2. Nationale Qualitätskonferenz des Gemeinsamen Bundesausschusses

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1 2. Nationale Qualitätskonferenz des Gemeinsamen Bundesausschusses 3. Mai 2007 Dr. Andreas Köhler, Vorsitzender des Vorstandes der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Ca 10 Minuten Sektorenübergreifende Qualitätssicherung Müssen die Vertragsärzte jetzt umdenken? Sehr geehrte Frau Ministerin, sehr geehrter Herr Dr. Hess, sehr geehrte Damen und Herren, wie wichtig Qualitätssicherung und im Gesundheitswesen ist, haben wir gerade von Frau Bundesministerin Schmidt und Herrn Dr. Hess nochmals eindrucksvoll vorgetragen bekommen. Die gebotene Qualität in der Versorgung muss stimmen! Die Partner der gemeinsamen Selbstverwaltung im Gemeinsamen Bundesausschuss haben die Aufgabe vom Gesetzgeber übertragen bekommen, die notwendigen Grundlagen und Rahmenbedingungen dafür zu schaffen, dass Qualitätssicherung ständig stattfindet. Dafür sorgen wir schon sehr lange: Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung hat eine lange Tradition und hohe Erfolge. Das gilt auch für den stationären Sektor. Aber: Qualitätssicherung ist immer nur ein Teil einer Qualitätspolitik, die weitaus mehr umfasst. Bei allen Maßnahmen der Qualitätssicherung muss immer bedacht werden, dass es darauf ankommt, insgesamt eine Kultur zu fördern, in der Qualitätsbewußtsein selbstverständlich ist. Und das erreicht man nicht, indem man einen bürokratischen Overkill etabliert! Wir brauchen Augenmaß bei der Weiterentwicklung der Qualitätssicherung. Denn bei ca Leistungsbringern ist eine datengestützte Vollerhebung über alle Leistungen hinweg nicht sinnvoll, weil die Relation von Aufwand und Ertrag enorm diskrepant wäre. Punktuell sind Vollerhebungen allerdings vorgesehen: als beispielsweise in der Endoskopiehygiene Defizite bekannt wurden, haben KBV und Krankenkassen halbjährliche Kotrollen durch RKI-akkreditierte Labore in den Praxen eingeführt. Seitdem hat sich die Hygienequalität deutlich verbessert. In der Regel werden aber Zu-

2 Sektorenübergreifende Qualitätssicherung Müssen die Vertragsärzte jetzt umdenken? Seite fallsstichproben durchgeführt, in denen ärztliche Kollegen nach dem Peer-Ansatz das Niveau der Leistungserbringung strukturiert bewerten. Bereits heute sind in der ambulanten Versorgung ca. 40 % aller Leistungen qualitätsgesichert. Die Abrechnung bestimmter Leistungen ist nur dann möglich, wenn der Vertragsarzt zusätzliche Qualifikationen vorweist, die zudem regelmäßig überprüft werden. Zum Beispiel dürfen nur Ärzte, die sicher wiederholt der Überprüfung anhand einer ständig veränderten Fallsammlung stellen, mammographieren. Spezialisierte Leistungen wie etwa die Koloskopie oder in der invasiven Kardiologie sind an Frequenzregelungen gebunden, d.h. dass der Arzt sie häufig erbringen muss, um die Routine zu gewährleisten. Die Zulassung von Vertragsärzten zur Erbringung solcher Leistungen ist also an zusätzliche Qualitätsanforderungen über den geltenden Facharztstandard hinaus gebunden. Diese Maßnahmen haben sich im Laufe der Jahre bereits sehr bewährt. Es ist vor allem die Verknüpfung von Vergütung und Versorgungsqualität, die wir ausbauen werden. Wir werden Teile der Vergütung stärker als bisher an die gebotene Qualität binden; dazu bedarf es guter Qualitätsindikatoren. Das gilt insbesondere dann, wenn das Leistungsgeschehen wegen der zunehmenden Pauschalierung der Vergütung nicht mehr differenziert nachvollzogen werden kann. Komplexierung von Leistungen und Koppelung der Vergütung an Qualitätsindikatoren ist ein international zu beobachtender Trend: so erfolgen mittlerweile bei englischen Hausärzten ca. 30 Prozent der Vergütung indikatorenbasiert. Mit der Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung werden wir dieses Instrument auch in Deutschland einsetzen können. Die Entwicklung entsprechender valider und nachvollziehbarer Qualitätsindikatoren steht daher ganz oben auf unserer Prioritätenliste. Alle Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Qualitätsförderung in der ambulanten Versorgung werden durch die Kassenärztlichen Vereinigungen und die KBV jährlich publiziert. Seit einiger Zeit steht neben der ambulanten und der stationären Qualitätssicherung immer mehr die sektorenübergreifende Qualitätssicherung im Fokus der Bemühungen. Sektorenübergreifende Qualitätssicherung zielt darauf ab, ausgehend von indi-

