Je früher, desto vorsichtiger - Lehren aus Trialog und Integrierter Versorgung -

Transkript

1 Je früher, desto vorsichtiger - Lehren aus Trialog und Integrierter Versorgung - Prof. Dr. Thomas Bock, Univ.klinik Hamburg-Eppendorf, Irre menschlich Hamburg Bern

2 Ausgangsthese Integrierte Versorgung bedeutet eine große Chance - für Patienten, Angehörige, Behandler. Doch die Integration darf sich nicht auf formale Strukturen / Finanzierung beschränken, sondern muss sich auch auf Inhalte, Verstehensmodelle und psychotherapeutische Behandlungskultur beziehen.

3 Übersicht 1. Integrierte Versorgung - Hamburger Modell 2. Innere Integration: Qualitätskriterien Hometreatment 3. EigenSinn und Psychose 4. Zwei Visionen - ein Beispiel: Der Kellergeist

4 (1) Hamburger Modell Integrierte Versorgung (UKE+DAK, HEK, AOK,...) Jahrespauschale auf Basis der Vorjahrs-Kosten Zunächst für Patienten mit akuter oder langfristiger Psychose-Erfahrung / Bipolarer Störung für alle Klinik-Leistungen: stationär, tagesklinisch, ambulant Plus Bonus für beteiligte Facharzt-Praxen Hometreatment-Team (1:20) inkl. Psychother., 24 Std. tel. erreichbar Kooperation mit amb. Pflege, Psychotherapie, sozialpsychiatrischen Diensten

5 Vorteile win - win - win -Vertrag Patienten / Angehörige Anderer Kontext, Einbeziehung Familie Kontinuität, Verbindlichkeit, Krisenintervention Weniger Einweisung + Zwang Klinik Flexibler Einsatz von Ressourcen, Planungssicherheit Neue Belohnungsmechanismen! Kassen Kostendeckelung, -transparenz

6 Ergebnisse Steigerung amb. Kontakte von 0,2 auf 2,2 je Woche (11x) Steigerung Anteil Psychotherapie von 5% auf 52% (10x) Stationäre Behandlungszeit halbiert Reduktion Behandlungsabbruch / Rückfall Deutliche Reduktion Zwangseinweisungen (auf 1/4) Deutliche Senkung Gesamtkosten Anhaltende Abnahme Psychopathologie CGI u.a. Anhaltende Zunahme soz. Funktionsniveau GAF u.a. Bessere Lebensqualität / Zufriedenheit

7 Gesundheitsnetz Psychose UKE, Irre menschlich Hamburg u.a. Ausweitung auf jüngere Patienten Toleranz und Sensibilität durch trialogische Info- und Begegnungsprojekte Trialogische Fortbildung für Jugendhilfe, Lehrer, Gesundheitberufe... Früherkennung inkl. mobilem Team Frühbehandlung inkl. Netzwerk Sowie Begleitende Medienkampagne mit Filmspots, Poster, Karten

8 Modell der Vernetzung Integrierte Versorgung - Hamburger Modell Peer-Beratung Experienced Involvement Hometreatment multiprof. Team Praxen Psychiater, Psychotherapeuten Selbsthilfegruppen Krisenstation Institutsambulanz inkl. Ersterkrankte Krisentagesklinik Krisenwohnung PPM, Betr.Wohnen Arbeit, Reha ambulante Pflege Tagesstruktur, Ergoth. HOpeS Hoffnung u. Orientierung für ps. erkrankte Stud. Ziele: Strukturübergreifende Kontinuität, komplexe Behandlung, Integrierte Versorgung

9 Evidenz Akutbehandlung zuhause: (Leitlinienkommission Psychosoz.Therapien) Klare Evidenz: Wahrscheinlichkeit stationärer Aufnahme geringer Stationäre Behandlungszeiten reduziert Behandlungsabbrüche seltener Patientenzufriedenheit höher Angehörigenzufriedenheit höher Erlebte Angehörigen-Belastung geringer Kosteneffektivität besser

10 (2) Inhaltliche Herausforderung Stellen Sie sich vor, Hometreatment hieße, die aktuelle Akutpsychiatrie in die Wohnzimmer zu tragen. Sie würden ihr Wohnzimmer nicht mehr wieder erkennen. Und ihre Familienstrukturen wären anschließend auch nicht mehr dieselben...

