Physiotherapie bei neurologisch bedingten Bewegungsstörungen im Kindesalter

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1 Physiotherapie bei neurologisch bedingten Bewegungsstörungen im Kindesalter Behandlungsverlauf der Stand- und Laufentwicklung eines Jungen mit spastischer Diparese bis zum Alter von 6 Jahren Barbara Zukunft-Huber 1. Arztbericht Diagnosen: 1. Zwilling I, Frühgeborenes, 29. Schwangerschaftswoche (SSW ) (GG 1190 g, Apgar 3-2-5). 2. Postpartale Asphyxie. 3. Hyalines Membransyndrom Grad III Surfactant-Substitution und maschinelle Beatmung. 4. Hirnblutung Grad II mit posthämorrhagischer Ventrikulomegalie mäßigen Grades ohne Progredienz. 5. Persistierender Ductus arteriosus Verschluß durch Amunotherapie. 6. Zustand nach Frühgeborenenkrämpfen. 7. Anämie Transfusionen. 8. Ikterus praecox Phototherapie. 9. Leistenhernie rechts Herniotomie am Verdacht auf Nierenaplasie bzw. -hypoplasie rechts. Anamnese Drittes Kind gesunder Eltern, Schwangerschaftsverlauf gestört durch vorzeitige Wehentätigkeit bei Gemini. Entbindung durch Sectio bei unstillbarer Wehentätigkeit und Hydramnion elf Wochen vor errechnetem Termin. Geburtsgewicht 1190 Gramm. Übernahme im OP durch den Pädiater. Nach initialer Herzmassage und Ambu Beutelbeatmung Intubation und Beatmung sowie endotracheale Instillation von 0,3 mg Suprarenin. Unter diesen Maßnahmen nur sehr zögernde Erholung des Kindes. Asphyxie-Index nach eins, fünf und zehn Minuten beträgt drei, zwei und fünf. Zur weiteren Versorgung sofortige Verlegung in die Kinderklinik. Aufnahmebefund 30 Minuten altes, beeinträchtigtes, intubiert und beatmetes Kind, Petrussa- Index dreizig (Reifezeichen des Neugeborenen). Marmorierte Haut mit lividem Unterton. Auskultatorisch über beiden Lungen reines Atemgeräusch. Apgarwert sieben, Silverman-Scor nicht beurteilbar. Die übrigen körperlichen Untersuchungsbefunde waren unauffällig. Länge 40 cm, Kopfumfang 28 cm, Gewicht 1190 Gramm. Labor z. B. Blutgruppe etc. und Bakteriologische Befunde werden in diesem Rahmen nicht beschrieben. Neurologische Untersuchung mit zwei Monaten Muskulärer Hypertonus, Hyperexzibilität, orientierend kein Hinweis auf Sehoder Hörstörung. Bei den folgenden kurzfristig durchgeführten Schädelsonogrammen zeigte sich jeweils ein Zustand nach intraventrikulären Blutung beidseits mit leichter Ventrikelerweiterung ohne Progredienz. Die Kopfumfangskurve lag zuletzt im Bereich der 3.Percentile Ruhe-Schlaf-EEG: Normales, altersentsprechendes Wach- Schlaf-EEG. Am 1.6., und konnten jeweils kurzdauernde Klonis an allen vier Extremitäten beobachtet werden, auf die Gabe von Luminal bzw. Diazemul sofortiges sistieren. Bis einschließlich immer wieder erhöhte Krampfbereitschaft, jedoch ohne weitere Krampfaktionen. Hüftsonogramm mit 2 1 / 2 Monaten: Typ I Hüfte beidseits. Mit zwei Monaten Verlegung auf die Neugeborenenstation, Kind in der Folgezeit in stabilem Allgemeinzustand. Bei deutlich erhöhtem Muskeltonus wurde jetzt eine krankengymnastische Therapie auf neurophysiologischer Grundlage eingeleitet. Mit zwei ein halb Monaten gutes selbstständiges Trinken. Die schritt- >>> pt_zeitschrift für Physiotherapeuten_60 [2008] 8 1

