Nierenersatztherapie. Dialyse. Prim. Univ. Prof. Dr. J. Kovarik Wilhelminenspital Wien. 6.Med.Abteilung m. Nephrologie und Dialyse

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1 Nierenersatztherapie Dialyse Prim. Univ. Prof. Dr. J. Kovarik Wilhelminenspital Wien 6.Med.Abteilung m. Nephrologie und Dialyse

2 Einteilung der chronischen Niereninsuffizienz in fünf Stadien nach der National Kidney Foundation (NKF KDOQI)

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4 Chronische Niereninsuffizienz Geschätzte Prävalenz Österreich 2012 Stadium 5 GFR < 15 n=8.700 Stadium 4 GFR n= Stadium 3 GFR n= Stadium 2 GFR n= Stadium 1 Nierenerkrankung mit GFR > 90 n= GFR in ml/min/1.73m²

5 Patienten an Nierenersatztherapie JB % % 52% % 52% % 52% % 51% % 51% % n = 6559 n = 6929 n = 7231 n = 7509 n = 7731 n = % % n = % % n = % % 50% % n = 8458 n = 8655 Hämodialyse Peritonealdialyse Transplantation

6 Welches Therapieverfahren? Peritonealdialyse Nierentransplantation Hämodialyse Jedes Verfahren hat Vor- und Nachteile. Die Auswahl geschieht im Arzt-Patienten-Gespräch.

7 Nierenersatztherapie HD = Hämodialyse HDF = Hämodiafiltration HF = Hämofiltration CAPD = Kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse APD = Automatisierte Peritonealdialyse HD, HDF, HF CAPD, APD Extrakorporale Dialyseverfahren Peritonealdialyse Transplantation 7 200

8 Therapie des chronischen Nierenversagens Indikationen zum Dialyse - Beginn How early is early enough? Klinische Indikatoren : Urämische Symptomatik (Übelkeit, Erbrechen, Malnutrition, Neuropathie, Juckreiz etc,.) Flüssigkeitsretention / Überwässerung Objektive Parameter Hyperkaliämie Retentionsparameter z.b. BUN > 100 funktionelle Größen (C Kr < 10 ml/min bzw. < 14 ml/min bei Diabetikern) Beachte : Die Entscheidung zum Therapiebeginn muß individuell getroffen werden!!

9 Hämodialyse Gefäßzugänge erweiterte Armvene - Shunt - Katheter mit 2 Öffnungen Verbindung: Vene mit Arterie Verschluß des zweiten Venenendes Halsvene (V. jugularis interna) Hauptschlagader Der Gefäßzugang am Arm hat den großen Vorteil, sehr lange einsetzbar zu sein, er benötigt aber nach der Operation einige Wochen bis zu ersten Benutzung. Der Zugang durch einen Katheter in einer großen Vene ist praktisch sofort einsetzbar, kann aber nur einige Wochen lang genutzt werden.

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11 Physikalische Grundlagen der Dialyse Semipermeable Membran Erythrozyt, rotes Blutkörperchen Albumin, als Beispiel für ein großes Eiweißmolekül Elektrolyte Bakterien Mittelgroße Moleküle, z.b. b2-mikroglobulin Wassertransport ist problemlos möglich Die semipermeable Membran funktioniert ähnlich wie ein feines Sieb: nur Teilchen, die klein genug sind, werden durchgelassen.

12 Physikalische Grundlagen der Dialyse Diffusion Start: unterschiedliche Konzentrationen Zeit Ende: Ausgleich für Stoffe, die durch die Membran passen Diffusion ist eine Folge der zufälligen Bewegung aller Moleküle (Brown sche Molekularbewegung).

13 Physikalische Grundlagen der Dialyse Ultrafiltration Zeit Druck Die Ausübung von Druck auf der einen Seite der Membran führt zur Filtration von Wasser mit gelösten Stoffen.

14 Hämodialyse Flußschema Hämodialyse Dialysator Gerinnungshemmer Blutpumpe frische Dialysierflüssigkeit Blut zum Patienten benutzte Dialysierflüssigkeit Blut vom Patienten

15 Schema einer Dialysebehandlung Blutkreislauf Dialysatkreislauf Das Schema des Blutkreislaufes befindet sich an der Frontseite des Dialysegerätes das des Dialysatkreislaufes hingegen im Inneren des Gerätes. 15

16 Zusätzliche Sicherheitsfunktionen Wenn die Dialysierflüssigkeit nicht die vorgeschriebene Zusammensetzung hat oder sich Blutspuren in ihr befinden, gibt die Maschine optischen und akustischen Alarm und schaltet auf Bypass-Betrieb. Die Bypass-Funktion kann auch manuell aktiviert werden

17 Hämodialyse Dialysator Kapillarbündel im Gehäuse Dialysierflüssigkeit Einlaß Dialysierflüssigkeit Auslaß Blut Einlaß Blut Auslaß Stofftransport durch die Kapillaren Dialysierflüssigkeit fließt außerhalb der Kapillaren, Blut in den Kapillaren in entgegengesetzter Richtung

18 Aufbau des Dialysators 18

19 Weitere Unterscheidungsmerkmale bei Dialysemembranen : Ultrafiltrationskooeffizient (KUf) (Leistung der Membran hinsichtlich der Flüssigkeitselimination) Clearenceleistung Entgiftungsfähigkeit pro Zeit

