Lymphome. Lymphomtyp ensprechend physiologischer B-Zell Entwicklung

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1 Lymphome Hodgkin Lymphom und Non-Hodgkin Lymphome = alle außer Hodgkin-Lymphom Lymphomtyp ensprechend physiologischer B-Zell Entwicklung Akute Lymphatische Leukämie (ALL) chronische lymphatische Leukämie (CLL) B-Lymphozyt naiv Follikuläres Lymphom Gedächtniszelle Diffusgroßzelliges Lymphom chronische lymphatische Leukämie (CLL) Morbus Hodgkin Plasmazelle Bakterien Antikörper Multiples Myelom

2 Diagnosesicherung Was macht der Pathologe? Anschauen Eiweiße färben Gene untersuchen Stadieneinteilung -Ann Arbor- Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV A = Ø-Symptome; B = B-Symptome

3 Diagnose-Formel Fallbeispiel: Follikuläres Lymphom, Grad 1 Stadium II B (E(S)) Histologischer Histologischer Befund Befund, Unterform Einseitiger Befall des Zwerchfells B-Symptome vorhanden Ggf. Extranodal befall Vitamin D-Spiegel und Rituximab Vitamin-D 8 ng/ml Vitamin-D >8 ng/ml Proportion Proportion /8xCHOP xR, Vit.D 8 ng/ml (n=81) 6/8xCHOP xR, Vit.D > 8 ng/ml (n=103) 0.1 6/8xCHOP-14, Vit.D 8 ng/ml (n=70) 6/8xCHOP-14, Vit.D > 8 ng/ml (n=105) Months Months Rituximab Ø Rituximab RICOVER 60; DSHNHL

4 Tumorprävalenz 2009/ Morbus Hodgkin Bild Eule Sternberg-Reed-Zelle = Eulenaugenzellen

5 Morbus Hodgkin -Altersverteilung- Sterblichkeit RKI.de Stadieneinteilung -Morbus Hodgkin- Stadium I, II ohne Risikofaktoren Stadium I, II mit Risikofaktoren Stadium III, IV mit Risikofaktoren Niedrigrisiko Mittleres Risiko Hochrisiko

6 Therapieprinzipien -Morbus Hodgkin- Niedrigrisiko Mittleres Risiko Hochrisiko Therapieprinzipien -Morbus Hodgkin- Niedrigrisiko Überleben Behringer et al; 2014 Lancet Zeit

7 Therapieprinzipien -Morbus Hodgkin- Mittleres Risiko Überleben Von Tresckow et al; 2012 JCO Zeit Therapieprinzipien -Morbus Hodgkin- Hochrisiko Überleben Engert et al; 2012 Lancet Zeit

8 Mamma-CA nach Hodgkin-Therapie Wahrscheinlichkeit De Bruin et al 2009 JCO Zeit Lungen-CA nach Hodgkin-Therapie Ca. 7-20fach erhöht Ca. 4-17fach erhöht + Ca. 7-50fach erhöht Travis et al JNCI

9 Unfruchtbarkeit nach Hodgkin-Therapie Amenorrhea Fruchtbarkeit bei Männern Wahrscheinlichkeit Alter bei Randomisation Behringer et al; 2013 JCO Muss es wirklich BEACOPP sein? 5-Jahres Überlebensvorteil 10% (95% CI: 13%-5%) Skoetz et al Lancet Oncol.

10 Non-Hodgkin Lymphom Inzidenz Sterblichkeit Die Verteilung der Non-Hodgkin Lymphome MZL PMBL M. Waldenstroem Mycosis fungoides Other T-ALL Burkitt/Burkitt-like MCL ALTC DLBCL CLL Peripheral T-cell MALT FL Graphik in Anlehnung The Non-Hodgkin's Lymphoma Classification Project, Blood 89, ,1997

11 Non-Hodgkin Lymphom -klinische Einteilung- Niedrig-maligne = indolent B-Zelle Follikuläres Lymphom B-CLL T-Zelle Mycosis fungoides T-LGL Hoch-maligne = aggressiv DiffusgroßzelligesB-non-Hodgkin Lymphom (DLBCL) Anaplastisch großzelliges Lymphom T-ALL galerie.chip.de de.gde-fon.com Follikuläres NHL

12 Follikuläres NHL -Grading- Jahre Wahlin et al BJM Follikuläres NHL (St. I-II) Strahlentherapie Überleben Progressionsfreies Überleben Jahre Wilder et al. 2001

13 Follikuläres NHL St. III-IV; Wann Therapie? Rituximab vs Jahre Jahre Ardeshna et al Lancet Ardeshna et al Lancet Oncol. Follikuläres NHL -GELF-Kriterien- Eines oder mehrere der folgenden Kriterien: Nodaler o. extranodaler Bulk (> 7cm) > 3 Lymphknoten, jeder > 3 cm B-Symptome Splenomegalie Kompressionssyndrom (z.b. Darm, Ureter, Leberpforte) Ergüsse/Aszitis Zytopenien (Leukos < 1G/l; Thrombos < 100G/l) Brice et al JCO