2 weise Nahrungsumstellung auf adaptierte Säuglingsnahrung war dann ebenfalls komplikationslos möglich. Eine Leistenhernie rechts wurde operiert. Der postoperative Verlauf war völlig komplikationslos. Mit zwei ein halb Monaten konnte das Kind in gutem Allgemeinzustand und mit einem Gewicht von 3000 Gramm nach Hause entlassen werden. Abschlussuntersuchung Hautblässe, Cor und Pulmo auskultatorisch ohne Befund. Reizlose Wunde im Bereich der rechten Leiste, muskuläre Hypertonie, ausgeprägte Hyperexzitabilität, der übrigen Untersuchungsbefund war unauffällig. Therapievorschlag Fortführung der Rachitis- Kariesprophylaxe mit D-Fluoretten Altersgerechte Eisensubstitution und gelegentliche Blutbildkontrollen. Im Kurzbrief wurde bereits empfohlen Ende September ambulant eine EEG - Kontrolle durchzuführen. Soweit sich keine Besonderheiten ergeben, sollte dann das nächste EEG in drei Monaten geschrieben werden. Kontrolle des Schädel- und Nierensonogramms in drei Monaten. Kurzfristige Kopfumfangsmessungen (KU Kurve wurde im Kurzbrief mitgegeben). Engmaschige Kontrolle der statomotorischen Entwicklung und Vorstellung in unserer entwicklungsneurologischen Ambulanz in 3 Monaten. Konsequente Weiterführung der Krankengymnastik (sofern möglich nach Vojta). Kontrolle des Augenhintergrundes Ende September. Damit die Mutter sich konsequent um die beiden Risikokinder kümmern kann, erhielt sie eine Bescheinigung für eine Haushaltshilfe. 2. Arztbericht Diagnose: Kontrolle bei Risikokind Zentrale Koordinationsstörung mit hypertoner Komponente Subdurale Flüssigkeitsansammlung geringen Ausmaßes FG-Ventrikulomegalie ohne Progredienz Früher: Neugeborenen Krämpfe Über viereinhalb Monat alter Junge hat daheim kein Krampfrezidiv geboten. Er ist intensiv physiotherapeutisch nach Vojta beübt worden. Armin bot weiterhin deutliche abnorme Lagereaktionen, wobei die hypertone Komponente geringfügig weniger ausgeprägt erschien. Bei der Ultraschall- Untersuchung des Schädels fand sich eine mäßig ausgeprägte FG Ventrikulomegalie (Seitenventrikeldistanz 3,4 cm) mit abgerundeten Vorderhörnern. Im Vergleich zu den Voruntersuchungen war keine Progredienz festzustellen, sodass mit der Entwicklung eines posthämorrhagischen Hydrocephalus nicht mehr zu rechnen ist. Ein deutlich gespreizter Interhemisphärenspalt und eine im Fontanellenbereich vier Millimeter breite echofreie Zone bei gut darstellbarer aber nicht komprimierter Hirn- Mantelkante gaben den Hinweis auf eine subdurale Flüssigkeitsansammlung geringen bis mäßigen Grades. Diesem Befund dürfte ursächlich am ehesten eine gewisse Atrophie zugrunde liegen, differentialdiagno- stisch kommen aber auch eine Pachymengingosis oder eine so genannte craniocerebrale Dysproportion in Frage. Wir möchten weiterhin regelmäßige Kopfumfangmessungen (aktueller Wert 38,3 cm und damit weiterhin in etwa auf der 3. Perzentile liegend) sowie die Kontrolle des Schädelsonogramms in sechs Wochen empfehlen, bei überproportionalem Schädelwachstum oder Auftreten eines Fontanellenhydrops müsste ein früherer Termin wahrgenommen werden. Die Ableitung des EEG zeigte eine geringfügige Amplitudenminderung über den vorderen Regionen beider Hemisphären, möglicherweise als Folgeerscheinung der subduralen Flüssigkeitsansammlung. Ansonsten war der Hirnstromkurvenverlauf altersgemäß ohne Krampfaktivität oder Seitendifferenz. Eine neuerliche EEG-Kontrolle wäre in einem halben Jahr ratsam, bei einem Krampfrezidiv entsprechend früher. Nach zu tragen wäre noch, dass bei der nächsten sonographischen Kontrolle entschieden werden kann, ob eine weitere Abklärung eines CT angestrebt werden soll. 3. Arztbericht im Alter von 7 Jahren Im Alter von 7 Jahren stellten die Eltern Armin in einem Zentrum vor, damit endet der Fallbericht. Diagnosen Infantile spastische Diparese im Stadium des freien Laufens (Stadium 7 nach Vojta) Strabismus convergens alternans Mentale Retardierung Leichte ideomotorische Störung der Handmotorik Hydrocele testis links 2 pt_zeitschrift für Physiotherapeuten_60 [2008] 8

