B. Zuberbühler. E. Haefliger. R. Menapace. Th. Neuhann. Kataraktchirurgie

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3 B. Zuberbühler E. Haefliger R. Menapace Th. Neuhann Kataraktchirurgie

4 B. Zuberbühler E. Haefliger R. Menapace Th. Neuhann Kataraktchirurgie Mit 252 Abbildungen und 43 Tabellen Mit 105 Videos auf DVD 123

5 Herr Dr. med. Bruno Zuberbühler Moorfields Eye Hospital City Road, London, EC1V 2PD, England Herr Dr. med. Eduard Haefliger Vista Klinik Hauptstrasse 55, 4102 Binningen, Schweiz Herr Professor Dr. med. Rupert Menapace Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie Wien Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien, Österreich Herr Professor Dr. med. Thomas Neuhann Helene-Weber-Allee 19, München, Deutschland ISBN Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweise Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de Springer Medizin Verlag Heidelberg 2008 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Dr. Tina Boll Projektmanagement: Claudia Kiefer, Hiltrud Wilbertz Einbandgestaltung: deblik, Berlin Zeichnungen: Regine Gattung-Petith und Albert R. Gattung, Edingen-Neckarhausen SPIN Satz: TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg Druck: Stürtz GmbH, Würzburg DVD Produktion: Zubisoft GmbH, Zürich Gedruckt auf säurefreiem Papier 106/

6 V Gewidmet meinen Eltern. B. Z.

7 VII Vorwort Liebe Leserin, lieber Leser, herzlich willkommen. Sie operieren Katarakte, oder Sie befinden sich in der Ausbildung zum Kataraktchirurgen. Sie kennen schon die Freuden und Schwierigkeiten dieses operativen Gebietes, oder Sie stehen noch am Anfang und ahnen erst die Genugtuung einer gelungenen Operation und die Tücken im Detail. Auf jeden Fall suchen Sie eine fundierte Quelle der Information und/ oder Inspiration. Informationen zusammenzusuchen ist mühsam. Wir sprechen da aus eigener Erfahrung. Genau hierbei soll das Buch eine Hilfe sein. Daher haben wir einige nützliche Komponenten zusammengestellt: Zum einen kompakte, praxisnahe Informationen in der Art eines Handbuchs. Desweiteren eine Vorstellung der verschiedenen, derzeit gängigen Alternativen für jeden Operationsschritt illustriert durch klare Schemazeichnungen. Und schließlich eine das Buch begleitende DVD mit über 100 hochauflösenden Videos, großteils mit Audiokommentar. Die Kapitel folgen dem chronologischen Ablauf einer Kataraktoperation. Zur raschen Orientierung im Buch haben wir ein Doppelseitenkonzept gewählt, mit einem kurzen und prägnanten Text auf der linken Seite und den dazugehörigen Tabellen und Abbildungen rechterhand. Die Tabellen beinhalten dabei Schlüsselinformationen zu wichtigen Maßnahmen und Entscheidungen. Ein besonderes Augenmerk haben wir auf die Auswahl der Videos gelegt. Neben den Grundtechniken werden auch kompliziertere operative Techniken der Kataraktchirurgie gezeigt. Diese können dem erfahrenen Kataraktchirurgen als Ideenpool dienen und zeigen dem Anfänger, dass das Thema»Kataraktchirurgie«weit mehr ist als eine einfache Routineoperation. Speziell für den Operateurnachwuchs haben wir ein»wetlab«-kapitel geschrieben mit einigen Übungen, die auch zu Hause durchgeführt werden können. Mit deren Hilfe kann zum einen ein erstes realitätsnahes Gefühl für die Basistechniken entwickelt, aber auch die Fingerfertigkeit- und koordination trainiert werden. Wir haben in dieses Buch das aktuellste Wissen zum Thema Kataraktchirurgie integriert. Sicherlich ein Vorteil für die Leser ist, dass darin die konzentrierte Erfahrung etablierter Chirurgen aus Deutschland, Österreich, der Schweiz und England zusammengeführt werden konnte. Selbstverständlich sind wir dennoch jederzeit dankbar für alle Anmerkungen und Verbesserungsvorschläge, die uns zugeschickt werden. Gerne werden wir diese bei einer Neuauflage berücksichtigen. Nun hoffen wir, dass die»kataraktchirurgie«eine ideale Ergänzung oder Erstausstattung zur persönlichen chirurgischen Büchersammlung sein wird und wünschen diesem Buch und seinen Lesern gutes Gelingen und einen schönen Erfolg. Im August 2008 Bruno Zuberbühler Eduard Haefliger Rupert Menapace Thomas Neuhann

