Trauma und Berufskrankheit

Transkript

1 Trauma und Berufskrankheit Elektronischer Sonderdruck für Ein Service von Springer Medizin Trauma Berufskrankh :27 31 DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 Aktuelle Aspekte der Vorfußchirurgie Diese PDF-Datei darf ausschließlich für nicht kommerzielle Zwecke verwendet werden und ist nicht für die Einstellung in Repositorien vorgesehen hierzu zählen auch soziale und wissen schaftliche Netzwerke und Austauschplattformen.

2 Funktionsstörungen des Fußes Trauma Berufskrankh [Suppl 1]:27 31 DOI /s Online publiziert: 20. Februar 2014 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 Stuttgart Aktuelle Aspekte der Vorfußchirurgie Vorfußprobleme sind in der Bevölkerung weit verbreitet. Es sind nicht nur ältere Menschen betroffen. Meist liegt den Beschwerden eine strukturelle Ursache zugrunde, es sind jedoch auch funktionelle Auslöser beschrieben. Um die Diagnose zu stellen, bedarf es einer Anamnese, der klinischen Untersuchung und bei Bedarf auch apparativer Techniken. Hallux valgus Er ist weit verbreitet und kommt z. T. im Sinne der Konstitution familiär gehäuft schon bei Jugendlichen vor. Die äußeren, meist zivilisatorischen Einflüsse (harte Böden, Schuhmode) sind nicht zu unterschätzen und führen im Lauf des Lebens zur Fehlstellung. Prävention und konservative Therapie Häufiges Barfußgehen auf weichen Böden (Wiese und Wald) wäre zur Prävention wünschenswert, nachahmen kann man dies durch das Stehen auf weichen Unterlagen, z. B. bei Hausarbeiten und beim Zähneputzen. Wird Letzteres auf einem Bein stehend durchgeführt, wird dieses in den Alltag integrierte Training der Propriozeption und der intrinsischen Muskulatur noch zusätzlich intensiviert. Nach Christian Larsen [8] können mit dem Konzept der Spiraldynamik ein Hallux valgus in seiner Entstehung nicht nur verlangsamt, sondern auch die Stellung bei milden und flexiblen Fehlstellungen wieder verbessert Für die sog. Nachtschienen, die passiv wirken, gibt es empirische Hinweise auf ihre Wirksamkeit, echte Langzeitstudien mit der geforderten Evidenz fehlen. Auf dem Markt sind verschiedene Produkte verfügbar: nicht nur starre, sondern auch auf Höhe des Grundgelenks bewegliche Schienen, die sogar in Schuhen getragen werden können. Immer wieder jedoch ist die mangelnde Compliance der Betroffenen bezüglich der konsequenten Anwendung festzustellen und folglich auch keine Wirksamkeit zu erwarten. Operation Die Operationsindikation wird nicht anhand von Winkelmessungen weder am Fuß noch am Röntgenbild, sondern nach Beschwerden durch wiederkehrende Bursitiden, möglicherweise offenen Entzündungen und einem echten Leidensdruck durch den Konflikt auch in bequemen Schuhen gestellt. Um die geeignete Operationstechnik unter Berücksichtigung der operationstechnischen Erfahrungen des Operateurs und abgestimmt auf die Bedürfnisse des Patienten und seine Begleitkrankheiten festzulegen, werden die Gelenkwinkel am Röntgenbild im Stand bestimmt. Ein versierter Operateur sollte mehrere korrigierende Operationstechniken an verschiedenen Höhen (proximal in der Mitte des Schafts distal am ersten Strahl) und mögliche Komplikationen beherrschen. Hallux rigidus Er ist zwar nicht so häufig wie der Hallux valgus, führt aber dennoch oft zum Vorsprechen des Patienten beim Fußspezialisten. Diagnostik und Verlauf Im Stadium 1 mit einer milden Bewegungseinschränkung finden sich meist keine Osteophyten. Im Stadium 2 sind