Marginalzonen Lymphome

Transkript

1 Marginalzonen Lymphome Münchener Projektgruppe Maligne Lymphome 10. Februar 2014

2 Marginalzonen-Lymphome keine prospektiven Studien!!! splenische Variante 1.5 % nodale Variante 1.5 % extranodale Variante 8 %

3 Marginalzonen-Lymphome Code WHO 2008 updated 9689/3 Splenisches MZoL 9689/31 Splen. MZoL, blastisch 9689/32 Splen. MZoL mit plasmazellulärer Differenzierung 9699/31 Nodales MZoL B-Zell Lymphom 9699/311 Nodales MZoL B-Zell Lymphom, blastisch Nodales MZoL B-Zell Lymphom 9699/312 mit plasmazellulärer Differenzierung 9699/33 Pädiatrisches nodales MZoL 9699/32 Extranodales MZoL (MALT) 9699/321 Extranodales MZoL (MALT), blastisch 9699/322 Extranodales MZoL mit plasmazellulärer Differenz.

4 Marginalzonen-Lymphome Code WHO 2008 updated 9689/3 Splenisches MZoL 9689/31 Splen. MZoL, blastisch 9689/32 Splen. MZoL mit plasmazellulärer Differenzierung 9699/31 Nodales MZoL B-Zell Lymphom 9699/311 Nodales MZoL B-Zell Lymphom, blastisch Nodales MZoL B-Zell Lymphom 9699/312 mit plasmazellulärer Differenzierung 9699/33 Pädiatrisches nodales MZoL 9699/32 Extranodales MZoL (MALT) 9699/321 Extranodales MZoL (MALT), blastisch 9699/322 Extranodales MZoL mit plasmazellulärer Differenz. fehlt immunoproliferatives Syndrom des Dünndarms IPSID

5 Marginalzonen-Lymphome Code WHO 2008 updated 9689/3 Splenisches MZoL 9689/31 Splen. MZoL, blastisch 9689/32 Splen. MZoL mit plasmazellulärer Differenzierung m:f 20:1 Kopf-/Halsbereich 90 % Stadium I 9699/31 Nodales MZoL B-Zell Lymphom 9699/311 Nodales MZoL B-Zell Lymphom, blastisch Nodales MZoL B-Zell Lymphom 9699/312 mit plasmazellulärer Differenzierung 9699/33 Pädiatrisches nodales MZoL 9699/32 Extranodales MZoL (MALT) 9699/321 Extranodales MZoL (MALT), blastisch 9699/322 Extranodales MZoL mit plasmazellulärer Differenz.

6 Marginalzonen-Lymphome Code WHO 2008 updated 9689/3 Splenisches MZoL noch nicht 9689/31 Splen. MZoL, blastisch ausreichend 9689/32 Splen. MZoL mit plasmazellulärer Differenzierung definiert 9699/31 Nodales MZoL B-Zell Lymphom 9699/311 Nodales MZoL B-Zell Lymphom, blastisch Nodales MZoL B-Zell Lymphom 9699/312 mit plasmazellulärer Differenzierung 9699/33 Pädiatrisches nodales MZoL 9699/32 Extranodales MZoL (MALT) 9699/321 Extranodales MZoL (MALT), blastisch 9699/322 Extranodales MZoL mit plasmazellulärer Differenz.

7 Marginalzonen-Lymphome klinische Code WHO 2008 updated 9689/3 Splenisches MZoL Bedeutung 9689/31 Splen. MZoL, blastisch???? 9689/32 Splen. MZoL mit plasmazellulärer Differenzierung 9699/31 Nodales MZoL B-Zell Lymphom 9699/311 Nodales MZoL B-Zell Lymphom, blastisch Nodales MZoL B-Zell Lymphom 9699/312 mit plasmazellulärer Differenzierung 9699/33 Pädiatrisches nodales MZoL 9699/32 Extranodales MZoL (MALT) 9699/321 Extranodales MZoL (MALT), blastisch 9699/322 Extranodales MZoL mit plasmazellulärer Differenz.

8 Marginalzonen-Lymphome primär sekundär evolutionär Subtyp wird zunehmend primär diagnostiziert im Rezidiv = Selektion durch Rituximab-Tx? im Rezidiv Ausdruck einer (Ent-)Differenzierung?