3 Vorstellungsgrund Die Eltern haben jetzt Fragen wegen der Einschulung. Ein Vertrauenslehrer hat Armin vor 2 Wochen 5-mal getestet und kam zu dem Ergebnis, dass er geistig an der unteren Grenze zur Förderschule liegt. Er empfahl deshalb eine Aufnahme in ein Körperbehindertenzentrum, vor allem wegen der motorischen Probleme und wegen der Zusammensetzung der Klasse in der Förderschule. Die Eltern wünschen dennoch eine Aufnahme in der Förderschule, wollen deswegen eine zweite Rückstellung beantragen oder nach schulischen Integrationsmöglichkeiten suchen. Zur Frage der Einschulung haben sich der Kindergarten und die behandelnde Kinderärztin für eine weitere Zurückstellung ausgesprochen. Der Schulpsychologe der ansässigen Förderschule hat den Eltern empfohlen, Armin in die Körperbehindertenschule zu geben. Ihre jetzige Frage an uns ist außerdem, ob Armin weiter so intensiv krankengymnastisch behandelt werden muss wie bisher und welche sonstigen Maßnahmen notwendig sind, um dem Kind den Besuch einer seinen Möglichkeiten angemessenen Schule zu eröffnen. Zwischenanamnese Seine ersten Schritte machte Armin mit 5 Jahre 6 Monaten, ein halbes Jahr später bewegte er sich dann in der ganzen Wohnung und der näheren Umgebung. Jetzt kann er maximal einen Kilometer laufen. Dann benötigt er einen Buggy. Er geht augenblicklich in einen Regelkindergarten, hat zweimal pro Woche Ergotherapie, schwimmt alle 2 Wochen und erhält zwei bis dreimal Krankengymnastik nach Vojta. Beim Laufen ruiniert er sich in vier Wochen stabile Schuhe dadurch, dass ein Loch beidseits im Bereich der großen Zehen entsteht. Mit der Handmotorik hat er keine Probleme. Die Eltern berichten, dass Armin sich im Regelkindergarten sehr wohl fühlt und dort gut integriert ist. Er ist noch sehr verspielt und hat noch kein Interesse in Richtung Lernen. Ärztlicher Befund 7 Jahre alter Junge, 115,5 cm groß (P 3-10), 21,0 kg Körpergewicht (P 50 75, längebezogen), Kopfumfang 53,0 cm (P75), Brustumfang 58,0 (P 10), Bauchumfang 48 cm. Armin läuft relativ schnell und behände mit innenrotierten Beinen, gebeugten Hüften und Knien, der rechte Arm in Henkelstellung gebeugt, der linke Arm halb gestreckt, aber synkinetisch mitbewegt. Die seitlichen Rumpfschwankungen beim laufen sind ausgeprägt, Einbeinstand beidseits unter 1 Sekunde. Gehen (barfuss) mit beidseitigem Plattfuß, plantigrad und beidseits leicht außenrotiert aufgesetzt, in der Schwingphase des Schrittes eben erkennbare Beugung in der Hüfte. Beidseits Zehenspitzen- und Fersengang nicht möglich. Anhalten aus dem schnellen Gehen nicht ohne Abstützen mit einer Hand möglich, wohl aber beim langsamen Gehen. Die Ellbogen können beidseits nicht in volle Streckung gebracht werden, was Links stärker als rechts ausgeprägt ist. Die passive Supination der Hände ist rechts stärker eingeschränkt als links und erreicht höchstens die transversale Ebene. Die Hüften sind beidseits unauffällig, Beinlängen beidseits gleich. Das isolierte