3 Sektorenübergreifende Qualitätssicherung Müssen die Vertragsärzte jetzt umdenken? Seite viduellen Patientenkarrieren das Zusammenspiel der Leistungssektoren zu verbessern. Schnittstellen müssen definiert, zuschreibbare Indikatoren entwickelt und einheitliche Behandlungsgrundsätze vereinbart werden, von denen selbstverständlich begründet abgewichen werden kann. Das ist ein ehrgeiziges Ziel. Denn die Erfahrung zeigt, dass eine Harmonisierung der Anforderungen an die Leistungserbringung im stationären und ambulanten Bereich nicht einfach ist. Beim ambulanten Operieren beispielsweise ist es erst nach langen Diskussionen gelungen, gleiche Anforderungen an Vertragsärzte und Krankenhäuser etwa bei den Frequenzregelungen oder der persönlichen Leistungserbringung zu stellen. Bis heute gilt im Krankenhaus bei neuen Leistungen das Prinzip des Verbotsvorbehalts, in der ambulanten Versorgung das des Erlaubnisvorbehalts. Im Krankenhaus können deswegen neue Leistungen oft ohne zusätzliche Qualitätsanforderungen erbracht werden, während Vertragsärzte diese nur abrechnen dürfen, wenn sie die gleichzeitig vereinbarten Qualitätssicherungsrichtlinien einhalten. Das ist auf Dauer nicht haltbar: Patienten haben einen Anspruch darauf, dass die Leistung unabhängig vom Ort der Erbringung gleichen Qualitätsstandards unterliegt. Deswegen ist es auch richtig, dass die bisher getrennt in verschiedenen Unterausschüssen des GBA festgelegten Anforderungen für die ambulante und die stationäre Versorgung im neuen Ausschuss für sektorenübergreifende Qualitätssicherung an den Schnittstellen harmonisiert werden. Die KBV hält dafür folgende Schritte für wichtig: 1. Etablierung eines Priorisierungsprozesses Die Themenfindung für sektorenübergreifende Qualitätssicherung muss strukturiert im Patienteninteresse erfolgen. Basis muss einen durchdachte Qualitätspolitik sein, die unabhängig von politischem Kalkül oder unsystematischem Zuruf ist. Die zur Verfügung stehenden Gelder müssen dort eingesetzt werden, wo Qualitätsverbesserungen erforderlich und erfolgversprechend sind. Eine möglichst breit angelegte Themensammlung, die von den Nutzern, den Leistungserbringern und den Kostenträgern gespeist wird, muss Grundlage des Priorisierungsprozesses sein. Unter transparenter Darlegung der Ent-

4 Sektorenübergreifende Qualitätssicherung Müssen die Vertragsärzte jetzt umdenken? Seite scheidungsgründe sollten dann Themen ausgewählt werden, die für eine sektorenübergreifende Qualitätssicherung geeignet sind. 2. Darlegung des Werkzeugkoffers: Nicht alle Aspekte der Versorgungsqualität lassen sich mit einem Instrument alleine abdecken. Je nach Fragestellung können Qualitätsindikatoren das richtige Instrument sein, in einer anderen Frage sind dies Anforderungen an die Struktur- oder Prozessqualität. Relevant ist, dass die geeigneten Instrumente zur Anwendung kommen. Auch die Auswahl des Instruments bedarf einer hinreichenden Begründung. 3. Keine Maßnahme der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung ist endgültig: Ständiges Hinterfragen ist notwendig, um ergriffene Maßnahmen weiterzuentwickeln und immer wieder auf ihre Sinnhaftigkeit zu überprüfen. Hierfür ist eine Begleitevaluation notwendig, die Züge einer Versorgungsforschung in sich trägt. Perspektivisch wird es zu einer Angleichung der bislang unterschiedlichen Ansätze der Qualitätssicherung im ambulanten und stationären Bereich kommen. Strukturelemente werden im stationären Bereich eine höhere Bedeutung bekommen, im ambulanten Bereich wird die datengestützte Qualitätssicherung mehr in den Mittelpunkt der Aufmerksamkeit rücken. Gemeinsames Ziel ist dabei, in sektorenübergreifender kollegialer und damit ärztlicher Selbstbestimmung eine Qualitätssicherung weiterzuentwickeln, die dem primären Ziel der Versorgungsverbesserung dient. Für Vertragsärzte heißt das, dass zusätzlich zu den bewährten QS-Maßnahmen das Monitoring der Versorgungsqualität über Qualitätsindikatoren zunehmen wird. Auf dieser Basis werden vermehrt Vergleiche stattfinden, auch sektorenübergreifend. Evaluationsergebnisse müssen dann immer wieder in die Weiterentwicklung der Qualität in der Versorgung eingespeist werden. Die KBV wird diese Entwicklung aktiv mit vorantreiben. Denn in einem zunehmend wettbewerblich ausgerichteten Gesundheitssystem wird die Sicherung eines angemessenen Mindeststandards der Leistungserbringung immer mehr an Bedeutung gewinnen. Es wäre naiv zu glauben, dass Wettbewerb ausschließlich um die Ver-

5 Sektorenübergreifende Qualitätssicherung Müssen die Vertragsärzte jetzt umdenken? Seite besserung der Qualität geführt wird! Die KBV und die KVen werden daher ihre Garantenfunktion in der ambulanten Versorgung weiterhin in vollem Umfang unabhängig davon, in welchem Vertragssystem Leistungen erbracht werden - wahrnehmen. Und das gilt auch gemeinsam mit den Partnern der gemeinsamen Selbstverwaltung für die sektorenübergreifende Leistungserbringung. Vielen Dank