9 Marginalzonenlymphom-Register Aktivierung 06/10 Rekrutierungsbeginn 09/10 gemeldete Patienten n = 263 klinische Daten n = 246 Daten zur Therapiewahl n = /Monat Daten 01/ 13

10 Marginalzonenlymphom-Register registriert n = 246 davon Rezidive n = 19 Frauen n = 127/246 Männer n = 119/246 medianes Alter 65 Jahre range > 60 n = 144 >75 n = 47 > 80 n = 14 Daten 01/ 13

11 Marginalzonenlymphom-Register Ersterkrankungen n = 227 SUBGRUPPEN n % extranodal Milz nodal Daten 01/ 13

12 Marginalzonenlymphom-Register Ersterkrankungen n = 227 SUBGRUPPEN n % extranodal Milz nodal Verteilung aus WHO-Atlas splenisches MZoL < 2 % nodales MZoL % extranodales MZoL 7-10 % 1:1:5 Daten 01/ 13

13 Marginalzonenlymphom-Register SUBGRUPPEN n % extranodal Milz nodal überrepräsentiert? sampling error? Fehldiagnosen? Daten 01/ 13

14 Diagnostik MZoL der Milz kein Problem am Splenektomie-Präparat Revision nach sekundärer OP Realität des Registers: klinisch große Milz plus peripheres Blut = vereinbar mit.. Knochenmarksblut (KM-Trepanat)!

15 Diagnostik MZoL der Milz kein Problem am Splenektomie-Präparat erlaubt eine Diagnose in 65 % aufgrund des Wachstumsmuster Realität des Registers: klinische große Milz plus peripheres Blut = vereinbar mit Knochenmarksblut KM-Trepanat!

16 Marginalzonenlymphom-Register SUBGRUPPEN n % extranodal Milz nodal Informationen zur Therapie 44/46 17/44 watch & wait 8 /44 Splenektomie 12/44 CHx (8x R-Benda; 3x R-CHOP; 1x Fludarabin) 7/44 Rituximab mono Daten 01/ 13

17 Marginalzonenlymphom-Register SUBGRUPPEN n % extranodal Milz nodal Therapie- Empfehlung laut laut Übersichtsarbeiten Registerdaten watch & wait 5 (-10) Jahre bis Tx-Bedürftigkeit Splenektomie bei erneut 5 (-10) Jahre Therapiebedürftigkeit systemische Therapie?????

18 Marginalzonenlymphom-Register SUBGRUPPEN n % extranodal Milz nodal /22 blastisch oder blastenreich 1/22 pädiatrisches MZoL 1. Stadium IV Tx im Rahmen der PETAL-Studie 2. Stadium III R-Benda (Abbruch wegen Zytopenie) 3. Stadium II 6x R-CHOP Stadium I 4x R-CHOP + IF-Rx Daten 01/ 13

19 Marginalzonenlymphom-Register SUBGRUPPEN n % extranodal Milz nodal /22 indolente MZoL Stadienverteilung + Therapie I n = 4 2x w&w 1x Rx 1x R-CHOP II n = 2 Rx (1x nach 4x Rituximab) III n = 4 IV n = 7 3x R-Benda; 1x w&w 4x R-Benda 1x Rx palliativ 2x w&w Daten 01/ 13

20 Marginalzonenlymphom-Register extranodal n = 176 GI-Trakt Magen Intestinum davon in n % Intestinum Duodenum Dünndarm Kolon multilokulär n = Verteilung aus WHO-Atlas Gastrointestinaltrakt 50 % - Magen 85 % Lunge 14 % head and neck 14 % Augenanhangsgebilde 12 % Haut 11 % Schilddrüse 4 % Mammae 4 % Daten 01/ 13

21 Marginalzonenlymphom-Register extranodal n = 176 GI-Trakt Magen Intestinum davon in n % Orbita x beidseitig Stadium II 6x links I 9x rechts I 1x w&w (Stadium I) 12x Rx (30-40 Gy) 3x CHx (3x R-CHOP, 1x R-Benda) 6x Rituximab (2x +Clb) Verteilung aus WHO-Atlas Gastrointestinaltrakt 50 % - Magen 85 % Lunge 14 % head and neck 14 % Augenanhangsgebilde 12 % Haut 11 % Schilddrüse 4 % Mammae 4 % 01/ 13

