Gasaustausches eingestellt hat. Auch stark adipçse Patienten, bei denen eine kinetische Therapie in die Bauchlage mit Komplikationen verbunden sein kann (zu kurzer Hals/zu hohe Abdominaldrücke), kçnnen von der Rotationstherapie bei Perfusions-Ventilationsproblemen profitieren. Limitierender Faktor ist allerdings ein Gesamtgewicht von 159 kg inklusive aller An-/Einbauelemente. Auch an dieser Stelle werden uns Grenzen der Lagerungstherapie bzw. der von der Industrie zur Verfügung stehenden Hilfsmittel aufgezeigt. Die Durchführung der Bauchlage im Rotationsbett ist eine eher selten angewandte Therapieform und wird nur in wenigen Abteilungen durchgeführt. Zu bedenken ist der Umstand, dass der Rothaug O et al. Drehen und Wenden intensiv 2008; 16: 74 83

4 Intensivpflege 77 Bestimmungszweck der Therapieeinheit entfremdet wird und somit ein Verstoß gegen das Medizin-Produkte-Gesetz (MPG) vorliegt. Haftungsrechtliche Ansprüche werden somit vom Hersteller nicht getragen, wenn in einem für die Rückenlage konzipierten Rotationsbett ein Schaden entsteht, weil der Patient auf dem Bauch gelegen hat. Das RotoProne -System, welches die Vorteile der Rotationstherapie mit denen der Bauchlage verbindet, ist in Deutschland derzeit nur im Rahmen einer Studie im Einsatz, wird aber für die Zukunft eine weitere interessante Therapiemçglichkeit bei der Therapie des ARDS bieten. Die dringliche Notwendigkeit der eingehenden Schulung und Einarbeitung des Personals im Umgang mit diesen Spezialbetten darf nicht unterschätzt werden. Das Personal muss vor dem Einsatz derartiger Therapiesysteme eine professionelle Einweisung nach dem MPG erhalten, um die Befähigung zur Bedienung der Betten zu erlangen. Auftretende Komplikationen wie z. B. Druckschäden, Dislokation von Life Lines etc. sind meist Folge ungenauen Arbeitens oder fehlender Sachkenntnis im Umgang mit solch komplexen Therapiesystemen. Bei seltenem Einsatz empfehlen sich regelmäßige Auffrischungen, um eine ineffektive Therapie und evtl. Komplikationen durch Fehleinstellungen und unerwünschte Nebenwirkungen zu vermeiden. Positionsveränderung zur Druckentlastung Die Dekubitusprophylaxe nimmt in der Versorgung des Patienten im Krankenhaus einen enorm hohen Stellenwert ein. Ein Dekubitus bedeutet für den Betroffenen erhebliche Einschränkungen in seiner Lebensqualität (Schmerzen/Bewegungseinschränkung) und für die Allgemeinheit erhebliche Folgekosten. Die Dekubitusprävalenz auf den Intensivstationen liegt bei ca. 25,7 bis 32,3% [29, 30]. Die Dekubitusprophylaxe wird dem pflegerischen Kompetenzbereich zugeordnet und bei der Entstehung eines Dekubitus wurde dieser juristisch gesehen in der Vergangenheit als Pflegefehler gewertet [57]. Der seit dem Jahr 2000 existierende Expertenstandard zur Dekubitusprophylaxe [31] muss für die Erstellung hauseigener Standards im Rahmen der Qualitätssicherung verwandt werden. In der Intensivbehandlung rückt die Dekubitusprophylaxe nicht selten in den Hintergrund. Zum Beispiel wenn sich vital bedrohliche Veränderungen durch den Lagewechsel einstellen kçnnen, der Patient aufgrund der Erkrankung bzw. Behandlung nicht gedreht werden darf bzw. kann oder aber ein forciertes Weaning durchgeführt wird, bei dem zugunsten der Atemmechanik der Patient häufig lange Zeit aufrecht im Bett sitzen soll. Gerade im Anschluss an eine Extubation, insbesondere bei Patienten, die eine lange Weaningphase hinter sich gebracht haben, liegt die Priorität der Kçrperposition auf Seiten der Atemerleichterung und nicht auf Seiten der Druckentlastung. Lunge in Betrieb befindet, sollte über Alternativen wie z. B. den Mikropositionswechsel nachgedacht werden. Durch kleine Positionswechsel der Arme und Beine oder unter eine Beckenseite und/oder Schulter geschobene kleine Kissen/ Rollen kann die physiologische Bewegung, die der gesunde Mensch im Schlaf ständig vornimmt, imitiert werden. Es geht hierbei nicht um einen großen sichtbaren Positionswechsel, sondern um eine Schwerpunktverlagerung, durch die keine direkte Druckentlastung, sondern lediglich eine Druckreduktion herbeigeführt wird. Demzufolge kann im Rahmen der Dekubitusprophylaxe nicht komplett auf den Makropositionswechsel verzichtet werden, wobei wir in der Praxis die Erfahrung machen konnten, dass normalgewichtige, gut ernährte Patienten ohne Diabetes mellitus, pavk o. ¾., die aufgrund Sedierung und Beatmung nicht in der Lage waren, sich auch nur ansatzweise zu bewegen, nur unter Durchführung des Mikropositionswechsels nach ca. 12 Tagen auf normaler Krankenhausmatratze kein Dekubitalgeschwür an exponierten Stellen aufwiesen. Diese Fallbeschreibung darf nicht darüber hinwegtäuschen, dass für eine effektive Druckentlastung auch ein direkter Positionswechsel erfolgen muss. Die beschriebene Anwendung ist aus der Not geboren worden, da die Patienten aufgrund der Anwendung von Assist-Systemen nicht in ihrer Position verändert werden konnten. Mit einer derartigen positiven Auswirkung durch den Mikropositionswechsel haben wir nie gerechnet. Der Mikropositionswechsel empfiehlt sich zur