aktive Anheben des gestreckten Beines ist beidseits nur möglich, wenn das Knie gleichzeitig gebeugt wird. Die spontane Dorsalflexion der Füße bei gestrecktem Knie beträgt links fünf Grad, rechts zehn Grad, bei gebeugtem Knie rechts + zehn Grad, links + fünf Grad. Im Kantensitz auf dem Untersuchungstisch Streckung der Arme nach vorne mit Supination der Hände: Supination wird beidseits nicht vollständig erreicht, links etwas besser als rechts. Daumen-Finger-Opposition beidseits bis zum Kleinfinger, aber keine regelmäßige rhythmische Fingerfolge möglich, zum Beispiel Finger zwei, drei, fünf. Pfötchen kann durch verbale Aufforderungen und Demonstration nicht exakt imitiert werden, erst nach Modellierung einer Hand durch Untersucher kann Pfötchen hier und auf der Gegenseite ausgeführt werden. Bauchdeckenreflexe in allen Ebenen positiv. PSR beidseits zugunsten der linken Seite verstärkt, angedeuteter Pseudoklonus links, gekreuzter Adduktorenreflex beidseits negativ. Rossolimo beidseits positiv. Suprapubischer Streckreflex beidseits negativ, gekreuzter Streckreflex beidseits akral positiv. Taschenmesserphänomen (Kniegelenk) beidseits (+), Die Eigenreflexe in den Armen sind eher Schwach ausgeprägt. Massiver Strabismus convergens mit alternierender zentraler Fixation, die rechts ein wenig unsicher ist. Hydrocele testis links, etwa pflaumengroß mit dahinter liegendem Hoden. EEG-Befund In den auswertbaren Abschnitten insgesamt alters entsprechendes unauffälliges Müdigkeits-Schlaf - EEG. Zur Grundaktivität und Gliederung sowie Ragibilität kann streng genommen bei nicht eingehaltenen Standard Bedingungen keine Stellung bezogen werden. Bei entsprechender Fragestellung Kontrolle im Wachzustand. Psychologische Befunde Testbefunde: Armin kommt bereitwillig mit zur Testuntersuchung und bleibt auch >>> pt_zeitschrift für Physiotherapeuten_60 [2008] 8 3

4 mit den Untersuchern alleine im Raum. Er verhält sich kooperativ und befolgt die Aufforderungen bereitwillig. Armin hat große Probleme, seine Aufmerksamkeit auf die Aufgaben zu bündeln. Er schaut immer wieder weg, fängt an, von anderen Dingen zu erzählen, oder benutzt die Testvorlagen als Assoziation für Fragen. Auf Aufforderung hin wendet er sich allerdings immer wieder dem Material zu, allerdings nur kurzfristig. Eine Testsituation ist maximal über eine halbe Stunde durchführbar. Motorische Unruhe ist dabei nicht zu beobachten. Im Kontakt zum Untersucher ist Armin gut gelaunt und aufgeschlossen. Auffällig ist, dass Armin auch sehr gängige Begriffe nicht kennt, bzw. sie ihm momentan nicht einfallen (z. B. Schlüssel, Vogel, Stern, Herz, Affen, Elefanten) Testergebnisse Armin erhält im Kaufmann ABC einen weit unterdurchschnittlichen Wert. Das Testprofil ist nicht homogen, seine individuelle Stärke liegt im Untertest Handbewegungen, der das visuelle Kurzzeitgedächtnis abprüft, in dem Armin im Altersdurchschnitt liegt. Die Skala ganzheitlichen Denkens (visuelle Wahrnehmung, logisches Kombinieren) liegt dagegen momentan in dem Bereich, der einer geistiges Behinderung zugeordnet werden müsste. Im CFT 1 erzielt Armin ein Ergebnis, das dem unteren Lernbehindertenbereich entspricht. Auch hier ist ein uneinheitliches Testprofil vorhanden. So ist Armin in den visumotorischen Untertests schwach, während die visuell logischen Bereiche in diesem Testverfahren besser ausfallen. Dabei ist allerdings zu