Integrierte Versorgung + Kooperationsprojekte in Schulen

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1 Integrierte Versorgung + Kooperationsprojekte in Schulen Neue Perspektiven für Ersterkrankte Prof. Dr. Thomas Bock, Uniklinik Hamburg-Eppendorf Irre menschlich Hamburg e.v. - Wien

2 Perspektiven für Ersterkrankte Übersicht Integrierte Versorgung: Kontinuität und Flexibilität Schulprojekte: Mehr Toleranz und Sensibilität State of the Art : INTAR-Tagung First Break Innere Voraussetzungen aufsuchender Arbeit

3 Ausgangsthese Integrierte Versorgung bedeutet eine große Chance - für Patienten, Angehörige, Behandler. Doch die Integration darf sich nicht auf formale Strukturen / Finanz.wege beschränken, sondern muss sich auch auf Inhalte, Verstehensmodelle u. psychotherapeutische Behandlungskultur beziehen. (Beispiel Hometreatment)

4 (1) Psychiatriereform auf halbem Weg Beseitigung inhumaner Zustände in Anstalten! Sozialpsychiatrische Institutionen! Tageskliniken, Ambulanzen, Komplementäre Inst. Personenzentrierung! vom Wohnheim zum Betreuten Wohnen, von WfB zur geschützten Arbeit aber Politische Grenzen? Macht großer Institutionen, Probleme mit Wohnraum, Arbeit, Stigma Beziehungsqualität, - kontinuität? Reduktionistisches oder anthropologisches Verständnis Orientierung auf den Sozialraum? Jahrestagung der Sozialpsychiatrie / DGSP in Hamburg

5 menschenwürdige Psychiatrie? Realität früher Große Säle keine Privatsphäre Weggesperrt in Anstalten Stigmatisierendes Verständnis Situation heute Akutstation ohne Rückzug? vs. Soteria Anonymität, Beziehungslosigkeit? Ambulantes Ghetto? Reduktionistisches Verständnis?

6 Probleme der Finanzierung Trennung Psychiatrie u. Psychosomatik Trennung Kranken- u. Sozialhilfe Trennung ambulant - stationär 7/8 der Mittel stationär gebunden Je kränker, desto weniger Ressourcen Psychotherapie weitgehend exklusiv

7 Ausgangsbasis z.b. Psychosen/Bipolare Störungen Inzidenz: 1-2% / 1-2 % Hohe Raten Behandlungsabbruch: 20-40% Hohe Raten unbehandelt: 30% / 50% Nur 15 % gute Prognose aktueller Behandlung Ambulant: 1 Termin in 1-3 Mon. á 5-20 Min Immer noch selten Psychotherapie

8 Hamburger Modell Integrierter Versorgung (DAK, HEK, AOK,...) Jahrespauschale auf Basis der Kosten 2006 Zunächst für Patienten mit akuter oder langfristiger Psychose-Erfahrung / Bipolarer Störung für alle Klinik-Leistungen: stationär, tagesklinisch, ambulant Plus Bonus für beteiligte Facharzt-Praxen Hometreatment-Team (1:15) inkl. Psychother., 24 Std. tel. erreichbar Kooperation mit amb. Pflege, Psychotherapie, sozialpsychiatrischen Diensten

9 RFH-Hospital-Innovation-Preis 2008 Teilnehmende Krankenkassen: DAK, HEK, IKK-Hamburg, AOK Verantwortlich im UKE: PD Dr. Martin Lambert, Prof. Dr. Thomas Bock, Dr. Gunda Ohm, Dr. Meigel-Schleiff

10 Konzept 2 Jahre Langfristige Versorgung Krankenkassenindividuelle Jahrespauschale basierend auf bisherigen IST-Kosten der KK Jahrespauschale entsprechend Erkrankungsschwere (4) stationär Home-Treatment-Team Einsatzbereitschaft 7 Tage / Woche teilstationär ambulant PIA/UKE ambulant Niedergel. Nervenarzt Individuelles Behandlungssetting nach Bedarf Medizinische und finanzielle Verantwortung beim UKE

11 Ergebnisse Steigerung amb. Kontakte von 0,2 auf 2,2 je Woche (11x) Steigerung Anteil Psychotherapie von 5% auf 52% (10x) Stationäre Behandlungszeit halbiert Reduktion Behandlungsabbruch / Rückfall Deutliche Senkung Gesamtkosten Anhaltende Abnahme Psychopathologie CGI u.a. Anhaltende Zunahme soz. Funktionsniveau GAF u.a. Bessere Lebensqualität / Zufriedenheit