Ergänzung der normalen Positionsveränderung und insbesondere zur Schmerztherapie. Sollte der Patient ein hohes Risiko zur Entstehung eines Dekubitalgeschwürs oder bereits Druckschäden erlitten haben, so darf der Mikropositionswechsel nicht alleinig zur Druckentlastung im Rahmen der Dekubitusprophylaxe eingesetzt werden [31]. Der Einsatz kleiner Kissen für den Mikropositionswechsel sollte sich übersichtlich gestaltet, sodass keine Kissenschlacht im Bett produziert wird. Des Weiteren sollten Lagerungshilfsmittel mit einer glatten Oberfläche (Bettlaken) verwendet werden. Bei der ursprünglichen Mikrolagerung wird im 10-, 15- oder 20-minütigen Intervall abwechselnd unter jedes aufliegende Gelenk im Uhrzeigersinn eine Unterlagerung z. B. mit einem zusammengerollten bzw. gefalteten Bettlaken durchgeführt [32]. Das Vorgehen lässt sich aber abteilungsspezifisch modifizieren und an die jeweiligen Begebenheiten und die Bedürfnisse der Patienten anpassen. So wird z.b. in Gçttingen immer auf einer gesamten Kçrperhälfte die Unterlagerung durchgeführt, nach 30 Minuten die Seite gewechselt und der Kopf gedreht. Von großer Bedeutung bei der Positionierung ist das Zusammenspiel aller Beteiligten, sodass es nicht zu großen Unterbrechungen bei der Anwendung des Mikropositionswechsels kommt, z. B. wenn eine andere betreuende Person den Dienst übernommen hat. Hierbei empfiehlt es sich, ein Konzept zu erarbeiteten, an welches sich alle Mitarbeiter gebunden fühlen. Die etwas andere Positionierung Mikropositionswechsel Druckumverteilung durch kleinste Schwerpunktverlagerung führt zur Druckreduktion. Wenn ein direktes Drehen und Wenden nicht mçglich ist, z. B. weil die Hämofiltrations-/Dialysetherapie nicht aufrechterhalten bleiben kann, der Thorax oder das Abdomen erçffnet sind, eine Polytraumatisierung mit instabilen Wirbelkçrperfrakturen vorliegt oder sich ein Assistdevice für Herz und/oder Zuhilfenahme von Weichlagerungssystemen Der Einsatz von Weichlagerungssystemen kann hilfreich sein, um Auflagedrücke zu verringern, gerade weil viele Intensivpatienten nicht regelmäßig in ihrer Position verändert werden kçnnen. Nur sollte bedacht werden, dass die Reduzierung des Auflagedrucks zu erheblichen Veränderungen in der Kçrperbildwahrnehmung und den Eigenbewegungen beim Patienten führen kann. In der Folge kçnnen Gleichgewichts- und Orientierungsverluste auftreten [33, Rothaug O et al. Drehen und Wenden intensiv 2008; 16: 74 83

5 78 Intensivpflege 34]. Daher ist es sinnvoll, abwechselnd Hart- und Weichlagerungen anzubieten, indem man die Luft in regelmäßigen Abständen aus der Matratze entweichen lässt. Der Einsatz von Weichlagerungssystemen darf nicht dazu verleiten, dass der Patient nicht mehr umpositioniert wird. Nicht nur, weil das System die Entstehung eines Druckgeschwürs nicht immer verhindern kann, sondern insbesondere auch, um dem Patienten Informationen über seinen Kçrper durch die Sensorenreizung bei der Bewegung und Positionsveränderung zu vermitteln. Einige Experten vertreten sogar die These, dass aufgrund der reduzierten Eigenbewegungen des Patienten auf einem Weichlagerungssystem das Dekubitusrisiko ansteigen kann [34]. Hierzu ist die tägliche Anwendung einer Dekubitus-Risiko-Skala, z. B. der Braden-Skala, obligat. Deren Anwendung verfolgt nicht nur den primären Zweck der Ermittlung des Dekubitusrisikos, sondern führt auch zwangsläufig zu einem bewussteren Umgang mit der Problematik Druckentlastung. Jede Zustandsänderung beim Intensivpatienten sollte Anlass sein, über den weiteren Einsatz eines Lagerungssystems nachzudenken. Untersuchungen zu bestimmten Antidekubitusmatratzen geben relativ wenig Hinweise auf die Auswirkung bezüglich der Dekubitusvermeidung durch den Einsatz derartiger Hilfsmittel [35]. Bei klarer Indikationsstellung (Dekubitusprophylaxe) muss trotz der bekannten, evtl. auftretenden Nebenwirkungen bezogen auf das Bewegungsdefizit des Patienten durch die Zuhilfenahme von Therapiesystemen die Entstehung eines Dekubitus verhindert werden. Bewegungsdefizite und Wahrnehmungsstçrungen kçnnen durch die Anwendung der Basalen Stimulation und/oder kinästhetischer Arbeitsweise reduziert oder behandelt werden. Die aufrechte Oberkçrperposition ist bei sehr glatten Matratzen bzw. Auflagen/Bezügen extrem erschwert und die atemerleichternde Kçrperpositionierung ist durch das schnelle Herunterrutschen (schiefe Ebene) und Einsinken des Oberkçrpers oft nicht von Dauer. Die Atemmechanik scheint zusätzlich aufgrund der geringeren bis fehlenden Druckinformation beeinträchtigt zu sein. Zusätzlich kommt es beim Liegen im Weichlagerungssystem zum Einsinken/Einsacken des Thorax [36], insbesondere wenn der Patient aufgrund seiner reduzierten Muskelmasse keine gezielte Spannung mehr aufbauen kann. Zu beachten gilt auch, dass die Verwendung von fest eingezogenen Bettlaken/Unterlagen den Auflagedruck erhçht. Einzelne Hersteller bieten unterschiedliche Bezüge an (glatt oder gummiert), mit deren Hilfe dieses Manko des Herunterrutschens reduziert werden kann. Allerdings muss kontinuierlich