Osteophyten streckseitig als dorsaler Ballen zu tasten, zudem ist die Beweglichkeit im Grundgelenk deutlich reduziert. Radiologisch ist der Knorpel abgesehen von der streckseitigen Gelenkspaltverschmälerung noch erhalten. Im Stadium 3, dem Vollbild der Erkrankung, findet sich eine wackelsteife Situation am Großzehengrundgelenk. Die belastungsabhängigen Beschwerden steigen mit zunehmendem Stadium der Erkrankung, Ruheschmerzen treten im Verlauf hinzu. Klinischer und radiologischer Befund sowie das Befinden des Patienten müssen wie häufig in der Orthopädie nicht miteinander korrelieren. Teils wird bei Patienten, die aufgrund anderer Fragestellungen vorstellig werden, nebenbefundlich ein nahezu steifes Großzehengrundgelenk diagnostiziert, ohne dass je wesentliche Beschwerden aufgetreten wären. Therapie In den Stadien 1 und 2 kommt zum einen die symptomatische antientzündliche und schmerzlindernde Therapie mit Tabletten und äußeren Umschlägen zur Anwendung, zum anderen zeigt die Versorgung mit einer vorderen Abrollhilfe mit Sohlenteilversteifung einen sehr guten Effekt. Letzterer wird in unserem Haus der Vorrang vor Einlagen mit einer Rigidusfeder gegeben, die das den medialen Fußrand schonende Gangbild mit einem Abrollen Trauma und Berufskrankheit Supplement

3 Funktionsstörungen des Fußes über die Außenkante noch verstärkt. Dieses Gangbild ist häufig ein frühes Zeichen eines Hallux rigidus, ohne dass die Patienten besondere Schmerzen am Großzehengrundgelenk angeben. Sie stellen sich eher wegen funktioneller Folgeschäden an anderen Gelenken vor, die sich aufgrund des ungünstigen Gangbildes zur unbewussten Entlastung des sonst schmerzhaften 1. Strahles entwickelten. Die Physiotherapie kann eher allgemeine Funktionen schulen und Fehlbelastungen vermeiden helfen als zu einem Zugewinn an Beweglichkeit führen. Bei entsprechendem Leidensdruck und Versagen der konservativen Therapie kommt im Stadium 2 die Cheilektomie als Operation in Betracht. Dabei werden die Osteophyten abgemeißelt und die Gelenkkapsel mit möglichen Verklebungen gelöst. Gelegentlich kommt auch eine extendierende Osteotomie am Grundglied zur Anwendung, um das Abrollen zu verbessern. Beim fortgeschrittenen Verschleiß des Knorpels kann nicht mehr gelenkerhaltend operiert Die Resektionsinterpositionsarthroplastik nach Keller und Brandes [3] war früher für verschiedene Indikationen auch den Hallux valgus in der Vorfußchirurgie weit verbreitet. Heute wird sie allenfalls in ganz engen Ausnahmen, z. B. bei älteren und immobilen Patienten, diskutiert. Gute Erfolge werden mit einer Versteifung des Großzehengrundgelenks erzielt, die auch eine Rückzugsoperation bei gescheiterten Operationen am 1. Strahl darstellen kann. Die Endoprothetik mit dem Ersatz des Großzehengrundgelenks wird von manchen Operateuren in begrenzter Anzahl durchgeführt. Mittelfristige Resultate (4 bis 6 Jahre) sind publiziert, jedoch keine Langzeitergebnisse (über 10 Jahre). Dies sollte dazu anregen, weitere Optimierungen zu suchen. Sagittale Fehlstellung der Kleinzehen Hammer-, Krallen- und Klauenzehe Hintergrund Bei der Hammerzehe handelt es sich um eine in Beugung kontrakte Stellung im Mittelgelenk mit einer Schwiele streckseitig und der Überstreckung im Zehengrundgelenk. Verstärkt sich die Pathologie, kommt es zur Subluxation/Luxation und Fehlstellung mit noch stärkerer Überstreckung im Grundgelenk. Schmerzen treten dann auch plantar unter dem Metatarsaleköpfchen auf. Bei