Perspektiven der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung

Transkript

1 Perspektiven der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung Dr. Josef Siebig Manuskript für das Krankenhaus 02. Mai 10

2 Durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) wurden bisherige sektorenspezifische Regelungen zur Qualitätssicherung zusammengeführt, um die Anforderungen soweit wie möglich einheitlich und sektorenübergreifend festzulegen. Mit der Beschlussfassung vom 19. April 2010 über die Richtlinie zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung hat der Gemeinsame Bundeausschuss (G-BA) vorbehaltlich einer Nichtbeanstandung durch das Bundesgesundheitsministerium einen bedeutenden Schritt zur Umsetzung des gesetzlichen Auftrages getan. Was bedeutet das für die Qualitätssicherung und welche Perspektiven eröffnen sich damit? Die Anforderungen der Qualitätssicherung an den ambulanten und stationären Bereich waren bisher nicht nur getrennt formuliert, es kamen tatsächlich unterschiedliche Ansätze zur Anwendung. Die Krankenhäuser pflegen seit der Einführung des Verfahrens der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) 1995 eine ausgesprochene Tradition bei datengestützten Verfahren für Qualitätsindikatoren der Prozess- und Ergebnisqualität. Hingegen hat im vertragsärztlichen Bereich die Erfüllung von Eingangsvoraussetzungen für die Zulassung zur Leistungserbringung dominiert. Diese Unterschiede korrelieren mit unterschiedlichen Versorgungsaufgaben und einer unterschiedlichen Organisationsstruktur. Der jüngst beschlossene Teil der Richtlinie stellt einen wichtigen Beitrag dar, um perspektivisch zu einer Integration dieser unterschiedlichen Kulturen zu kommen. Allerdings wird dies ein langwieriger Prozess sein - auch deshalb, weil die Wertschätzung der eigenen Qualitätskultur noch zu oft den Blick auf die reichhaltigen Erfahrungsschätze der anderen Seite verstellt. 2

3 Die Aufgabe, die bereits existierenden einrichtungsübergreifenden Ansätze weiterzuentwickeln, übertrug der Gesetzgeber einer wissenschaftlich unabhängigen Institution, dem Unternehmen AQUA. Es hatte sich in dem nach 137a SGB V vorgeschriebenen Vergabeverfahren durchgesetzt und übernimmt nun auch die Rolle, welche die wohlverdiente BQS sektorenspezifisch für den stationären Bereich ausgeübt hatte. Im Rahmen einer mit dem G-BA abgestimmten Methodik hat AQUA Indikatoren, Instrumente und die Dokumentation zu entwickeln, mit denen die Versorgungsqualität gemessen und dargestellt werden kann. Im Regelfall sind diese Entwicklungsleistungen im Rahmen einer Machbarkeitsprüfung und einem anschließenden Probebetrieb zu testen (siehe Abbildung 1). Abbildung 1: AQUA Ablauf der Entwicklungsphasen bei datengestützten Verfahren 3

4 Der G-BA wird sodann den vorliegenden Rahmen der Richtlinie ausfüllen und die Entwicklungsergebnisse von AQUA in themenspezifische Bestimmungen kleiden (siehe Abbildung 2). Abbildung 2: sequentielle Darstellung der Richtlinie Die zentrale Herausforderung bei der Erstellung der Richtlinie lag in der Neuordnung derjenigen Strukturen, welche bisher für die jeweiligen Sektoren allein zuständig waren. Vorgesehen ist, dass unter dem Dach der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung insbesondere die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVs) und die Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung (LQSs) unter Einbeziehung von AQUA ihre Zuständigkeiten bündeln und zusammenarbeiten. Als Lösungsansatz wurde der Grundsatz der Subsidiarität gewählt. AQUA wird nur tätig, sofern dies durch 137 a SGB V gesetzlich vorgesehen ist und soweit die Ziele der in Betracht gezogenen Maßnahmen auf Länderebene nicht ausreichend erreicht werden können. Sämtliche Qualitätssicherungsdaten sind zentral an die Bundesebene (AQUA) zu liefern, damit die Daten vollständig und umfassend an einer Stelle gespeichert, ausgewertet und für die Weiterentwicklung genutzt werden können. Besonders begrüßenswert ist jedoch 4