11 Hilfe, wo sie am wenigsten Angst macht Hometreatment = ambulante SOTERIA SOTERIA = stationäres Hometreatment

12 Qualitätskriterien aufsuchender Arbeit - Lehren aus dem Trialog In erster Linie Gast sein, Heimspiel ermöglichen Ressourcen wahrnehmen, nicht nur Defizite Familie einbeziehen - von Anfang an, Anthropologische statt rein pathologische Sicht Individuelle Vereinbarungen statt Standards Respekt vor subjektiver Wahrnehmung / Eigensinn Lösungsorientierung statt Symptomfixierung Auf Augenhöhe begegnen, gemeinsame Sprache Fehlerfreundlichkeit, Humor, spielerische Haltung

13 Respekt Hometreatment - Qualitätskriterium 1 Dem anderen Heimspiel geben... Seine Spielregeln achten, Umwege gehen Begegnung als Experten - open dialog Auf Beschämung achten: Zeitpunkt? Dritter Ort? Vereinbarung vorher, statt Überfall Andere niedrigschwellige Angebote Psychiatrie muss auf dem Weg nach draussen dialogischer werden

14 Wahrnehmung Hometreatment - Qualitätskriterium 2 Reduktionismus überwinden: Warum ist Frau B psychotisch? - Sie hat doch eine Psychose Anthropologische Aspekte: Jedem möglich./ Jede anders./ Dünnhäutigkeit./ Parallele Traum./ KindlicheWahrnehmung (Selbst)Stigmatisierung entgegenwirken: Somatische Erklärung allein erhöht soziale Angst (Angermeyer & co) Krisenfreundlichkeit: nicht Krisenvermeiden um jeden Preis... und das Leben gleich mit Psychiatrie muss auf dem Weg nach draussen anthropologischer werden

15 Menschen müssen im Unterscheid zu anderen Lebewesen um ihr Selbstverständnis/-gefühl ringen. Es gehört zu unseren Möglichkeiten, an uns zu zweifeln und dabei auch zu verzweifeln, über uns hinaus zu denken und uns dabei auch zu verlieren... Wer darüber psychotisch wird, ist also kein Wesen vom anderen Stern, sondern zutiefst menschlich. (trialogischen blauen Broschüre: Es ist normal, verschieden zu sein )

16 Gibt es eine einheitliche Prodromalphase? Erst recht bei jedem anders Erst recht unspezifisch Definition meist erst rückwärts Selbstdefinition achten Beispiel Frau N.: Ich war immer schon zurückhaltend. Jetzt wird mir das auch noch genommen. Ich fühle mich doppelt enteignet.

17 Einbeziehung der Familie Hometreatment - Qualitätskriterium 2 Angehörige durch Verkürzung der Liegezeiten oft doppelt allein Hilfspatienten und/oder Hilfstherapeuten - institutionelles Double Bind : Flexibilität in Krisen / open dialog : von Anfang an einbeziehen! Verschiedene Angehörige - unterschiedliche Bedürfnisse und Stärken Angehörige einbeziehen - Belastung und Ressource sehen (Leitlinien!)

18 Vereinzelung vs. Sozialraum Hometreatment - Qualitätskriterium 4 Nicht vereinzeln / isolieren Bedeutungs-Räume erschließen raus aus sozialem Ghetto Bezug zum Sozialraum Psychiatrisierung vermeiden (Bezug SGB 12, 8...) Psychiatrie muss auf dem Weg nach draussen sozialer werden

19 Stellenwert Psychotherapie Qualitätskriterium 5 In Leitlinien vorgesehen, in Realität wenig (F20, 31, 60) Entspricht nicht Bedürfnissen/Möglichkeiten der Patienten Basis (K.Grawe): Korrektive Beziehungserfahrung, reale Problemlösung, Ressourcen mobilisieren, Selbsterfahrung Mängel bzgl. Struktur, Inhalt, Methodik, Ausbildung. Flexibilität bzgl. Zeit, Dauer, Frequenz, Ort, Setting Arbeit im Netzwerk (z.b. Praxis, Ambulanz/I.V.) Psychiatrie braucht auf dem Weg nach draussen Psychotherapie

20 Stellenwert Peer-Beratung Qualitätskriterium 6 ACT-Studie GB: mit Peers mehr Kontinuität, Reichweite, Bindung Deshalb Bonus für Teams mit Peer Geringere Schwelle, weniger Scham Peer-Projekt der GesundheitsMetro Peers erleichtern Zugang und stärken Selbstwirksamkeit