Beugefehlstellung im Mittel- und Endgelenk fehlt zusätzlich der Bodenkontakt der Zehenkuppe, und man spricht von der Krallen- oder Klauenzehe. Diagnostik Bei der klinischen Untersuchung zeigt sich die Luxation im Grundgelenk, die jedoch nicht immer mit adäquaten Schmerzen einhergeht. Besteht sie über einen längeren Zeitraum, droht durch den falschen und punktuellen Druck ein Knorpelschaden. Ist dieser bereits vorhanden, gestaltet sich die Operation zum Einrenken des Zehs schwieriger, und das zu erwartende Ergebnis wird schlechter. Ist es durch die Beschwerden bereits zu offenen Entzündungen gekommen, müssen primär die Ulzeration behandelt und anschließend die ursächliche Fehlstellung korrigiert Therapie Konservative Maßnahmen Die konservative Therapie, die vom Patienten meist schon intuitiv begonnen wird, sieht die Druckentlastung mit geeigneten Schuhen (Spitzenhub) und die Polsterung vor. Statt der von Patienten selbst hergestellten Druckentlastungsmöglichkeiten (Papiertaschentuch u. a.) schlage ich Silikonpolsterungen entweder konfektioniert oder bei schwierigeren Situationen auch als Maßanfertigung vor. Eine Weichbettung bis hin zur Vorfußrolle bei Metatarsalgie ist von orthopädieschuhtechnischer Seite empfohlen. Podologen tragen Hornhaut ab und pflegen mit Bimsstein (Cave: keine Selbstbehandlung durch den Patienten z. B. mit Rasierklingen u. ä.) und harnsäurehaltigen Externa (Urea 10%). Die Physiotherapie sollte die intrinsische Muskulatur verstärken. Übungen, wie man Zeitungspapier mit den Zehen einrollt, sind nicht sinnvoll. Das Spreizen der Zehen bei Streckung in den Mittelgelenken wirkt dem Voranschreiten der sagittalen Fehlstellung entgegen. Dazu sei auf weitere Übungen nach dem Konzept der Spiraldynamik [8] verwiesen. Operation Neben der bekannten Resektion des fehlgestellten Mittelgelenks wird heute häufiger eine Versteifung desselben in günstiger Stellung angestrebt, das luxierte Grundgelenk wird mittels einer knöchernen Korrektur am Mittelfußkopf nach Weil wieder eingerenkt. Teils werden für die korrekte Balance auch Sehnen verlängert oder versetzt. Postoperativ bedarf es frühzeitig der Bewegungsübungen im Grundgelenk, anfänglich nach plantar zügelnden Verbänden und/oder Bandagen und der Entlastung im Therapieschuh für 4 bis 6 Wochen. Metatarsalgie Die Metatarsalgie als Schmerz unter dem Vorfußballen kann verschiedene Ursachen haben. Auch eine bettende Einlage hilft nicht in jedem Fall. Das Thema der Pelotte wird immer wieder kontrovers diskutiert. Ihre Wirksamkeit wurde in aktuellen Studien nachgewiesen und bestätigte sich bei unseren Patienten. Wird mit ihr nicht der gewünschte Erfolg erreicht, sollte das Vorliegen eines sog. Morton-Neuroms (s. unten) in Betracht gezogen Gegen die übermäßige plantare Schwielenbildung hilft eine Fußpflege. Bei der Inspektion achten wir auf eine mögliche Dornwarze, eine virale Erkrankung, die nicht immer leicht von einer Schwiele zu unterscheiden ist. Die Warzen sind meist dort dauerhaft für den Patienten störend, wo auch eine mechanisch höhere Druckbelastung vorliegt, z. B. bei Luxation eines Kleinzehens unter dem Metarsaleköpfchen. Die Diagnose Metatarsalgie ist weiter aufzuschlüsseln, um eine spezifische Therapie einleiten zu können. Es können primäre und sekundäre Störungen differenziert Primäre Störungen Sie sind biomechanisch bedingt. Durch die sukzessive Destruktion der planta- 28 Trauma und Berufskrankheit Supplement