12 Neue Belohnungsmechanismen Statt Full-house -Prinzip Belohnung guter ambulanter Arbeit - inkl. HomeTreatment Umwidmung von stationär gebundenen Ressourcen möglich Zusammenarbeit mit ärztl./psther. Praxen und Gemeindepsychiatrie lohnt sich Hometreatment und Krisenbetten als Perspektive (Behandeln, wo es am wenigsten Angst macht)

13 Vorteile win-win-win -Vertrag Patienten / Angehörige Anderer Kontext, Einbeziehung Familie Kontinuität, Verbindlichkeit, Krisenintervention Weniger Einweisung + Zwang Klinik Flexibler Einsatz von Ressourcen, Planungssicherheit Kassen Kostendeckelung, -transparenz

14 Modell der Vernetzung Integrierte Versorgung - Hamburger Modell Peer-Experts Experienced Involvement Hometreatment multiprof. Team Praxen Psychiater, Psychotherapeut Selbsthilfegruppen Krisenstation Institutsambulanz inkl. Ersterkrankte Krisentagesklinik Krisenwohnung ambulante Pflege PPM, Betr.Wohnen Tagesstruktur, Ergot Arbeit, Reha HOpeS Hofnung u. Orientierun fr ps. erkrankte Stud

15 (2) Irre menschlich Hamburg Wurzeln: Kinderbücher Bettelkönigin/Pias, Psychoseseminar: vom Abbau wechselseitiger Vorurteile zum gemeinsamen Kampf gegen öffentliche Vorurteile Basis: Trialog von Erfahrenen, Angehörigen, Profis - nur gemeinsam glaubwürdig Struktur: Gemeinnütziger Verein, Anbindung Uniklinik Entscheidend: Authentische Informationen u. Irre Begegnung menschlich Hamburg

16 Info- und Begegnungsprojekte Aufgaben (1) Schulen: Unterrichtsprojekte, Projekttage u.a. Hochschulen: allgemein und für Fachbereiche Betriebe: allgemein, Personalleiter, Betriebsräte Kirchen: allgemein, Jugendgruppen/Konfirmanden Kultur: Theater, Filme, Ausstellungen Allgemeine Öffentlichkeit: website, Hörfunk-Spot, Plakate Irre menschlich Hamburg

17 Trialogische Fortbildung Aufgaben (2) Journalisten: Informationen aus erster Hand Schulen: Lehrer, Beratungslehrer, Eltern... Gesundheitsbereich: Ärzte, Psychologen, Pflege, Ergother... Jugendhilfe: Prävention, Kinder ps.erkrankter Eltern Polizei: Mittlerer Dienst Pastoren: anderer Umgang mit ps. erkrankten M. Wohnungswirtschaft: bessere Wohnungsvermittlung Irre menschlich Hamburg

18 Angebot an Schulen Irre menschlich Hamburg Basis: - Beratung bei Unterrichtsprojekten - Bereitstellung von Materialien/Medien - Begegnung von SchülerInnen und Erfahrenen Kür : - Tage der offenen Tür für Schüler - Information für Eltern, Lehrer,... - Kulturelle Projekte (Ausstellung, Film u.a.) - Peer-Beratung Irre menschlich Hamburg

19 Verschiedene Themenbereiche Unterrichtsprojekte Extremer Eigensinn, Stimmenhören (Psychosen) Gute Zeiten, schlechte Zeiten (Bipolare Störung, MDE) Drogen und Psychose (insbes. Cannabis) Selbstverletzendes Verhalten (Grenzgänger, Borderline) Essstörungen (Magersucht, Bulimie) Berühmte mit psychischer Erkrankung Historische Veränderungen (NS-Psychiatrie, Gegenwart) Lebensziele, -krisen Irre menschlich Hamburg

20 Altersgemäße Ziele Irre menschlich Hamburg Unterstufe: Spannende hoffnungsvolle Geschichten mit direktem oder indirektem Bezug, Erhalt von Selbstverständlichkeit Mittelstufe: direkte Auseinandersetzung mit Vorurteilen, Bezug zu eigenen Themen, Vermittlung von Toleranz und Sensibilität Oberstufe: fächerübergreifende Auseinandersetzung, Bezug zum eigenen Leben, Beleg durch Selbstzeugnisse, Bezug zu Weltliteratur Irre menschlich Hamburg