20 Große urämische Toxine können mit High Flux Dialysatoren eliminiert werden 100% 80% 60% dialyzer permeability (Polyflux S) high flux human kidney 40% 20% 0 Urea 60 ß 2 -microglobulin factor D Albumin Log MW Storr et al. Biomed Sci & Tech

21 Siebkoeffizient Siebkoeffizientenprofile für unterschiedliche Anwendungen 1,0 0,5 Harnstoff HD H(D)F KF PS HD = Low-Flux-Dialyse HFD = High-Flux Dialyse Hämo(dia)filtration KF = Kaskadenfiltration PS = Plasmaseparation Molekulargewicht (Dalton) Kreatinin Vit. B 12 Albumin IgM LDL Bakterien Thrombozyten Phosphat Beta-2-Mikroglubulin und andere Mittelmoleküle 21

22 Mittelmoleküle Collagenase Elastase Angiogenin Zytokine (IL-1, IL-6, IL8, TNF-alpha) Komplementfaktor D AGEs (advanced glycation end products) z.b. Pentosidin, Carboxymethyllysin Reactive carbonyl compounds (3-Desoxyglucoson) ß 2 -Mikroglobulin 22

23 Peritonealdialyse Wie wird Peritonealdialyse durchgeführt? Beutel mit frischer Lösung Bei der Peritonealdialyse wird eine spezielle Peritonealdialyselösung in den Bauchraum gegeben. Der Stoffaustausch zwischen dem Blut und der Lösung erfolgt durch Diffusion. Der Wassertransport vom Blut in die Lösung erfolgt mittels Osmose. Peritoneum (Bauchfell) implantierter Katheter Peritonealdialyselösung Beutel für gebrauchte Lösung

24 PD- Katheter

25 Peritonealdialyse Peritoneum als semipermeable Membran Transport vom Blut in die Lösung Kapillare Peritoneum (Bauchfell) Bindegewebe Epithelschicht Peritonealdialyselösung Transport von der Lösung in das Blut Der Stofftransport über das Peritoneum erfolgt in beide Richtungen, z.b. Abfallstoffe aus dem Blut in die Lösung und z.b. Puffersubstanzen in die andere Richtung.

26 Das Drei-Porenmodell der Peritonealmembran Dialysat Mesothel Interstitium Kapillaren Art der Poren transzelluäre Poren kleine Poren große Poren gebildet durch Membranproteine (Aquaporine) interendotheliale Lücken größere interendotheliale Lücken Größe (Radius) 4-5A 40-50A A Durchlässigkeit für nur Wasser Wasser, kleinmolekulare Substanzen, Mittelmoleküle makromolekulare Substanzen (Proteine)

27 Physikalische Grundlagen der Dialyse Osmose Zeit Anders als bei der Diffusion, können hier die gelösten Teilchen nicht durch die Membran hindurch, da trotzdem ein Konzentrationsausgleich angestrebt wird, kommt es zum Durchtritt von Wasser.

28 Manuelle Peritonealdialyseverfahren Kontinuierlich-ambulante Peritonealdialyse (CAPD) Ambulante Peritonealdialyse tagsüber (DAPD)

29 Automatisierte Peritonealdialyse - Verfahren Nächtlich-intermittierende Peritonealdialyse (NIPD) Kontinuierlich-zyklische Peritonealdialyse (CCPD) Intermittierende Peritonealdialyse (IPD) Nächtliche Tidal-Peritonealdialyse (NTPD)

30 Cycler-Modelle für automatisierte Peritonealdialyse

31 Vorteile der Peritonealdialyse im Vergleich zur Hämodialyse Kontinuierliche, schonende Elimination von Flüssigkeit und Urämietoxinen Erhöhtes Selbstwertgefühl durch grössere Eigenverantwortung Grössere Flexibilität und Spitalsunabhängigkeit Freiere Diätvorschriften (Kalium, Eiweiss) Langsamerer Rückgang der Nierenrestfunktion

32 Vorteile der Peritonealdialyse im Vergleich zur Hämodialyse (2) Weniger ausgeprägte Anämie Keine Antikoagulation notwendig Keine Shuntanlage notwendig CAPD technisch einfacher als Hämodialyse CAPD kostengünstiger als Hämodialyse

33 Nachteile der Peritonealdialyse im Vergleich zur Hämodialyse Subjektive Belastung/Complianceprobleme durch gössere Eigenverantwortung Intensivere Konfrontation mit der Erkrankung Body image -Probleme (Katheter, Zunahme des Bauchumfanges) Erhöhter/spezieller Raumbedarf Häufiger infektiöse Probleme als an der Hämodialyse Häufiger Probleme durch gesteigerten intraperitonealen Druck

34 Nachteile der Peritonealdialyse im Vergleich zur Hämodialyse (2) Schlechtere Blutdruckeinstellung bei Langzeitpatienten an der PD im Vergleich zur HD Keine kontinuierliche Therapieüberwachung Grösseres technisches drop out als an der Hämodialyse Eventuell metabolische Probleme (Gewichtszunahme,Fettstoffwechselstörungen)