berücksichtigen, dass die besseren Ergebnisse auch durch einige Zufallstreffer erzielt worden sind. Ergebnisse der ergotherapeutischen Untersuchung Es wird deutlich, dass Armins räumliche Wahrnehmung extrem auffällig ist. Die räumliche Orientierung sowohl in der Feinmotorik als auch in der Grobmotorik ist gestört. Armin kann Höhen und Tiefen z.b. beim Klettern kaum einschätzen und gefährdet sich dadurch selber. In der Körperwahrnehmung sucht er ganz gezielt nach Körpergrenzen und bracht dabei den geschützten Raum. Die Planung und Umsetzung von Handlungsabläufen ist eingeschränkt (Dyspraxie). Des weiteren ist auch die Malentwicklung sehr eingeschränkt,, Armin befindet sich noch im Kritzelstadium. Das Schneiden auf der Linie ist relativ gut, allerdings braucht Armin visuelle Hilfe um zu wissen, wo genau er ausschneiden soll (räumliche Wahrnehmung!).Im Bereich der Selbstständigkeit ist Armin gut entwickelt, bis auf einige Kleinigkeiten (Strümpfe anziehen) kann er die Tätgikeit, wenn auch langsam selber bewältigen. Befunde der logopädischen Untersuchung In der Spontansprache ist die Sprechunflüssigkeit zu beobachten, wobei es sich nicht nur um Wortwiederholungen handelt. zum Beispiel beim Spielen, sondern auch insbesondere bei direktem Blikkkontakt tonische Anteile beim Stottern auftreten. Bei weitgehend unauffälliger Grammatik sind große Probleme im Bereich Sprachverständnis und Wortschatz festzustellen. Das auditive Gedächtnis war bei der logopädischen Untersuchung unauffällig (fünf Zahlen, sechs Silben. Der Schweregrad der Sprachverständnisstörung ist schwer einzuschätzen, da Armin im Alltag besser wirkt als in der Testsituation, die hoch auffällig ist. Bei bekannten Gegen- ständen kann Armin eine einfache Handlung verstehen und umsetzen. Sind die Gegenstände zum Beispiel (Turm) nicht bekannt, müssen verschiedene Personen unterschieden werden oder besteht die Handlung aus mehr als einem Element, so zeigen sich bei Armin gravierende Verständnisprobleme. Beurteilung und Empfehlung Armin ist ein fröhlicher und offener Bub, der noch viel Interesse am Spielen hat und sich nur schwer auf Lernaufgaben konzentrieren kann. Im Mittelpunkt steht für Armin im Moment, seine motorischen Handlungsmöglichkeiten auszuprobieren (zum Beispiel Klettern). Armin hat Dank der intensiven Krankengymnastik, die durch die Mutter zu Hause durchgeführt wird, das Laufen gelernt und bewegt sich schon sehr selbstständig, für das Ausmaß der Körperbehinderung erstaunlich geschickt. Die psychologische Diagnostik macht deutlich, dass Armins intellektuelle Leistungsfähigkeit momentan weit unterdurchschnittlich ist. Deutliche Schwierigkeiten zeichnen sich in den Bereichen visuell-räumliche Wahrnehmung und abstrakt logisches Denken ab. Im motorischen wie Verhaltensbereich ist eine gute Entwicklung zu beobachten. Armin hat grobmotorisch große Fortschritte gemacht. Er ist sozial gut in seinen Kindergarten integriert. Im Verhalten ist es kooperativer geworden und akzeptiert jetzt Grenzsetzungen gut. Seit der letzten Untersuchung hat Armin große Fortschritte gemacht. So ist er vom Stadium 6 der Lokomotion in das Stadium 7 des freien Laufens gekommen (Die Einteilung der Stadien wird im nächsten Behandlungsverlauf wahrscheinlich im August besprochen). Eine vollständige Beendigung der krankengymnastischen Therapie nach Vojta 4 pt_zeitschrift für Physiotherapeuten_60 [2008] 8