4 Zusammenfassung Abstract Trauma Berufskrankh [Suppl 1]:27 31 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 DOI /s Aktuelle Aspekte der Vorfußchirurgie Zusammenfassung Hintergrund. Vorfußprobleme sind weit verbreitet. Zur Identifikation der zugrunde liegenden Ursache dienen Anamnese und klinische Untersuchung, bei Bedarf auch apparative Techniken. Hallux valgus. Bei seiner Entstehung spielen äußere Einflüsse eine entscheidende Rolle. Präventiv wirken in den Alltag integrierte Übungen der Propriozeption und der intrinsischen Muskulatur. Bei entsprechender Compliance können konservative Maßnahmen sehr erfolgreich sein, bei schwerem Leidensdruck und entsprechenden Beschwerden ist eine operative Therapie indiziert. Hallux rigidus. In frühen Stadien sind eine symptomatische antientzündliche und schmerzlindernde Therapie sowie eine vordere Abrollhilfe mit Sohlenteilversteifung effektiv. Bei entsprechendem Leidensdruck und Versagen der konservativen Therapie kommen die Cheilektomie, evtl. auch eine extendierende Osteotomie am Grundglied in Betracht. Beim fortgeschrittenen Verschleiß des Knorpels kann nicht mehr gelenkerhaltend operiert Weitere Störungen. Fehlstellungen der Kleinzehen Hammer-, Krallen- und Klauenzehen werden ebenfalls primär konservativ behandelt. Bei schweren Fällen ist eine operative Versteifung indiziert. Die Therapie der Metatarsalgie hängt von ihrer Ursache ab. Beim Morton-Neurom können Injektionen einer Lokalanästhetikum-Kortison-Mischung effektiv sein. Bei nicht erfolgreichen konservativen Maßnahmen und weiterhin bestehenden, die Lebensqualität beeinträchtigenden Beschwerden können die operative Neurolyse oder Exstirpation des Neuroms angeboten Empfehlungen nach Vorfußoperationen. Zur Vorbeugung von Schwellungen und Förderung der Wundheilung werden Schonung und Hochlagerung empfohlen, bei stärkerer und länger andauernder Schwellung ist eine Lymphdrainage anzuraten. In der Regel erfolgt eine Teilbelastung im flachen Vorfußentlastungsschuh mit leichter Vorfußrolle über 4 bis 6 Wochen, die Vollbelastung wird nach einer Röntgenkontrolle freigegeben. Eine entscheidende Rolle spielen tägliche selbstständige Übungen, Physiotherapie ist grundsätzlich empfehlenswert. Zudem sind eine gute Beratung bezüglich geeigneten Schuhwerks und ggf. auch einer Fußbettung unverzichtbar, da die Neigung des Fußes zu neuerlichen Fehlstellungen weiterhin besteht. Schlüsselwörter Hallux valgus Hallux rigidus Kleinzehenfehlstellung Metatarsalgie Morton-Neurom Current aspects of forefoot surgery Abstract Background. Forefoot problems are widespread. The medical history and clinical examinations can be of great assistance for identification of the underlying cause and also using technical equipment if necessary. Hallux valgus. External factors play a decisive role in the development of hallux valgus. Effective preventive measures in everyday life are integrated exercises of proprioception and the intrinsic musculature. With the appropriate compliance, conservative measures can be very successful but for severe mental stress and corresponding complaints operative therapy is indicated. Hallux rigidus. In early stages a symptomatic anti-inflammatory and pain-relieving therapy and an anterior rolling motion aid with partial sole stiffeners can be effective. In cases of severe pain and failure of conservative therapy, cheilectomy or even extensor osteotomy of the basal element can be considered. In cases of advanced