14 Follikuläres NHL (St. III-IV) Ca. + 10% Buske et al ASH Follikuläres NHL -R-Bendamustin vs. R-CHOP- PFS Rummel et al Lancet Zeit

15 Follikuläres NHL Rituximab-Erhaltung (2 Jahre) ~ 22 Monate Salles et al Lancet DLBCL MZL PMBL M. Waldenstroem Mycosis fungoides Other T-ALL Burkitt/Burkitt-like MCL ALTC DLBCL CLL Peripheral T-cell MALT FL

16 R-IPI in DLBCL Klinische Subgruppen overall survival Risikofaktoren: Alter > 60 LDH Stadium III,IV E-Befall ECOG >2 Zippert et al JCO Therapie DLBCL -Das CHOP-Mysterium- Overall survial Fisher et al NEJM Jahre

17 Primärtherapie DLBCL - die deutsche Sicht - IPI Therapeutische Gruppen IPI = 0 No Bulk = 1 / 0+ Bulk IPI 2 RICOVER Jahre > 60 Jahre DLBCL -frühe Stadien- MInT IPI = 0 ohne Bulk; IPI = 0 mit Bulk; IPI 1 +/- Bulk Event free survival R-CHOP; < 60 Jahre Pfreundschuh et al. Lancet Oncol 2006 Zeit/Jahre

18 Primärtherapie DLBCL - die deutsche Sicht - Therapeutische Gruppen IPI = 0 No Bulk IPI = 1 / Bulk IPI 2 60 Jahre RICOVER-60 > 60 Jahre Therapie bei DLBCL (IPI 2/3) - Transplantation? - R-CHOEP14 MEGA-R-CHOEP (auto-pbsct) Schmitz et al Lancet Oncol.

19 Primärtherapie DLBCL - die deutsche Sicht - Therapeutische Gruppen IPI = 0 No Bulk IPI = 1 / Bulk IPI 2 RICOVER Jahre > 60 Jahre DLBCL > 60 Jahre; RICOVER 60 - Overall survival - 6x R-CHOP 8x R-CHOP 6x CHOP 8x CHOP Pfreundschuh et al. Lancet 2008

20 B-CLL CLL-Prognose - Binet-Stadien - Binet et al. 1981

21 CLL-Prognose -Genetik - Döhner et al NEJM CLL-Prognose -Therapieindikation- Krankheitsstadium Binet A Binet B Binet C Ohne aktive Erkrankung Mit aktiver Erkrankung (AIHA, B-Symptome, Splenomegalie, LK > 10cm; schnelle LDT) Therapieindikation nein vielleicht ja nein ja Nach Hallek et al Blood

22 B-CLL bei Fitten/GoGo Fludarabin/Cyclophosphamid/Rituximab (FCR) Overall survival Fischer et al. ASH 2012 Behandlung CLL -Unfit/slow go- Chlorambucil vs Fludarabin (CLL-5-Studie) Eichhorts et al Blood

23 CLL Chlorambucil + Obinutuzumab (Unfit/slow go) Goede et al NEJM B-Zell Rezeptor Pathway Inhibition Ibrutinib und Idelalisib Idelalisib

24 Ibrutinib bei CLL Byrd et al NEJM Ibrutinib first-line bei CLL 31 Patienten (48% VH unmutiert, 6% del(17p)) S O Brien et al. Lancet Oncol. 2014

25 Idelalisib bei CLL Furman et al NEJM Zusammenfassung Der Lymphomtyp leitet sich von physiologischen Lymphozytenreifungsstadien ab Die Nomenklatur ergibt sich aus der aktuellen WHO- Klassifikation Antikörper gegen B-Zell-Oberflächenantigene sind ein Backbone in der Behandlung Die Behandlung des M. Hodgkin ist eine Erfolgsgeschichte. Weitere Strategie ist die Reduktion der Toxizität Indolente Lymphome (FL, CLL) werden nur bei med. Problemen oder Symptomen behandelt

26 Zusammenfassung Aggressive Lymphome müssen behandelt werden und sind im hohen Maße kurativ behandelbar R-CHOP (R-Benda) ist der Standard in der Behandlung von aggressiven und einer Vielzahl von indolenten Lymphomen Es wurden neue Therapiestandards in der Behandlung der B-CLL etabliert Gegen den B-Zell-Rezeptor Pathway gerichtete Therapien und die Immunstimulation werden die Behandlung der (B-Zell)-Lymphome erneut revolutionieren Wenn Krebs, dann ein Lymphom? Vielen Dank Lymphome