evaluiert werden, von welchem Therapieschwerpunkt der Patient derzeit am meisten profitiert. Der Erfolg einer Therapieunterstützung durch den Einsatz spezieller Weich-/Wechseldrucksysteme ist maßgeblich von der Schulung der Mitarbeiter abhängig. Ziel muss es sein, Anwenderfehler so gering wie mçglich zu halten, um eine optimale Funktion des Systems zu gewährleisten. Oberkçrperhochpositionierung Die erhçhte Oberkçrperpositionierung (30 45) beim Patienten hat vielerlei Vorteile. Zum einen ist die Zwerchfellkontraktion und Atemmechanik, insbesondere bei adipçsen Patienten, verbessert [37] und zum anderen kann eine suffizientere Spontanatmung mit verbesserter Sekretclearance erfolgen. Durch eine Oberkçrperhochpositionierung von mçchte man aber auch die Gefahr des Refluxes von Magensekreten und Nahrung verringern, um somit eine Reduktion der beatmungs-/tubusassoziierten Pneumonie infolge von Mikroaspiration neben des Cuffs bzw. auch durch ihn hindurch aufgrund der Falterungen im Cuff (Cuffstraßen) zu erreichen [38, 39]. Aus diesem Grund empfiehlt auch das Robert Koch-Institut die Anwendung dieser Kçrperpositionierung (wenn keine Kontraindikationen vorliegen) in ihren Empfehlungen zur Vermeidung ventilatorassoziierter Pneumonien mit der Empfehlungskategorie IB [40]. Auch die im November 2007 von der DGAI verabschiedete S 2e-Leitlinie zur Lagerungstherapie [11] misst der kontinuierlichen Oberkçrperhochpositionierung einen sehr hohen Stellenwert bei. So wird empfohlen, mçglichst jeden beatmeten Patienten unter Beachtung der Kontraindikationen in eine 45 erhçhte Oberkçrperpositionierung zu positionieren. Die Einhaltung einer Oberkçrperhochpositionierung bei intubierten beatmeten Patienten ist wohl eine der effektivsten und günstigsten Maßnahmen zur Vermeidung der tubusassoziierten bzw. ventilatorassoziierten Pneumonie. Die sitzende Positionierung hat einen unmittelbaren Einfluss auf die funktionelle Residualkapazität des Menschen. Sie ist z.b. in Rückenlage ca. 25% und in Seitenlage ca. 20% niedriger als im Sitzen [41]. Die Einhaltung der 30- bis 45-Oberkçrperhochpositionierung gerät im Alltag jedoch häufig schnell an ihre Grenzen. Notwendige Positionsveränderungen für Behandlungen, Messungen, Transporte oder pflegerische Tätigkeiten lassen eine längerfristig bestehende erhçhte Oberkçrperlagerung oftmals nicht zu [42]. Auch ist die Fähigkeit, den korrekten Lagerungswinkel einzustellen, nur wenigen Mitarbeitern von Natur aus gegeben. Nach Expertenmeinung schätzen ca. 80% der Pflegenden den Lagerungswinkel falsch ein, häufig werden nicht einmal 30 erreicht. Abhilfe kçnnten integrierte Wasserwaagen mit einer Gradzahlanzeige in den Betten oder kleine handliche Hilfsmittel für die Kitteltasche wie z. B. der Schmiege nach Kaltwasser, Rothaug, Dubb (l " Abb. 2) oder dem am Bett angebrachten Hochlagerungsknopf (Holak) aus der Uni Regensburg [43] schaffen. Abb. 2 Schmiege zur Optimierung der Oberkçrperposition (Quelle: A. Kaltwasser). Rothaug O et al. Drehen und Wenden intensiv 2008; 16: 74 83

6 Intensivpflege 79 Auch kann die Einhaltung der Positionierung kontinuierlicher erfolgen, wenn z. B. im Übergabeprotokoll/Bettenplatzcheck die Patientenpositionierung abgefragt und überprüft wird. Gerade in Seitenlage ist die Einhaltung der erhçhten Oberkçrperlage ab einem bestimmten Winkel nur schwer durchführbar. Nicht wenige Patienten empfinden diese Form der Lagerung als sehr unangenehm und tolerieren sie nur für kurze Zeit. Hilfreich kann die Antitrendelenburglagerung sein, nur besteht hier wieder das Problem, dass der Patient schneller herunterrutscht, insbesondere beim Einsatz von Weichlagerungssystemen mit glatter Unterlage. Eine dauerhafte bzw. kontinuierliche Einhaltung der erhçhten Oberkçrperposition wird wohl am ehesten in den neurochirurgischen und neurologischen Abteilungen im Rahmen einer Neuroprotektion anzutreffen sein, auch das in diesen Abteilungen häufig angewandte Prinzip der minimalen Handling- Pflege führt zu einer geringeren Verstellung des Oberkçrpers. Das normale Krankenbett Viele verwendete Krankenbetten und Matratzen entsprechen nicht den biometrischen Maßen des Menschen [44] (auch heute noch nicht, obwohl die Untersuchung aus dem Jahr 1992 stammt) und lassen eine korrekte atemerleichternde sitzende Positionierung nicht im gewünschten Maße zu. Die Matratze ist nach sachkundiger Definition ein Liegepolster des Bettes und als genau solches werden viele auch konzipiert. Dass aber die sitzende Positionierung im Bett eine gleichwertige Rolle einnimmt und somit die Matratze auch als Sitzpolster konzipiert sein sollte, ist noch nicht zu allen Herstellern durchgedrungen. Viele Matratzen gleichen bei aufgestelltem Rückenteil einer Rutsche. Eine oftmals fehlende Einkerbung in Hçhe der Rahmengelenke führt durch die entstehende Spannung zu diesem Rutschbahneffekt. Abgesehen vom Einsacken des Oberkçrpers, mit der Folge, dass der Patient nicht mehr ungehindert in den Bauch atmen kann und eine deutliche Einschränkung der Atemmechanik erfährt, erhçhen sich durch das