Lymphom und CLL. Was ich als Patient wissen muß

Transkript

1 Lymphom und CLL Was ich als Patient wissen muß Patientenseminar Manfred Hensel

2 Überblick -Allgemeines (Definition, Häufigkeit, Klassifikation) -Häufigste Beispiele: -Follikuläres Lymphom + Fallbeispiel -Diffus großzelliges Non-Hodgkin-Lymphom + Fallbeispiel -Chronische lymphatische Leukämie (CLL) + Fallbeispiel

3 Begriffsbestimmung / Definition -Synonyme: Lymphom malignes Lymphom Lymphknotenkrebs -Definition: Krebserkrankungen, die von weißen Blutkörperchen (Lymphozyten) ausgehen -Es gibt sehr viele verschiedene Subtypen bzw. Varianten (z.b. NHL, Hodgkin-Lymphom, CLL, etc.)

4 Häufigkeit Krebs in Deutschland , Häufigkeiten und Trends Eine gemeinsame Veröffentlichung des Robert Koch-Instituts und der Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.v.; 6. überarbeitete Auflage, 2008

5 Lymphom-Neuerkrankungen Krebs in Deutschland , Häufigkeiten und Trends Eine gemeinsame Veröffentlichung des Robert Koch-Instituts und der Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.v.; 6. überarbeitete Auflage, 2008

6 Einteilung Hodgkin Lymphome Non-Hodgkin Lymphome Hodgkin Zellen und Sternberg-Reed Zellen nachweisbar Alle anderen Lymphome 85% B-Zell Lymphome 15% T-Zell Lymphome Indolent Aggressiv Indolent Aggressiv

7 aggressive Lymphome diffus großzellig rasch fortschreitend, Heilung möglich sofortige Therapie indolente Lymphome follikulär CLL HCL, LL, MZL, MALT etc. langsam fortschreitend Therapie erst bei Symptomen

8 Einteilung des bösartigen Erkrankungen des Blutes WHO-Klassifikation B-Zell-Lymphome (90%) T-Zell-Lymphome (10%) Lymphoblastisches Lymphom Burkitt-Lymphom Burkitt-ähnliches Lymphom Diffus großzelliges Lymphom Mediastinales B-Zell-Lymphom Mantelzell-Lymphom Lymphoblastisches Lymphom Chronische lymphatische Leukämie Mycosis Fungoides/Sezary-Syndrom Unspezifiziertes Peripheres T-Zell-Lymphom Angioimmunoblastisches T-Zell-Lymphom (AILD) Angiozentrisches Lymphom Intestinales T-Zell-Lymphom Adulte T-Zell-Leukämie (ATL/L) Großzellig-anaplastisches Lymphom Chronische Lymphatische Leukämie Immunozytom Follikuläres Lymphom Marginalzonenlymphom Haarzell-Leukämie Multiples Myelom

9 Fallbeispiel Patient: 61 Jahre alter Mann, Lehrer, voll berufstätig Leitsymptome: Seit 4/05 vergrößerte Lymphknoten am Hals aufgefallen, sonst fit Zum Hausarzt, dann Überweisung in Lymphomsprechstunde Uniklinik Heidelberg

10 Faustregel Lymphknotenvergrößerung > 2 cm länger als 4 Wochen ohne erkennbare Ursache: Biopsie

11 LK Hals Schlüsselbein Re. Schulter

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13 Fallbeispiel Patient: 61 Jahre alter Mann, Lehrer, voll berufstätig Leitsymptome: Seit 4/05 vergrößerte Lymphknoten am Hals aufgefallen, sonst fit Zum Hausarzt, dann Überweisung in Lymphomsprechstunde Uniklinik Heidelberg 9/05 LK-Biopsie li. Hals: follikuläres Lymphom Untersuchung 9/05: vergrößerte Lymphknoten bds. axillär bis 1,5 cm, im Bauchraum bis 2 cm bd. Leisten bis 1 cm, Milz leicht vergrößert 13 cm geringer Knochenmarkbefall-Befall Stadium IVA Empfehlung: da er keine Beschwerden hatte, keine Therapie, alle 3 Monate Kontrolle

14 Ann-Arbor-Klassifikation Stadium I Befall nur einer Lymphknotenregion II Befall von zwei oder mehr LK-Regionen auf einer Seite des Zwerchfelles III Befall von LK-Regionen auf beiden Seiten des Zwerchfelles IV Diffuser Befall von extralymphatischen Organen E A B Lokalisierter Befall extralymphatischer Organe Fehlende B-Symptomatik B-Symptomatik CT-Thorax/Abdomen

15 Prognose follikuläres Lymphom Stadium III-IV (80% d.f.): Mittlere Lebenserwartung : ca. 10 Jahre große Spannweite (bis 30 Jahre) Keine Heilung möglich durch Standard-Therapie Therapie erst, wenn die Erkrankung Beschwerden oder Probleme macht Kein Vorteil einer frühzeitigen Therapie bei beschwerdefreien Patienten

16 Fallbeispiel Verlauf: Seit 4/08 Gewichtsverlust 8 kg, Nachtschweiß, müde Untersuchung 3/09: vergrößerte Lymphknoten bds. axillär bis 4 cm im Brustkorb 4 cm viele im Bauchraum bis 5 cm bd. Leisten bis 3 cm, Milz verghrößert 17 cm Knochenmarkbefall-Befall 40% Im Blut: Hb 10,1 g/dl (Blutarmut) Entscheidung zur Therapie!