21 Andere Anlässe Schüler von bestimmter Problematik betroffen Schüler als Angehörige betroffen Besondere Intoleranz zwischen Schülern Mobbing-Problematik Schüler haben behinderte Person gehänselt Besondere soziale Interessen Allg. Vorbereitung auf eigene Lebenskrisen Irre menschlich Hamburg

22 Ziele für Schüler - präventive Aspekte Unterrichtsprojekte Abbau von Vorurteilen, Entängstigung Mehr Toleranz im Umgang mit anderen, mehr Sensibilität im Umgang mit sich selbst Auseinandersetzung mit eigenen Krisen mit Lebenszielen und konflikten Mehr Wissen über psychische Erkrankungen Senken der Schwelle, sich Hilfe zu holen Irre menschlich Hamburg

23 Erfahrung aus fast 1000 Schulprojekten seelische Gesundheit/Krankheit im Unterricht Großes Interesse bei Schülern, Lehrer, Eltern Anschluss an Lehrplan gut möglich Medienkoffer flexibel Begegnung wirkt Empowerment-Effekt / Referentenhonorar Formale Gestaltung flexibel Prävention, nicht Acquise! Irre menschlich Hamburg

24 Von einzelnen Unterrichtsprojekten zum mehrjährigen Schulprojekt Regelmäßige abgestimmte Unterrichtsprojekte (z.b. in Biologie, Rel./Ethik, GMK/Psychologie) Infoveranstaltung für Eltern Fortbildung Lehrer zu ausgewählten Themen Kulturelle Angebote (z.b. Ausstellung, Film) Peer-Beratung für gefährdete SchülerInnen Kooperation Irre menschlich/uke u. Beratungslehrern/REBUS Irre menschlich Hamburg

25 (3) State of the Art Ergebnisse INTAR-Tagung First Break N.Y. First Break : Bruch/Krise, Pause, Chance Open dialogue : Begegnung als Experten Trialog von Anfang an: need-adapted- treatment Recovery-Prediktoren: sehr verschieden Assertive community training (ACT)/Hometreatment: Beziehungsarbeit, frühe Konfliktlösung, Familien-orientiert - inkl. Peers! Förderung des 3. Sozialraums : nicht nur für Alte

26 Ernüchterung, Verwirrung, Präzisierung Medikation: je früher - desto vorsichtiger Nebenwirkungen gravierender (Diabetes u.a., Gehirn) Wirkung widersprüchlich, z.t.fraglich (CATIE, Antidepr.) Relapse-Forschung selbstkritisch oft milde ohne Störung Medikation bei Erstbehandlung sehr niedrig dosieren Zuwarten, keine Reflexartige Medikation! Einsatz von Benzos gg. Angst gute Alternative Mind. 40% auch ohne Neuroleptika Das rein medizinische Modell führt in die Irre!

27 (4) Innere Voraussetzungen aufsuchender Arbeit In erster Linie Gast sein, Heimspiel ermöglichen Ressourcen wahrnehmen, nicht nur Defizite Entstigmatisieren, ohne zu verharmlosen Anthropologische statt rein pathologische Sicht Individuelle Vereinbarungen statt Standards Respekt vor subjekt. Wahrnehmung / Eigensinn Lösungsorientierung statt Symptomfixierung Auf Augenhöhe begegnen, gemeinsame Sprache Fehlerfreundlichkeit, Humor, spielerische Haltung

28 Gesundheitsnetz Psychose gemeinsame Perspektive - UKE, Irre menschlich Hamburg u.a. Mehr Toleranz und Sensibilität durch Info und Begegnung - Prävention in Schulen u.a. Trialogische Fortbildung für Lehrer, Jugendhilfe, Mediatoren, Erstbehandler Behandlungsnetzwerk, Mobiles Team zur Entlastung inkl. Erfahrenen (Ex-In) Sowie Begleitende Medienkampagne und Evaluation

29 Zusammenfassung Hometreatment erfordert andere Haltung nicht Psychiatrie in Wohnzimmer tragen Reduktionismus überwinden Abschied von unzulässigen Vereinfachungen Umgang mit Eigensinn Abschied von den Höllenhunden vor der Tür Behandlung im angstfreien Raum Soteria und Hometreatment Integration von Psychotherapie Nagelprobe für I.V.?