wiederholte Herunterrutschen die Scherkräfte in erheblichem Maße. Es handelt sich oftmals nicht um Sitzen im Bett, sondern um Liegen mit aufgestelltem Rückenteil (l " Abb. 3). Das Becken des Patienten sollte direkt über dem Gelenkbereich des Bettes liegen, um eine korrekte Hüftabknickung zu gewährleisten [36]. Im Falle dieser Problematik ist es nçtig, eine Rutsch-Bremse gegen das Hinunterrutschen einzubauen. Es eignen sich hierfür beispielsweise zusammengerollte Handtücher, die bis an die Sitzbeinhçcker angelegt werden. Von Vorteil sind Betten mit viergeteilter Liegefläche, bei der die Rückenlehne beim Hochstellen nach hinten rutscht [44] und sich eine komfortable Sitzfläche nach Abwinkelung der Beine ergibt. Spezialbetten zur raschen Positionsveränderung Die ventilatorische Kapazität der Lunge kann insbesondere in aufrechter bzw. sitzender Position verbessert werden. Der Einsatz von Spezialbetten zur Mobilisationstherapie, in denen der Patient schnell und einfach in eine sitzende Position, nach Vorbild eines Sessels, gelagert werden kann und sich zusätzlich in einer Weichlagerung befindet (l " Abb. 4), kann eine Reduzierung der kçrperlichen Anstrengung seitens des Patienten und Abb. 3 Heruntergerutschte, in sich eingesunkene Patientin (Quelle: O. Rothaug). Abb. 4 Kreislauftraining in sitzender Position (Quelle: O. Rothaug). der Behandelnden bedeuten. Die Mobilisation aus dem Bett heraus stellt nicht selten eine erhebliche kçrperliche Anstrengung für alle Beteiligten dar, die aber mit der Zuhilfenahme von Rollbrettern, speziellen Mobilisationsstühlen oder Transfersystemen (Airpal, Fa HillRom, Thekla ) reduziert werden kann. Der Einsatz von speziellen Betten darf nicht als dauerhafter Ersatz für die Mobilisation aus dem Bett heraus gelten und sollte nur in der Phase der extremen kçrperlichen Schwäche bzw. Akutphase des Patienten verwendet werden. Sinnvoll ist der Einsatz dieser Betten insbesondere unter dem Gesichtspunkt des frühen orthostatischen Trainings. Durch die regelmäßige sitzende Positionierung mit nach unten gerichteten Beinen werden die orthostatischen Reflexe trainiert. Häufig bençtigen Patienten nach langer Bettlägerigkeit bis zu zehn Minuten, bis sich der Kreislauf und das Gleichgewicht der veränderten Position entsprechend angepasst bzw. normalisiert haben. Durch verminderte orthostatische Reaktionen infolge einer Bettlägerigkeit kommt es in den ersten drei Tagen zu einer Verringerung des Plasmavolumens um ca. 8 10%. Nach vier Wochen hat die Verringerung um ca % ihr Maximum erreicht [45]. Durch den Einsatz eines derartigen Hilfsmittels ist es mçglich, eine Lageveränderung des Patienten bereits zu einem Zeitpunkt an- Rothaug O et al. Drehen und Wenden intensiv 2008; 16: 74 83

7 80 Intensivpflege zubahnen, in dem sonst häufig kaum Bewegungen oder Positionsveränderungen stattfinden. Die so enannte Frühmobilisation (was heißt früh?) wird insbesondere zur Pneumonieprophylaxe in vielen Leitlinien und Empfehlungen propagiert. Die Mobilisation des Patienten beginnt bereits mit der Positionsveränderung im Bett und nicht erst ab dem Zeitpunkt der Bemühungen, den Patienten aus dem Bett herauszuholen. Das bedeutet, dass die Frühmobilisation häufig bereits im Akutstadium des Krankheitsgeschehens, z. B. durch Mikrolagerung und Positionsveränderung des Oberkçrpers und der Beine, beginnen kann. Der psychologische und sensorische Effekt, wieder Boden unter den Füßen zu haben, nach dem Motto: Mit beiden Beinen im Leben stehen, kann für den Patienten von großem Nutzen sein. Die Idee, einen intensivpflichtigen Patienten über eine sogenannte Ausstiegshilfe aus dem Sitzen heraus nach vorne aufstehen zu lassen, scheitert in der Regel schon an dem Vorhandensein von Zu- und Ableitungen in Kopfnähe, wenn sie mit standortfixierten Geräten verbunden sind. Jeden Tag muss auf das Neue abgewogen werden, ob der Patient von diesem Therapiekonzept weiterhin profitiert. Von Vorteil für die personenunabhängige Rotation bzw. Lagewechsel zwischen Rechts-Links-Rückenposition kçnnen Betten mit integrierter lateraler Rotationsfunktion bis zu 45 sein. Der tatsächlich erreichte Winkel ist stark abhängig von Grçße, Figur und Gewicht des Patienten und seiner Position im Bett. Der Lagewechsel erfolgt automatisch durch das wechselnde Aufblasen von Luftkissen. Haltezeiten lassen sich meist individuell einstellen. Die Rotationsfunktion ermçglicht nicht nur eine effektive Pneumonieprophylaxe, sie erweitert auch die Antidekubitustherapie durch eine regelmäßige Druckentlastung, ist allerdings je nach Hersteller gewichtlimitiert bis ca. 130 kg KG. Auch die Nachtruhe kann durch das automatische Rotieren eher gewahrt werden als durch eine manuelle Positionsveränderung, was eine Zurückerlangung des häufig gestçrten Tag- Nachtrhythmus zur Folge haben kann [46]. Für Patienten, die z. B. aufgrund von Frakturen (Wirbelsäule, Becken) eine harte bzw. normale Unterlage bençtigen, kann ein solches Therapiesystem allerdings nicht verwendet werden. Positionswechsel bei stark adipçsen Patienten Bei der Betreuung