5 würde zwar nicht zum Abbruch des Laufens führen, jedoch ist die Gefahr einer allmählichen Verschlechterung der Haltung und Fortbewegung gegeben. Diese ist zu erwarten wegen der überwiegend sitzenden Haltung in der Schule und im Rahmen des pubertären Wachstumsschubes und wegen der Zunahme des Körpergewichtes. Auch ein eventueller Verlust der freien sozialen Fortbewegung bis zum Erwachsenenalter ist noch nicht sicher ausschließbar. Es wird notwendig sein, einen Kompromiss zwischen den zeitlichen Anforderungen des Schulbesuches und der Krankengymnastik zu schließen. Wir empfehlen deshalb eine Reduktion der Krankengymnastik auf 2 Behandlungen pro Tag unter einer baldigen Kontrolle des motorischen Befundes nach einem halben Jahr. Danach kann entschieden werden, ob ein weiterer Abbau der Krankengymnastik auf eine Erhaltungsdosis vorgenommen werden kann. Die Fortführung der Ergotherapie ist dringend notwendig. Wenn es möglich ist, sollten 2 3 x wöchentlich Termine für Armin angeboten werden. In der Ergotherapie sollte die Förderung der Grob- und Feinmotorik sowie räumliche Wahrnehmung im Mittelpunkt stehen. Auch zu Hause sollten mit Armin intensiv entwicklungsfördernde Spiele (in der Einzelsituation) durchgeführt bzw. ergotherapeutische Übungen vertieft werden. Sehr sinnvoll wäre es, eine Kooperation zwischen Ergotherapie und dem Kindergarten zu erreichen. Armin könnte dann auch im Kindergarten gezielt in der Einzelsituation gefördert werden. Eine spezielle Logopädie ist nicht erforderlich, da das Sprachverständnisproblem im Zusammenhang mit der allgemeinen mentalen Retardierung zu sehen ist. Was die Frage einer adäquaten Beschulung des Kindes anbelangt, so erscheint es uns wichtig, dass Armin im Klassenverband adäquate Partner im motorischen, kognitiven und Sozialbereich haben wird. Neben dem Erwerb von lebenspraktischen Fähigkeiten wird es für Armin wichtig sein, ihm Angebote im Bereich der Kulturtechnik wie Schreiben, Lesen und Rechnen zu geben. Eine Beschulung Armins mit ausschließlich körperbehinderten Kindern erscheint uns unpassend Armin findet dort im motorischen Bereich keinen adäquaten Partner, der sich auch als günstiges Nachahmungsmodell und Anregung für Armin auswirkt. Es ist weit wichtiger zu überprüfen, in welcher Schulform Armin von seinem kognitiven Entwicklungsstand her passend gefördert werden kann. Wir empfehlen, Armin um ein weiteres Jahr zurückstellen zu lassen, da Armin nicht aufgrund seiner intellektuellen und sozialen Entwicklung, sondern auch aufgrund seiner Frühgeburt noch nicht schulreif erscheint. Neben der Weiterführung der intensiven Krankengymnastik und Ergotherapie sollte das verbleibende Kindergartenjahr im Regelkindergarten dazu genutzt werden, Armin in den Bereichen Feinmotorik Graphmotorik, visuelle Wahrnehmung (z. B. Formerkennung und Unterscheidung) gezielt zu fördern. Den Eltern haben wir empfohlen, sich verschiedene Schulformen intensiv anzuschauen, wobei besonders die Frage nach Klassengröße, Fördermöglichkeit und Entwicklungsstand der Kinder, besonders im mentalen Bereich zu stellen ist. Um den Verlauf der Förderung zu überprüfen und dann eine endgültige Empfehlung für die Schulform zu geben, haben wir einen Termin, Ihr Einverständnis vorausgesetzt, vorgesehen. Für weitere Auskünfte stehen wir selbstverständlich gerne zur Verfügung. pt_zeitschrift für Physiotherapeuten_60 [2008] 8 5