5 hierbei, dass das Herzstück, die Auswertung der Daten, den außerordentlich engagierten Landesstellen - mit Hilfe einer Art mandantenfähigen Datenbank bei der Bundesauswertungsstelle - erhalten bleibt. Dies geschieht, ohne auf die Erleichterung der länderübergreifenden Mehrzeitpunktmessung, der bundesweiten Transparenz und einer schlanken, kosteneffizienten Struktur der Auswertung zu verzichten. Die Durchführung der Qualitätssicherungsmaßnahmen (Klärung von Auffälligkeiten, Hinwirkung auf Verbesserungen) obliegt regelhaft der Landesebene und zwar in Form einer jeweiligen Landesarbeitsgemeinschaft (LAG). Sie wird durch die Kassenärztliche Vereinigung, die Kassenzahnärztliche Vereinigung, die Landeskrankenhausgesellschaft und die Landesverbände der Krankenkassen gebildet. Weitere Beteiligte im Sinne einer beratenden Mitgliedschaft sind insbesondere die Landesärztekammer, die Patientenorganisationen, die Pflegeorganisationen und der Verband der privaten Krankenversicherungen. Drei Punkte sind besonders hervorzuheben: 1. Der Kreis der Beteiligten ist weit gezogen worden, um alle unmittelbar Betroffenen im Prozess mitzunehmen. 2. Durch die verpflichtende Einbeziehung der Patientenvertreter in die Gremien auf Landesebene ist insbesondere die Patientenorientierung der Qualitätssicherung erheblich gestärkt worden. 3. Nach dem Vorbild des G-BA wurde für die Stimmenverhältnisse der Landesarbeitsgemeinschaft eine paritätische Teilung zwischen Kostenträger- und 5

6 Leistungserbringerseite vorgeschrieben. Bisherige Spielräume bis hin zum Einstimmigkeitsprinzip sind nicht mehr gegeben. Die bewährten Strukturen auf der Landesebene, beispielhaft zu nennen sind die KVs und die LQSs, bleiben unter dem Dach der Landesarbeitsgemeinschaft eingebunden und bilden weiterhin - besonders in der Funktion der Datenannahmestellen - den direkten Ansprechpartner für die jeweiligen Leistungserbringer (siehe Abbildung 3). Abbildung 3: Strukturen der Landesebene Die Festlegung des Datenflusses gehört zu den weiteren Herausforderungen der Richtlinie. Zum Datenschutz, insbesondere zur Erfüllung des als Kompromiss zwischen den Anliegen der Qualitätsförderung und des Datenschutzes gedachten 299 SGB V, erfolgt für die personenbezogenen Daten jeweils eine Pseudonymisierung. So wird über eine noch zu bildende Vertrauensstelle dieselbe Person dasselbe Pseudonym erhalten. Über dieses 6

7 Pseudonym kann dann die Bundesauswertungsstelle (AQUA) die Qualitätsdaten eines Patienten von verschiedenen Leistungserbringern (aus möglicherweise unterschiedlichen Ländern) und unterschiedlichen Zeitpunkten verfahrensspezifisch zusammenführen. Eine Pseudonymisierung hat auch grundsätzlich für die Leistungserbringer zu erfolgen. Diese Aufgabe obliegt in der Regel wie bisher den Datenannahmestellen (KVs, LQSs u.a.). Qualitätssicherung ist kein Selbstzweck, sondern soll dazu führen, die Versorgungsqualität zu verbessern. Es kommt erstens darauf an, zwischen guter und schlechter Qualität von Strukturen, Prozessen und Ergebnissen der Versorgung unterscheiden zu können - genau das sollen die zu entwickelnden Qualitätsindikatoren ermöglichen - und zweitens, die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung ( den Rückspiegel ) im internen Qualitätsmanagement zur Verbesserung der Versorgung zu verwenden. Der entscheidende zweite Schritt kann effektiv nur intern durch dazu bereitwillige Leistungserbringer erfolgen. Vereinfachend, aber durchaus sensibilisierend gesehen, wird der erste Schritt gern mit Qualitätskontrolle oder gar Fremdkontrolle, der zweite im Kontrast dazu mit Qualitätsförderung gleichgesetzt. Das ist nicht richtig. Denn die beiden Schritte sind komplementär. Darüber hinaus ermöglicht die jeweilige Ausgestaltung jegliche Mischung von kontrollorientierten und fördernden Elementen. 7