extrem adipçser Patienten wird sehr schnell deutlich, dass Drehen und Wenden trotz Anwendung von Kinästhetik oder rückengerechter Arbeitstechniken mit einem sehr hohen personellen Aufwand verbunden sein kann. Herkçmmliche Krankenhausbetten neuerer Bauart haben in der Regel eine Gewichtslimitierung von ca. 175 kg, viele Betten älterer Bauart, die sich noch vermehrt im Einsatz befinden, besitzen eine Gewichtslimitierung von gerade mal 125 kg. Günstig für alle Beteiligten kçnnen Spezialbetten sein, die zum einen eine hohe Traglast bis zu 220 kg (und mehr) besitzen und zum anderen eine Weichlagerung mit integrierter seitlicher Rotation haben (l " Abb. 5). Ein weiterer Vorteil ist die Mçglichkeit, ohne hohen Personalaufwand den Patienten schnell in eine effektive sitzende Position zu bringen und somit frühzeitig eine überlebenswichtige Kçrperpositionen zu ermçglichen. Die sitzende Positionierung, insbesondere bei extrem adipçsen Patienten, führt zu einer verbesserten Zwerchfellkontaktion [37] und letztendlich zu einer gesteigerten Ventilation mit Verringerung der Atemarbeit sowie der eventuellen Atemnot. Abb. 5 Spezialbett für extrem adipçse Patienten (Quelle: O. Rothaug). Über eine integrierte Wiegeeinrichtung lässt sich die Kontrolle über Gewichtszunahme oder -abnahme erleichtern, da visuelle Aspekte bei einem Gewicht von 200 kg und mehr sehr irreführend sein kçnnen. In den Spezialbetten für extrem Übergewichtige lässt sich der Patient auch in eine Bauchlage positionieren, die Luftkissen sind nach Reduktion des Luftstromes in der Lage, den Bauch so weit aufzunehmen, dass es zu keiner Kompression des Zwerchfelles kommt. Auch das Wendemançver im Bett, das bei diesen Patientengruppen nicht selten nur durch zwei nebeneinander gestellten Betten realisierbar ist, ist aufgrund der Breite des Systems ungehindert durchführbar. Wie wird gedreht und gewendet? Es geht nicht nur darum, dass wir den Patienten drehen und wenden sowie in verschiedene Kçrperpositionen bewegen, es geht auch darum, wie wir den Patienten von einer Position in die andere bewegen und was wir währenddessen alles aktivieren kçnnen. Bewegung als menschliches Grundbedürfnis ist ein ganzheitliches Geschehen. Die Positionsveränderung hat nicht nur aus therapeutischen Gründen einen hohen Stellenwert, sondern sie soll auch die Beweglichkeit des Menschen fçrdern und erhalten. In durchgeführten Interviews mit Patienten, die lange Zeit auf der Intensivstation verbracht haben, hat die Mehrzahl der Patienten unabhängig voneinander beklagt, dass ihnen nach erfolgter Information (jetzt drehen wir Sie auf die rechte Seite) keine Zeit zur Informationsverarbeitung gelassen wurde. Die Maßnahme erfolgte oft schon während der Information oder sofort danach. Eine Untersuchung/Befragung hat ergeben, dass 20% der befragten ehemaligen Intensivpatienten (n = 162) die Lagerungsmaßnahme als unangenehme Empfindung und Erfahrung bewerteten, da sie häufig mit Schmerzen und kçrperlichen Missempfindungen verbunden waren [47]. Die immer wiederkehrende Durchführung einer Initialberührung an einer festgelegten Kçrperstelle (z. B. rechte Schulter) und die klare Information über die Handlung und das Abwarten über eine evtl. Reaktion vom Gegenüber, kçnnen dazu beitragen, dass der Patient das Bewegen als nicht so unangenehm empfindet und im besten Fall sogar mithelfen mçchte. Die Drehung des Patientenkopfes in die Drehrichtung und das Heranführen der Rothaug O et al. Drehen und Wenden intensiv 2008; 16: 74 83

8 Intensivpflege 81 Patientenhand an die Bettkante kann im erheblichen Maße dazu beitragen, die Angst vor dem Herausfallen aus dem Bett zu reduzieren. Die Erweiterung von Fachkompetenzen, wie z. B. durch das Erlernen und Anwenden kinästhetischer Dreh- und Bewegungsverfahren, kann zum einen dazu beitragen, den Patienten in seinen Bewegungen und Empfindungen zu fçrdern, und zum anderen kçrperliche Anstrengungen auf Seiten der Betreuenden zu reduzieren. Die geführten und verbal begleiteten Bewegungsabläufe tragen dazu bei, dem Patienten eine Orientierung zu bieten und sich den natürlichen Bewegungsmustern wieder bewusst zu werden. So heißt es z.b. im Nationalen Expertenstandard zur Dekubitusprophylaxe [31]: Die Pflegefachkraft beherrscht haut- und gewebeschonende Bewegungs-, Lagerungs- und Transfertechniken. Die Pflegefachkraft gewährleistet auf Basis eines individuellen Bewegungsplanes reibungs- und scherkräftearmen Transfer und fçrdert soweit als mçglich die Eigenbewegung des Patienten/Betroffenen. An dieser Stelle muss die Frage erlaubt sein, warum heute noch viele Patienten mit einem Griff in die Achselhçhle kopfwärts gezerrt werden? Wenn wir die Patienten optimal betreuen wollen, brauchen wir dazu auf keinen Fall nur Apparate, sondern gut ausgebildete Menschen, die die Betreuung auf der ICU individuell optimieren [48]. Das Sicherheitsgefühl des Patienten muss beachtet werden. Wenn wir der Meinung sind, der Patient liegt sicher, so haben nicht wenige Patienten Angst, aus dem Bett zu fallen, wenn sie sich z. B. in einer 90 Seitenlage