8 IX Inhaltsverzeichnis 1 Vorbereitung 1.1 Anatomie und mentale Strategie Anatomie der Linse Anatomie der Vorderkammer Mentale Strategie (Selbsteinschätzung) Organisiertes Operieren Voruntersuchung Symptome Befunde Risikofaktoren Verordnungen Biometrie Konzept Achsenlänge Hornhautkrümmung Linsenkonstanten Biometrieformeln Zeiss IOL Master Alcon OcuScan Optimierung der Linsenkonstanten Linsenberechnung bei Kindern Linsenberechnung nach refraktiver Chirurgie Intraokulare Linsen Hydrophobe Akryllinsen Hydrophile Akryllinsen PMMA-Linsen Silikonlinsen Linsen mit UV-Blocker Torische Linsen Asphärische Linsen Refraktive multifokale Linsen Diffraktive multifokale Linsen Irisfixierte Linsen Akkommodative Linsen Photosensitiv-akkommodative Linsen Lichtadjustierbare Intraokularlinsen Instrumente und Mikroskop Instrumente Mikroskop Pedale und Stuhl Phakogerät und Einstellungen Phakogerät Phakohandstück OZil (Alcon) AquaLase (Alcon) Irrigation Aspiration und Vakuum Phakostärke Einstellungen Fluidics »Holdability«und»Followability« Anästhesie Lokalanästhetika (LA) Tropfanästhesie Sub-Tenon-Block Lokalanästhesie mit Sedation Peribulbärer Block Retrobulbärer Block Intubationsnarkose (ITN) Abdeckung Augenreinigung Abdeckung Spekulum Operation 2.1 Inzisionen Clear-korneale und limbokorneale Inzision Skleraler Tunnelschnitt Deformationsstabilität der Inzision Astigmatismusneutralität der Inzision Parazentesen Viskoelastika Natrium-Hyaluronsäure (NaHa) Chondroitinsulfat (CDS) Hydroxypropylmethylcellulose (HPMC) Kapsulorrhexis Form und Größe Instrumente (Zystotome und Pinzetten) Nadeltechnik

9 X Inhaltsverzeichnis Pinzettentechnik RF-Kapsulotomie (Oertli) Verhindern eines drohenden Auslaufens Nachträgliches Erweitern einer zu kleinen Kapsulorrhexis Visualisierung der Kapsel mit Trypan (Vision Blue) Hydrodissektion Technik der Hydrodissektion Unvollständige Hydrodissektion Hydrodelineation Phakoemulsifikation Grundprinzip der Grabenbildung im Kern (»Grooven«) Grundprinzip des Rotierens Grundprinzip des Spaltens des Kernes (»Cracken«) Grundprinzip des Aspirierens Grundprinzip der Irrigation Grundprinzip des»choppens« Technik»Divide and Conquer« Technik»Stop and Chop« Technik»Direct Chop« Technik»Aspiration Only« Kapselriss ohne Glaskörperverlust Kapselriss mit Glaskörperverlust Kapselriss mit Kernverlust Vordere Vitrektomie Irrigation und Aspiration (I/A) des Kortex Einhändige I/A mit Simcoe oder Ogawa Handstück (18 G, 1,2 mm) Einhändige I/A, koaxial, automatisiert (16 G, 1,63 mm) Bimanuelle I/A, automatisiert (23 21 G, 0,6 0,8 mm) Basistechnik der Irrigation und Aspiration I/A bei hypermaturer Katarakt I/A bei subkapsulärer Katarakt I/A bei Patienten nach Vitrektomie Schwierigkeiten und Komplikationen Komplikationen Linsenimplantation Injektion von Viskoelastikum und Erweitern der Inzision Implantation in den Kapselsack (Standard) Implantation in den Sulkus Implantation in die Vorderkammer Implantation mit Injektor Implantation mit Pinzette Sekundäre Linsenimplantation Abschluss und Hydrierung der Hornhaut Entfernung des Viskoelastikums Hydrierung der Kornea Wundverschluss mit Naht Intraoperative Gabe von Antibiotika Entfernung des Spekulums und der Abdeckung Spezielle Fälle Enge Pupille Mature Katarakt Hinterer Polstar Flache Vorderkammer Intraoperatives Floppy-Iris-Syndrom Hoher Hornhautastigmatismus Limbal Relaxing Incisions Kataraktchirurgie bei Kinder Nachkontrolle 3.1 Die Nachuntersuchung Postoperative Refraktion Spaltlampenuntersuchung Fundusuntersuchung Augendruck Medikamentöse Therapie Postoperative Komplikationen Akute Endophthalmitis Zystoides Makulaödem Hornhautdekompensation Netzhautablösung Hintere Kapseltrübung (Nachstar) Vordere Kapseltrübung und Kapselschrumpfung Qualitätskontrolle Operative Qualität Biometrische Qualität Allgemeine Qualität der Dienstleistung