17 Standardtherapie follikuläres Lymphom: Rituximab + Bendamustin 6 Zyklen Ambulante Infusionen CT o. Sono Zyklusdauer: 2 Tage, 2-3 Stunden/Tag Intervall: 4 Wochen CT

18 Therapie in Mannheimer Onkologie Praxis

19 Fallbeispiel Therapie : 5/09 Einschluß in MAINTAIN-Studie der StiL-Studiengruppe 5-6/ Zyklus Rituximab-Bendamustin Zwischenuntersuchung:Rückgang aller LK auf nur noch ca. 2-3 cm Milzgröße von 18,5 auf 14 cm AZ sehr gut, voll berufstätig trotz Chemotherapie, Nachtschweiß verschwunden nach 1. Zyklus 6-8/ Zyklus Rituximab-Bendamustin 9/09 Abschlussuntersuchung: Verschwinden aller LK, KM sauber Seit 10/09 Komplette Remission Rituximab-Erhaltungstherapie alle 2 Monate über 2 Jahre in 2 Jahren: Randomisierung 2 vs. 4 Jahre

20 Fallbeispiel Therapie : Abschlussuntersuchung:

21 Einleitung Warum machen wir Studien? -Immer Therapie nach aktuellen Leitlinien -Berücksichtigung individueller Gegebenheiten und Patientenwünsche -Zugang zu innovativen Behandlungen, die noch nicht etabliert sind -Zugang zu neuen, potentiell besseren Substanzen -Qualitätssicherung

22 Aggressive Lymphome Häufigster Subtyp: diffus-großzelliges B-Zell-Lymphom Charakteristika: rascher Verlauf unbehandelt führt die Krankheit bald zum Tod

23 Fallbeispiel (1): 17 Jahre junge Frau Leitsymptome 11/07: Husten und Luftnot bei Belastung seit 4 Wochen kein Nachtschweiß, Gewicht stabil

24 Fallbeispiel (3): Mediastinotomie, Bronchoskopie (Thoraxklinik Heidelberg) Diagnose: primär mediastinales, aggressives B-NHL, Stad. IIA Aktivitätsparameter:LDH 287 U/l, Hb 11,2g/dl, IPI 1 Staging 12/07: Befall mit großem Tumor im Brustkorb >10cm

25 Fallbeispiel (4): Therapie und Verlauf: Enantone Gyn Monatsspritze s.c. 12/07-3/08 6 Zyklen R-CHOP Restaging-CT: Rückbildung des Tumors im oberen Mediastinum, CRu Strahlentherapie der Tumorregion und Mediastinum mit 39,6 Gy Restaging-CT: weiterer Rückgang des Resttumors mediastinal auf 3x5cm PET-CT (Hd.): mediastinales Restgewebe nicht speichernd Einschluss Rituximab-Erhaltungsstudie: Arm B (Beobachtung) CT Thorax: kein Hinweis für Rezidiv

26 Chronische Lymphatische Leukämie (1) - häufigste Leukämie im Erwachsenenalter (1/3 aller Leukämien) - Jährlich ca. 3 Neuerkrankungen pro Einwohner - Meist in höherem Lebensalter (im Mittel mit 70 Jahren) -Ursache unbekannt (selten familiäre Häufung) -Meist Zufallsbefund bei Routineuntersuchung -Symptomlose Erhöhung der weißen Blutkörperchen

27 Chronische Lymphatische Leukämie (2) -Es gibt 3 Arten von Blutzellen: -Weiße Blutkörperchen Leukozyten Abwehr -Rote Blutkörperchen Erythrozyten Sauerstoff -Plättchen Thrombozyten Gerinnung -Die Leukozyten unterteilen sich in 2 Untergruppen: -Neutrophile Granulozyten -Lymphozyten -B-Lymphozyten -T-Lymphozyten (ca. 60%) (ca. 30%) Myelopoetische Stammzelle Basophile Granulozyten Eosinophile G. Gran.Makroph. Neutrophiler Monozyt Thrombozyten Stammzelle Erythrozyten Lymphopoetische Stammzelle T-Zell-Reihe B-Zell-Reihe