befinden. Das Sicherheitsempfinden in Seitenlage kann auch mit der Positionierung der Polstermaterialien gesteigert werden, wenn z. B. eine gerollte Decke unter dem Kopf, am Rücken entlang, zwischen den Knien durchgeführt wird und somit eine umgrenzende Lagerung erfolgt (l " Abb. 6). Diese Lagerungsmaterialien (Deckenrolle, Lagerungsschlangen) verhindern auch die Streuung einzelner Kissen im Bett oder auf allen mçglichen (oder unmçglichen) Ablageflächen im Zimmer. Zur Vermeidung der Überdehnung und Verkürzung der Muskeln sowie zur Schmerztherapie, insbesondere bei neurologisch erkrankten Patienten, kann die Positionierung in Neutralstellung/Mittelstellung der Gelenke und Kçrperabschnitte zwischen Beugung und Streckung durchgeführt werden [49]. Durch die Anwendung der Lagerung in Neutralstellung (LiN) Abb. 6 Umgrenzende Lagerung (Quelle: O. Rothaug). nach Heidrun Pickenbrock [50], egal in welcher Position sich der Patient befindet, kann es zu einer erheblichen Muskelentspannung kommen. Diese ist wichtig, um in der Zeit der gezielten Anstrengung genügend Kraftreserven zu haben. Durch das Anmodellieren von Unterlagen und dem Ausfüllen von Hohlräumen kçnnen alle Kçrperabschnitte so weit wie mçglich in eine neutrale Position gebracht werden, die Kçrperabschnitte werden durchgehend unterstützt. Das bedeutet z. B. bei der Seitenpositionierung, dass eine Decke unter dem unten liegenden Arm und Bein so entlang modelliert wird, dass sich die Gelenke nicht in gestreckter Position befinden und ein großer Bauch unterlagert ist. Bei dieser Form der unterstützenden Positionierung muss sich der Kçrper nicht mehr der Unterlage anpassen, vielmehr wird die Unterlage dem Kçrper angepasst [51]. Drehen Das Drehen und Positionieren des Patienten sollte individuell nach den Problemen und Bedürfnissen des jeweiligen Patienten erfolgen. Die Menschen, die wir betreuen, sind Individuen, die sich nicht vergleichen lassen. Es liegt an uns, die spezifischen Probleme des Einzelnen zu erkennen und darauf angemessen und professionell zu reagieren. Gerade die Intensivstationen bieten uns in der Regel (noch) den Raum und die Mçglichkeiten, eine patientenorientierte Versorgung und Pflege durchführen zu kçnnen. Es muss Abstand genommen werden von unreflektierten Pflegeritualen, wie z. B. dem sofortigen Einsatz von Weichlagerungsmatratzen oder aber auch dem routinemäßigen zweistündlichen Umlagern womçglich auch in den Ruhezeiten, wenn das unter den heute geltenden çkonomischen Zwängen überhaupt noch realisierbar ist. Florence Nightingale bençtigte mit ihren Helferinnen im Krimkrieg ca. zwei Stunden, um alle verletzten Soldaten auf ihrer Station zu lagern [52]. An dieser Stelle gilt es auch zu bedenken, dass viele Patienten ohnehin an Ein-/Schlafstçrungen und Stçrungen des Tag-/Nachtrhythmus leiden. Ungünstig ist es dann, wenn der Patient häufig in der REM-Phase zum Umlagern geweckt wird und wohlmçglich keine klaren und ersichtlichen Gründe dafür (Rçtung der Haut/ Vorhandensein oder Entstehung eines Dekubitalgeschwüres) vorliegen. Nun stellen wir uns mal vor, Florence hätte nur die Hälfte der Helferinnen zur Verfügung gehabt, dann würden wir heute womçglich alle 4 Stunden den Patienten drehen und wenden [53]. Es ist unklar, welchen Effekt unterschiedliche Lagerungsschemata haben und wie sie jeweils beim Patienten wirken [35]. Vor dem Einsatz und während des Betriebes eines Hilfsmittels sollten wir als Anwender uns die Frage stellen, ist dieses Hilfsmittel zum gegenwärtigen Zeitpunkt das Richtige und ist es aufgrund der Indikation angebracht? Als Unterstützung für Entscheidungsfindungen müssen Risikoskalen (Braden-/Waterlow-/Nortonskala) zur Einschätzung des Dekubitusrisikos beim Patienten eingesetzt werden. Die wohl am häufigsten im klinischen Arbeitsalltag eingesetzte Risikoskala für die Intensivstationen ist die Braden-Skala. Es ist schwierig, eine klare Empfehlung bezüglich der Verwendung einer bestimmten Risikoskala zu geben, da es keine wissenschaftlichen Belege dafür gibt, dass die Verwendung von Risikoskalen die Rate neu auftretender Dekubitalgeschwüre senken kann [54]. Der Einsatz der Risikoskalen führt aber zu einer erheblichen Steigerung der Aufmerksamkeit für das Problem, wodurch nicht Rothaug O et al. Drehen und Wenden intensiv 2008; 16: 74 83