30 Je früher - desto vorsichtiger In Schulen Prävention - nicht Acquise! Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

31 Zusammenfassung Zahlen zur Häufigkeit interessensgebunden Strenge Diagnostik fragwürdig, Sprache vorsichtig EigenSinn zu lassen, eigenen Sinn fördern Gesundes Milieu fördern Soteria u. Hometreatment Open dialog/need adapted plus Peer-Erfahrung Spezielle Problematik, neue Kooperation Sucht u. Psychose

32 Zwei Kulturen die es zu integrieren gilt psychiatrisch psychotherapeutisch

33 zeitlicher/organisatorischer Rahmen Unterrichtsprojekte Integration im Unterricht mindestens 3 Doppelstunden: Vorbereitung, Begegnung, Nachbereitung Längere Unterrichtseinheiten Schwerpunkt über ein Schulhalbjahr Oberstufen-Diskussion ca. 3 Std., trialogisches Podium, vorbereitete Fragen Projekttag(e) Besinnung, Begegnung, eigene Aktivitäten Projektwoche(n) Theorie, Aktivitäten, Besuche, div. Medien, Begegnungen, Reflexion Exkursionen z.b. am Tag der offenen Tür Angesprochene Lehrer Biologie, Ethik/Religion, Gemeinschaftskunde, Deutsch, Geschichte, Klassen-/Beratungslehrer u.a. Irre menschlich Hamburg

34 (1) Nehmen psychische Erkrankungen zu? Erkrankungen früher Mehr junge Männer depressiv Mehr unspezifische Symptome Mehr Streßreaktionen/Ess-Störungen? Weitere Zunahmen fraglich Zahlen interessensgeleitet

35 von psychischer Erkrankung betroffen? Einschätzung von SchülerInnen beim Tag der offenen Tür Betroffenheit % Selbst Familie Freunde Süchte - Depresionen - Psychosen - Ängste

36 (2) Wie gesund ist krank? Anthropologische Aspekte - Lehren aus dem Trialog (1) Ängste: zunächst (Selbst)Schutz vor Gefahr, Risiko: Verselbständigung, Verallgemeinerung, Zuspitzung, Lähmung und Panik Zwänge: Rituale geben Halt, Schutz vor Zerfall Gefahr: Einengung, Blockade, Gefängnis Depressionen: emotionaler Totstellreflex, Schutz aber: kognitive/affektive Teufelskreise, Verzweiflung, Leere, Selbstgefährdung

37 Manien: Flucht nach vorne, aus Überanpassung, Grenzen sprengen ohne Befreiung, aber: Selbstgefährdung, sozialer Schaden Borderline: Grenzgänger, Langzeit-Pubertät? schwierige Balance von Bindung und Autonomie, bis zu: Selbstverletzung, Fremdgefährdung Psychosen: Reizoffenheit/ Dünnhäutigkeit, Traum ohne Schlaf, Rückgriff kindliche Wahrnehmung, Extremer Eigensinn, bis zum: Verlust eigener Grenzen Komorbidität: Wechselwirkung statt Addition Junge Menschen brauchen sensible Sprache/Diagnostik

38 (3) Sicht verschiedener Angehörigen Lehren aus dem Trialog (2) Eltern: Was haben wir falsch gemacht? Balance zw. Bindung und Autonomie, Gleichzeitigkeit - Krisenintervention, Trialog Geschwister: Warum er/sie, nicht ich? Überlebensschuld, Enttäuschung - Einbindung, Katalysatorfunktion! Partner: Warum tut er/sie mir das an? Krankheit oder Beziehung? Was kann ich tragen? Balance zw. Nähe und Distanz, eigene Grenzen Kinder: Wie kann ich Mama/Papa retten? mystische Sicht. Entlastung, Beistand in Krisen - Entlastung von Schuldgefühle Freunde/Peers: Wieso verändert er/sie sich? Passt er/sie noch zu uns? Funktion der Peer-group, Drogen? - Aktive Info und Einbeziehung,

39 (4) Umgang mit dem subjektiven Sinn? Hamburger SuSi-Projekt - Lehren aus dem Trialog (3) Extrempositionen Psychosen sind sinnlos und zufällig. Hirnstoffwechsel entgleist ohne Bezug zum Erleben. Symptome hinterfragen sinnlos und schädlich. oder Psychotische Erfahrung verschafft ungewohnten und überwältigenden Zugang zu unbewussten Erlebnissen und Konflikten. Aufarbeitung not-wendig für nachhaltige Stabilisierung. Symptom-reduktion mit Medikamenten kann helfen, doch nur im Rahmen einer tragenden, reflektierenden Beziehung, um das Erlebte zu integrieren.