22 Marginalzonenlymphom-Register extranodal n = 176 GI-Trakt Magen Intestinum davon in n % Orbita Lunge x beidseitig 4x links 6x rechts (1x mit Pleurabeteiligung) Stadium I 8x Stadium II 1x Stadium III 1x Stadium IV 5x Verteilung aus WHO-Atlas Gastrointestinaltrakt 50 % - Magen 85 % Lunge 14 % head and neck 14 % Augenanhangsgebilde 12 % Haut 11 % Schilddrüse 4 % Mammae 4 % Daten 01/ 13

23 Marginalzonenlymphom-Register extranodal n = 176 GI-Trakt Magen Intestinum davon in n % Orbita Lunge x beidseitig 4x links 6x rechts (1x mit Pleurabeteiligung) Stadium I 8x Stadium II 1x Stadium III 1x Stadium IV 4x 3x diagnostische OP > w&w 4x w&w 4x R-Benda/R-CHOP 1x R-Clb 1x? adjuvante CHx + Rituximab nach Mamma-Ca Daten 01/ 13

24 Marginalzonenlymphom-Register extranodal n = 176 GI-Trakt Magen Intestinum davon in n % Orbita Lunge Parotis x beiderseits 1x mit Orbitabeteiligung 1x blastenreiches MZoL Submandibularis 1x Rx 3x R-Benda 3x w&w 1x R-Clb 1x? Verteilung aus WHO-Atlas Gastrointestinaltrakt 50 % - Magen 85 % Lunge 14 % head and neck 14 % Augenanhangsgebilde 12 % Haut 11 % Schilddrüse 4 % Mammae 4 % 01/ 13

25 Marginalzonenlymphom-Register extranodal n = 176 GI-Trakt Magen Intestinum davon in n % Orbita Lunge Parotis Knochenmark Nasenrachenraum Mamma Haut Niere, N-Hilus PB (KM frei) nicht eindeutig Henne oder Ei?? 1. MZoL der Lunge 2. MZoL der Milz keine Lymphknoten Daten 01/ 13

26 MZoL Parotis li. + paravesikales Weichgewebe w; *1938 (1) 12/09 MZoL mit ausgeprägter sekretorischer Differenzierung (Kappa) Parotis links (2) 12/10 MZoL paravesikales Weichgewebe aus CT-gesteuertem Stanzzylinder. ist davon auszugehen, daß es sich. 2 differente Klone handelt, bekannt seit dem primären staging Kasuistik 173

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28 Marginalzonen-Lymphome.nur ein weiteres indolentes Lymphom? Biopsie Staging Therapie Stadien I + II Bestrahlung Stadien III + IV Chemotherapie

29 Marginalzonen-Lymphome Ätiologie Stadium Lokalisation lokalisiert vs. generalisiert Therapieoption Strahlentherapie vs. Chemotherapie

30 Marginalzonen-Lymphome Ätiologie 1. Infektionen Helicobacter pylori Magen Campylobacter jejuni Dünndarm Chlamydia psittaci Augenanhangsgebilde Borrelia burgdorferi Haut 2. Autoimmun-Erkrankungen antibiotisch Hepatitis C Milz; nodales antiviral MZL? Hashimoto-Thyroiditis Schilddrüse Lymphoepitheliale Sialadenitis/ Speichel- und Sjoegren-Syndrom Tränendrüsen Rituximab nicht etabliert

31 Marginalzonen-Lymphome Funktionalität eines Gewebes Tränen-/Speicheldrüsen Morbus Sjögren Sicca-Syndrom

32 Marginalzonen-Lymphome 4x Rituximab lokale versus systemische Therapie Kasuistik Kl 22

33 Marginalzonen-Lymphome Stadium I versus Stadium IV Stadium I lokalisierter Befall eines extralymphatischen Organs Stadium IV diffuser oder multifokaler Befall eines extralymphatischen Organs

34 MZoL der Mamma Musshoff :.. including (second) localized extralymphatic site weiblich *1955 (53 Jahre) 02/08 MZoL re. Mamma (II2) paravertebrale Raumforderung BWK 5-7 gemeldet als Stadium IV R-Fludarabin 8x palliativ 02/08-10/08 >> PR residualer Tumor paravertebral Rx des Residuums > 12/08 >> CR 09/10 Rezidiv li. Mamma Rx > 11/10 >> CRu 40 Gy 46 Gy lokalisierte Erkrankung!! Kasuistik 1804

35 Marginalzonen-Lymphome Bestrahlung Stadium I oder IV?

36 Resektion (?) Bestrahlung (?) Marginalzonen-Lymphome

37 Marginalzonen-Lymphome Resektion (?) Bestrahlung (?) ccr nach 4x Rituximab

38 Marginalzonen-Lymphome Lymphomspezifisches Überleben (%) Stadium I oder IV? Bestrahlung? systemische Tx? Stadium I Duodenum, Dünndarm Ileozökalregion indolente Lymphome Mediane Beobachtungszeit > 95 Monate n = 23 (0 Ereignisse) Stadium II n = 22 (1 Ereignis) p = Monate

39 Marginalzonen-Lymphome extranodale Lymphome Lage des Organs Organfunktion Empfindlichkeit des Gewebe diffuser/multifokaler Organbefall muß keine Kontraindikation gegen lokale Therapie sein Rx OP systemisch

40 Marginalzonen-Lymphome überwiegend mit Knochenmarkbeteiligung = Stadium IV splenisches Marginalzonenlymphom die Angst der Onkologen vor der Splenektomie

41 Marginalzonen-Lymphome überwiegend mit Knochenmarkbeteiligung = Stadium IV splenisches Marginalzonenlymphom die Angst der Onkologen vor der Splenektomie

42 Marginalzonen-Lymphome nodales (indolentes) Marginalzonenlymphom

43 Marginalzonen-Lymphome Alter und Allgemeinzustand muß unbedingt eine komplette Remission angestrebt werden? ist eine chronische Erkrankung bei indolentem Verlauf akzeptabel?

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45 BLASTISCHE Marginalzonen-Lymphome Magen Kiel: sekundär/simultan WHO: should be diagnosed DLBCL accompanying MALT-lymphoma noted

46 BLASTISCHE Marginalzonen-Lymphome Magen WHO 2008 The term high-grade should not be applied to a large B- cell lymphoma even if it has arisen in a MALT-site or is associated with lymphoepithelial lesions Kiel: sekundär/simultan WHO: should be diagnosed DLBCL accompanying MALT-lymphoma noted

47 Magenlymphome Histologische Subtypen Burk./lb 3% 33% MZoL* 40% DLBCL*** 56% 66% MZL** 1% *Marginalzonen-Lymphom **Mantelzell-Lymphom. *** Diffuses großzelliges B -Zell-Lymphom Koch et al.: J Clin Oncol 2001 (19)

48 Magenlymphome Histologische Subtypen Indolente Lymphome kurabel durch Rx Burk./lb 3% Dunkelziffer??? CHOP plus RX 33% MZoL* 40% DLBCL*** 56% 66% MZL** 1% Aggressive Lymphome kurabel CHOP/-like *Marginalzonen-Lymphom **Mantelzell-Lymphom. *** Diffuses großzelliges B -Zell-Lymphom Koch et al.: J Clin Oncol 2001 (19)

49 Blastische Marginalzonen-Lymphome Es gibt (noch) keine konsensfähige Definition kleinzelliges MZoL 25 % 50 % 75 % großzelliges MZoL Proliferationsindex? Anteil blastärer Zellen?

50 Nodales MZoL m; * /2012 LK zervikal li. 55x45x35 mm bildgebend Stadium II Primärpathologie DD LPIC vs. plasmazellulär differenziertes MZoL proliferative Aktivität 40 % Verdacht Übergang in ein DLBCL? Ref.-Pathologie Referenzbefund? plasmozytär differenziertes MZoL Einen Übergang in ein aggressives B-Zell-Lymphom würden wir noch nicht diagnostizieren Ki67 interfollikulär bei etwa 50 % in den Keimzentrumsresiduen z.t. 80 % Kasuistik 248

51 Blastische Marginalzonen-Lymphome lokale Bestrahlung 6 Wochen später > Stadium III R-Benda > PR Progress: R-CHOP dosisreduziert Proliferationsindex kann hilfreich

52 Marginalzonen-Lymphome Münchener Projektgruppe Maligne Lymphome 10. Februar 2014