9 82 Intensivpflege nur eine gezielte Dokumentation erfolgen kann, sondern vielmehr auch eine angemessene, zeitnahe prophylaktische Maßnahme aus unseren Beobachtungen resultieren muss. Die Positionsveränderung des Patienten sollte nicht nur auf ein Ziel fokussiert sein, sie sollte vielmehr als ein Prozess verstanden werden, bei dem vitale Funktionen gefçrdert und oder aufrechterhalten werden. Es ist auch nicht immer nçtig, einen kompletten Seitenwechsel zur Druckreduktion durchzuführen. So kann z. B. die Position des Patienten, der sich in einer 90-Seitenlage befindet, Schritt für Schritt verändert werden, wenn die im Rücken liegende Rolle immer ein wenig mehr herausgezogen wird und sich somit der Grad der Positionierung verringert. Qualifizierte Intensivpflege zeichnet sich u. a. auch dadurch aus, dass die Pflegenden in der Lage sind, unter Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse und Probleme des Patienten eine entsprechende Kçrperpositionierung auszuführen. Die Idee, sogenannte Lagerungsfachpfleger/-Schwestern zu etablieren, ist gar nicht mal so weit hergeholt. Eine Untersuchung [55], die die Auswirkung von Lagerungsteams untersucht hat, konnte zeigen, dass durch den Einsatz dieser Teams (geriatrische Klinik, 280 Betten) eine signifikante Reduktion von Dekubitalgeschwüren zu verzeichnen war. Kçrperliche Probleme beim Personal (auch beim Lagerungsteam) wurden reduziert. Dies wohl vor allem deshalb, weil dieses Personal bewusster am Patienten arbeitet, aber auch vernünftigerweise durch Anwendung von kinästhetischen oder rückenschonenden Arbeitstechniken im erforderlichen Maß an sich selber denkt. Beim Thema Drehen und Wenden bzw. Positionieren muss deutlich darauf hingewiesen werden, dass für eine qualitativ hochwertige Pflege und Behandlung der Patienten auf den Intensivstationen eine optimale Personalausstattung und Qualifizierung des Personals unabdingbar ist [56]. Eine Qualifikation im Sinne der Kompetenzsteigerung darf nicht dem persçnlichen Engagement des Einzelnen in seiner Freizeit überlassen werden, sondern muss viel mehr vom Träger der jeweiligen Einrichtung angeboten und somit auch im Rahmen der Qualitätssicherung und Weiterentwicklung eingefordert werden. In Anbetracht der sich verändernden Betreuungs- und Pflegeintensität auf den Intensivstationen, Stichwort Alterspyramide, High-risk-Patienten und immer hçhere Gewichtsklassen bei den Patienten, wird es in den Abteilungen mit geringer Personaldichte über kurz oder lang zu Defiziten in der pflegerischen Grundversorgung kommen. Die Zusammenarbeit mit den Mitarbeitern der Industrie muss bei immer häufigerem Einsatz von Speziallagerungssystemen und Hilfsmitteln intensiviert werden, um Fehlerquellen und Bedienungsfehler zu vermeiden. Literatur 1 Broccard AF, Marini JJ. Position and posture in acute illness. Sern Resp Crit Care Med 1997; 18: Letzter Zugriff: Hinz M, Dçrre F, Kçnig P et al. Internationale Klassifikation für die Pflegepraxis. Bern: Hans Huber, 2003; Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin. Begriffsglossar Lagern. Gefahrenstoffverordnung 3 Abs.4 Letzter Zugriff: Lamm WJ, Graham MM, Albert RK. Mechanism by which the prone position Improves oxygenation in acute lung injury. Am J respire Crit Care Med 1994; 150: Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A et al. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 2001; 345 (8): Gattinoni L, Vagginelli F, Carlesso E et al. Decrease in PaCO2 with prone position is predictive of improved outcome in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2003; 31: Guerin C. Ventilation in the prone position in patients with acute lung injury/acute respiratory distress syndrome. Curr Opin Crit Care 2006; 12: Krayer S, Rehder K, Vettermann J et al. Position and motion of the human diaphragm during anethesia paralysis. Anesthesiologie 1989; 70 (6): Guerin C, Gaillard S, Lemasson S et al. Effect of systematic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292: Bein T, Calzia E, Henzler D et al. Lagerungstherapie zur Prophylaxe oder Therapie von Pulmonalen Funktionsstçrungen. S2e-Leitlinie der DGAI November 2007 Publikation geplant 12 Bein T. Patientenlagerung Kinetische Therapie in der Intensivmedizin. Anaesthesist 1998; 47: Fridrich P, Krafft P, Hochleuthner H et al. The effects of long-term prone positioning in patients with trauma-induced adult respiratory distress syndrome. Anesth Analg 1996; 83: Reutershan J, Schmitt A, Dietz K et al. Alveolar recruitment during prone position: time matters. Clin Science 2006; 110: Bein T, Sabel K, Scherer A et al. Vergleich von inkompletter (135) und kompletter (180) beim schweren akuten Lungenversagen. Anaesthesist 2004; 53: Bein T, Ritzka M, Schmidt F et al. Einsatz der Lagerungstherapie auf deutschen Intensivstationen. Ergebnisse einer Umfrage. Anaesthesist 2007; 56: Schmitz TM. The semi-prone position in ARDS: five case studies. Crit Care Nurse 1991; 11: Erker U, Dauer F. Pflegerischer Umgang mit ARDS-Patienten. Die Schwester/Der Pfleger 2001; 10: Sabel K, Bein T, Scherer A et al. Komplette und inkomplette Bauchlage beim akuten Lungenversagen. Pflegerische Aspekte beim Vergleich der Effekte auf pulmonalen Gasaustausch und Nebenwirkungsrate. Intensiv 2004; 12: Neubert TR, Baacke M. Analyse der dorsoventralen Wechsellagerung in variabler Position (Near-Side-Prone-Position) im Vergleich mit anderen kinetischen Therapieformen bei chirurgischen Patienten aus pflegetherapeutischer Sicht. Intensiv 2005; 13: Messerole E, Peine P, Wittkopp S et al. The pragmatics of prone positioning. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: Dubb R, Hekler M, Kaltwasser A. Bauchlagerung von Intensivpatienten Gibt es neue Trends? Intensiv 2004; 12: Bein T, Reber A, Metz C et al. Acute sffects of continuous rotational therapie on ventilation-perfusion inequality in lung injury. Intensive Care Med 1998; 24: Raoof S, Chowdhrey N, Feuerman M et al. Effect of combined kinetic therapy and percussion therapy on the resolution of atelectasis in critically ill patients. Chest 1999; 115: Delaney A, Gray H, Laupland KB et al. Kinetic bed therapy to prevent nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a systematic review and meta-analysis. Critical Care 2006; 10: R70 (epub) 26 Schwarzmann G, Szengolis B. Weaning im RotoRest? Thesen und eigene Praxis. KCI Times 2007; Staudinger T, Kofler J, Müllner M et al. Comparison of prone positioning and continuous rotation of patients with adult respiratory distress syndrome: results of a pilot study. Crit Care Med 2001; 29: Schellongowski P, Losert H, Locker G et al. Prolonged lateral steep position impairs respiratory mechanics during continuous lateral rotation therapie in respiratory failure. Intensive Care Med 2007; 33: Heinrichs P, Dassen T. Literaturuntersuchung zur Prävalenz des Dekubitusgeschwüres in der Intensivpflege. Intensiv 2003; 11: Heinrichs P, Dassen T. Zahlen zur Prävalenz des Dekubitusgeschwüres in der Intensivpflege. Intensiv 2003; 11: Deutsches Netzwerk f. Qualitätsentwicklung i. d. Pflege (DNQP). Expertenstandard Dekubitusprophylaxe i. d. Pflege. Osnabrück: Eigenverlag, 2004; 2. Aufl 32 Strauch D. Bewegung ist Leben, Leben ist Bewegung. Vom natürlichen Konzept der Mikrobewegungen hin zum Konzept der Mikrostimulation und der Mikrostimulationssysteme. Intensiv 2006; 14: Rothaug O et al. Drehen und Wenden intensiv 2008; 16: 74 83

10 Intensivpflege Buchholz T, Gebel-Schürenberg A, Nydahl P et al. Der Kçrper: Eine unfçrmige Masse. Die Schwester/Der Pfleger 1998; 7: Knobel S. Wie man sich bettet, so bewegt man. Pflege 1996; 2: Reddy M, Gill S, Rochon P. Preventing pressure ulcers, a systematic review. Journal of the American Medical Association 2006; 296 (8): Huhn S. Wie man sich bettet, so liegt man Pflegezeitschrift 1999; 6: Kress JP, Pohlmann AS, Alverdy J et al. The impact of morbit obesity on oxygen cost of breathing VO(2RESP) at rest. Am J respire Crit Care Med 1999; 160: Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT et al. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet 1999; 345: Rothaug O, Kçberich S. Aspekte der Prophylaxe beatmungsassoziierter Pneumonien durch Mikroaspiration bei beatmeten Patienten. Intensiv 2006; 14: Unerttl K et al. Prävention der nosokomialen Pneumonie. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 2000; 43: Lumb AB, Nunn JF. Respiratory function and ribcage contribution to ventilation in body positions commonly used during anesthesia. Anesth Analg 1991; 73: van Nieuwenhoven CA et al. Feasibility of the semi-recumbent position in three mixed Intensiv Care Units. 14th Annual Congress of Intensive Care Medicine Genf/Schweiz, ; Abstract No Happach R. Beatmungsassoziierte Pneumonieprophylaxe Praktische Umsetzung des Teilaspektes Oberkçrperhochlagerung. Intensiv 2007; 15: Wirth-Kreuzig A, Frauenknecht X. Das Pflegebett Auswirkung auf die Atmung. Krankenpflege 1992; 2: Winslow EH, Clark AP, White KM et al. Effects of a lateral turn on mixed venous oxygen saturation and heart rate in critically ill adults. Heart and Lung 1990; 19: Meier M, Schulpen C, Tschentscher R. Die rotierende Antidekubitusmatratze Anwenderbericht. Die Schwester/Der Pfleger 2000; 1: Neubert T, Bohrer T, Koller M. Wie erleben Patienten den Aufenthalt auf einer chirurgischen Intensivstation? Intensiv 2004; 12: Quintel M. Universitätsmedizin Gçttingen/DGAI Deutscher Anästhesiekongress München 49 Hartnick A. Lagerung in Neutralstellung. Halt und Beweglichkeit für neurologische Patienten. Die Schwester/Der Pfleger 2006; 9: Pickenbrock H. Rund um die Uhr gut gelagert. Physiopraxis 2006; 4 (2): Ree Keller I, Wolpert H. Lagerung in Neutralstellung (LiN). Intensiv 2007; 15: Bienstein C. Bewegen, positionieren statt Lagern. Vçlker World 2002; 8: 5 53 Nydahl P. Reaktion auf (C. Bienstein) Kiel/Gçttingen, August Pancorbo-Hidalgo PL, García-Fernµndez FP, López-Medina IM et al. Risk assessment scales for pressure ulcer prevention: a systematic review. Journal of Advanced Nursing 2006; 54: Hobbs BK. Reducing the incidence of pressure ulcers: implementation of a turn-team nursing program. J Gerontol Nursing 2004; 30: Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste. Berliner Erklärung 2007: Erklärung zu Pflegequalität und Patientensicherheit im Intensivpflegebereich Sträßner H. Dekubitus 4. Grades grober Pflegefehler Schmerzensgeld. PflegeRecht 2001; 5: Vita Oliver Rothaug ist Fachkrankenpfleger für Anästhesie und Intensivpflege sowie Praxisanleiter im Universitätsklinikum Gçttingen. Karl Sabel ist Fachkrankenpfleger für Anästhesie und Intensivpflege sowie Leiter der Poliklinik Innere Medizin I im Klinikum der Universität Regensburg Arnold Kaltwasser, Leiter der Fachweiterbildung Intensivpflege und Anästhesie im Klinikum am Steinenberg, Reutlingen. Rothaug O et al. Drehen und Wenden intensiv 2008; 16: 74 83