40 Ebenen des subjektiven Sinn Meine Psychose hat mit meiner bisherigen Lebenserfahrung zu tun. Entstehung Bezug zu der Psychose Lebensereignissen Psychose ist vom Himmel gefallen Unbelastete Vergangenheit Symptomerleben In meiner Psychose fühle ich mich lebendiger. positiv In meiner Psychose war ich stark verunsichert. negativ Auswirkungen der Psychose Seit meiner Psychose besseren Zugang zu meinen inneren Impulsen. positiv Seit meiner Psychose habe ich das Vertrauen in mich verloren. negativ

41 Antworttendenzen Über 75% sehen Lebensereignisse in Zusammenhang mit der Entstehung der Psychose. Knapp 50% erleben die Psychose auch positiv. Nur knapp 40% stimmen eher negativen Auswirkungen der Psychose zu. 60% betonen auch konstruktive Veränderungen, die mit der Psychose einhergehen. Junge Menschen tun sich schwerer mit Besinnung, brauchen dabei mehr Hilfe - im Sinne von Bewältigung

42 Zusammenhänge Bezug zu bestimmten Lebensereignissen verknüpft mit eher positiver Sicht auf Symptome und eher optimistischer Zukunfts-Perspektive. Besinnung, Kohärenz - Auftrag Psychotherapie Belastende Symptomen stehen im Zusammenhang mit subjektiv eher negativen Auswirkungen. Beistand, Entlastung - Auftrag Psychiatrie

43 Ist der Mensch 'auf der Suche nach Sinn fündig geworden, dann wird er glücklich. Auf der anderen Seite wird er dann aber auch leidensfähig. Leiden bringt nämlich den Menschen nicht an und für sich zur Verzweiflung. Sondern nur Leiden, das ohne Sinn zu sein scheint, führt zur Verzweiflung. (Frankl 1997, S. 265)

44 Umgang mit EigenSinn Höllenhunde am Eingang der Psychiatrie - Lehren aus dem Trialog (4) Krankheitseinsicht Patient denkt wie Arzt Vorleistung des Patienten? oder primär Aufgabe des Therapeuten! Wer nimmt Einsicht? Compliance Patient tut, was Arzt will Unterwerfungsritual des Patienten? oder Ergebnis gemeinsamer Anstrengungen Wieviel Eigensinn tut gut?

45 Noncompliance oder Eigensinn? Noncompliance Krankheitsmerkmal? Schlechte Prognose? Misslungene Kooperation! Eigensinn Herausforderung Ringen um Autonomie Lebensqualität Andere Kooperationskultur: Unbedingter Gehorsam - schlechtes Zeichen Eigensinn - Ringen um Identität gute Prognose Besonderes Beziehungsangebot (junger Menschen)

46 Kreativer Umgang mit Strukturen Ambulanz 6 Stellen Patienten/Quartal Niedrigschwellige Angebote Vielfältige Gruppen Flexible indiv. Begleitung Angebote für Angehörige Krisentagesklinik 2,5 Stellen Plätze Programms verdichten Umfeld mehr einbeziehen Neue Erfahrung mit Peergroup Flexibles Setting Hometreament 4,5 Stellen Patienten Bei starkem Eigensinn Gegen Isolation Kriseninterventio n Belastetes Umfeld

47 Besonderheiten - strukturell Kleine Einheit, für Junge Erwachsene (17-27) neue Peer-Erfahrung, Gemeinschaft fördern Flexibilität: indiv. anpassbares Programm niedrigschwellig: ambulant/aufsuchend beginnen Kontinuität: mind. 1 Jahr ambulant begleiten Familie einbeziehen: von Anfang an Fließender Übergang KJP

48 Besonderheiten - inhaltlich Behandlungskonferenz: mit statt über Aussenorientierung: Leben erfahren: Ausflug, Fitness) open dialogue plus Peer-Erfahrung plus Hausbesuche von Anfang und Ende Körperorientierung Fitnes, Yoga, Akupunktur Kreativität/Ausdruck fördern MindArt-Gruppe Genuss u. Gemeinschaft fördern (z.b. Kochen) MOVE : Psychose u. Suchtgruppe (niedrigschwellig)

49 Integrierte Versorgung Hamburger Modell Jahrespauschale je Patient Berechnung auf dem Kostenniveau 2005 Aufbau eines Hometreatment-Teams 1:15 Umkehr der Belohnungsmechanismen gute ambulante Arbeit statt belegtes Bett Probleme i.r. der gesamten Budgetierung