DYSFUNKTION HIRNZUFÜHRENDER ARTERIEN VERANTWORTUNG IN DER THERAPIE

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1 DYSFUNKTION HIRNZUFÜHRENDER ARTERIEN VERANTWORTUNG IN DER THERAPIE Elke Schulze, Physiotherapeutin, MSc in Advanced Clinical Practice Orthopädische Manuelle Therapie in Sulzbach-Rosenberg

2 Diese Patientin hat Schwindelsymptome. Kann ich Untersuchungs- und Behandlungstechniken ohne Risiko durchführen? DYSFUNKTION HIRNZUFÜHRENDER ARTERIEN VERANTWORTUNG IN DER THERAPIE

3 3 Mechanischer Einfluss auf den Blutfluss der hirnzuführenden Arterien A. vertebralis Endgradige Rotation der Halswirbelsäule führt zu einer signifikanten Reduktion der maximalen kontralateralen Blutflussgeschwindigkeit. vgl. Olzewski 2006, Petautschnig 2011, Kerry and Taylor 2006, Rivett et al A. carotis interna Endgradige Extension der Halswirbelsäule führt zur Reduktion des Blutflusses vgl. Rivett et al. 1999, Scheel et al. 2000

4 Techniken an der HWS aus der Manualtherapie 4 Traktion C0/1 Mobilisation C1/2

5 Effektivität von Behandlungstechniken 5 Beispiele: Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel: Evidenzlevel 1 für Eppley-Manöver Spannungskopfschmerz: Moderater Effekt der Manualtherapie Signifikante Intensität-/Attackenreduktion Hilton et Pinder 2009 Teixeira et Machado 2006 Castien et al, 2011; van Ettekoven, 2006; Söderberg, 2006; Fernandez-de-las- Peňas C., 2006

6 Nebenwirkungen von Behandlungstechniken 6 Übersichtsarbeiten: Ernsthafte Zwischenfälle nach Manipulation Puentedura et al Fälle von Di Fabio Fälle von Haldeman et al Fälle von Haldeman et al Fälle von (Provinz Ontario Canada) in der Literatur hohe Variationsbreite hinsichtlich der Einschätzung der Häufigkeit ernsthafter Zwischenfälle von 1: bis 6 : Showalter 2013 Elke Schulze, Physiotherapeutin, MSc in Advanced Clinical Practice DKOU 2014

7 Ziel des Vortrags Antwort auf die Fragestellung: Was kann ich als Untersucher/Behandler tun, um das Risiko bei einer möglichen Erkrankung der hirnzuführenden Arterien zu minimieren?

8 System der hirnzuführenden Arterien 8 Vertebrobasiläres System Arteria corotis interna Verbindung über den Circulus Willisi

9 Erkrankungen der hirnzuführenden Arterien engl. Cervical Artery Dysfunction (CAD) 9 Dissektionen Arteriosklerotische Ablagerungen Gefäßverletzungen Nicht-ischämische und ischämische Zwischenfälle Kerry et Taylor 2006

10 Dissektionen - Spontandissektionen 10 Dissektionen = Einrisse der Gefäßwand in die Gefäßwand eindringendes Blut dynamischer Prozess mit Aufspreizen der Gefäßwandschichten Einengung oder Aneurysma Häufigkeit spontaner Dissektionen/Jahr Arteria carotis interna 2,5 3 : A. vertebralis 1 1,5 : Biedermann et al. 2007

11 Symptome bei CAD 11 Nicht-ischämische Vorgänge Ischämische Vorgänge Zeitliche Progression Arterielles Trauma: Erste Anzeichen Kopfschmerz als Leitsymptom Schwindel, Angst, Schutzspannung Neurovaskulärer Insult: Zeichen für Transischämische Attacke oder Schlaganfall modifiziert nach Kerry et Taylor 2006

12 Erste Anzeichen bei Dysfunktion der A. vertebralis 12 Ipsilateraler Hinterhauptschmerz / Occipitaler Kopfschmerz Nervenwurzelreizungen Kerry et Taylor 2006

13 13 Erste Anzeichen bei Dysfunktion der A. carotis interna Ipsilateraler frontotemporaler Kopfschmerz Schmerzen in oberer oder mittlerer HWS Pulsierender Tinnitus Horner-Syndrom Hirnnerven-Paresen (gewöhnlich IX bis XII) Kerry et Taylor 2006

14 14 Klassische Zeichen der Vertebrobasilären Insuffizienz 5 D s Dizziness (Schwindel) Drop Attacks (drohender Bewußtseinsverlust) Diplopia (Doppeltsehen) Dysarthria (Sprechstörungen) Dysphagia (Schluckstörung) 3 N s Nausea (Übelkeit) Numbness (Benommenheit) Nystagmus nach Coman (1986) +Ataxie

15 Alternder Mensch im Focus 15 Schwindelprävalenz in Abhängigkeit vom Alter zwischen 17% und 32% bei den Hochbetagten über 80 Jahren bis zu 39% Davis u. Moorjani 2003 Signifikanter Zusammenhang bei alternden Menschen mit zervikalen Spondylosen hinsichtlich reduzierter Blutflussgeschwindigkeit und Vorhandensein von Schwindel Alter Grad der Degeneration Olszewski et al 2006

16 Verantwortungsbewusste Vorgehensweise 16 Zu Beginn sorgfältige Anamnese RR-Messung Stabilitätstests der HWS Tests hirnzuführender Arterien Palpation der A. carotis Orientierende Tests cranialer Nerven Augenuntersuchung Doppler US Schulze 2014, Rushton et al 2012, Kerry et Taylor 2006 Elke Schulze, Physiotherapeutin, MSc in Advanced Clinical Practice DKOU 2014

17 Anamnese 17 Allgemeine Risikofaktoren für eine CAD Lokale Infektionen Entzündliche Erkrankungen Aktive Krebserkrankungen Geschichte einer Krebserkrankung Langzeiteinnahme von Steroiden Osteoporose Andauerndes Unwohlsein Elke Schulze, Physiotherapeutin, MSc in Advanced Clinical Practice Rubinstein et al 2005 DKOU 2014

18 Anamnese 17 Allgemeine Risikofaktoren für eine CAD Allgemeine Hypermobilität Bindegewebserkrankung Erstmalige plötzliche Episode (vor 18. nach 55. LJ) Anomalien an der HWS Kindliche Rachenentzündung Unlängst zurückliegende Manipulation Elke Schulze, Physiotherapeutin, MSc in Advanced Clinical Practice Rubinstein et al 2005 DKOU 2014

19 Anamnese 19 Red Flags bei Kopfschmerz Plötzlicher Beginn von neuen/starken Kopfschmerzen Progressiv zunehmende Kopfschmerzen Älter als 50 Jahre Zunehmende Bewusstseinseintrübung Greenhalgh et Selfe 2006 Elke Schulze, Physiotherapeutin, MSc in Advanced Clinical Practice DKOU 2014

20 Anamnese 20 Red Flags bei Kopfschmerz Kürzlich zurückliegendes HWS-/Schädeltrauma Abnorme physische Erscheinungen, speziell neurologische Ausfälle Meningismus Arteriitis Temporalis Kopfschmerz beim Husten Greenhalgh et Selfe 2006 Elke Schulze, Physiotherapeutin, MSc in Advanced Clinical Practice DKOU 2014

21 21 Stabilitätstests Kopfgelenke relevante ligamentäre Strukturen Ligamentum alare re. + li. Verlauf: Dens axis- Condylus occipitalis Funktion: limitieren Rotation/Seitneigung Ligamentum transversum atlantis Insertion an der Innenseite der Massae laterales bds. Funktion: führen Dens axis, limitieren Flexion Elke Schulze, Physiotherapeutin, MSc in Advanced Clinical Practice DKOU 2014

22 Ligamentum-alare Test 22 Fixation C2 + passive Seitneigung Norm: kein Bewegungsausschlag sollte möglich sein

23 Ligamentum-alare Test 23 Passive Seitneigung Palpation Dornfortsatz C2 Norm:geht sofort mit

24 Ligamentum-transversum Test Passive Flexion in der oberen HWS Reproduktion von Symptomen? 2. Schub C2 nach ventral Symptom-Reduktion? Bewegungs-Quantität/- Qualität?

25 Tests hirnzuführender Arterien Arteria-vertebralis Test 25 Sitz/Rückenlage Patient Passiv gehaltene einachsige Rotation s halten nur initiale Provokation von Symptomen zulassen! zu beiden Seiten testen Rushton et al 2012, Kerry et Taylor 2006 Elke Schulze, Physiotherapeutin, MSc in Advanced Clinical Practice DKOU 2014

26 Tests hirnzuführender Arterien - Arteria-carotis-interna Test 26 Passiv gehaltene Hyperextension s halten nur initiale Provokation von Symptomen zulassen! Rushton et al 2012, Kerry et Taylor 2006 Elke Schulze, Physiotherapeutin, MSc in Advanced Clinical Practice DKOU 2014

27 Tests hirnzuführender Arterien - Grenzen der Tests 27 Beeinflussung des Blutflusses ist evident Validität vorhanden Jedoch diagnostischer Wert ist gering Spezifität und Sensitivität gering Kerry et Taylor 2006 nicht alle Patienten können indentifiziert werden Teste selbst sind provokativ, bergen potentielles Risiko dennoch zuverlässigste Vorgehensweise Rushton et al 2012

28 28 Einfache orientierende klinische Tests cranialer Nerven N. glossopharyngeus/n. vagus (N. IX/ N. X) N. hypoglossus (N. XII) N. accessorius (N. XI) Motorisches Defizit M. trapezius und M. sternocleidomastoideus Elke Schulze, Physiotherapeutin, MSc in Advanced Clinical Practice DKOU 2014

29 29 Einfache orientierende klinische Tests cranialer Nerven vgl. Rushton et al 2012

30 Einwilligung des Patienten einholen 30 Nach entsprechender Information bezüglich Untersuchungs- und Behandlungs-Effekten ist die Einwilligung des Patienten einzuholen und zu dokumentieren. Rechtliche Bedeutung Framework der International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists (IFOMT) Rushton A, Rivett D, Carlesso L, Flynn T, Hing W, and Kerry R (2012) International framework for examination of the cervical region for potential of cervical arterial dysfunction prior to orthopaedic manual therapy intervention

31 Schlussfolgerungen - Verantwortung bei CAD R I S I K O M I N I M I E R U N G Wissen um Biomechanik und Anatomie/Pathologie Sorgfältige Anamnese / Erkennen von Kontraindikationen oder Red Flags Technische Sorgfalt in Untersuchung und Behandlung Fortwährende Reflexion / Clincal Reasoning Elke Schulze, Physiotherapeutin, MSc in Advanced Clinical Practice DKOU 2014