B R U S T K R E B S. Daten und Trends zu Inzidenz, Mortalität und Überlebenszeiten im Saarland und in Rheinland-Pfalz. Ergebnisse

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1 B R U S T K R E B S Daten und Trends zu Inzidenz, Mortalität und Überlebenszeiten im und in Rheinland-Pfalz Ergebnisse der Epidemiologischen Krebsregister und Rheinland-Pfalz

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3 Ergebnisse der Epidemiologischen Krebsregister und Rheinland-Pfalz Saarbrücken, im Oktober 2006

4 Impressum Herausgeber: Epidemiologisches Krebsregister und Epidemiologisches Krebsregister Rheinland-Pfalz verantwortlich für den Inhalt: Sabine Baltes, Christa Stegmaier, Hartwig Ziegler, Jürgen Zimmer, Saarbrücken Statistische Analysen: Irene Schmidtmann, Mainz Grafik und Satz: Manfred Götz, Jürgen Zimmer, Saarbrücken Veröffentlicht im Oktober 2006

5 Inhaltsverzeichnis Zusammenfassung 6 Einführung 7 1. Bevölkerungsbezogene Krebsregistrierung - Ziele und Aufgaben am Beispiel Brustkrebs der Frauen 7 2. Krebsregistrierung im und in Rheinland-Pfalz 8 3. Bevölkerung im Einzugsgebiet 9 4. Gesundheitswesen 9 5. Datenquellen Datenqualität Epidemiologische Indikatoren zum Brustkrebs Inzidenz und Mortalität Prozentuale Verteilung Internationaler Vergleich Zeitliche Entwicklung Altersverteilung Stadienverteilung Lokalisation des Tumors Histologische Tumortypen und Grading Prävalenz Überlebensraten Screening und Früherkennung Situation im Jahr Die 50- bis 69-jährigen Frauen im und in Rheinland-Pfalz als Zielgruppe des Mammographie-Screenings Schlussbemerkung 23 Anhang Glossar 24 Literaturverzeichnis 25 Abbildungsverzeichnis 26 Tabellenverzeichnis 26 Tabellen

6 Zusammenfassung In den Jahren 1998 bis 2000, dem Untersuchungszeitraum dieser Studie, war Brustkrebs im wie in Rheinland-Pfalz die mit Abstand häufigste Krebsneuerkrankung und -todesursache bei Frauen. Die Inzidenz der invasiven Brusttumoren ist in beiden Bundesländern steigend. Im liegen die altersstandardisierten Mortalitätsraten - mit Schwankungen nach oben und unten - seit Jahren auf dem gleichen Niveau, während sie in Rheinland-Pfalz leicht zurückgegangen sind. Die Ergebnisse dieser Untersuchung zeigen, dass die Überlebenschancen ganz wesentlich von zwei Faktoren abhängen: vom Alter der Patientin zum Diagnosezeitpunkt und vom Tumorstadium zum Diagnosezeitpunkt Der Faktor Stadium kann durch effektive Früherkennungsmaßnahmen günstig beeinflusst werden. Die Altersgruppe zwischen 50 und 69 Jahren ist besonders stark betroffen - sowohl im Hinblick auf die Inzidenz als auch auf die Mortalität. Insofern erscheinen Interventionen für diese Altersgruppe besonders lohnend. Für die Zeiträume 1988 bis 1992 und 1998 bis 2000 zeigen die Auswertungen für das einen deutlichen Anstieg der Neuerkrankungen bei den 50- bis 59-jährigen Frauen, die heute die höchsten Erkrankungsraten aufweisen, und einen Anstieg der altersstandardisierten Mortalität in der Altersgruppe 60 Jahre und älter. Gleichzeitig ver schlechtert sich mit zunehmendem Alter auch die Stadienverteilung, der Anteil an ungünstigen UICC-Stadien (unio internationalis contra cancrum internationale Union gegen den Krebs) nimmt deutlich zu. Festgestellt wurde auch ein eindeutiger Zusammenhang zwischen dem Turmorstadium und dem Zeitpunkt bzw. dem Anlass der Diagnose: In über 70 Prozent der Fälle, in denen in Rheinland-Pfalz die Diagnose Brustkrebs im Rahmen der gesetzlichen Früherkennung gestellt wurde, handelte es sich um Tumoren der Stadien 1 und 2A, bei denen die höchsten Überlebensraten zu verzeichnen sind. In der bisherigen Praxis wird die Diagnose Brustkrebs allerdings nur zu einem geringen Teil im Rahmen der gesetzlichen Früherkennung gestellt, weitaus häufiger ist etwa eine Selbstuntersuchung ausschlaggebend für den Gang zum Arzt. Die Analyse der Überlebenszeitdaten aus dem zeigt für den Zeitraum 1980 bis 2000 durchgehend eine Verbesserung der Überlebenschancen, und zwar im Hinblick auf die 5-Jahres-Überlebensraten wie auch mit Blick auf die Entwicklung der längerfristigen Überlebensraten. Bei Brustkrebs ist dieser Trend deshalb von besonderer Bedeutung, weil hier im Gegensatz zu anderen Lokalisationen frühestens 15 stellung von einer normalen ferneren Lebenserwartung ausgegangen werden kann. Die deutlichsten Verbesserungen gab es bei Frauen zwischen 40 und 49 Jahren und günstigen Tumorstadien (1 oder 2A). Deutlich schlechtere Überlebenschancen haben jüngere Frauen bis zum 40. Lebensjahr - in dieser Altersgruppe handelt es sich häufig um sehr aggressive Tumorarten, ältere Patientinnen ab 70 Jahren sowie Frauen mit ungünstigem Tumorstadium bei Diagnosestellung. Trotz der seit 1980 erzielten Fortschritte bei den Überlebenschancen zeigen die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung, dass es noch weiteres Verbesserungspotenzial gibt. Denn es ist festzuhalten, dass die Teilnahme an Vorsorgemaßnahmen der gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland eher gering ist. Vergleicht man die Werte innerhalb Deutschlands, so waren die Teilnahmeraten im Jahr 2000 in den KV-Bezirken, Pfalz und Koblenz mit am niedrigsten. Hier nahmen weniger als die Hälfte der anspruchsberechtigten Frauen die Vorsorgeleistungen in Anspruch (vgl. Abb. 27 Seite 21). Mehr noch: Die Teilnahme ist bei jungen Frauen deutlich höher als bei älteren, die Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen verhält sich also invers zum altersabhängigen Erkrankungsrisiko. Das bedeutet, dass die am stärksten gefährdeten Altersgruppen von der derzeitigen Praxis der Früherkennung nicht zufriedenstellend erreicht werden. Diese Mängel müssen behoben und die Brustkrebsfrüherkennung muss, auch im Hinblick auf die demographische Entwicklung, nachhaltig verbessert werden. Vor diesem Hintergrund ist die im Oktober 2003 beschlossene Einführung des Mammographie-Screenings ein Schritt in die richtige Richtung. Welches Potential eine qualitativ hochwertige Früherkennungspraxis birgt, zeigen die Ergebnisse dieser Studie: es wurde ein eindeutiger Zusammenhang zwischen dem Anlass der Diagnose und der Stadienverteilung zum Zeitpunkt der Diagnose festgestellt. In welchem Maße das flächendeckende Mammographie-Screening die Effizienz der Brustkrebs-Früherkennung steigern wird, kann erst in einigen Jahren festgestellt werden. Bei dieser Evaluation kommt den epidemiologischen Krebsregistern eine Schlüsselstellung zu. Die Register können für eine definierte Bevölkerung oder Modellregion den Anteil der im Rahmen eines Früherkennungsprogramms diagnostizierten Neuerkrankungen berechnen. Darüber hinaus können sie Veränderungen in der Stadienverteilung bei Diagnosestellung dokumentieren und anhand ihrer Datenbestände Intervallkarzinome identifizieren. Nicht zuletzt sind sie in der Lage, den Einfluss des Screenings auf die Mortalität zu berechnen