21 Beispiel trialogische Bürgerinitiative z.b. Irre menschlich Hamburg - Öffentlichkeitsarbeit Fortbildung für Journalisten Info aus 1.Hand Infoprojekte in Schulen Mehr Toleranz u. Sensibilität Infoprojekte mit Firmen z.b. zu Burn out / Depression Fortbildung Gesundheitsberufe, Lehrer, Jugendhilfe, Pastoren, Polizisten; neu: Wohnungswirtschaft, Arbeitsproj., Quartiere Tage der offenen Tür Psychiatrie macht Schule Kulturprojekte Ausstellungen, Film-, Hörfunkspots, Website ( Irre menschlich Hamburg

22 (3) EigenSinn und Psychose Sinne gehen eigene Wege Nerven im Hörzentrum nur zu 1/3 vom Ohr... Suche nach Eigenem und Sinn Verbindung von Psychotherapie und Sozialpsychiatrie eigener Sinn der Psychose Subjektive Bedeutung, Sinn-Bedürfnis (s. Hamb.SuSi-Projekt) Psychose als Form des Eigensinns Unverständlichkeit als letzter Hort von Eigenheit. Wohin mit den Höllenhunden vor der Psychiatrie? Ist Eigensinn für Sie liebenswert/anstrengend? Empfinden Sie sich als eigensinnig?

23 Sinn-Bedürfnis bei Psychosen? Trialog in der Forschung Gegenpositionen: Psychosen sind sinnlos und zufällig. Hirnstoffwechsel entgleist ohne Bezug zum Erleben. Symptome zu hinterfragen, sinnlos und schädlich. Psychotische Erfahrung verschafft ungewohnten und überwältigenden Zugang zu unbewussten Erlebnissen und Konflikten. Aufarbeitung notwendig für nachhaltige Stabilisierung. Symptomreduktion mit Medikamenten kann helfen, doch nur im Rahmen einer tragenden, reflektierenden Beziehung, um das Erlebte zu integrieren. (D.Buck)

24 Hamburger SuSi-Projekt Trialog. Forschungsprojekt zum Subjektiven Sinn Fokusgruppen, Delphi-Verfahren, Fragebogen: 3 Zeitebenen mit 6 stabilen Faktoren: Über 75% sehen Lebensereignisse in Zusammenhang mit der Entstehung der Psychose. Knapp 50% erleben die Psychose auch positiv. 60% betonen auch konstruktive Veränderungen, die mit der Psychose einhergehen. Je mehr Zusammenhang, desto positiver Blick in Gegenwart und Zukunft: Biographische Aneignung stärkt Kohärenz + gibt Hoffnung

25 Ist der Mensch 'auf der Suche nach Sinn fündig geworden, dann wird er glücklich. Auf der anderen Seite wird er dann aber auch leidensfähig. Leiden bringt nämlich den Menschen nicht an und für sich zur Verzweiflung. Sondern nur Leiden, das ohne Sinn zu sein scheint, führt zur Verzweiflung. (Frankl, 1997, S. 265)

26 Eigensinn und Psychose Höllenhunde am Eingang der Psychiatrie Krankheitseinsicht Patient denkt wie Arzt Vorleistung des Patienten? oder primär unsere Aufgabe? Wer nimmt Einsicht in was? Compliance Patient tut, was Arzt will Unterwerfungsritual des Patienten? oder Ergebnis gemeinsamer Anstrengungen? Wieviel Eigensinn tut gut?

27 Noncompliance oder Eigensinn? Noncompliance Krankheitsmerkmal? Misslungene Kooperation Schlechte Prognose? Eigensinn Herausforderung Ringen um Autonomie Lebensqualität Andere Kooperationskultur: Unbedingter Gehorsam - schlechtes Zeichen Eigensinn, Ringen um Identität - gute Prognose, Besonderes Beziehungsangebot

28 Zwei Visionen Ausweitung ICD, Reduktionismus, Fixierung auf Krankheitseinsicht/Compliance, Betreuer als Zuführdienst, Marktwirtschaftl. Zersplitterung, Schwer Kranke benachteiligt! Trialogforen, Irre menschlich-projekte: Begriffliche Abrüstung, Toleranz/Sensibilität, gemeinsame Sprache, open dialog, Integrierte Versorgung mit Peers (E/A), Menschenrechtskonvention, Betreuer als Garanten

29 Beispiel Der Kellergeist

30 Das Einzige, das mich von meinen psychotischen Patienten unterscheidet, ist meine Fähigkeit, sie gesünder zu sehen, als sie das z.z. können. Prof. Thea Schönfelder, Pionierin der Familientherapie Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit