Vergleich zwischen axillärer Plexusanästhesie und infraklavikulärer Plexusanästhesie bei Operationen an Arm, Hand oder Ellenbogen

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1 Aus der Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Schmerztherapie der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil Universitätsklinikder Ruhr-Universität Bochum (Direktor: Prof. Dr. med. M. Zenz) Vergleich zwischen axillärer Plexusanästhesie und infraklavikulärer Plexusanästhesie bei Operationen an Arm, Hand oder Ellenbogen Inaugural Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Mike Donald Thompson aus Hagen 2001

2 Dekan: Referent: Korreferent: Prof. Dr. med. G. Muhr Prof. Dr. med. C. Maier Tag der mündlichen Prüfung:

3 In Liebe meiner Mutter Christel Thompson #

4 Inhaltsverzeichnis Seite 1. Einleitung 1.1 Allgemeines zur Anästhesie der oberen Extremität Anästhesie der oberen Extremität und Allgemeinanästhesie Anästhesie der oberen Extremität und Plexusanästhesie Vorteile der Plexusanästhesie Nachteile der Plexusanästhesie Problemstellung Ziel des Versuches Anatomie des Plexus brachialis Histologie und Physiologie peripherer Nerven Lokalanästhetika Injektions-Volumen Pharmakologie Wirkungsweise Regionalanästhesie der oberen Extremität Techniken der Plexusblockade a supraklavikuläre Plexusblockade b axilläre Plexusblockade c interskalenus Blockade d infraklavikuläre Plexusblockade Material und Methode 2.1 Studiendesign Patientenauswahl Durchführung der Plexusblockaden Technik der axillären Plexusanästhesie Technik der infraklavikulären Plexusanästhesie Lokalanästhetikavolumen und Mischung 26 4

5 2.5 Meßmethoden Erfolgseinstufung Blockadeerfolg Einteilung des Sensibilitätsverlustes Statistik und graphische Darstellung Ergebnisse 3.1 Blockadeerfolg Geschwindigkeit bis zum Erreichen der Analgesie Geschwindigkeit bis zum Erreichen der motorischen Blockade Geschwindigkeit zusammengefasst in sensible und motorische Nervenanteile Operationsfähigkeit bei 15 min Operationsfähigkeit bei 30 min Blockadequalität am sensiblen Oberarm-Anteil des N. radialis Blockadequalität am motorischen Oberarm-Anteil des N. radialis Blockadequalität am N. cutaneus brachii Blockadequalität am N. cutaneus antebrachii Blockadequalität am sensiblen Anteil des N. musculocutaneus Blockadequalität am motorischen Anteil des N. musculocutaneus Blockadequalität am sensiblen Anteil des N. ulnaris Blockadequalität am motorischen Anteil des N. ulnaris Blockadequalität am sensiblen Unterarm-Anteil des N. radialis Blockadequalität am motorischen Unterarm-Anteil des N. radialis Blockadequalität am sensiblen Anteil des N. medianus 42 5

6 Blockadequalität am motorischen Anteil des N. medianus Diskussion 4.1 Problemstellung Blockadeerfolg der Anästhesieverfahren Anschlagzeit Blockadeausbreitung Problemnerven Volumen und Konzentration des verwendeten Lokalanästhetikum Verwendung von Nervenstimulatoren Allgemeine Komplikationen Neurologische Komplikationen 58 5 Schlussfolgerung 60 6 Zusammenfassung 61 7 Anhang 63 8 Literaturverzeichnis 64 9 Danksagung Lebenslauf 73 6

7 Tabellenverzeichnis Seite 1. Leitungsdurchmesser/ Fasergeschwindigkeit nach Erlanger und Gasser Demographische Daten Graduierung der Analgesie für die sensible Empfindungsqualität Einteilung der motorischen Blockade Erhebung des Blockadeerfolges mit Einteilungskriterium und nachfolgenden Maßnahmen Häufigkeit des Blockadererfolges Anschlagsgeschwindigkeit für sensible und motorische Nervenanteile Operationsfähigkeit bei 15 min Operationsfähigkeit bei 30 min a-c Synopsis klinischer Studien zur axillären Plexusblockade Synopsis klinischer Studien zur vertikalen infraklavikulären Plexusblockade 48 7

8 Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen A. = Arterie Abb. = Abbildung AP = Aktionspotential apb = axilläre Plexusblockade cm = Zentimeter et al = et alii ipb = infraklavikuläre Plexusblockade i.v. = intravenös k.a. = keine Angaben kg = Kilogramm KG = Körpergewicht M. = Musculus mg = Milligramm min = Minute(n) ml = Milliliter mm = Millimeter NaCl = Natriumchlorid N. = Nervus S. = Seite s. = siehe sec = Sekunden V. = Vena vs. = versus Pat. = Patient Tab. = Tabelle z.b. = zum Beispiel 8

9 1. Einleitung 1.1 Allgemeines zur Anästhesie der oberen Extremität Der modernen Anästhesie stehen für Eingriffe an der oberen Extremität verschiedene bewährte Arbeitsmethoden zur Verfügung, mit denen auf unterschiedlichste Rahmenbedingungen eingegangene werden kann. Die Wahl des Anästhesieverfahrens ist dabei abhängig von unterschiedlichen Faktoren. Dazu zählen die Erfahrung des Anästhesisten, die Lokalisation des Eingriffes, der Wunsch und die Kooperativität des Patienten sowie seine Begleiterkrankungen. Inhalationsnarkose und intravenöse Anästhesie (TIVA) dienen hierbei sowohl der Ausschaltung des Schmerzempfindens als auch des Bewusstseins, Regionalanästhesthesieverfahren eine auf den Eingriffsbereich begrenzte Schmerzausschaltung mit geringen systemischen Beteiligungen Anästhesie der oberen Extremität und Allgemeinanästhesie Bei der Allgemeinanästhesie werden Medikamente systemisch verwendet, die Auswirkungen auf Herz und Kreislauffunktion sowie den Gastrointestinaltrakt haben. Hinzu kommen allgemeine Intubationsrisiken wie -Zahnabbrüche, -Stimmbandverletzungen, -Aspirationsgefahr, -Epiglottisödem sowie durch Vagusreizung vermittelte Kreislaufreaktionen und Bronchokonstriktion. Vorteil der Vollnarkose ist die Unabhängigkeit von der Compliance des Patienten durch Ausschaltung des Bewusstseins. Darüber hinaus sind die 9

10 Wechselzeiten bei der Allgemeinanästhesie deutlich kürzer als bei der Plexusanästhesie (23,33). Die Operationsfähigkeit ist sicher gewährleistet. Daher ist die Vollnarkose nach wie vor Anästhesieverfahren der Wahl, wenn die Plexusanästhesie nicht möglich oder nicht erfolgreich ist Anästhesie der oberen Extremität und Plexusanästhesie Unter den Regionalanästhesthesieverfahren (Kap.1.6) hat sich die Plexusanästhesie mit der Blockade des Plexus brachialis durchgesetzt. Hierbei werden im europäischen Raum die interskalenäre Methode nach Winnie (Kap c) und die axilläre nach De Jong (Kap b) angewendet (32) Vorteile der Plexusanästhesie Für die Plexusanästhesie werden Lokalanästhetika in die Plexusscheide injiziert. Durch diese lokale Applikation sind bei langsamer Resorption niedrige Plasmaspiegel des verwendeten Medikaments zu erwarten. Daher ist die Inzidenz systemischer Beeinträchtigungen gering. Bei der Plexusanästhesie werden im Gegensatz zur rückenmarksnahen Regionalanästhesie, Blutdruckabfälle und ausgeprägte Kreislaufdepression nicht beobachtet. Erklärend hierfür sind folgende Betrachtungen. Kardiale Nebenwirkungen von Lokalanästhetika werden hauptsächlich ausgelöst durch Blockade des Natriumkanals in Zellmembranen des Erregungsleitungssystems und des Myokards. Dies führt zur Verringerung der Kontraktionskraft des Myokards mit konsekutiven Abfall des Herzzeitvolumens und einer Verlangsamung der Herzfrequenz. Sympathikusblockade und direkte Lokalanästetikawirkung auf die Gefäßwand führen zur Gefäßdilatation und folgendem Blutdruckabfall. Gerade die Kombination von kardialen und vaskulären Nebenwirkungen kann zu ausgeprägten Kreislaufdeppresionen bis hin zum Kreislaufstillstand führen (38,39,41). 10

11 Postoperativ bietet die Plexusanästhesie gegenüber der Allgemeinanästhesie Vorteile. Durch die Anästhesie des Plexus brachialis ist der Patient auch nach der Operation oftmals noch mehrere Stunden schmerzfrei. Häufige gastrointestinale Nebenwirkungen der Intubationsnarkose,v.a. wie postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) sind bei der Plexusanästhesie sehr selten (41) Die Plexusanästhesie ermöglicht eine operative Behandlung ohne Unterbrechung eines Diätfahrplanes wie er von Patienten mit Diabetes Melitus benötigt wird. Bei Patienten mit erhöhter Aspirationsgefahr ist eine Operation mit deutlich geringerem Risiko möglich (24) Nachteile der Plexusanästhesie Die Durchführung der Plexusanästhesie setzt die Compliance des Patienten voraus. Angst, sprachliche Barrieren, intellektuelle Hindernisse, Infektion am Punktionstort und eine eingeschränkte Abduktions oder Elevationsfähigkeit des Armes können die Plexusanästhesie unmöglich machen. Des weiteren können pharmakologische Nebenwirkungen der Lokalanästhetika bedeutsam werden. Prilocain führt gelegentlich zu einer klinisch relevanten Bildung von reduziertem, keinen Sauerstoff transportierenden Met- Hämoglobin. Carbostesin wirkt in hohen Dosierungen kardiotoxisch (41). Bei versehentlicher intravasale Injektion des Lokalanästhetikums können cerebrale Krämpfe als Folge einer Blockierung inhibitorischer Neurone im ZNS auftreten. In seltenen Fällen treten reversible oder sogar irreversible Nervenschädigungen durch direkte Verletzung des Nerven bei der Punktion auf (1,38). 1.3 Problemstellung Für die Anästhesie der oberen Extremität ist die unter b beschriebene axilläre Plexusblockade nach De Jong heute am weitesten verbreitet, sie gilt als regionalanästhetisches Standardverfahren (24,32). Allerdings ist ihre 11

12 Erfolgsquote wie in verschiedenen Studien (s.tab S. 37) dargelegt wird sehr unterschiedlich. Die Zeitdauer bis zur vollen Wirksamkeit eines axillären Plexusblock kann 30 bis 45 Minuten betragen (33). Aufgrund fehlender bzw. inkompletter Anästhesie des N. musculocutaneus (hoher Abgang aus dem Plexus) oder des N. radialis (dorsale Lage) klagen Patienten neben der als schmerzhaft empfundenen Punktion und unkomfortablen Lagerung des abduzierten Armes über Schmerzen bei Operationen im Versorgungsgebiet der Nerven. Auch bestehen Beschwerden bei der Anlage des Tourniquets am Oberarm durch mangelnde Anästhesie der Oberarmfaser des N. intercostobrachialis und sensiblen Oberarm-Anteile des N. radialis (19,50). Demgegenüber steht die von Mehrkens und Kilka 1995 beschriebene Methode der vertikalen infraklavikulären Plexusblockade (30). Eine inkomplette Anästhesie wird von ihnen nicht angegeben. Als relative Kontraindikation wird nur eine pulmonale Vorschädigung genant, da es bei der Anlage des Blockes möglich ist einen Pneumothorax anzulegen (43,62). Weitere Einzelheiten zu ihrer Studie sind der Tabelle 13 auf Seite 48 zu entnehmen. Die von ihnen vorgelegten Untersuchungsergebnisse sprechen an die Möglichkeit an, die Unzulänglichkeiten der axillären Plexusblockade umgehen zu können. Ein Vergleich der beiden Blockadetechniken ist bislang nicht durchgeführt worden (38). 12

13 1.3.1 Ziel des Versuches 1. Unterscheiden sich die vertikale infraklavikuläre Plexusblockade nach Kilka et al. und die axilläre Plexusblockade, bei Verwendung einer immobilen Nadel, in ihrer klinischen Brauchbarkeit und Erfolgsquote? Hierzu wird als Erfolg definiert dass die Blockade ausreicht, den Patienten ohne Narkose, in angemessener Zeit operieren zu können. 2. Wie schnell tritt die Anästhesiewirkung bei beiden Verfahren ein a) für die sensiblen und b) für die motorischen Nervenfasern des Plexus-brachialis? 3. Gibt es Unterschiede zwischen beiden Techniken hinsichtlich der Blockade einzelner Nerven oder Äste des Plexus brachialis? 13

14 1.4 Anatomie des Plexus brachialis Der Plexus brachialis ist eine Vereinigung der Vorderwurzeln der Spinalnerven aus den Segmenten C5-C8, sowie der Fasern des Thorakalnerves Th1. Er umfasst außerdem als anatomische Variabilität Zuflüsse aus C4 und Th2. Die Fasern der Spinalnerven ziehen durch die Foramina intervertebralia der Wirbelsäule zur vorderen Skalenuslücke, die durch den M. scalenus anterior und den M. scalenus medius gebildet wird. Diese Fasern passieren gemeinsam mit der A. subclavia die Skalenuslücke, um sich dann oberhalb der Clavicula zu drei Primärsträngen zusammenzulagern: Truncus superius, medius und lateralis. Diese Äste bilden den supraclaviculären Teil des Plexus brachialis. Die Stränge verlaufen dann gemeinsam mit der A.subclavia nach kaudal-lateral und münden hinter der Clavicula in die Axilla ein. Hier formt sich der infraklavikuläre Teil des Plexus brachialis. Aus der Pars supraklavikularis und der Pars infraklavikularis werden Nerven für die motorische Versorgung der Schultergürtelmuskulatur abgegeben. In der Pars infraklavikularis des Plexus brachialis bilden sich durch erneute Verflechtung die drei Sekundärstränge (Fasciculi). Aus diesen Fasciculi gehen die Nerven für die motorische und sensible Versorgung des Armes und der Hand ab. Der Fasciculus lateralis teilt sich im weiteren Verlauf in den N. musculocutaneus und den N. medianus. Der Fasciculus medialis gibt Fasern für den N. ulnaris, den N. cutaneus antebrachii medialis, den N. cutaneus brachii medialis und für den N. medianus ab. Aus dem Fasciculus posterior geht der N. axillaris und der N. radialis hervor. Die Funktion des Plexus brachialis ist die sensible und motorische Innervation von Haut und Muskeln im Bereich der gesamten oberen Extremität. Der N. musculocutaneus innerviert motorisch die gesamten Beuger des Oberarmes und sensibel über einen Ast die Haut der radialen Unterarmseite bis hin zum Daumenballen. Der N. medianus innerviert motorisch den größten Teil der Unterarmbeuger und sensibel das 14

15 Ellenbogengelenk, den Daumenballen, die radiale Hohlhand und die dreieinhalb radialen Finger. Der N. ulnaris versorgt die ulnare Hohlhand und die ulnaren 1 1/2 Finger sensibel sowie die Kleinfingerballenmuskeln und der Mm. interossei motorisch. Der N. cutaneus antebrachii medialis und auch der N. cutaneus brachii medialis sind rein sensible Nerven, die die mediale Haut des Oberarms zwischen Achselhöhle und Ellenbogen und die mediale Haut des Unterarmes innervieren. Der N. axillaris versorgt den M. deltoideus und den M. teres minor motorisch und die Haut des seitlichen und dorsalen Oberarms sensibel. Der N. radialis innerviert motorisch die Ober- und Unterarmstrecker, sowie sensibel die dorsalen und lateren Oberarmseite und die radialen Unterarmseite (s.abb.1 S.20) Histologie und Physiologie peripherer Nerven Periphere Nerven sind aus Fasern unterschiedlicher Länge, Dicke und Zellbestandteilen aufgebaut. Differenziert wird zwischen markhaltigen und marklosen Nervenfasern. Jeweils 0,2 1mm lange Abschnitte eines Axons werden von jeweils einer Schwanschen Zelle umhüllt. Die Unterbrechung der Axonscheide zwischen den Schwanschen Zellen bezeichnet man als Ranvier schen Schnürringe. Die Unterschiede bei der Myelinisierung der Nervenfasern führt zu unterschiedlichen Leitungsgeschwindigkeiten. In marklosen Nervenfasern werden die Erregungen kontinuierlich weitergeleitet, die Geschwindigkeit beträgt 0,5-2 m/s. In markhaltigen Nervenfasern kommt es zur saltatorischen Erregungsleitung. Die Erregungen springen von einem Ranvier schen Schnürring hinweg zum nächsten Ranvier schen Schnürring. Die Weiterleitung eines Aktionspotentials (AP) erfolgt dadurch, das durch Na + -Einstrom eine zuvor Membran reporalisierende ( ruhende ) Membranstelle depolarisiert und nach Überschreiten der Reizschwelle dort ein neues AP ausgelöst und in Axonrichtung weitergeleitet wird. Die Nervenfaser ist damit an jeder Stelle vollständig erregt. Da die Länge der Internodien zum Durchmesser der umschlossenen Nervenfasern in einem Verhältnis von ca. 100:1 steht, 15

16 besitzen stark myelinisierte Nervenfasern längere Internodien als weniger stark myelinisierte Nervenfasern und können somit schneller fortleiten. Die Leitungsgeschwindigkeit myelinisierter Nervenfasern beträgt m/s. Bezugnehmend auf Faserdurchmesser und der Leitungsgeschwindigkeit werden nach Erlanger/Gasser folgende Gruppen von Nervenfasern unterschieden (s. Tabelle 1). Tab. 1: Leitungsdurchmesser / Fasergeschwindigkeit nach Erlanger und Gasser Fasertyp Durchmesser Leitgeschwindigkeit Funktion A α 15 µm 100 m/s A β 8 µm 50 m/s Muskelspindelafferenzen, motorische Skelettmuskelefferenzen Hautafferenzen für Berührung und Druck A γ 5 µm 20 m/s Muskelspindelefferenzen A δ 3 µm 15 m/s B 3 µm 7 m/s C 1 µm 1 m/s Hautafferenzen für Temperatur und Schmerzen präganglionäre Sympathikusfasern Hautafferenzen für Schmerz, postganglionäre Sympathikusfasern Die Leitungsgeschwindigkeit einzelner Nervenfasern ist von verschiedenen Faktoren abhängig und beeinflussbar Dies sind im einzelnen der Faserdurchmesser, der Abstand zwischen denn Ranvier schen Schnürringen und der Amplitude des Na + -Einstrom sowie der Dichteverteilung der Na + -Kanäle (61,56). 16

17 1.5 Lokalanästhetika Injektions-Volumen De Jong (11) zeigte, daß die Gefäß-Nervenscheide am Ort der Injektion aufgefüllt werden muß, um eine Ausbreitung des Medikamentes nach proximal zu ermöglichen. Ein Zylinder mit der Länge 1 und dem Durchmesser D hat das Volumen V (d 2 ) x 1/4. Die Gefäß-Nervenscheide hat einen Durchmesser von etwa 3cm nach der dargestellten Formel sind 7ml sind ausreichend, um ein Segment von 1cm Länge aufzufüllen. Vorausgesetzt, dass sich das Anästhetikum gleichmäßig nach proximal und distal verteilt, ist ein Volumen von 42 ml ausreichend um einen 6 cm langen Zylinder mit Lokalanästhetikum zu füllen, um somit alle Äste des Plexus brachialis distal der Fasciculi zu umspülen. Vester-Andersson et al. demonstriere gleiche Volumina bei Gelatine-Ausspritzungen an anatomischen Präparate (73) Pharmakologie Vom pharmakologischen Standpunkt aus könnte jeder Stoff lokalanästhetisch wirksam sein der den Erregungsvorgang unterdrückt. Allerdings ragen qualitativ gesehen bestimmte Stoffe heraus, die Auslösung und Fortleitung von Nervenimpulsen besonders effektiv blockieren. Die erste Lokalanästhesie wurde 1884 durch Koller mit der lokalen Applikation von Kokainlösung im Rahmen einer ophthalmologischen Operation durchgeführt (2). Die Nachteile des Kokains, Erzeugung von Sucht und leichte Zersetzbarkeit beim Sterilisieren, veranlasste zur Suche nach weiteren Verbindungen. Dies führte 1905 zur Synthese des Procains. Später folgten unter anderem 1944 Lidocain, 1957 Mepivacain, 1960 Prilocain und 1963 Bupivacain. Bei den klinisch verwendeten Lokalanästhetika lassen sich nach ihrer molekularen Struktur zwei Substanzgruppen unterscheiden, die Aminoester 17

18 (z.b. Procain) und die größere Gruppe der Aminoamide (z.b. Lidocain). Die Aminoester sind aufgrund ihrer beim mikrosomalen Abbau auftretenden allergenen Metaboliten weittestgehend von den Aminoamiden ersetzt worden. Alle Lokalanästhetika sind als basische Amine lipophil als saures Salz hingegen hydrophil. In der wässrigen Injektionslösung bildet sich ein Gleichgewicht zwischen dem dissoziierten, wasserlöslichen Sauren Salz und der nichtdissoziierten, lipidlöslichen Base. Das bedeutet nach dem Massenwirkungsgesetz für die Gleichgewichtskonstante, das Dissoziationsgleichgewicht steht in Abhängigkeit zum ph Wert. Nur die undissoziierte lipidlösliche Base kann im Gewebe zum Wirkort vordringen, während das dissoziierte wasserlösliche Kation die aktive Form darstellt, die in die Zellmembrane eindringt und den intrazellulären Na + -Kanal blockiert. Die Konzentration der undissoziierten, lipidlöslichen Base ist entscheidet für die Anreicherung an der Lipidmenbran der Nervenfaser. Deswegen ist in saurem Entzündungsgewebe (niedriger ph) eine Lokalanästhesie relativ unwirksam weil das Lokalanästhetikum in zu niedriger Konzentration in den Nerv diffundiert. Die Konzentration des dissoziierten, hydrophilen Kations gestimmt die Blockade der Erregungsleitung. Die Höhe der Wirksamkeit und der Wirkdauer wird bedingt durch den Lipophilie Anteil der undissoziierte Base und der Proteinbindungsfähigkeit des Lokalanästhetikum. Die Aminoamide werden enzymatisch in der Leber metabolisiert und inaktiviert (2) Wirkungsweise Lokalanästhetika unterdrücken nach Fleckenstein durch Blockade von Na + - Kanälen die Vorgänge der Erregung und Erregungsleitung in den sensiblen afferenten und efferenten Neuronen durch Reduktion der regenerativen sarkolemmalen Na + -Permeabilität. d.h. Lokalanästhetika führen zu einer reversiblen Unterbrechung der Bildung oder Weiterleitung eines Aktionspotentials in Nervenfasern und führen zu einem Verlust der Schmerzempfindung ohne Beeinträchtigung des Bewusstseins (2,16). 18

19 Der Hauptangriffsort der Lokalanästhetika ist die Nervenmembran, die zu etwa 85% aus Lipidsäuren und zu etwa 15% aus Proteinen zusammengesetzt ist. Lokalanästhetika verringern die Anstiegsgeschwindigkeit und damit die Amplitude eines Aktionspotentials, steigern die Depolarisationsschwelle und führen zu einer Zunahme der Refraktärperiode und senken die Leitungsgeschwindigkeit. Die reversible Blockade der spannungsabhängigen Na + -Kanäle der sogenannte Nichtdepolarisationsblock, ist der Wirkmechanismus der Lokalanästhetika. Die Blockade der Na + -Kanäle kann nur von der innenliegenden Seite der Nervenmembran erfolgen und setzt somit die Diffusion des Lokalanästhetikums in das Innere der Nervenfaser voraus. Dies erklärt die unterschiedliche Zeitdauer des Ansprechens einzelner Nervenfasern auf das Lokalanästhetikum. Die Blockade dünner Nervenfasern erfolgt daher schneller als die dicker Nervenfasern; d.h. die Funktion der sensiblen, vor allem schmerzleitenden, C-Fasern mit einem Durchmesser von 0,4-1,2 mm fällt vor der Funktion motorischer Aδ-Fasern mit einem Durchmesser von mm aus. Die sensiblen Qualitäten verschwinden somit in der Reihenfolge Schmerz-Kälte-Wärme-Berührung, tiefe Druckempfindlichkeit und kehren in der umgekehrten Reihenfolge wieder zurück (2,56). Durch Blockade der postganglionären sympathischen Fasern nimmt der Vasokonstriktorentonus ab und es erfolgt eine Vasodilatation. 1.6 Regionalanästhesie der oberen Extremität Je nach Art und Lokalisation des Eingriffs werden die gesamte obere Extremität oder nur Teilgebiete anästhesiert. Ziel eines jeden Verfahrens ist eine einfache Durchführung der Blockade, eine optimale Analgesie und ein geringes Komplikationsrisiko für den Patienten. Ausgehend von der Art und Lokalisation des chirurgischen Eingriffs können Teilgebiete des Arms oder die gesamte obere Extremität anästhesiert werden. 19

20 1.6.1 Techniken der Plexusblockade 1.6.1a supraklavikuläre Plexusblockade Die älteste aller Plexusanästhesien ist die supraklavikuläre Plexusblockade nach Kuhlenkampff (35). Hierbei wird der Plexus brachialis in seinem supraklavikulären Anteil analgesiert. Vorteil dieser Methode ist ein schneller Wirkungseintritt und das Erfassen meist des kompletten Plexus brachialis ohne Ausnahme frühabgehender Nervenstränge. Komplikationen können - ähnlich wie bei der interskalenusblockade - Phrenicusparesen (17) oder in ca. 50 % der Fälle die Blockade des Ganglion stellatum mit Auslösen eines Horner-Syndroms sein. Durch Symphatikolyse im Cervikalbereich können Asthma-Anfälle ausgelöst werden (40,67). Als wichtigste Komplikation der supraklavikulären Plexusblockade ist der Pneumothorax zu nennen, der in der von Kuhlenkampff beschriebenen Technik eine Häufigkeit von 0,6-6% aufweist (12). Die Häufigkeit dieser Komplikation wird bei der Modifikation der von Kuhlenkampf beschriebenen Methode in eine supraklavikuläre perivaskuläre Plexusblockade nach Winne und Collins gesenkt (15). Bei dieser Technik wird das Lokalanästhetikum perivaskulär um die A. subclavia in die Gefäßnervenscheide injizier (80) b axilläre Plexusblockade Als regionalanästhetisches Standardverfahren hat sich die axilläre Plexusblockade nach Hirschel (28) oder die perivaskuläre axilläre Plexusblockade nach De Jong (11) in verschiedenen Variationen durchgesetzt (24,32). Das Lokalanästhetikums wird hierbei in die Gefäßnervenscheide des Plexus brachialis im Bereich der Axilla eingebracht. Vorteil dieser Methode ist der einfache Zugangsweg und sie kann daher auch bei Kindern angewendet werden. Größere Komplikationsmöglichkeiten, wie z.b. ein Pneumothorax fehlen. Nachteilig 20

21 kann die Zeitspanne bis zum Erreichen der vollen Plexusblockade von 30 bis 40 Minuten (33) sein, die oft fehlende oder unvollständige Anästhesie des N. radialis bzw. des N. musculocutaneus. Vorraussetzung für die Durchführung ist die Elevationsfähigkeit des Armes. Die häufigsten Komplikationen des axillären Zugangs zum Plexus brachialis sind Verletzungen von Gefäßen und Nerven, sowie intravasale Injektionen. Bei Patienten mit hämorrhagischer Diathese ist das Risiko eines Hämatoms erhöht c interskalenus Blockade Bei der Interskalenusblockade nach Winnie (79) wird der Plexus brachialis in Höhe des 6. Cervikalwirbels im Bindegewebsraum zwischen M.scalenus anterior und M.scalenus medius anästhesiert. Die Interskalenusblockade wird bei Operationen an der Schulter, wie z.b. Arthroskopien, Repositionen im Schultergelenk (53), Gelenkplastiken oder Rekonstruktionen an der Rotatorenmanschette angewandt. Tetzlaff und seine Mitarbeiter zeigten, dass der Blutverlust in Interskalenusblockade im Vergleich zur Vollnarkose geringer ist (66). Die Diffusion von injiziertem Lokalanästhetikum nach ventral in die sympathischen Ganglien kann jedoch ein Horner Syndrom sowie Phrenicusparesen hervorrufen. Eine Sympathikolyse im Cervikalbereich kann auch ursächlich für das Auftreten von Asthmaanfällen sein (40,67) d infraklavikuläre Plexusblockade Die infraklavikuläre Plexusblockade wurde von Raj et al. (54) erstmals beschrieben und von Sims (65) modifiziert. Bei dieser Technik wird der tiefste Punkt zwischen Clavikula, dem M. pectoralis und dem Prossesus coracoideus aufgesucht. Die Applikation des Lokalanästhetikums erfolgt in Richtung der Axilla. Über diese Form der Plexusanästhesie liegen noch keine größeren Studien vor die Aufschluss über Komplikationen oder 21

22 Erfolgsquoten geben könnten. Allerdings ist die Wahrscheinlichkeit einer Gefäßverletzung oder intravasalen Injektion der V. subclavia bzw. brachialis durch die vorgegebene Stichrichtung erhöht. Kilka und Mehrkens beschrieben 1995 eine Technik der infraklavikulären Plexusblockade, die sich auf neu definierte, streng anatomische Leitstrukturen bezieht. Der Punktionsort wird durch Halbieren der Strecke zwischen Fossa jugularis und der lateralen Kante des Processus acrominalis der Scapula ermittelt. Die Punktion erfolgt lotrecht zur Unterlage unter Aufsuchen des Plexus brachialis mittels Elektrostimulation. Vorteil dieser Methode ist die schnelle Erlernbarkeit, der einfach zu bestimmende Punktionsort, sowie die schnelle (<15min) und ausgedehnte Anästhesie-Ausbreitung. Die Erfolgsquote der infraklavikulären Plexusblockade wird mit 94,8% angegeben. Allerdings werden Pleuraverletzungen bei nicht sachgerechter Punktionstechnik oder intravasale Fehlpunktion in die Vena subclavia mit einer Häufigkeit von 10,3% der Fälle beobachtet (30). 22

23 2. Material und Methode 2.1 Studiendesign Das Studienprotokoll zu dieser Untersuchung wurde der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt und nicht beanstandet. Die Studie wurde prospektiv, randomisiert und untersucherverblindet angelegt. Die Teilnahme an der Studie erfolgte konsekutiv für alle Patienten, die elektiv an der oberen Extremität operiert wurden. Die Patienten wurden bei der präoperativen Visite durch den Anästhesisten über die Untersuchung und beide Blockadetechniken aufgeklärt und haben ihr Einverständnis schriftlich niedergelegt. Die Randomisierung der beiden Gruppen infraklaviculäre bzw. axilläre Plexusblockade erfolgte durch einen nicht an der Studie beteiligten Mitarbeiter. Dem Untersucher war die angewandte Blockadetechnik unbekannt. Dies wurde erreicht, indem beide möglichen Injektionsstellen mit einem einfärbten Aseptikum sowie einer Wundabdeckung versehen wurden. 2.2 Patientenauswahl Insgesamt sind 101 Patienten beiderlei Geschlechts untersucht worden. Die gesundheitliche Einstufung erfolgte nach der ASA-Klassifikation, wobei nur Patienten in die Studie aufgenommen wurden die einem ASA-Score Ι-ΙΙ (ASA-Ι: Pat. ohne Vorerkrankunkungen, ASA- ΙΙ: Pat. mit leichten Vorerkrankungen) entsprachen. Patienten ohne Einverständniserklärung, Noteingriffe, sowie Kinder sind nicht zugelassen worden. Untersucht wurden 68 Männer und 33 Frauen. Hinsichtlich der demographischen Daten Alter, Körpergröße und Gewicht unterschieden sich die beiden Gruppen nicht (s.tab.2). 23

24 Tab. 2: Demographische Daten Plexusgruppe Alter Infraklavikulär (Jahre) axillär Gewicht Infraklavikulär (Kg) axillär Größe Infraklavikulär (cm) axillär N Mittelwert ( Standardabweichung ) 46 ± 14,7 47 ± 18,6 80 ± 16,3 79 ± 11,7 170 ± 7,7 170 ± 8,9 2.3 Durchführung der Plexusblockaden Die Prämedikation aller Patienten erfolgte mit Clorazepat (Tranxilium ) in einer Dosierung von 0,3 mg pro kg Körpergewicht. Nach Rückenlagerung im Einleitungsraum erfolgte die Überprüfung der Vitalfunktionen der Patienten mittels EKG, nichtinvasiver Blutdruckmessung und peripherer Pulsoxymetrie. In die nicht zu anästhesierende Extremität wurde eine Venenverweilkanüle gelegt worüber eine Applikation von 500 ml kristalliner Lösung (Ringer-Malat) erfolgte. Die weitere Durchführung der beiden unterschiedlichen Anästhesietechniken wird in folgenden eigenen Abschnitten dargestellt. Alle Patienten erhielten 15 Minuten nach Punktion 150 µg Clonidin (Catapressan ) als Kurzinfusion zur Basissedierung. Die Plexusblockaden wurden von anästhesiologischen Fachärzten oder in den Techniken erfahrenen Ärzten dieser Fachweiterbildung durchgeführt Technik der axillären Plexusanästhesie Die Durchführung der axillären Plexusanästhesie erfolgte durch die Methode nach Hirschel (28) mit für die Klinik üblichen Modifikationen. Der zu anästhesierende Arm wurde um 90 abduziert und nach außen rotiert gelagert. Anschließend wurde die A. axillaris nahe dem Rand des M. pectoralis major entlang ihrer Pulsation verfolgt und gegen den Oberarm 24

25 fixiert. Der Punktionsort wurde so proximal wie möglich gewählt. Nach Anlegen einer Hautquaddel zur Lokalanästhesie mit 1 bis 2 ml Prilocain 2% (Xylonest )wurde die Haut mit einer Lanzette oder spitzen Kanüle inzidiert, da die zur Punktion der Plexusscheide verwendete Kanüle stumpf ist. Die Plexusanästhesie wurde mit einer von Zenz et al. (82) konzipierten, immobilen stumpfen Nadel der Größe 24G durchgeführt. Mit dieser Art der Kanüle wird die Gefahr der traumatischen Nervenläsion vermindert und die Identifizierung der Gefäß-Nervenscheide erleichtert. Zur Punktion der Plexusscheide wurde die Plexuskanüle langsam nach proximal in Richtung der pulsierenden A. axillaris in einem Winkel von 30 zur Hautoberfläche vorgeschoben. Bindewebige Septen der Gefäß-Nervenscheide bildeten dabei einen Widerstand gegen die Punktionskanüle. Das Durchstechen dieser Strukturen führte zu einem Klick-Phänomen. Hinweis auf eine richtige Lage konnte das pulssynchrone Hin- und Herpendeln der Kanüle oder das Auslösen von thermischen Parästhesien durch Injektion von wenigen ml gekühltem Nacl 0,9% sein. Nach negativem Aspirationsversuch in mehreren Ebenen erfolgte die Injektion des Lokalanästhetikagemisches unter digitaler Kompression distal der Einstichstelle. So verteilte sich das Lokalanästhetikums nach proximal und einer Hämatombildung wurde vorgebeugt. (Einzelheiten Lokalanästhetika Kap. 2.4) Technik der infraklavikulären Plexusanästhesie Die operationsvorbereitenden Maßnahmen entsprachen denen der axillären Plexusanästhesie. Die Technik der infraklavikulären Plexusanästhesie wurde nach der von Kilka (30) beschriebenen Methode durchgeführt. Die Hand des zu anästhesierenden Armes wurde auf dem Bauch des Patienten gelagert um eine Reizantwort beobachten zu können. Der ventrale Anteil des Acromions und die Incisura jugularis wurden als anatomische Leitstrukturen getastet und markiert. Die Verbindungslinie dieser beiden Punkte wurde halbiert und somit als Punktionsort direkt unterhalb der Klavikula auf der Mitte der Linie markiert. Die Haut wurde mit zwei ml 25

26 Prilocain 2% am markierten Punktionsort anästhesiert und mit einer Lanzette durchstochen. Die Elektrostimulationskanüle wurde mit NaCl 0.9% entlüftet und an das Nervenstimulationsgerät angeschlossen. Unter ständiger Aspiration und Anlage eines Stimulationsstrom von 1,0 ma erfolgte das streng vertikale Einstechen der Elektrostimulationskanüle. Bei sichtbaren Muskelkontraktionen im Versorgungsgebiet des Nervenplexus, wurde der Patient die Muskelbewegung aufgefordert diese zu lokalisieren. Es wurde auf Muskelkontraktionen der Thenarmuskulatur und radialseitigen Fingermuskulatur geachtet da diese durch den N.radialis bzw. N. medianus innerviert werden. Anschließend wurde der Stimulationsstrom auf 0,4 ma mit eben noch sichtbarer Muskelkontraktion reduziert. Die Applikation der Lokalanästhesiemischung erfolgte nach negativen Aspirationsversuch (siehe Kap. 2.4) Bei der infraklavikulären Plexusanästhesie in der Technik nach Mehrkens et al. verwendeten wir eine Stimuplex Kanüle A 50, 21G der Firma B. Braun Melsungen. Zum Aufsuchen der Leitnerven wurde ebenfalls ein Stimuplex Elektostimulationsgerät der Firma B. Braun Melsungen mit der Impulsstärke von 1mA, bzw. 0,4mA und der Impulsbreite von 0,1ms eingesetzt. 2.4 Lokalanästhetikavolumen und Mischung Verwendet wurde eine Mischung aus zwei verschiedenen Lokalanästhetika. 10 ml Prilocain 2% (Xylonest )und 20 ml Prilocain 1% sowie 20 ml Bupivacain 0,375% (Carbostesin ). Das Gesamtinjektionsvolumen betrug jeweils 50ml. 2.5 Meßmethoden Dem untersuchenden Mitarbeiter war die angewandte Blockadetechnik unbekannt. Dies wurde erreicht, indem beide möglichen Injektionsstellen mit 26

27 einem einfärbten Aseptikum, als auch mit einer Wundabdeckung versehen wurden. Die sensorische und motorische Beurteilung der Plexusblockade erfolgte, durch 8 Messungen in fünfminütigen Abstand. Die Erhebung des Sensibilitätsverlustes in den Versorgungsgebieten der Nerven erfolgte mit Hilfe der Pin-Prick-Methode nach Holmèn (27). Für die Testung der Kalt/Warmempfindung, die durch C-Fasern geleitet werden, wurde das entsprechende Areal mit alkoholhaltiger Lösung eingesprüht. Bei beginnendem Verlust der Kalt/Warmempfindung äußerten die Pat. ein Wärmegefühl beim Einsprühen. Die Überprüfung der Spitz/Stumpfunterscheidung konnte mit einer abgestumpften Nadel erfolgen. Die Kontrolle der Schmerzempfindung des Patienten wurde durch leichtes Kneifen durchgeführt. Die Testung der sensiblen Empfindungsqualitäten erfolgte an den Hautarealen der entsprechenden Nerven (s.abb.1 auf S.28). Die Einteilung des Sensibilitätsverlustes ist aus Tabelle 3 zu entnehmen. Tab. 3: Graduierung der Analgesie für die sensible Empfindungsqualität Graduierung Analgesiequalität Kriterium Nicht Operationsfähig 0 Kein Effekt, keine Wirkung beginnender Verlust der angehende 1 Kalt/Warmempfindung Hypästhesie Operationsfähig komplette 2 Hypästhesie 3 Anästhesie fehlende Kalt/Warmempfindung, keine Differenzierung spitz/stumpf kompletter Sensibilitätsverlust Für die entsprechende statistische Auswertung ist der Wert 2 = komplette Hypästhesie für die Operationsfähigkeit akzeptiert worden. 27

28 Die Überprüfung des Motorikverlustes erfolgte anhand der Kennmuskeln der einzelnen Nerven. Für den N. radialis (Oberarm) und N. musculocutaneus der M. biceps brachii, für den N. ulnaris die Mm. interossei, für den N. radialis (Unterarm) die Mm. extensor digiti und für den N. medianus der M. flexor pollicis. Die Einteilung erfolgte in Anlehnung an das von Holmèn (27) und Vester-Andersen (75) entwickelte Schema (s.tab.4). Tab. 4: Einteilung der motorischen Blockade Graduierung Blockadequalität Kriterium Bewegung Ausreichend Nicht Ausreichend 1 Wirkungslos maximal möglich. Bewegung 2 beginnende abgeschwächt Parese gegen Wiederstand möglich. Bewegung 3 ausgeprägte gegen Parese Wiederstand nicht möglich. 4 Paralyse Keine Bewegung möglich. Abb. (1) Messpunkte der sensiblen Nervenareale von ventral und dorsal 28

29 2.6 Erfolgseinstufung Blockadeerfolg Für die Erhebung des Blockadeerfolges wurde der Patient intraoperativ befragt. Bei Schmerzangabe entschied der Anästhesist über die Einleitung der im Studiendesign weiter festgelegten Schritte. Der Blockadeerfolg wurde nach folgenden Kriterien klassifiziert: Tab. 5: Erhebung des Blockadeerfolges mit Einteilungskriterium und nachfolgenden Maßnahmen Einordnung des Blockadeerfolges Kriterium Maßnahme keine Schmerzreaktion auf Ausreichend A Hautschnitt und OP- keine Manipulation Analgosedierung mit max. 25 mg B schwache Ketamin (Ketanest ) und Schmerzwahrnehmung max. 2 mg Midazolam (Dormicum ) bis Schmerzfreiheit. Analgosedierung mit max. 50 mg Ketamin und 5mg Midazolam sowie Nicht Ausreichend C D Anhaltende Schmerzen Bereits präoperativ erkennbare ungenügende Wirkung der Plexusanästhesie. Laryngsmaske unter Propofol 1% (Disoprivan ) Dauerapplikation mit 5-10mg/h. Wechseln auf Allgemeinanaesthesie. 29

30 2.6.2 Einteilung des Sensibilitätsverlustes In der zweiten Fragestellung sollte ermittelt werden, ob eine Differenz in den Gruppen bezüglich der Anschlagsgeschwindigkeit vorliegt. Zur Beantwortung wird für jeden Nerv an jedem Patient der Zeitpunkt ermittelt, an dem die Anästhesierung so weit fortgeschritten ist dass die Operationsfähigkeit gegeben war. Die Erhebung des Sensibilitäts- und Motorikverlustes, ist schon in Kap.2.4 dargestellt worden. Die Einteilung des Sensibilitätsausfalls erfolgte in, 0= Kein Effekt, 1= angehende Hypästhesie (beginnender Verlust der Kalt/Warmempfindung), 2= komplette Hypästhesie (fehlende Kalt/Warmempfindung, keine Differenzierung spitz/stumpf), 3= Anästhesie (kompletter Sensibilitätsverlust). Für die Operationsfähigkeit ist der Wert 2 = komplette Hypästhesie akzeptiert worden. Ab diesem Wert konnte der Patient keine Differenzierung mehr erkennen bei der Spitz/Stumpf Diskrimination und Schmerzreize sind als taktile Reize interpretiert worden. Dieses entspricht den unter Kap (1.5.3) dargestellten physiologischen Abläufen. Die erhobenen Messdaten wurden zum Zeitpunkt 15 und 30 min in eine Variable umgerechnet, mit der Aussage ob ein Nerv das Kriterium von 2 und damit die Operationsfähigkeit erreicht hat oder nicht. Anschließend wurde der Verteilungsunterschied im Erreichen des Kriteriums zwischen den beiden Gruppen zu beiden Zeitpunkten statistisch bestimmt. Zur Beantwortung der dritten Fragestellung, nach Unterschieden in den Gruppen bezüglich der Anästhesierung einzelner Nerven und Äste des Plexus brachialis, wurde ausgewertet, ob ein Nerv innerhalb der 40 min Messperiode das Kriterium von 2 und damit die Operationsfähigkeit erreicht hat. Dann sind alle Nerven, die das Kriterium erreicht/überschritten haben, je Patient aufsummiert worden. Die ermittelten Werte wurden dann zweigeteilt zusammengefasst in die sensible und motorische Nervenanteile. 30

31 Anschließend ist ein Medianvergleich der beiden Gruppen hinsichtlich der Anzahl der je Patient anästhesierten Nerven erfolgt. 2.8 Statistik und graphische Darstellung Zum Vergleich der Verteilungsunterschiede der relativen Häufigkeit in den Gruppen wurde ein Vierfelder χ2-test durchgeführt. Unterschiede im Median wurden durch Mann-Whitney-U-Test statistisch geprüft. Als signifikant ist eine Irrtumswahrscheinlichkeit von p < 0,05 anerkannt worden. Die Auswertung der Daten erfolgte mit Hilfe der Softwarepakete Excel 5.0 und SPSS 9.0. Zur graphischen Darstellung der Anschlagsgeschwindigkeit ist ein Box und Whiskers Plot gewählt worden. Alle Boxplotdiagramme beziehen sich auf die Werte, die das Kriterium ausreichend für eine Operation erreicht haben (s. Kap.2.6.2). Die Box beschreibt den Median in Minuten und durch den Whiskers wird die Spannweite der Verteilung angegeben. Als Dispersionsmaße wird die 25% bzw. 75%-Quartile angegeben. Extremwerte wurden als Punkte über und unter den Whiskers dargestellt. 31

32 3. Ergebnisse 3.1 Blockadeerfolg Tab. 6: Häufigkeit eines ausreichenden und nicht ausreichenden Effektes in den Gruppen mit infraklavikulärer und axillärer Plexusblockade (Einzelheiten s. Tabelle). Die Einstufung der Effizienz in die Kategorie A-D erfolgte mit den unter Kap dargestellten Kriterien. (p*< 0,05) Klinische Brauchbarkeit d. Plexusblockaden Ausreichend A Optimal Blockadeverfahren gesamt 101 Pat. axillär 50 Pat. infraklavikulär 51 Pat. n % n % p n % ,6 * 0, ,2 B Plexus mit zusätzlicher Analgosedierung ,8 9 8,9 gesamt ,4 0, ,2 C Nur Teilerfolg der Plexusanästhesie und Wechsel auf Narkose Nicht Ausreichend , D Kein Anschlagen der Plexusanästhesie und Wechsel auf Narkose ,9 5 5 gesamt ,6 0, ,8 32

33 3.2.1 Anschlagsgeschwindigkeit bei den sensiblen Nervenanteilen Minuten In fr a k l. A x illä r P < 0,0 5 0 N.rad.OA N.cut.brach. N.muscul. N.cut.ante. N.ulnar. N.rad.UA N.med. Abb.(2) Zeitspanne in Minuten in der die einzelnen Nervenanteile das Kriterium 2 Operationsfähig erreicht/überschritten haben (Einzelheiten zur Grafik s. Kap 2.7 S.23) Anschlagsgeschwindigkeit bei den motorischen Nervenanteilen Minuten Infra kl. A x ill ä r P < 0, N.radial. OA N.musculuc. N.ulnaris N.radialis UA N.median. Abb.(3) Zeitspanne in Minuten in der die einzelnen Nervenanteile das Kriterium 3 33

34 motorische Blockade erreicht/überschritten haben (Einzelheiten zur Grafik s. Kap 2.7 S.23) Anschlagsgeschwindigkeit zusammengefasst für sensible und motorische Nervenanteile Tab. 7: Zeitspanne in Minuten in der die gesamten Nervenanteile das Kriterium 2/3 erreicht/überschritten haben. p wurde bestimmt durch M-W-U Test und als statistisch Signifikant ist eine Irrtumswahrscheinlichkeit von p*< 0,05 gewählt worden. Nervenanteile Axillär Infraklavikulär Median Median (min) (min) p Sensibel * >0,001 Motorisch * >0,001 34

35 3.3.1 Operationsfähigkeit bei 15 min. Tab. 8: Anzahl sensibeler und motorischer Nervenanteile mit für eine Operation hinreichender Blockade (Kriterium d 2 für sensible, Kriterium d 3 für motorische Anteile). p*:< 0,05 Nervenanteil Sensibel / Motorisch N.radialis Sensibel N.radialis Motorisch N. cutaneus brachii medialis Sensibel N.musculocutaneus Sensibel N.musculocutaneus Motorisch N.cutaneus antebrachii medialis Sensibel N.ulnaris Sensibel N.ulnaris Motorisch N.radialis Sensibel N.radialis Motorisch N.medianus Sensibel N.medianus Motorisch Axillär 50 Pat. Infraklavikulär 51 Pat. N % N % p ,7 0, * 49 0, * ,7 0, * 68,6 0, * 50,9 0, , ,8 0, ,9 0, * 68,6 0, * 49 0, * 80,3 0, * 49 0,026 35

36 3.3.2 Operationsfähigkeit bei 30 min. Tab. 9: Anzahl sensibeler und motorischer Nervenanteile mit für eine Operation hinreichender Blockade (Kriterium d 2 für sensible, Kriterium d 3 für motorische Anteile) p*:< 0,05 Nervenanteil Sensibel / Motorisch N.radialis Sensibel N.radialis Motorisch N. cutaneus brachii medialis Sensibel N.musculocutaneus Sensibel N.musculocutaneus Motorisch N.cutaneus antebrachii medialis Sensibel N.ulnaris Sensibel N.ulnaris Motorisch N.radialis Sensibel N.radialis Motorisch N.medianus Sensibel N.medianus Motorisch Axillär 50 Pat. Infraklavikulär 51 Pat. N % N % p ,5 0, * 72,5 0, ,2 0, ,4 0, * 72,5 0, ,3 0, ,4 0, * 72,5 0, ,3 0, * 69,6 0, ,2 0, ,5 0,08 36

37 Häufigkeit und Zeitpunkt des Erreichens, einer für operative Belange ausreichenden Blockadequalität, am sensiblen Oberarm-Anteil des N. radialis 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Zeit in min. INFRAKLAVIKULÄR AXILLÄR Abb. (4) Häufigkeit (% aller Pat. pro Gruppe) mit einer für operative Belange ausreichenden sensiblen Blockade (s. Kap. 2.5 S.18) innerhalb des 40 min. Messzeitraum (kumulative Darstellung) Häufigkeit und Zeitpunkt des Erreichens der Blockadequalität 3 am motorischen Oberarm-Anteil des N. radialis 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Zeit in min. INFRACLAVIKULÄR AXILLÄR Abb. (5) Angaben zur Grafik entsprechen Abbildung zu Kap

38 3.4.3 Häufigkeit und Zeitpunkt des Erreichens der Blockadequalität 2 am N. cutaneus brachii medi. sensibel 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Zeit in min. INFRACLAVICULÄR AXILLÄR Abb. (6) Angaben zur Grafik entsprechen Abbildung zu Kap Häufigkeit und Zeitpunkt des Erreichens der Blockadequalität 2 am N. cutaneus antebrachii medialis 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Zeit in min. INFRACLAVIKULÄR AXILLÄR Abb. (7) Angaben zur Grafik entsprechen Abbildung zu Kap

39 3.4.5 Häufigkeit und Zeitpunkt des Erreichens der Blockadequalität 2 am sensiblen Anteil des N. musculocutaneus 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Zeit in min. INFRACLAVIKULÄR AXILLÄR Abb. (8) Angaben zur Grafik entsprechen Abbildung zu Kap Häufigkeit und Zeitpunkt des Erreichens der Blockadequalität 3 am motorischen Anteil des N. musculocutaneus 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% INFRACLAVICULÄR AXILLÄR Zeit in min. Abb. (9) Angaben zur Grafik entsprechen Abbildung zu Kap

40 3.4.7 Häufigkeit und Zeitpunkt des Erreichens der Blockadequalität 2 am sensiblen Anteil des N. ulnaris 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Zeit in min. INFRACLAVIKULÄR AXILLÄR Abb. (10) Angaben zur Grafik entsprechen Abbildung zu Kap Häufigkeit und Zeitpunkt des Erreichens der Blockadequalität 3 am motorischen Anteil des N. ulnaris 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Zeit in min. INFRACLAVIKULÄR AXILLÄR Abb. (11) Angaben zur Grafik entsprechen Abbildung zu Kap

41 3.4.9 Häufigkeit und Zeitpunkt des Erreichens der Blockadequalität 2 am sensiblen Unterarm-Anteil des N. radialis 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Zeit in min. INFRAKLAVIKULÄR AXILLÄR Abb. (12) Angaben zur Grafik entsprechen Abbildung zu Kap Häufigkeit und Zeitpunkt des Erreichens der Blockadequalität 2 am motorischen Unterarm-Anteil des N. radialis 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Zeit in min. INFRAKLAVIKULAR AXILLÄR Abb. (13) Angaben zur Grafik entsprechen Abbildung zu Kap

42 Häufigkeit und Zeitpunkt des Erreichens der Blockadequalität 2 am sensiblen Anteil des N. medianus 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% INFRCLAVIKULÄR AXILLÄR Zeit in min. Abb.(14) Angaben zur Grafik entsprechen Abbildung zu Kap Häufigkeit und Zeitpunkt des Erreichens der Blockadequalität 3 am motorischen Anteil des N. medianus 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% INFRACLAVIKULÄR AXILLÄR Zeit in min. Abb. (15) Angaben zur Grafik entsprechen Abbildung zu Kap

43 4. Diskussion 4.1 Problemstellung Die Blockade des Plexus brachialis hat eine lange Tradition. Halsted blockierte 1884 erstmals die Nervenwurzeln der Zervikalsegmente mit Cocain (29). Von dieser Zeit an wurden immer wieder neue Zugangswege in der Literatur beschrieben: -supraklavikulär nach Kuhlenkampff (35), -interskalenär nach Winnie (79), -axillär nach Hirschel (28) oder nach De Jong (11), -infraklavikulär Ray (54) -vertikal infraklavikulär Kilka (30) Nicht nur neue Zugangswege auch technische Hilfsmittel wie immobile Nadeln (82) oder Nervenstimulatoren werden eingesetzt (10,51). Gängige Methoden sind heute die interskalenäre Blockadetechnik (79), sowie die von Hirschel 1911 (28) erstmals beschriebene und später modifizierte axilläre Technik. In der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin des Universitätskrankenhaus Bochum Bergmannsheil wird als Standardverfahren zur Plexusblockade der oberen Extremität die axilläre Plexusblockade mit immobiler Nadel nach Zenz eingesetzt (82). Für dieses Technik sprechen einfache Anwendbarkeit, sichere Durchführung und schnelle Erlernbarkeit. In der Literatur werden unterschiedliche Erfolgsquoten der axillären Plexusblockade beschrieben. Sie liegen zwischen 79% (21) und 94,9% (57) mit zusätzlichen Hilfsmaßnahmen sogar bis 99% (48). Weitere Einzelheiten über klinische Studien zur axillären Plexusblockade können aus den Tabellen 10a-c S entnommen werden. Problematisch beim axillären Zugangsweg kann eine nicht ausreichende Anästhesie einzelner Nervenfasern aus dem Plexus brachialis sein. So ist 43

44 bekannt, dass der N. musculocutaneus oft nur unzureichend und der N. axillaris nahezu nie anästhesiert wird (8,26). Für die korrekte Durchführung der axillären Plexusblockade ist die Compliance des Patienten ebenso wie eine Elevationsfähigkeit des Armes unbedingte Voraussetzung. Die Dauer bis zur vollen Ausbreitung einer axillären Plexusblockade kann 30 bis 45 Minuten betragen (33) daher kann ihr Einsatz bei den heute geforderten schnellen Wechselzeiten im Operationsbereich problematisch sein. Auch infraklavikuläre Methoden zur Anästhesierung des Plexus brachialis sind vielfach beschrieben worden, haben sich aber wegen komplizierterer Vorgehensweise, sowie höher Komplikationsraten nicht durchsetzen können. Allerdings erscheint der infraklavikuläre Zugangsweg für das Anlegen einer Leitungsanästhesie insofern besser zu sein, da es kaum periphere Nervenversorgungsgebiete gibt, die bei einer Blockade in diesem Bereich nur unzureichend anästhesiert werden. Seit der Veröffentlichung der infraklavikulären Plexusblockade von Kilka et al (30) wurde diese Methode von verschiedenen Untersuchern angewendet. Weitere Einzelheiten zu Untersuchungen zur vertikalen infraklavikulären Plexusblockade können aus Tabelle 11 S. 40 entnommen werden. Ein direkter Vergleich der beiden Blockadetechniken axillär und vertikal infraklavikulär ist in der Literatur wie auch in Lehrbüchern (38) nicht gefunden worden. In der vorliegenden Studie wurde untersucht, wie sich diese Methoden unter standarisierten Bedingungen, in Bezug auf klinische Anwendbarkeit, Blockadegeschwindigkeit und Anästhesieausbreitung unterscheiden. 44