7 Einführung Nach Schätzungen des Robert Koch-Instituts (RKI) in Berlin erkranken in Deutschland jährlich über Frauen an Brustkrebs, rund der Betroffenen sind jünger als 60 Jahre (vgl. Krebs in Deutschland, 4. Auflage 2004). Brustkrebs macht fast ein Viertel aller Krebsneuerkrankungen bei Frauen aus, bei Frauen unter 60 Jahren beträgt der Anteil sogar rund ein Drittel. Bundesweit starben im Jahr 2000 rund Frauen an Brustkrebs - etwa ein Viertel von ihnen noch vor Vollendung des 60. Lebensjahres. Brustkrebs verursacht rund 17,8 Prozent aller Krebstodesfälle bei Frauen. Das Risiko, bis zum 80. Lebensjahr an einem Mammakarzinom zu erkranken, liegt für Frauen in der Bundesrepublik bei etwa 10 Prozent. Insgesamt rangieren die bösartigen Neubildungen der weiblichen Brustdrüse bundesweit sowohl bei den Krebsneuerkrankungen als auch bei den Krebssterbefällen an Position eins. In Deutschland und Europa zeigen die Neuerkrankungsraten in den letzten 20 Jahren einen steigenden Trend. Vor diesem Hintergrund wollen die Epidemiologischen Krebsregister Rheinland-Pfalz und mit der vorliegenden Publikation gemeinsam einen Beitrag zur Verbesserung der epidemiologischen Dokumentation und Datenlage zum Mammakarzinom leisten. Zu diesem Zweck haben beide Register ihre entsprechenden Datenbestände aufbereitet und vergleichend ausgewertet. Die Register danken dem Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung für die finanzielle Förderung des Projektes im Rahmen des "Gesamtprogramms zur Krebsbekämpfung". Als häufigste bösartige Erkrankung bei Frauen stellt Brustkrebs die Gesundheitspolitik vor große Herausforderungen. Im Rahmen einer qualitätsgesicherten und evidenzbasierten Gesamtstrategie zur Bekämpfung von Brustkrebs werden Prävention und Früherkennung künftig an Bedeutung gewinnen. Zur Verbesserung der Früherkennung von Brustkrebs wird in Deutschland derzeit erstmals ein organisiertes Mammographie-Screening eingeführt. Die hierfür notwendigen Organisationsstrukturen sollen flächendeckend für alle Bundesländer bis Ende 2005 aufgebaut werden. Die epidemiologischen Krebsregister werden hier einen Beitrag leisten, indem sie bevölkerungsbezogen sowohl die angestrebten Veränderungen in der Stadienverteilung bei Diagnosestellung als auch die vermehrte Erfassung von nicht invasiven Tumorstadien evaluieren. Darüber hinaus werden die so genannten Intervallkarzinome in den Krebsregistern identifiziert, was u.a. eine Überprüfung der Sensitivität der Mammographie als Screening- Untersuchung ermöglicht. Ebenso kann die Akzeptanz und Effektivität von Früherkennungsprogrammen in den unterschiedlichen Altersgruppen untersucht werden. Eine Analyse der Überlebensraten ermöglicht Aussagen über die Effektivität dieser Programme auch hinsichtlich des langfristig angestrebten Ziels einer spürbaren Reduzierung der Sterblichkeit an Brustkrebs. Die vorliegenden Ergebnisse dokumentieren die jährlichen Fallzahlen, die rohe und altersstandardisierte Inzidenz und den Anteil an DCO-Fällen (vgl. Glossar) sowie deren Verteilung nach Wohnort und Alter der Patientinnen. Eine derartige Aufschlüsselung der Fälle bietet zusätzliche Möglichkeiten zur gezielten Meldemotivation und zur Überprüfung der Infrastruktur der Register. Weiterhin wurden relative Überlebensraten nach Alter und klinischen Stadien für bestimmte Diagnosejahre ausgewertet. Die Stadienverteilung wird sowohl im zeitlichen Vergleich als auch nach Altersgruppen der Patientinnen dargestellt. Ebenso werden histologische Tumortypen und die Mortalität in Abhängigkeit von Diagnosejahr und Alter bei Diagnosestellung betrachtet. Die Arbeit epidemiologischer Krebsregister und die Validität ihrer Datenbasis hängen wesentlich von der Vollzähligkeit und Vollständigkeit der gemeldeten Fälle ab. Deshalb ist es wichtig, dass alle Ärzte, die Krebspatienten diagnostizieren und behandeln, diese Fälle so vollständig und ausführlich wie möglich an das jeweilige Krebsregister melden. Auf diese Weise leistet die Ärzteschaft einen wertvollen Beitrag zur Verbesserung der Ursachenforschung, Früherkennung, Therapie, Nachsorge und Gesundheitsplanung zum Wohl der betroffenen Patientinnen. 1. Bevölkerungsbezogene Krebsregistrierung - Ziele und Aufgaben am Beispiel Brustkrebs der Frauen Bevölkerungsbezogene (epidemiologische) Krebsregister sind Einrichtungen zur Erhebung, Speicherung, Verarbeitung, Analyse und Interpretation von Daten über das Auftreten und die Häufigkeit von Krebserkrankungen in definierten Einzugsgebieten. Durch ihren expliziten Bevölkerungsbezug können sie die Anzahl der Neuerkrankungen und der Sterbefälle an Krebs nach Geschlecht, Alter, Tumorsitz, Histologie und weiteren medizinischen und soziodemographischen Merkmalen erfassen und auf dieser Grundlage aussagekräftige Inzidenz- und Mortalitätsraten für die jeweilige Bezugsbevölkerung berechnen. Auf der Basis dieser Daten kann ein vollständiges Krebsregister das Krebsgeschehen unter vielfältigen Aspekten beleuchten und, wie hier am Beispiel Mammakarzinom demonstriert, für die Bekämpfung der Krankheit wichtige Aussagen treffen und Fragen beantworten. Brustkrebs ist bei Frauen die häufigste Krebserkrankung und die häufigste Krebstodesursache. Zuverlässige Angaben zur Inzidenz sind eine unverzichtbare Voraussetzung für die Beschreibung von Ausmaß und Art der Krebsbelastung in einer Bevölkerung. Sie sind die Basis für weiterführende epidemiologische Studien bei der Suche nach Risiken und Ursachen der Krebsentstehung. Die Inzidenz des Brustkrebses steigt weiterhin leicht an. Die Ergebnisse epidemiologischer Krebsregister beschreiben die zeitliche Entwicklung (Trend) der Inzidenz. Den Registern kommt hier eine Signal- und Monitoringfunktion zu. Indem sie einen Anstieg oder Rückgang der Inzidenz belegen, können sie u.a. Hinweise für Veränderungen im Profil der Risikofaktoren für Brustkrebs liefern. Wie viele Intervallkarzinome treten bei organisiertem Mammographie-Screening auf? Haben die im Screening entdeckten Tumoren eine günstigere Stadienverteilung? Mit den Daten vollzähliger bevölkerungsbezogener Krebsregister lässt sich die Effektivität von Früherken