8 Ohne Kontrolle auszukommen, würde bedeuten, die Ergebnisse der Qualitätssicherung ausschließlich für das interne Qualitätsmanagement einzusetzen ( private disclosure ) und auf die externe Ergebnisdarstellung einschließlich möglicher externer Konsequenzen, die aus der Identifikation kritischer Leistungsbereiche zu ziehen sind, gänzlich zu verzichten. Dies kann nicht ernsthaft gewollt werden, wenn im Zentrum der Bemühungen der Patient stehen und dessen Selbstbestimmungsrecht beachtet werden soll. Die Art und Weise der externen Ergebnisdarstellung und der Umgang damit sind indes für die Akzeptanz und Motivation der Leistungserbringer zur aktiven Teilnahme und letzten Endes für den Erfolg der Qualitätsförderung von ausschlaggebender Bedeutung, weil von den Leistungserbringern das Kontrollelement besonders wahrgenommen wird. Deshalb misst die Richtlinie dem Kriterium der Akzeptanz hohe Beachtung bei. Zentrales Element des Austausches zwischen Leistungserbringern und der zuständigen Landes- oder Bundesstelle bleibt der strukturierte Dialog. Um bei Auffälligkeiten dem jeweiligen Leistungserbringer die Chance und die Unterstützung zur qualitativen Leistungsverbesserung zu geben, ist ein Stufenkonzept vorgesehen. Ein fairer Umgang mit allen, die sich noch verbessern müssen, ist hierdurch sichergestellt. Allerdings kann nicht darauf verzichtet werden, dass auf der letzten Stufe diejenigen, die sich dem Bemühen um eine Qualitätsverbesserung entziehen und unterstützende Maßnahmen ablehnen, sanktioniert werden. Im Sinne der durch die Rahmenrichtlinie angestrebten Qualitätskultur steht aber die Unterstützung der Leistungserbringer zur Verbesserung ihrer Qualität im Vordergrund. 8

9 Im Zusammenhang mit der Akzeptanz ist auch die Frage nach der Transparenz der Qualitätssicherungsergebnisse für die Bürger zu stellen. Bundesbezogen hat das wissenschaftliche Unternehmen AQUA, länderbezogen haben die Landesarbeitsgemeinschaften die Aufgabe, die Ergebnisse in einer für die Allgemeinheit verständlichen Form sowohl im Internet als auch in anderen geeigneten Publikationen darzustellen. Einrichtungsübergreifend soll so erkennbar werden, wie viele Leistungserbringer bestimmte Qualitätsziele erreicht oder verfehlt haben und wie die Messungen sich im Zeitvergleich entwickeln. Bewusst wurde, wie schon im bisherigen BQS Verfahren, an der Anonymisierung der Leistungserbringer festgehalten. Indes steht es diesen frei, ihre Ergebnisse selbst zu veröffentlichen und den Vergleich zu anderen Leistungserbringern in anonymer Form zu ziehen. Damit ist ein Anreiz gestiftet, Leistungserbringern mit relativ guten Ergebnissen einen Wettbewerbsvorteil zu sichern. Auf diese Weise ist anzunehmen, dass die Leistungserbringer mit steigender Nachfrage belohnt werden, je besser sie bei den Ergebnissen abschneiden und je klarer sie darüber informieren. Umgekehrt muss damit gerechnet werden, dass insbesondere die Leistungserbringer, die ihre Ergebnisse nicht veröffentlichen, einen Wettbewerbsnachteil erfahren werden. Einheitlich definierte Rahmenbedingungen für die Qualitätssicherung bilden eine Brücke über die Sektorengrenzen und können ein zukunftweisender Impulsgeber für die bessere Verknüpfung nebeneinander bestehender Versorgungssysteme sein. Auch wenn die Erfassung der Langzeitergebnisse des jeweiligen Sektors eine wichtige Maßnahme darstellt, 9

10 sollte die sektorenübergreifende Qualitätssicherung nicht allein auf diesen Aspekt reduziert werden. Vielmehr eröffnet dieser Schritt die Möglichkeit, die Prozesse zu optimieren und zu einer verbesserten Arbeitsteilung und mehr Patientenorientierung als bisher zu kommen. Denn nun beschränkt sich die Betrachtung von Behandlungsleistungen nicht mehr auf Momentaufnahmen - jetzt kann durch die Mehrzeitpunktmessungen der Prozessablauf und das Zusammenwirken verschiedener Leistungserbringer in das Blickfeld gerückt werden. Mit der Richtlinie vom 19. April 2010 liegt der Rahmen vor, um die sektorenübergreifende Qualitätssicherung mit Leben zu erfüllen. Nach 91 Abs. 6 SGB V kommt der Richtlinie Verbindlichkeit gegenüber den Krankenkassen, den Versicherten und den Leistungserbringern zu. Daher sind auch die Beteiligten der selektivvertraglichen Versorgung an die Richtlinie gebunden. Die Entwicklung der ersten sektorenübergreifenden Indikatoren ist für die PTCA, Katarakt, Konisationen und das Kolorektale Karzinom angelaufen. Perfektion an allen Ecken ist gleichwohl nicht gegeben. Dennoch macht es keinen Sinn, mit der Umsetzung so lange zu warten, bis alles nahezu perfekt ist. Stattdessen kann die Entwicklung nur vorangehen, wenn mit der Umsetzung begonnen und diese als lernendes System begriffen wird. 10