abrasion of the cartilage, joint-preserving surgery is no longer possible. Other disorders. Deformities of the small toe, such as hammer and claw toes are also primarily treated conservatively but in severe cases an operative fusion is indicated. The therapy of metatarsalgia depends on the cause. In cases of Morton s neuroma, injection of a mixture of local anesthetics and cortisone can be effective. If conservative measures are unsuccessful and complaints which impair the quality of life continue, operative neurolysis or extirpation of the neuroma should be considered. Recommendations after forefoot operations. For prevention of swelling and promotion of healing, resting and an elevated position are recommended but for more severe and long lasting swelling lymph drainage should be considered. As a rule partial loading in a flat shoe for relief of the forefoot with slight forefoot rolling over 4-6 weeks is performed and full loading is only allowed following an X-ray control examination. Daily voluntary exercises play a decisive role. Physiotherapy is principally to be recommended. In addition good advice with respect to suitable footwear and possibly sole inlays is indispensible because there will still be a tendency for the foot to develop new deformities. Keywords Hallux valgus Hallux rigidus Small toe deformity Metatarsalgia Morton s neuroma ren Stabilisatoren, beginnend mit einer Extensionsfehlstellung, kommt es zur Instabilität und darauf folgend zur Luxation. Eine Synovialitis, die mit der Gelenkpathologie einhergehen kann, erklärt akute Schmerzen. Diese primäre Problematik findet sich meist als Metatarsalgie mit Schmerzen, die im Metatarsale 2 am höchsten sind und über das Metatarsale 3 zum Metatarsale 4 abnehmen gemäß der Druckbelastung beim Gehen. Wenn die Schmerzverteilung mit ihrem Punktum Maximum hiervon abweicht, z. B. eher lateral beginnt, ist eine sekundäre Entstehung in Betracht zu ziehen. Sekundäre Störungen Die entzündlich-rheumatische Polyarthritis beginnt nicht immer an den Fingergelenken, sondern häufig auch an den Zehengrundgelenken. Mit einer klinischen Untersuchung beim Druck auf die einzelnen Gelenke lässt sich das schmerzhafte Gelenk identifizieren. Trauma und Berufskrankheit Supplement

5 Funktionsstörungen des Fußes Eine primäre Arthrose ist an den Kleinzehengrundgelenken nicht beschrieben. Eine sekundäre Arthrose findet sich bei der avaskulären Knochennekrose M. Köhler II. Die avaskuläre Nekrose wird im akuten Stadium mit Entlastung behandelt, wobei jedoch viele Patienten in dieser Phase gar nicht beim Arzt vorstellig Die Operation beim fortgeschritten Stadium kommt dann in Frage, wenn mittels bettender Einlagen und Vorfußrolle nicht mehr die gewünschte Schmerzfreiheit und Lebensqualität erreicht werden können. Auch Missbildungen können einer sekundären Metatarsalgie zugrunde liegen. Ein Brachymetatarsale kann am Nachbarknochen eine Transfermetatarsalgie bedingen. Auch als Folge von Unfällen oder postoperativ kann es zu Überlastungsschmerzen kommen. Operative Therapie Nicht das Symptom, sondern die Ursache sind Ziel der Behandlung, d. h. im Sinne der rekonstruktiven Vorfußchirurgie sollen die Fehlstellung behoben und nicht das symptomatische Nachbargelenk operativ therapiert In der Literatur sind der Bogen nach Pisani als Maß der Längen der Metatarsaleknochen zueinander oder die Berechnungen nach Maestro beschrieben. Diese beiden Methoden stehen gleichberechtigt