8 nungsprogrammen bewerten. So können bevölkerungsweit Unterschiede in der Stadienverteilung bei Diagnosestellung nachgewiesen werden. Am rückläufigen Trend der Inzidenz des invasiven Karzinoms des Gebärmutterhalses lässt sich der Erfolg des entsprechenden Früherkennungsprogramms erkennen. Unter dem Aspekt der Effizienzkontrolle werden die Krebsregister zukünftig auch das Mammographie-Screening der 50- bis 69-jährigen Frauen in Deutschland begleiten. Treten bestimmte Krebsformen in Ballungsräumen häufiger auf als in ländlichen Gebieten? Epidemiologische Krebsregister analysieren die räumliche Verteilung von Krebserkrankungen. Sie haben die Aufgabe, subjektiv beobachtete Häufungen von Krebserkrankungen (Cluster) objektiv zu überprüfen und gegebenenfalls eine weitere Abklärung zu initiieren. Die Überlebensraten für Brustkrebs haben sich in den letzten 20 Jahren verbessert. Epidemiologische Krebsregister führen Überlebenszeitanalysen aller Patientinnen ihrer Bezugsbevölkerung durch. Zur Bewertung der Effektivität des Gesundheitswesens bei der Bekämpfung von Brustkrebserkrankungen stellen bevölkerungsbezogene Überlebensraten eine überaus wichtige Kenngröße dar. Wie entwickelt sich die Anzahl der Neuerkrankungen bei Brustkrebs unter dem Einfluss der demographischen Entwicklung? Brustkrebs tritt besonders häufig ab dem 50. Lebensjahr auf. Angesichts der steigenden Lebenserwartung muss unter demographischen Gesichtspunkten mit einem weiteren Anstieg der Anzahl der Brustkrebsfälle gerechnet werden. Epidemiologische Krebsregister liefern durch quantitative Abschätzung künftiger Krebsneuerkrankungen wertvolle Informationen zur Bedarfsplanung im Gesundheitswesen. Erforschung von Ursachen und Risiken für Brustkrebserkrankungen Die Daten der epidemiologischen Krebsregister dienen nicht nur der Beschreibung des Krebsgeschehens in der Bevölkerung, sondern werden auch für die epidemiologische Krebsursachenforschung mittels Kohortenoder Fall-Kontroll-Studien genutzt. So haben z.b. Frauen, in deren naher Verwandtschaft Brustkrebserkrankungen aufgetreten sind, ein erhöhtes Risiko, auch an Brustkrebs zu erkranken. Als weiterer Risikofaktor wird neben anderen die Ernährung diskutiert. Funktionsfähige epidemiologische Krebsregister gewährleisten im Unterschied zu klinischen Krebsregistern, dass nahezu alle (über 90 Prozent) in einer definierten Bevölkerung aufgetretenen Erkrankungsfälle für die Risiko- und Ursachenforschung berücksichtigt werden. Dadurch kann weitgehend sichergestellt werden, dass die Ergebnisse derartiger Studien auf die Gesamtbevölkerung der Studienregion verallgemeinert werden können. Fall-Kontroll-Studien und der Abgleich exponierter Personengruppen im Rahmen von Kohortenstudien stellen die häufigste Nutzung von epidemiologischen Krebsregisterdaten zur Erforschung von Krebsursachen dar. Für bestimmte Forschungsvorhaben muss dabei der Personenbezug wiederhergestellt werden können. Dabei erfordern die Wahrung des Persönlichkeitsschutzes der Betroffenen und ihr Recht auf informationelle Selbstbestimmung umfassende Vorkehrungen zum Schutz der sensiblen personenbezogenen Daten; entsprechende gesetzliche Regelungen garantieren diesen Schutz. Für ein umfassendes Monitoring des Krebsgeschehens in Deutschland müssen die Krebserkrankungen in allen Bundesländern vollständig und flächendeckend registriert werden. Das Bundeskrebsregistergesetz (Geltungsdauer: 1995 bis 1999) verpflichtete alle Bundesländer zum Aufbau regionaler Krebsregister. Obgleich die Bundesländer den breiten Gestaltungsspielraum bei der Organisation der einzelnen Register ausgeschöpft haben, ist die Vergleichbarkeit der erhobenen Daten und deren übergreifende Nutzung für statistisch-epidemiologische Auswertungen sichergestellt. 2. Krebsregistrierung im und in Rheinland-Pfalz Das Epidemiologische Krebsregister des es (EKRS) wurde 1967 im Rahmen eines Modellprojektes als zweites Register dieser Art (nach Hamburg) in Westdeutschland gegründet und dem Statistischen Landesamt zugeordnet. Seit dem 1. Januar 2000 ist das EKRS in das saarländische Gesundheitsministerium integriert, es erfasst die Krebserkrankungen in der Wohnbevölkerung des es. Seit Beginn der 70er Jahre liegt der Erfassungsgrad durchgehend bei über 90 Prozent. Im Jahre 1979 wurde das erste Landesgesetz zur Krebsregistrierung im verabschiedet. Mit dem Inkrafttreten des neuen Saarländischen Krebsregistergesetzes (SKRG) im April 2002 wurde für die saarländische Ärzteschaft eine Meldepflicht für alle Krebserkrankungen eingeführt. Zur Wahrung ihres Rechtes auf informationelle Selbstbestimmung sind die Patientinnen und Patienten allerdings grundsätzlich über die Meldung an das Register zu informieren. Bei Widerspruch der Betroffenen sind außerdem bereits registrierte Daten zu löschen. Für den Untersuchungszeitraum dieser Broschüre (Diagnosejahre 1980 bis 2000 im ) galten noch die alten Regelungen, also insbesondere ein Melderecht für die Ärzteschaft im Gegensatz zu der aktuell gültigen Meldepflicht. Das Register betreibt kein aktives Follow-up, es werden aber Folge- und Sterbemeldungen in die Datenbasis eingearbeitet (passives Follow-up). Das EKRS erhält seine Meldungen von Krankenhäusern, Pathologischen Instituten, Radiologien, niedergelassenen Ärzten, dem Tumorzentrum der Universitätsklinik in Homburg und gelegentlich von Werksärzten. Onkologische Schwerpunkte und Nachsorgeleitstellen gibt es im nicht. Meldungen zu Sterbefällen stammen aus der amtlichen Todesursachenstatistik und von Pathologen (Autopsiebefunde). Die Nutzung dieser unterschiedlichen Datenquellen stellt sicher, dass möglichst alle Fälle in den Datenbestand einfließen und der inzwischen erzielte Erfassungsgrad von über 95 Prozent gehalten werden kann. Nach Abschluss der Pilotphase arbeitet das Krebsregister Rheinland-Pfalz auf der Grundlage des Landeskrebsregistergesetzes vom Seit dem 1. Januar 2000 besteht auch für die Ärzte in Rheinland-Pfalz eine Meldepflicht für alle Krebserkrankungen. Insgesamt hat das Register im Jahr 2000 eine Vollzähligkeit von 75 Prozent erreicht (Männer 76 Prozent, Frauen 74 Prozent), - 8 -

9 wobei die Vollzähligkeit der Registrierung je nach Art der Krebserkrankung noch erheblich schwankt. So werden die Brustkrebsfälle zu etwa 90 Prozent erfasst, bei Hodenkrebs und Hauttumoren liegt die Erfassung ebenfalls über 90 Prozent. Bei Leukämien und Lungenkrebs dagegen liegt der Erfassungsgrad noch unter 60 Prozent. Die Meldungen stammen von niedergelassenen Ärzten, Kliniken, klinischen Registern, Pathologen oder Werksärzten, die Todesbescheinigungen ganz überwiegend von den Gesundheitsämtern, in Einzelfällen werden die Sterbeinformationen auch von Kliniken gemeldet. Sowohl das Krebsregister in Rheinland-Pfalz als auch das Register im arbeiten nach den internationalen Standards zur Qualitätssicherung, wie sie von der IACR (International Association of Cancer Registries), der internationalen Dachorganisation der Krebsregister bei der WHO in Lyon, festgelegt werden. Beide Register sind Mitglied in der "Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.v. (GEKID)". Diesem im Frühjahr 2004 gegründeten Verein gehören neben den bevölkerungsbezogenen Länderregistern und dem bundesweiten Kinderkrebsregister weitere Institutionen mit Schwerpunkt in der epidemiologischen Forschung sowie Fachwissenschaftler an. Hauptziele der Vereinigung sind die Harmonisierung der Datenerhebung, -aufbereitung und -nutzung im Rahmen deskriptiver und analytischer Forschung. Abb. 1 Die weibliche Bevölkerung im und in Rheinland-Pfalz am > Rheinland-Pfalz Einwohnerinnen in Prozent Während in Rheinland-Pfalz die Einwohnerdichte zwischen ländlichen und städtischen Räumen erheblich differiert, sind diese Unterschiede im weniger ausgeprägt (vgl. Abb. 2). So gibt es in Rheinland-Pfalz Landkreise mit weniger als 100 Einwohner/km² und kreisfreie Städte mit rund 2000 Einwohnern/km². Abb. 2: Einwohnerdichte im und in Rheinland-Pfalz im Jahr 2000 Die Daten des Krebsregisters werden zudem seit mehr als 20 Jahren regelmäßig in fünfjährigem Abstand in das weltweite Standardwerk "Cancer Incidence in Five Continents" der IARC (International Agency for Research on Cancer) aufgenommen. 3. Bevölkerung im Einzugsgebiet Einzugsgebiet des EKRS ist das Bundesland. Ende 2000 lebten im Personen, Frauen (51,5 Prozent) und Männer (48,5 Prozent). Die Bevölkerungsdichte betrug im Durchschnitt 416 Einwohner pro km². Verwaltungsmäßig ist die Region in fünf Landkreise und einen Stadtverband mit insgesamt 52 Städten und Gemeinden gegliedert. Rund 14 Prozent der saarländischen Frauen waren am Jahresende 2000 jünger als 15 Jahre, 64,3 Prozent befanden sich im erwerbstätigen Alter von 15 bis unter 65 Jahren, und knapp 22 Prozent hatten bereits 65 und mehr Lebensjahre vollendet (vgl. Abb. 1). Am 30. Juni 2000 waren im insgesamt Personen sozialversicherungspflichtig beschäftigt, davon Frauen. In Rheinland-Pfalz gab es am nach Angaben des Statistischen Landesamtes Einwohner, Männer (49,0 Prozent) und Frauen (51,0 Prozent). Rheinland-Pfalz ist in 36 Kreise unterteilt, davon 24 Landkreise und 12 kreisfreie Städte. Die Bevölkerungsdichte lag im Jahr 2000 landesweit im Durchschnitt bei 203 Einwohnern/km², wobei die kreisfreien Städte mit 945 Einwohnern/km² wesentlich dichter besiedelt waren als die Landkreise mit 161 Einwohnern/km². Von den Frauen waren 15,7 Prozent jünger als 15 Jahre, rund 64 Prozent zwischen 15 und 65 Jahre alt und 20,4 Prozent bereits 65 Jahre und älter. Insgesamt waren in 2000 in Rheinland-Pfalz rund 1,2 Mio. Personen sozialversicherungspflichtig beschäftigt, davon Frauen. Im dagegen schwankt die Einwohnerdichte in den Landkreisen zwischen rund 200 und 850 Einwohnern/km². Lediglich in der Landeshauptstadt Saarbrücken, die zum gleichnamigen Stadtverband gehört, gibt es mehr als Einwohner/km². 4. Gesundheitswesen Das verfügte im Jahr 2000 über 27 Krankenhäuser mit 144 Fachabteilungen und Betten zur stationären Versorgung. Von den 144 Fachabteilungen entfielen 18 auf den Bereich Frauenheilkunde/Geburtshilfe, die Anzahl der Planbetten lag hier bei 762, die Zahl der Belegbetten betrug 171. An den saarländischen Krankenhäusern waren insgesamt Ärzte und Ärztinnen - 9 -

10 beschäftigt, darunter 77 Belegärzte, sowie Bedienstete im Pflegebereich. Zur ambulanten Versorgung waren am Jahresende 2000 im Ärzte und Ärztinnen in freier Praxis tätig. Im Jahr 2000 standen in Rheinland-Pfalz 118 Krankenhäuser mit 479 Fachabteilungen und Betten zur stationären Versorgung zur Verfügung, darunter 72 Fachabteilungen im Bereich Frauenheilkunde/Geburtshilfe mit zusammen Betten. Insgesamt arbeiteten Ärzte hauptamtlich und weitere 389 als Belegärzte an den rheinland-pfälzischen Krankenhäusern, weitere Mitarbeiter waren in der Pflege tätig. In der ambulanten Versorgung waren im Jahr 2000 insgesamt Mediziner tätig. Im wie auch in Rheinland-Pfalz kommt auf Einwohnerinnen im Durchschnitt ein niedergelassener Gynäkologe, leichte Abweichungen gibt es zwischen ländlichen und städtischen Gebieten (vgl. Abb. 3). Abb. 3: Dichte niedergelassener Gynäkologen je Einwohnerinnen im und in Rheinland-Pfalz Damit ist in beiden Bundesländern bis auf wenige Ausnahmen eine ausreichende Versorgung nach den geltenden Bedarfsplanungsrichtlinien gegeben. Insgesamt weist die Gynäkologendichte ein Stadt-Land-Gefälle auf. 5. Datenquellen Anzahl und Art der Datenquellen sind ein zentrales Kriterium für die Qualität der Erfassung und der Dokumentation in Krebsregistern. Dabei kommt es darauf an, möglichst alle Einrichtungen, die in die Diagnose, Therapie und Nachsorge einbezogen sind, als Melder zu gewinnen. Hierbei gilt der Grundsatz: je größer die Zahl der meldenden Stellen und der Meldungen pro Fall, desto höher der Erfassungsgrad und desto umfassender und valider die Daten. Wie aus Abbildung 4 hervorgeht, zeigt ein Vergleich der Meldequellen für Mammakarzinome deutliche Unterschiede zwischen dem und Rheinland- Pfalz: die mit Abstand meisten Meldungen zu Brustkrebs stammen in Rheinland-Pfalz aus gynäkologischen Abteilungen und von niedergelassenen Gynäkologen, im hingegen aus der Pathologie bzw. von anderen Fachgruppen als den Gynäkologen. Abb. 4: Meldequellen für Mammakarzinome im und in Rheinland-Pfalz nur Strahlentherapie sonst. Kombination mit Gynäkologie Gynäkologie und Pathologie nur Pathologie sonst. Kombination ohne Gynäkologie Pathologie und Strahlentherapie nur Gynäkologie 0,3 2,5 4,0 5,1 11,3 8,9 7,7 15,9 12,8 11,8 19,1 18, Anteil in Prozent Dieses Phänomen ist vor allem dadurch zu erklären, dass das Krebsregister über viele Jahre mit Melderecht aller Ärzte ohne Informationsverpflichtung registriert hat. Eine solche Regelung bindet die Pathologen problemlos mit ein. Unter dem Aspekt der Vollzähligkeit der Tumoren und der reinen Darstellung der Inzidenz reicht es aus, eine Meldung zu einem Tumor vom Pathologen zu erfassen. Da alle Pathologischen Institute im schon immer sehr gut kooperiert haben, war eine vollzählige Erfassung aller histologisch begutachteten Tumoren gewährleistet. Das Register verwendete die eher knappen Personalkapazitäten daher mehr auf die Auswertung und Nutzung der Daten und den Ausbau des Registers als auf die Motivation neuer Melder in anderen ärztlichen Fachgruppen. Lediglich offensichtliche Meldelücken wurden anderweitig geschlossen. Hier sei nur das Follow-back bei Krebssterbefällen ohne vorherige Meldungen genannt. In Rheinland-Pfalz bestand seit Beginn der Registrierung eine Informationsverpflichtung gegenüber den Betroffenen, was den Pathologen unter den bis Ende 1999 gültigen gesetzlichen Regelungen die Meldung erschwerte. Durch die enge Verzahnung der Dokumentation der Nachsorge mit der Meldung ans Krebsregister beteiligen sich in Rheinland-Pfalz die Gynäkologen in Klinik und Praxis intensiv an der Brustkrebsregistrierung. Der Vorteil besteht darin, dass aussagekräftigere klinische Daten wie zum Beispiel das Stadium zum Diagnosezeitpunkt, der Anlass der Diagnosestellung, der genaue Sitz des Tumors und vor allem detailliertere Angaben zur Therapie aus den Kliniken und vom Facharzt gemeldet werden. Das beste Ergebnis lässt sich zweifellos erzielen, wenn sowohl die Pathologen als auch die Kliniker regelmäßig an das zuständige epidemiologische Krebsregister melden. 6. Datenqualität Ein wichtiges Qualitätskriterium ist die Vollzähligkeit der erfassten Daten. Da die Gesamtzahl der zu erfassenden Erkrankungsfälle unbekannt ist, wurden verschiedene indirekte Indikatoren zur Messung der Vollzähligkeit entwickelt. In regelmäßigen Abständen durchgeführte Untersuchungen belegen, dass das Krebsregister seit über 20 Jahren einen Erfassungsgrad von über 95 Prozent für alle Krebserkrankungen erzielt. Die nach internationalem Standard für fundierte wissenschaftliche Aussagen über das Krebsgeschehen in der Einzugsregion erforderliche Quote von mindestens 90 Prozent wird demnach deutlich übertroffen. Die hier errechneten Inzidenzen gelten deshalb als Referenzgröße, anhand derer die Krebs- 33,4 Rheinland-Pfalz 48,9-10 -