10 Inhaltsverzeichnis XI 4 Übungen im Wetlab 4.1 Mikroskop Übung 1: Objekt scharf stellen Übung 2: Objekt scharf stellen und zoomen Übung 3: Objekt scharf stellen, in verschiedenen Ebenen Kapsulorrhexis Übung 1: Die beste Rhexisrichtung finden Übung 2: Kasulorrhexis-Training an Tomaten Phakoemulsifikation Übung 1: Hantieren in engen Verhältnissen Übung 2: Rotieren in engen Verhältnissen Übung 3: Grooven und Cracken einer elastischen Struktur Übung 4: Grooven und Cracken einer festen, bröckeligen Struktur Übung 5: Cracken überkreuzt Videoverzeichnis kompletter Operationen Literaturverzeichnis Stichwortverzeichnis

11 1 1 Vorbereitung 1.1 Anatomie und mentale Strategie Voruntersuchung Biometrie Intraokulare Linsen Instrumente und Mikroskop Phakogerät und Einstellungen Anästhesie Abdeckung 48

12 2 Kapitel 1 Vorbereitung 1.1 Anatomie und mentale Strategie 1 Für eine erfolgreiche Kataraktoperation sind ausgezeichnete anatomische Kenntnisse und eine gute technische und mentale Strategie unerlässlich. Eines der ältesten anatomischen Diagramme des Auges stammt aus dem 11. Jahrhundert ( Abb ). Die Linse wurde dort im Zentrum des Auges eingezeichnet, inkorrekterweise, weil Dissektion verboten war. Dies hatte aber auch mit der Interpretation der Linse zu tun. Es wurde angenommen, dass die Linse das eigentliche Sehorgan darstellt, und somit die wichtigste Struktur im Auge ist. Anatomie der Linse Die Augenlinse ist eine transparente, bikonvexe Struktur, die durch die Zonulafasern am Ziliarkörper fixiert ist. Embryologisch gesehen stammt die Linse vom Ektoderm ab. Die Formation von neuen Linsenfasern erfolgt zeitlebens. Die Fasern werden vom einreihigen Linsenepithel gebildet, das sich unter der vorderen Kapsel und in der Region des Äquators der Linse befindet (transitionale Zone). Die neuen Linsenfasern lagern sich auf die älteren Fasern. So ergibt sich eine permanente Dickenzunahme. Während die Linse mit 30 Jahren etwa 4 mm dick ist, kann sie mit 80 Jahren bis zu 6 mm dick sein. Im Zentrum befinden sich die ältesten Fasern, die primäre Linse, auch Embryonalkern genannt. Weiter außen folgen der Fetalkern, der infantile und adulte Nukleus, der Kortex und schließlich die Linsenkapsel ( Abb ). Die Linsenkapsel ist am Äquator am dicksten und im Bereich des hinteren Pols am dünnsten. Bei der Kapsulorrhexis wird die anteriore Kapsel partiell entfernt. Eine Ruptur der hinteren Kapsel ist eine gefürchtete Komplikation bei der Phakoemulsifikation. Die Linse besitzt keine sensible Innervation und ist nicht vaskularisiert. Die Linse fokussiert zusammen mit der Hornhaut das einfallende Licht auf die Retina. Die Brechkraft der (konvergenten) Linse variiert mit dem Alter. Bei einer erwachsenen Person beträgt die Brechkraft der Linse etwa 20 dpt, und macht somit einen Drittel der totalen Brechkraft des Auges aus ( Abb ). Die willentliche Fokussierung auf verschiedene Distanzen heißt Akkommodation. Sie wird durch