28 Chronische Lymphatische Leukämie (3) -Bei Lymphomen und der CLL kommt es zu einem Neuauftreten eines Fehlers im genetischen Programmcode eines B-Lymphozyten (Ursache unbekannt) -B-Lymphozyt verlernt, sich nach einer normalen Lebensdauer selbst abzuschalten und vermehrt sich zu stark -Dadurch kommt es zu einer allmählichen, über Jahre entstehenden Akkumulation funktionell unreifer Lymphozyten im Blut, KM, LK, Milz -In 95% B-Lymphozyten (USA, Europa)

29 Blutausstrich

30 Prognosefaktoren Stadium nach Rai oder Binet Lymphozytenverdopplungszeit ß2-Mikroglobulin (normal oder erhöht) Zytogenetik (< oder > 1 Jahr) (Chromosomenveränderungen in Leukämiezellen)

31 Stadieneinteilung Nach RAI: Lymphozytose > /µl + LK-Vergrößerung + Leber- oder Milzvergrößerung + Anämie (Hb < 11g/dl) + Thrombopenie (< /µl) Nach BINET: A B C < 3 Areale mit LK-Vergrößerung > 3 Areale mit LK-Vergrößerung Anämie (Hb < 10 g/dl) und/oder Thrombopenie (< /µl)/

32 Chronische Lymphatische Leukämie Fallbeispiel: 66 Jahre alter Patient ED CLL 2006 Leitsymptome 11/2006: zufällig aufgefallene Leukozytose, LK cervikal 2cm, KI 100% kein Nachtschweiß, kein Gewichtsverlust, Milz 15 cm L 13/nl, Hb 15 g/dl, Thrombo 130/nl

33 Chronische Lymphatische Leukämie Fallbeispiel (2): 8/2008 L 38/nl, Hb 11,3 g/dl, Thrombo 88/nl Nachtschweiß LK bis 3 cm überall Milz 24 cm FISH-Genetik: del 13q14, VH-Status: mutiert Fragen: Wann beginnen mit Therapie? Womit behandeln?

34 Therapieziel Heilung nicht möglich aber: Verbesserung der Krankheitssymptome Verbesserung der Lebensqualität Lebensverlängerung

35 Krankheitsverlauf meist langsamer, beschwerdearmer Verlauf über viele Jahre 1/4-1/3 der Patienten 1/3 der Patienten Aktivitätszunahme nach einigen Jahren mit Therapiebedürftigkeit 1/3 der Patienten rasch fortschreitende Erkrankung und sofortige Therapiebedürftigkeit benötigen niemals Therapie

36 Zeitpunkt des Therapiebeginns Frühzeitige Therapie bei beschwerdefreien Patienten? kein Vorteil für langfristige Prognose!

37 Zeitpunkt des Therapiebeginns erst bei großen, mechanisch oder kosmetisch störenden Lymphknoten oder Beeinträchtigung der Blutbildung (Hb<10, Thrombo <100) oder sehr hohe Lymphozytenzahl (>200/nl) oder rasche Lymphozytenverdopplungszeit (< 6 Monate) oder ausgeprägte Allgemeinsymptomatik (z.b. Nachtschweiß)

38 Chronische Lymphatische Leukämie Fallbeispiel (3): 61 Jahre alter Patient 8/2008 L 38/nl, Hb 11,3 g/dl, Thrombo 88/nl, Nachtschweiss, LK bis 3 cm Milz 24 cm FISH-Genetik: del 13q14, VH-Status: mutiert 1/2009 Therapiebeginn i.r. der CLL10-Studie der DCLLSG 1-6/09 6 Zyklen Rituximab, Fludarabin, Cyclophosphamid 8/09 Abschlussuntersuchung: Komplette Remission, alles normalisiert

39 Was sind Antikörper? Künstlich hergestellte Eiweißkörper, die Tumorzellen zerstören können Antikörper Beispiel: Rituximab Antigen CD20 Krebszelle Zielgerichtet Zerstören nur Zellen, die das Zieleiweiß tragen Andere Körperzellen werden geschont

40 Was machen wir? - Therapie in Studien (Mannheimer Onkologie Praxis): CLL10-Studie der Deutschen CLL Studiengruppe (R-FC vs. R-B) CLL 7-Studie der Deutschen CLL Studiengruppe Ofatumomab + Chlorambucil bei Älteren (First Line) Lenalidomid-Erhaltungstherapie nach Chemotherapie (Second Line) - Therapie außerhalb von Studien (First Line): slow go: (R-)Bendamustin, (R-)Chlorambucil go go: R-Bendamustin - Hochrisikopatienten oder Rezidiv Alemtuzumab (MabCampath ) TP53-Mutation/del17p, Frührezidiv Allogene Stammzelltransplantation in Heidelberg

41 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!