nebeneinander, das Längenverhältnis ist aber nicht lehrbuchhaft anzustreben, da viele asymptomatische Abweichungen von der Norm existieren. Bei operativen Korrekturen der Längen der Metatarsalia sollte das mediale Metatarsale auf keinen Fall kürzer als das benachbarte laterale Metatarsale sein. Morton-Neurom Es äußert sich in Form von Schmerzen unter dem Ballen (rechts oder links, bei manchen Patienten auch beidseits), teils schon morgens in Ruhe noch vor dem Aufstehen. Enge Schuhe und Einlagen besonders mit Pelotte verstärken die Symptomatik. Gelegentlich werden auch ein brennender oder ziehender Schmerz oder eine Taubheit beschrieben. Die meisten Patienten können den Schmerz auf 2 benachbarte Kleinzehen beziehen (D2/3 oder häufiger D3/4), gelegentlich tritt er auch an den Zehen D2, D3 und D4 auf. Bei der Betrachtung der Füße im Stand fällt häufig nicht einmal ein Spreizfuß auf. Bei der Inspektion der Sohlen zeigt sich keine verstärkte Beschwielung unter den Metatarsaleköpfchen, auch lässt sich dort kein Druckschmerz auslösen. Bei der Bewegungsprüfung findet sich keine Zehengrundgelenkpathologie. Mit dem Fingernagel kann zwischen den Gelenken von plantar oder auch von distal in der Schwimmhautfalte fast regelhaft ein Druckschmerz ausgelöst Gelegentlich kann mit dem Monofilament eine Minderung des Gefühls in der betroffenen Schwimmhautfalte nachgewiesen Häufig findet sich das Mulder-Click-Zeichen: Bei querer Kompression des Vorfußes mit einer Hand am Groß- und Kleinzehenballen kommt es zu einer Art Schnappen. Manchmal lässt sich dieses Phänomen nur einmal auslösen und nicht wiederholen. Das Mulder- Click-Zeichen ist für die Diagnose nahezu pathognomonisch. Röntgenbilder zeigen in der Regel keine knöchernen Auffälligkeiten. Eine Magnetresonanztomographie kann Aufschluss bringen, ist aber nicht erforderlich, wenn sich die Diagnose aus Anamnese und klinischer Untersuchung hinreichend sicher ergibt. Das Morton-Neurom wird zunächst konservativ behandelt. Die Patienten berichten, dass sie ihre Schuhe auch unter Tag ausziehen und Schuhe mit weicher Sohle bevorzugen. Schmerztabletten helfen in der Regel nicht, Physiotherapie nur bedingt. Die fokussierte Stoßwelle kann mit gewissen Erfolgen versucht werden, auch wenn im wissenschaftlichen Sinn keine deutliche Evidenz bewiesen ist. Eine Injektion ist sehr häufig wirksam. In unserem Haus werden von streckseitig zwischen die Metatarsaleköpfchen bis unter das Lig. transversum profundum 1 2 ml einer Lokalanästhetikum- Kortison-Mischung infiltriert. Der Lokalanästhetikaeffekt ist gleichzeitig diagnostisch nutzbar, da der bekannte Schmerz für 2 3 h nicht zu spüren ist. Nach einigen Stunden setzt bei mehr als der Hälfte der Patienten die entzündungshemmende Wirkung des Kortisons ein. Hält diese nicht länger an, können in Abständen von einigen Wochen 1 bis 2 weitere Infiltrationen versucht Bei anschließend weiterhin bestehenden, die Lebensqualität beeinträchtigenden Beschwerden und nicht erfolgreichen konservativen Maßnahmen können die operative Neurolyse oder Exstirpation des Neuroms angeboten Weitere Problematiken Bei Schmerzen am Kleinzehenballen müssen die schmerzhafte Fehlstellung in transversaler Richtung, der Schneiderballen und der Digitus quintus varus als spiegelbildliche Problematik zum Hallux valgus, von einer plantaren Metatarsalgie unterschieden Im Vergleich zum Hallux valgus stehen weniger konservative Behandlungsmöglichkeiten, keine Nachtschienen