parasympathische Fasern des N. oculomotorius (III. Hirnnerv) via Kontraktion des M. ciliaris gesteuert. Die Akkommodation wird hauptsächlich durch eine Änderung des Radius der vorderen Linsenfläche erreicht. Nach der Helmholtz-Theorie wird der Radius bei der Akkommodation kleiner. Bei der Relaxierung der Zonulafasern wird die unter Druck stehende Linsenmasse in eine kugelige Form gedrängt, weil die Kugel das größere Volumen pro Oberfläche ermöglicht. Anatomie der Vorderkammer Die anatomischen Verhältnisse der Vorderkammer sind für die Kataraktchirurgie sehr wichtig. Der Raum, in dem die Operation stattfindet, wird durch die Vorderkammertiefe und die Ausdehnung des Kapselsacks bestimmt ( Abb ). Dieser Operationsbereich wird von 2 leicht verletzbaren Strukturen begrenzt: anterior das korneale Endothel und posterior die hintere Linsenkapsel. Kleine Augen (kurze Achsenlänge) sind in der Regel mit flachen Vorderkammern assoziiert. Dagegen zeigen myope Augen oft eine sehr tiefe Vorderkammer und einen großen Kapselsack, was dazu führen kann, dass die Instrumente währen der Operation besonders senkrecht gehalten werden müssen. Genaue Kenntnisse über den Kammerwinkel sind notwendig für die sichere Durchführung der Inzisionen. > Im Allgemeinen gilt: Je peripherer die Inzision erfolgt, desto flacher muss der Schnittkanal sein.

13 Anatomie und mentale Strategie Abb Altertümliche Ansicht der Anatomie des Auges (Hunain ibn Ishak, Kronfeld 1943) Abb Querschnitt durch eine Linse Abb Anatomische Lokalisation der Linse, des Ziliarkörpers und des Kammerwinkels 5 Abb a,b. Vergleich des natürlichen phaken mit dem pseudophaken Auge

14 4 Kapitel 1 Vorbereitung Mentale Strategie (Selbsteinschätzung) 1 Das Kompetenzmodell (conscious competence learning model, Abb ) erklärt den Prozess und die Stadien beim Erlernen und beim Anwenden von Wissen und Fertigkeiten, hier am Beispiel einer Operation. Die 4 Stadien des Kompetenzmodells können dynamisch ineinander übergehen und sind für jede Fertigkeit unterschiedlich. Es ist wichtig, dass der Operateur weiß, in welchem Stadium er sich bezüglich der vorgesehenen Operation befindet. Die realistische Selbsteinschätzung des Wissens und Könnens kann verhindern, dass Risikogrenzen überschritten werden. Dadurch kann das Operationsrisiko verringert werden. Organisiertes Operieren Jede Operation sollte nicht spontan, sondern geplant erfolgen. Folgende 6 Schritte (und Fragen) sind die Grundelemente für organisiertes Operieren, und können auch als ein Zyklus verstanden werden: 1. Denken (Wann habe ich welche Operation?) 2. Planen (Welches sind die Operationsschritte? Welche Instrumente brauche ich?) 3. Vorbereiten (Wie kann ich im Wetlab die wichtigsten Schritte üben?) 4. Durchführen (Folge ich meiner Planung?) 5. Analysieren (Wo hatte ich Schwierigkeiten? Welche Schritte können optimiert werden?) 6. Optimieren (Hat sich meine Technik verbessert? Bin ich bereit für die nächste Operation?)