11 register anderer Bundesländer die Vollzähligkeit ihrer Erfassung überprüfen können. Bei Mammakarzinomen lag der Erfassungsgrad 1998 bis 2000 sehr hoch, der DCO- Anteil betrug lediglich 2,1 Prozent. In Rheinland-Pfalz wurde im Jahr 2000 für Mammakarzinome über die bundesweit geschätzte Inzidenz ein Erfassungsgrad von 93 Prozent errechnet. In weiten Teilen des Landes ist die Registrierung nahezu vollständig, nur in sieben Landkreisen liegt die Erfassung noch unter 70 Prozent. Da es sich hier aber um ein vergleichsweise junges Register handelt, schwankt die Vollzähligkeit der Registrierung insgesamt je nach Art der Krebserkrankung zum Teil noch erheblich. Der kontinuierliche Anstieg der Meldungen zum Brustkrebs von 14 im Jahr 1992 auf in 2001 belegt eindrucksvoll, dass das Krebsregister in Rheinland- Pfalz seit Anfang der 90er Jahre erfolgreich um Melder geworben hat und die Erfassung bei Mammakarzinomen heute nahezu vollständig ist (vgl. Abb. 5). konnte. Der Anteil sollte über 90 Prozent liegen, raten nahe 100 Prozent sprechen wiederum für eine Untererfassung von nur klinisch diagnostizierten Fällen. Im wurden im Diagnosezeitraum 1998 bis 2000 insgesamt Neuerkrankungen an Brustkrebs erfasst, die Diagnosen waren zu 96,9 Prozent mikroskopisch gesichert. Der DCO-Anteil entsprach mit 2,1 Prozent den internationalen Qualitätsstandards, und der Anteil der nur klinisch oder radiologisch gesicherten Diagnosen lag in dem genannten Zeitraum bei einem Prozent. In Rheinland-Pfalz wurden im gleichen Zeitraum unter Einschluss der DCO-Fälle Brustkrebsfälle registriert. Aus den oben genannten Gründen ergibt sich damit eine histologische Verifikationsrate von 79,9 Prozent (vgl. Abb. 6), die DCO-Rate nimmt mit der Zeit kontinuierlich ab. Abb. 6: Art der Diagnosesicherung beim Mammakarzinom im und in Rheinland-Pfalz Abb. 5: Entwicklung der Meldungen und Neuerkrankungen an Brustkrebs in Rheinland-Pfalz Meldungen Neuerkankungen SAARLAND 1, klinisch/ radiologisch 2,1% DCO Anzahl ,9% mikroskopisch Zur Verbesserung der Aktualität der verfügbaren Daten sollte umgehend nach Diagnosestellung die Meldung an das zuständige Register geschickt werden. Die sog. DCO- Fälle (Death Certificate Only), die ausschließlich über Leichenschauscheine das Register erreichen, ohne dass zuvor die Krebserkrankung gemeldet wurde, sind deshalb nur begrenzt aussagekräftig, weil auf dem Totenschein abgesehen von der Tumordiagnose nur selten weitergehende Informationen vermerkt werden. Die DCO-Rate sollte nach internationalem Standard unter 5 Prozent liegen. Im Jahr 2000 betrug die DCO-Rate im für Krebs insgesamt 3,3 Prozent bei den Männern und 3,4 Prozent bei den Frauen. Im Krebsregister Rheinland-Pfalz lag der DCO-Anteil von 1998 bis 2000 bei 19,7 Prozent und war damit erwartungsgemäß sehr hoch. Erwartungsgemäß deshalb, weil Todesbescheinigungen, aus denen kein Diagnosejahr hervorgeht, üblicherweise im jeweiligen Sterbejahr als Inzidenz gezählt werden. Zu Beginn der Registrierung hat jedes Krebsregister einen hohen DCO-Anteil, einerseits bedingt durch Untererfassung in der Startphase, andererseits durch Todesfälle von Patienten, die vor Beginn der Registrierung diagnostiziert wurden. Letzteres ist bei Brustkrebs wegen der vergleichsweise guten Prognose über einen langen Zeitraum relevant. Die in dieser Broschüre dargestellten Neuerkrankungsraten enthalten deshalb für Rheinland-Pfalz keine DCO-Fälle; für das sind sie in den Inzidenzen enthalten. Der Anteil mikroskopisch verifizierter Malignome gibt an, in wie vielen Fällen Tumormaterial histopathologisch untersucht werden RHEINLAND-PFALZ 0,4% klinisch/ radiologisch 79,9% 19,7% DCO mikroskopisch Die Anzahl der Meldungen pro Fall war unterschiedlich. Zwischen 1998 und 2000 wurden in Rheinland-Pfalz 60,5 Prozent der Brustkrebsfälle einmal gemeldet, für 28,2 Prozent der Fälle gab es zwei Meldungen, 8,6 Prozent wurden dreimal gemeldet, mehr als drei Meldungen lagen in 2,6 Prozent der Fälle vor. Im lag der Anteil der einmaligen Meldungen mit 28,4 Prozent deutlich niedriger als in Rheinland-Pfalz. Dementsprechend höher fiel die Anzahl der Mehrfachmeldungen aus: bei 45,8 Prozent der Neuerkrankungen lagen zwei Meldungen vor und bei 20 Prozent drei Meldungen. Mehr als drei Meldungen gingen für 5,9 Prozent der Neuerkrankungen ein (vgl. Tab. 1). Zum Anlass der Diagnosestellung gibt es nur Daten aus Rheinland-Pfalz. Im liegen hierzu keine Angaben vor; dieses Merkmal soll im Zuge der anstehenden Überarbeitung des Meldebogens zukünftig aber auch im erfasst werden

12 Tab. 1: Anzahl der Meldungen je neu diagnostizierter Brustkrebserkrankung Meldungen pro Fall Anzahl Anteil in Prozent Datenbasis der vorliegenden Untersuchung ist die Gesamtheit der inzidenten Fälle von Brustkrebserkrankungen der weiblichen Wohnbevölkerung im und in Rheinland-Pfalz. Als Untersuchungszeitraum wurde für das der Diagnosezeitraum 1980 bis 2000, für Rheinland-Pfalz 1998 bis 2000 gewählt. Schwerpunktmäßig konzentrieren sich die vergleichenden Auswertungen für beide Regionen auf den von beiden Registern abgedeckten Zeitraum von 1998 bis Im Vorfeld der Analyse wurden im Krebsregister des es alle seit 1980 erfassten Daten zu Brustkrebserkrankungen auf ihre Vollständigkeit und Plausibilität hin überprüft und gegebenenfalls ergänzt (Stand: Dezember 2002). Auf der Grundlage dieser Datenbasis wurden dann unter anderem Trends für Inzidenz und Mortalität herausgearbeitet, und die Verteilung nach Alter, Region, Stadien oder Lokalisation berechnet. Ein weiterer zentraler Aspekt war die Ermittlung von Überlebensraten. Ihre Analyse ermöglicht es, Trends im zeitlichen Verlauf sowie den Einfluss prognostischer Faktoren wie Alter und Stadium der Krebserkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose zu erkennen und zu bewerten. Als Überlebenszeit wurde wie üblich der Zeitraum zwischen Erstdiagnose und Tod definiert. Dieser Indikator gewinnt zunehmend an Bedeutung, weil er u.a. auch Rückschlüsse auf die Qualität und Effizienz von Früherkennungs- und Vorsorgeprogrammen erlaubt. Deshalb wird es auch die Aufgabe der epidemiologischen Krebsregister sein, das Mammographie-Screening der 50- bis 69-jährigen Frauen, das bis spätestens 2007 als Bestandteil der gesetzlichen Früherkennungsmaßnahmen bundesweit eingeführt wird, dokumentierend und bewertend zu begleiten. Dabei soll u.a. untersucht werden, inwieweit es durch dieses neue Instrument gelingt, die Anzahl der späten Stadien zum Zeitpunkt der Diagnose zu reduzieren und so die Sterblichkeit an Mammakarzinomen nachhaltig zu senken. Damit erhalten Wissenschaftler und Gesundheitspolitiker belastbare Informationen, anhand derer die Effizienz der Diagnostik und Therapie überprüft werden kann. Der vorliegende Bericht befasst sich daher auch schwerpunktmäßig mit der Altersgruppe der 50- bis 69-jährigen Frauen. 7. Epidemiologische Indikatoren zum Brustkrebs 7.1 Inzidenz und Mortalität Prozentuale Verteilung Meldungen pro Fall Rheinland-Pfalz Anzahl Anteil in Prozent , , , , , ,6 > ,9 > ,6 Mittelwert 2,05 100,0 Mittelwert 1,54 100,0 Im und in Rheinland-Pfalz waren bösartige Neubildungen der Brustdrüse im Zeitraum 1998 bis 2000 die mit Abstand häufigste Krebserkrankung bei Frauen; im betrug der Anteil der Mammakarzinome an allen erfassten Krebserkrankungen von Frauen 28,8 Prozent, in Rheinland-Pfalz 35,7 Prozent (vgl. Abb. 7). Abb. 7: Häufigste Krebserkrankungen und Krebstodesursachen von Frauen im und in Rheinland- Pfalz im Zeitraum in Prozent 28,8 17,6 19,3 15,5 11,0 Neuerkrankungen 6,6 6,0 6,0 7,3 6,3 4,1 4,1 3,3 5,5 5,3 2,7 3,3 Brustdrüse Dick- und Mastdarm Lunge Leukämie u. Lymphome Magen Eierstock Niere Sterbefälle 2,0 Brustdrüse Dick- und Mastdarm Lunge Leukämie u. Lymphome Magen Eierstock Niere Der deutlich höhere Anteil von Neuerkrankungen an Brustkrebs in Rheinland-Pfalz erklärt sich aus der noch sehr unterschiedlichen Meldevollzähligkeit für die einzelnen Lokalisationen. Während noch Probleme mit der Vollzähligkeit bei anderen Lokalisationen wie z.b. dem Lungenkrebs bestehen, wird Brustkrebs besser gemeldet und hat deshalb einen so hohen prozentualen Anteil an allen gemeldeten Krebsneuerkrankungen. Der Anteil der Sterbefälle war mit 19,3 Prozent im und 16 Prozent in Rheinland- Pfalz deutlich geringer als der Anteil der Neuerkrankungen (vgl. Abb. 8). 2,8 7,1 4,46 3,18 4,27 2,86 3,13 1,9 2,1 5,1 5,4 5,0 5,5 7,9 Rheinland-Pfalz 15,7 Rheinland-Pfalz Abb. 8: Prozentuale Verteilung der Neuerkrankungen an bösartigen Tumoren der Brust und der weiblichen Geschlechtsorgane im 5 Sonstige Gebärmutter 2 Eier-stock Gebärmutterkörper Gebärmutterhals Gebärmutterkörper Gebärmutterhals Gebär- 3 mutter- hals 1 Brust 1,6 3,4 7,6 9,5 9,3 13,7 14,1 17, ,0 13, ,6 35, ,2-12 -

13 Der Anteil der Mammakarzinome an allen Tumoren der weiblichen Geschlechtsorgane hat sich im über die Jahre hinweg deutlich erhöht. Im Zeitraum von 1978 bis 1980 lag er noch bei 56,6 Prozent und ist von 1998 bis 2000 auf 67,2 Prozent angestiegen. Gebärmutterkörperkrebs dagegen ist in demselben Zeitraum von 17 Prozent auf 14,1 Prozent zurückgegangen. Ein deutlicher Rückgang von 13,7 Prozent auf 7,6 Prozent war auch beim Gebärmutterhalskrebs zu verzeichnen, dieser Trend deutet auf Erfolge in der Früherkennungspraxis hin. Der Anteil an bösartigen Neubildungen der Eierstöcke stieg geringfügig von 9,3 Prozent auf 9,5 Prozent an Internationaler Vergleich Abbildung 9 zeigt die Inzidenz und Mortalität bösartiger Neubildungen der weiblichen Brustdrüse im europäischen Vergleich. Quelle der internationalen Vergleichsdaten ist die Datenbank der International Association of Cancer Registries in Lyon. Die Raten für die bundesweite Inzidenz im Jahr 1998 stammen von der Dachdokumentation Krebs des Robert Koch-Institutes und wurden auf der Basis der Daten mehrerer deutscher Register, in denen Mammakarzinome nahezu vollzählig erfasst sind, geschätzt. Die Mortalitätsdaten kommen aus der amtlichen Todesursachenstatistik. Im liegen sowohl die Inzidenz wie auch die Mortalität insgesamt im oberen Drittel, etwas über den Werten von Rheinland-Pfalz und denen des Bundes. Allerdings ist bei der Interpretation der Darstellung zur Inzidenz zu berücksichtigen, dass die Erfassung in Rheinland-Pfalz noch nicht vollständig ist. Die Schätzung für Deutschland insgesamt kann, bedingt durch die Datenlage, ebenfalls noch etwas zu niedrig sein. In anderen europäischen Ländern wie etwa Dänemark, Belgien und den Niederlanden kann die Höhe der Inzidenzrate durch intensive Früherkennungsangebote beeinflusst sein. Abb. 9: Brustkrebsinzidenz und -mortalität in Europa, altersstandardisierte Raten je Einwohnerinnen (Europastandard) Dänemark Belgien Niederlande Grossbritanien *) Irland Rheinland-Pfalz*) Deutschland**) Österreich Frankreich Italien Schweden Portugal Finnland Spanien Luxembourg Griechenland Mortalität *Krebsregister Rheinland-Pfalz und , **geschätzte Inzidenz 1998 (RKI); EUCAN Zeitliche Entwicklung Inzidenz Abbildung 10 veranschaulicht die zeitliche Entwicklung der Inzidenz des Mammakarzinoms in Rheinland-Pfalz, im und in Deutschland. Für das sind die Neuerkrankungsdaten seit 1970 verfügbar, so dass die Entwicklung der Inzidenz über drei Jahrzehnte lückenlos dargestellt werden kann. Der Kurvenverlauf zeigt von 1970 bis Mitte der 90er Jahre eine steigende Tendenz. Für Deutschland insgesamt liegen Schätzungen des Robert Koch-Institutes für den Zeitraum von 1990 bis 2000 vor. Abb. 10: Entwicklung der Inzidenz des invasiven Brustkrebses im, in Rheinland-Pfalz und in Deutschland insgesamt (Europastandard) Neuerkrankungen pro Rheinland-Pfalz Deutschland - geschätzt - gleitende Drei-Jahresmittelwerte Nach diesen Schätzungen geht die Inzidenz seit Mitte der 90er Jahre bundesweit zurück. Für Rheinland-Pfalz zeigt die Inzidenz, die hier für die Jahre 1998 bis 2000 dargestellt werden kann, einen Anstieg, der zumindest teilweise auf der Vervollständigung der Meldungen beruht. Abbildung 11 zeigt die Entwicklung der Mortalität für Rheinland- Pfalz, das und Deutschland im Zeitraum 1970 bis 2000; die Daten stammen aus der amtlichen Todesursachenstatistik. Abb. 11: Entwicklung der Mortalität an Brustkrebs im, in Rheinland-Pfalz und in Deutschland insgesamt (Europastandard) Sterbefälle pro Rheinland-Pfalz Deutschland gleitende Drei-Jahresmittelwerte Aus dieser Grafik sind zwei Entwicklungen ablesbar: in der zweiten Hälfte der 90er Jahre sinken die Mortalitätsraten für das gesamte Bundesgebiet kontinuierlich ab. Im und in Rheinland-Pfalz gehen die Sterberaten in diesem Zeitraum ebenfalls zurück. Der Anteil der Mammakarzinome an den Todesursachen insgesamt lag im im Jahr 2000 bei 4,5 Prozent, in Rheinland-Pfalz bei 4,1 Prozent. Bösartige Neubildungen insgesamt sind in beiden Ländern nach den Krankheiten des Kreislaufsystems die zweithäufigste Todesursache Ebenso wie die invasiven Tumoren zeigen auch die Karzinome in-situ der Mamma einen steigenden Trend. (vgl. Abb. 12)