und nur wenige physiotherapeutische Optionen zur Verfügung. Ist der im Schuh zur Verfügung stehende Platz nicht mehr ausreichend, muss über die operative Stellungskorrektur aufgeklärt werden, die im Bedarfsfall knöcherne und weichteilige Probleme adressieren muss (z. B. mit einer knöchernen Korrekturoperation und dem Versetzen der Extensorensehne nach Lapidus). Aufklärung Die Aufklärung soll für Wahleingriffe gründlich, am besten stufenweise mündlich und schriftlich und bei Bedarf auch mehrfach stattfinden. Dabei sind sowohl eine Bagatellisierung als auch eine Ängste erzeugende Aufklärung zu vermeiden. Heutzutage werden meist vorgefertigte Standardaufklärungsbögen eingesetzt, die individuell durch den Arzt beschriftet und ergänzt Eine Kopie davon muss dem Patienten nach dem neuen Patientenrechtegesetz zum Mitnehmen angeboten Für Vorfußoperationen müssen neben der geeigneten Operationstechnik Alternativen (operativ/konservativ) aufgezeigt werden, auch die Nachbehandlung muss besprochen Die Patienten dürfen bei den meisten Indikationen in der elektiven Vorfußchirurgie in der Regel sehr gute und gute Ergebnisse erwarten. 30 Trauma und Berufskrankheit Supplement

6 Über Risiken allgemeiner Art (Thrombose und Embolie, Wundheilungsstörung und Infekt, Verletzung von Sehnen, Gefäßen und Nerven, Druckschäden) ist zu informieren. Im Speziellen kann es zu Unverträglichkeiten auf Implantate oder zum Bruch derselben kommen. Sie können auch wandern und Druckbeschwerden verursachen. Auch kann die Knochenheilung verzögert ablaufen und eine längere Teilbelastung notwendig machen. In sehr seltenen Fällen sind Nachoperationen erforderlich, um Komplikationen (z. B. Verschiebung des Knochens vor der Durchbauung oder tiefer Infekt) zu beherrschen. Eine seltene Komplikation, das Sudeck-Syndrom, das heute als komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) bezeichnet wird, ist mit einer frühzeitigen Schmerztherapie meist ebenfalls zu beherrschen. Allgemeine Empfehlungen nach Vorfußoperationen Anfänglich werden Schonung und Hochlagerung empfohlen, um einer Schwellneigung vorzubeugen und die Wundheilung fördern. Bei stärkerer und länger andauernder Schwellung ist eine Lymphdrainage anzuraten. Die Teilbelastung im flachen Vorfußentlastungsschuh mit leichter Vorfußrolle ist gewöhnlich über 4 bis 6 Wochen angezeigt. Eine initiale Entlastung der operierten Extremität an Unterarmgehstützen ist hilfreich, um Schmerzen vorzubeugen, Sicherheit zu geben und das Operationsergebnis nicht zu gefährden. Die Patienten werden angewiesen, selbstständige Übungen durchzuführen, dies bedeutet bereits in den ersten Tagen die Dorsalextension im oberen Sprunggelenk. Zusammen mit der Teilbelastung von 20 kg, regelmäßigen kurzen Gehstrecken und einer ausreichenden Trinkmenge stellt dies eine wichtige Thrombembolieprophylaxe dar. Bei einer Operation distal der Lisfranc-Gelenkreihe ist nach der 20/20-Regel (20 Bewegung im oberen Sprunggelenk, 20 kg Teilbelastung) das individuelle Risiko, eine Thrombose zu erleiden, schon einige Tage postoperativ dem vor der Operation vorhandenen Risiko vergleichbar. Die Belastung wird nach einer Röntgenkontrolle freigegeben. Schwellungen und gewisse Funktionseinschränkungen können einige Wochen fortbestehen und bedürfen weiterhin der symptomatischen Therapie. Neben entzündungshemmenden Medikamenten als Tabletten können auch Umschläge mit Quark und/oder Retterspitz gegen Schwellung und Schmerz