14 Abb. 12: Todesursachen von Frauen im und in Rheinland-Pfalz im Jahr 2000 Sonstige bösartige Neubildungen 17,5% Krankheiten des Kreislaufsystems 53,1% Sonstige bösartige Neubildungen 17,9% Krankheiten des Atmungssystems 7, Mamma-Ca 4,5% Krankheiten des Verdauungssystems 4,2% Stoffwechselkrankheiten 2,3% Unfälle und Vergiftungen 1,5% Sonstige Todesursachen 9,9% Krankheiten des Atmungssystems 5,9% Mamma-Ca 4,1% Krankheiten des Verdauungssystems 3,9% Stoffwechselkrankheiten 3,8% Unfälle und Vergiftungen 1,9% Sonstige Todesursachen 11,9% Krankheiten des Kreislaufsystems 50,6% Rheinland-Pfalz Abbildung 13 zeigt die Entwicklung der Neuerkrankungsraten der Oberflächenkarzinome im Vergleich zu den Daten aus Schweden und einer Region in den Niederlanden, wo seit Jahren intensives Screening betrieben wird. Die Inzidenz der Karzinome in-situ ist in Rheinland-Pfalz und im ebenso wie in Schweden und den Niederlanden gestiegen. Die Werte in Schweden und den Niederlanden liegen auf einem deutlich höheren Niveau, was wahrscheinlich auf die wesentlich intensivere Nutzung der Früherkennungsangebote zurückzuführen ist und möglicherweise auf Untererfassung der in-situ-karzinome in den beiden Registern in Rheinland-Pfalz und im. Abb. 13: Entwicklung der Inzidenz bei Mammakarzinomen in-situ, Europäischer Vergleich (Europastandard) Fälle pro Rheinland-Pfalz Schweden Niederlande, IKL Region Altersverteilung Bösartige Neubildungen der weiblichen Brustdrüse haben einen starken Altersbezug. Das Krankheitsrisiko steigt mit zunehmendem Alter signifikant an, wobei die 50- bis 69-jährigen Frauen in besonderem Maße gefährdet sind. Abbildung 14 zeigt die Verteilung der Neuerkrankungsfälle im und in Rheinland-Pfalz nach Alter im Zeitraum 1998 bis Im Untersuchungszeitraum lag die Inzidenz auch bei den 25- bis 69-jährigen Frauen im erkennbar über der Inzidenz in Rheinland-Pfalz, für die Altersgruppe 80 Jahre und älter ist die Inzidenz im sogar deutlich höher. Allerdings muss hier berücksichtigt werden, dass die Inzidenzen für Rheinland-Pfalz im Gegensatz zu denen des es keine DCO-Fälle enthalten und die Altersverteilung für Rheinland-Pfalz dadurch beeinflusst sein kann, da DCO-Fälle vorrangig in den höchsten Altersgruppen auftreten. Abb. 14: Altersspezifische Brustkrebs-Inzidenz im und in Rheinland-Pfalz Neuerkrankungen pro Rheinland-Pfalz Alter von - bis 85 u.m. Gegenüber früheren Perioden zeigt sich im ein starker Anstieg der Neuerkrankungen bei den 50- bis 65- jährigen Frauen, und auch in den Altersgruppen 25 bis 29 Jahre, 35 bis 44 Jahre, 70 bis 75 Jahre und 80 bis 84 Jahre ist die Inzidenz gestiegen (vgl. Abb. 15). Den stärksten Rückgang gab es bei den 75- bis 79-Jährigen, in den Altersgruppen 30 bis 34 Jahre, 45 bis 49 Jahre, 65 bis 69 Jahre sowie 85 Jahre und älter ist die Inzidenz gesunken. Abb. 15: Altersspezifische Brustkrebs-Inzidenz im in den Zeiträumen und Neuerkrankungen pro Alter von - bis 85 u.m. Dieser Trend lässt sich auch in anderen Bundesländern nachweisen und ist möglicherweise auf verbesserte diagnostische Verfahren und eine intensivierte Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen zurückzuführen. In beiden Bundesländern unterscheidet sich die Verteilung der

15 altersspezifischen Mortalitätsraten im betrachteten Zeitraum nicht gravierend. Verfolgt man jedoch die altersspezifischen Sterberaten der Frauen im über einen längeren Zeitraum hinweg, zeigt sich, dass sich die Mortalität der unter 60-Jährigen in 1998 bis 2000 gegenüber dem Zeitraum 1988 bis 1992 verringert hat (vgl. Abb. 16). Abb. 16: Altersspezifische Brustkrebs-Mortalität im in den Zeiträumen und Sterbefälle pro Alter von - bis Stadienverteilung u.m. Für die vorliegende Analyse der Stadienverteilung und der sich daraus ergebenden Überlebenszeiten für die jeweiligen Stadien wurden die in den Meldungen vorhandenen Angaben zu TNM in UICC-Stadien übertragen (vgl. Tab. 1 im Anhang). Die Verteilung der UICC-Stadien zeigt für das im Vergleich zu Rheinland-Pfalz einen deutlich höheren Anteil fehlender Angaben zum Tumorstadium (vgl. Abb. 17). Einer der Gründe hierfür liegt in der unterschiedlichen Melderstruktur der beiden Register. Pathologen können in der Regel keine Angaben zur Metastasierung machen, es sei denn, sie haben in einem Präparat eine Metastase nachgewiesen. Betrachtet man zunächst die Verteilung der UICC-Stadien im für alle Altersgruppen zusammen, so ist der Anteil der Mammakarzinome, die mit Stadium 1 ausgewiesen sind, mit 19,8 Prozent deutlich niedriger als in Rheinland-Pfalz mit 27,9 Prozent. Die stadienspezifische Analyse der Überlebenszeiten, die in einem späteren Kapitel dargestellt ist, zeigt, dass die Überlebenszeiten der Patientinnen mit fehlender Stadienangabe im Mittelfeld liegen. Dies spricht dafür, dass fehlende Angaben nicht zwangsläufig mit einem schlechteren Stadium einhergehen. Der Anteil der in-situ-karzinome liegt mit 5,1 Prozent im über dem Vergleichswert in Rheinland-Pfalz, was durch eine vollzähligere Erfassung dieser Tumoren im zu erklären ist. Ein Vergleich der Verteilung der UICC-Stadien bei den unter 50-Jährigen mit den über 70-Jährigen zeigt für beide Bundesländer, dass die Quote der ungünstigen Stadien mit steigendem Alter tendenziell zunimmt. Besonders ausgeprägt sind die Unterschiede im Hinblick auf die Entwicklung beim Stadium 3B. Hier steigt der Anteil im von 3,2 Prozent bei den unter 50-Jährigen auf 7,2 Prozent bei den über 70-Jährigen an. Noch deutlicher fallen die Unterschiede in Rheinland-Pfalz aus: hier liegt der Anteil des Stadiums 3B bei den unter 50-Jährigen bei 2,8 Prozent, bei den über 70-Jährigen dagegen bei 9,2 Prozent. Gleichzeitig liegt der Anteil der unter 50-Jährigen bei den günstigeren Stadien 1 und 2B in beiden Bundesländern deutlich über dem Anteil der über 70-Jährigen. Ab dem 50. Lebensjahr steigt demnach nicht nur die Anzahl der Neuerkrankungen an Mammakarzinomen deutlich an, sondern mit zunehmendem Alter verschlechtert sich auch die Stadienverteilung. Abb. 17: Verteilung der UICC-Stadien der Mammakarzinome im und in Rheinland-Pfalz , 6,9% 8,3% 7, 3,2% 5,5% 4,6% 5,2% 7,2% 4,9% 4,5% 3,4% 17, 23,1% 25,2% 22,4% 6,1% 21,7% 6,5% 14,9% 16, 17, 12,6% 15,6% Lokalisation des Tumors Die Verteilung der Mammatumoren im Hinblick auf die Seitigkeit zeigt keine großen Unterschiede zwischen beiden Bundesländern. In Rheinland-Pfalz ist in 45 Prozent der Fälle die rechte Brustseite und in gut 49 Prozent die linke Brustseite betroffen. Im entfallen gut 40 Prozent auf die rechte Brust und 43 Prozent auf die linke Brust (vgl. Tab. 2). In beiden Bundesländern liegt der Anteil der beidseitigen Tumoren bei gut 2 Prozent. Der Sitz des Tumors gilt als beidseits, wenn die beiden Karzinome innerhalb eines halben Jahres auftreten und die gleiche Histologie aufweisen. 18,8% 12,6% 2,5% 34,5% 21, 19,8% 5,1% 21,7% unter 50-Jährige 50- bis 69-Jährige über 70-Jährige alle Altersgruppen 3,8% 4,7% 5,7% 4,9% 2,8% 4,4% 4, 5,8% 4,3% 9,5% 4, 3,6% 18,9% 15,1% 15,6% 14,2% 25,4% 27,1% 31,1% 30, 4,3% 3,7% 9,5% 10,6% 23, 22,8% 2,7% 18,5% 25,4% 27,9% 3,5% 13, unter 50-Jährige 50- bis 69-Jährige über 70-Jährige alle Altersgruppen 4 3 B 3 A 2 B 2 A 1 0 = in situ o. A. Rheinland-Pfalz 4 3 B 3 A 2 B 2 A 1 0 = in situ Tab. 2: Seitenlokalisation der invasiven Mammakarzinome im und in Rheinland-Pfalz im Zeitraum Seitenlokalisation Rheinland-Pfalz Anzahl Anteil in % Anzahl Anteil in % rechts , ,01 links , ,51 beidseits 53 2, ,32 o.a , ,16 Total , ,00 o. A

16 Allerdings ist der Anteil der Meldungen ohne Angaben zur Seitigkeit des Tumors im mit 14 Prozent sehr viel höher als in Rheinland-Pfalz (3 Prozent), wobei im der Anteil der fehlenden Angaben gegenüber früheren Erfassungsperioden erfreulicherweise gesunken ist. Defizite bestehen zudem bei den Angaben zur Sublokalisation der Tumoren. In Rheinland-Pfalz fehlen in 43 Prozent der ausgewerteten Fälle Angaben zum genauen Sitz des Tumors, im sogar in 81 Prozent der Fälle. Deshalb auch hier unsere Bitte an die Ärzteschaft, die Meldungen so präzise wie möglich zu formulieren. Abbildung 18 zeigt für Rheinland-Pfalz die Sublokalisation der Tumoren für die Erkrankungen, bei denen die entsprechende Daten ans Krebsregister gemeldet wurden. Abb. 18: Sublokalisation der Tumoren in Rheinland- Pfalz Tab. 3: Histologie Brustkrebs - invasive Tumoren im und in Rheinland-Pfalz Histologiegruppen Invasive duktale und duktuläre Karzinome Anzahl Anteil in % Anzahl Anteil in % , ,7 Lobuläre Karzinome , ,8 Muzinöse Karzinome 111 1,6 38 1,7 Tubuläre Karzinome 103 1,5 41 1,8 Medulläre Karzinome 87 1,3 18 0,8 Adenokarzinome 64 0,9 15 0,7 Papilläre Karzinome 34 0,5 13 0,6 Plattenepithelkarzinome Sarkome und sonstige Weichteiltumoren Rheinland-Pfalz 8 0,1 1 0,0 9 0,1 1 0,0 Sonstige und n. n. bez. Tumoren 371 5, ,8 Zusammen , ,0 Allerdings sind die Angaben zur Tumormorphologie in den letzten zwei Jahrzehnten deutlich vollständiger geworden. Dies ist auch auf die Automation der Abläufe im Register zurückzuführen, die eine zeitnahe Be- und Verarbeitung der Daten und damit ein direktes Nachfragen beim Melder ermöglicht. Tabelle 4 zeigt die histopathologische Differenzierung, das Grading maligner Tumoren, in Rheinland-Pfalz. Danach sind 7,2 Prozent aller Mammakarzinome gut differenziert, mehr als die Hälfte (54,1 Prozent) sind mäßig differenziert und 31,8 Prozent sind schlecht differenziert. Im sind die Daten zum Grading nicht aussagekräftig, da die Erfassung bisher noch nicht durchgängig ist. Tab. 4: Brustkrebs invasive Tumoren in Rheinland-Pfalz Grading Histologische Tumortypen und Grading Tabelle 3 veranschaulicht die Verteilung der histologischen Tumortypen der invasiven Brusttumoren in beiden Bundesländern für die Jahre 1998 bis Die Verteilung der einzelnen histologischen Gruppen zeigt dabei ein hohes Maß an Übereinstimmung: invasive duktale und invasive duktuläre Karzinome sind jeweils die mit Abstand häufigsten Tumoren. Es folgen mit deutlichem Abstand in beiden Ländern die lobulären Karzinome. Der Anteil der Meldungen ohne Angaben zur Histologie ist im mit 3,4 Prozent höher als in Rheinland-Pfalz mit 0,2 Prozent. Einerseits wirkt sich hier wieder der Einfluss der in den saarländischen Daten eingeschlossenen DCO-Fälle aus, andererseits die fehlenden Angaben zur Histologie in den Tumormeldungen. Auch hier zeigt sich wieder: Je spezifischer die Angaben der Melder, desto detaillierter können spätere Untersuchungen durchgeführt werden. Die Betrachtung der Verteilung der histologischen Gruppen für das im Zeitverlauf zeigt keine gravierenden Veränderungen. GRADING Anzahl Anteil in % gut 494 7,24 mäßig ,12 schlecht ,81 undifferenziert 123 1,8 unbestimmbar 58 0,85 ohne Angaben 285 4,18 insgesamt Prävalenz Angaben zur Prävalenz sind grundlegend für eine bedarfsgerechte Planung der Ressourcen in der medizinischen Versorgung und Betreuung von Patientinnen und Patienten. Unter Prävalenz versteht man dabei die Gesamtzahl der zu einem bestimmten Zeitpunkt in einer definierten Bevölkerung lebenden Personen, für die in der Vergangenheit eine Krebsdiagnose gestellt wurde. In hohen Prävalenzraten spiegeln sich eine höhere Lebenserwartung und bessere Überlebenschancen der bereits Erkrankten, aber auch steigende Neuerkrankungszahlen wider. Höhere Prävalenzraten sind tendenziell auch bei Registern zu erwarten, die - wie im - bereits über