helfen. Physiotherapie ist grundsätzlich empfehlenswert, neben speziellen Übungen für die Beweglichkeit im Sinne der manuellen Therapie kommen auch Übungen zur Verbesserung der Gesamtfunktion des Fußes sowie die Gehschule zur Optimierung des Gangbildes zum Einsatz. Liegen noch Schwielen durch die frühere Fehlstellung vor, muss die Haut gepflegt, ggf. auch podologisch behandelt Eine gute Beratung bezüglich geeigneten Schuhwerks und ggf. auch einer Fußbettung sind nötig, insbesondere, da die Vorfußoperationen teils am Symptom (z. B. Hammerzehen) ansetzen und die Ursache und Neigung des Fußes zu neuerlichen Fehlstellungen nicht beheben. Fazit für die Praxis F Ein immer besseres Verständnis von Fußpathologien und hinzugewonnene diagnostische Möglichkeiten führen zu einem stetigen Wandel der Therapiemöglichkeiten von Fußbesch F Ein differenziertes Vorgehen unter besonderer Berücksichtigung prophylaktischer und konservativer Behandlungsmaßnahmen sowie die Wiedererlangung eines neuen sog. Fußbewusstseins ermöglichen heute eine adäquate und zielgerichtete ganzheitliche Therapie. F Ein ganzheitliches Behandlungskonzept setzt eine Synergie unterschiedlicher Professionen und Kompetenzen im Behandlerteam voraus, die im Umkehrschluss eine weiter fortschreitende Spezialisierung der Medizin impliziert. F Das Thema Fuß erfordert eine Zusammenarbeit von Fußspezialisten (Orthopäden, Unfallchirurgen), Diabetologen, Gefäßchirurgen, Orthopädie(schuh-)technikern, Podologen und Physiotherapeuten sowie dem Hausarzt. F Auch der mündige Patient trägt entscheidend zum Behandlungserfolg oder -misserfolg bei. F Adäquates Schuhwerk, die Wiedererlangung eines neuen Fußbewusstseins im Speziellen und eines natürlichen Körpergefühls im Allgemeinen können helfen, Fußbeschwerden vorzubeugen oder zu lindern. Korrespondenzadresse Dr. Dr. Waldburgstraße 105, Stuttgart [email protected] Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. The supplement containing this article is not sponsored by industry. Literatur 1. Akin OF (1925) The treatment of hallux valgus: a new procedure and its results. Med Sentinel 33: Austin DW, Leventeen EO (1981) A new osteotomy for hallux valgus. Clin Orthop Relat Res 157: Brandes M (1929) Zur operativen Therapie des Hallux valgus. Zentralbl Chir 56: Coughlin M, Shurmas PS (2004) Hallux rigidus. J Bone Joint Surg Am [Suppl 1] 86: Fuhrmann R (2004) Kontrakte Klauenzehe und metatarsale Verkürzungsosteotomie nach Weil. Oper Orthop Traumatol 16: Kent KW (1996) Morton s interdigital neuroma: a clinical review of its etiology, treatment and results. J Foot Ankle Surg 35: Lagaay PM, Hamilton GA, Ford LA et al (2008) Rates of revision surgery using Chevron-Austin osteotomy, Lapidus-arthrodesis and closing base wedge osteotomy for correction of hallux valgus deformity. J Foot Ankle Surg 74: Larsen C (2006) Füße in guten Händen. Spiraldynamik programmierte Therapie für konkrete Resultate. Thieme, Stuttgart New York 9. Mann RA, Coughlin MJ (1981) Hallux valgus: etiology, anatomy, treatment and surgical considerations. Clin Orthop Relat Res 157: Richter M (2010) Aktualisierte Leitlinien Fuß und Sprunggelenk. Fuß Sprunggelenk 8: Stinus H, Weber F (2005) Einlagen bei Vorfußdeformitäten. Orthopade 34: Wülker N, Mittag F (2011) Rezidive nach Korrektur von Hammer- und Krallenzehen. Orthopade 40: Wülker N, Mittag F (2012) The treatment of hallux valgus. Dtsch Arztebl Int 109(49): Trauma und Berufskrankheit Supplement