Integrierte Versorgung Hamburger Modell. Prof. Dr. Thomas Bock, Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf Berlin

Transkript

1 Integrierte Versorgung Hamburger Modell Prof. Dr. Thomas Bock, Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf Berlin

2 Übersicht Psychiatriereform auf halbem Weg Strukturprobleme in Versorgung u. Finanzierung Hamburger Modell (DAK, AOK, u.a.) Vernetzung, Kontinuität Vergleich der Hauptmodelle (DAK u. TK) Ansatz zur Verknüpfung? Inhaltliche Integration inkl. Psychotherapie Reduktionistisches oder anthropologisches Verständnis?

3 Ausgangsthese Integrierte Versorgung bedeutet eine große Chance - für Patienten, Angehörige, Behandler. Doch die Integration darf sich nicht auf formale Strukturen / Finanz.wege beschränken, sondern muss sich auch auf Inhalte, Verstehensmodelle u. psychotherapeutische Behandlungskultur beziehen. (Beispiel Hometreatment)

4 (1) Psychiatriereform auf halbem Weg Beseitigung inhumaner Zustände in Anstalten! Sozialpsychiatrische Institutionen! Tageskliniken, Ambulanzen, Komplementäre Inst. Personenzentrierung! vom Wohnheim zum Betreuten Wohnen, von WfB zur geschützten Arbeit aber Politische Grenzen? Macht großer Institutionen, Probleme mit Wohnraum, Arbeit, Stigma Beziehungsqualität, - kontinuität? Reduktionistisches oder anthropologisches Verständnis Orientierung auf den Sozialraum?

5 menschenwürdige Psychiatrie? Realität früher Große Säle keine Privatsphäre Weggesperrt in Anstalten Stigmatisierendes Verständnis Situation heute Verwirrende Akutstation? vs. Soteria Mangelnde Kontinuität, Marktchaos? Ambulantes Ghetto? Reduktionistisches Verständnis?

6 Probleme der Finanzierung Trennung Psychiatrie u. Psychosomatik Trennung Kranken- u. Sozialhilfe Trennung ambulant - stationär 7/8 der Mittel stationär gebunden Je kränker, desto weniger Ressourcen Psychotherapie weitgehend exklusiv

7 Ausgangsbasis z.b. Psychosen/Bipolare Störungen Inzidenz: 1-2% / 1-2 % Hohe Raten Behandlungsabbruch: 20-40% Wiederaufnahmerate: 80% in 5 Jahren Hohe Raten unbehandelt: 30% / 50% Nur 15 % gute Prognose aktueller Behandlung Ambulant: 1 Termin in 1-3 Mon. á 5-20 Min Immer noch selten Psychotherapie

8 (2) Hamburger Modell Integrierter Versorgung (DAK, HEK, AOK,...) Jahrespauschale auf Basis der Kosten 2008/9 Zunächst für Patienten mit akuter oder langfristiger Psychose-Erfahrung / Bipolarer Störung für alle Klinik-Leistungen: stationär, tagesklinisch, ambulant Plus Bonus für beteiligte Facharzt-Praxen Hometreatment-Team (1:15) inkl. Psychother., 24 Std. tel. erreichbar Kooperation mit amb. Pflege, Psychotherapie, sozialpsychiatrischen Diensten

9 RFH-Hospital-Innovation-Preis 2008 Teilnehmende Krankenkassen: DAK, HEK, IKK-Hamburg, AOK Rheinland / HH

10 Integrierte Versorgung Das Hamburger Modell PD Dr. Martin Lambert, Prof. Dr. Thomas Bock, Prof. Dr. Dieter Naber Dr. Christina Meigel-Schleiff, Dr. Gunda Ohm Konzept

11 Konzept 2 Jahre Langfristige Versorgung Krankenkassenindividuelle Jahrespauschale basierend auf bisherigen IST-Kosten der KK Jahrespauschale entsprechend Erkrankungsschwere (4) stationär Home-Treatment-Team Einsatzbereitschaft 7 Tage / Woche teilstationär ambulant PIA/UKE ambulant Niedergel. Nervenarzt Individuelles Behandlungssetting nach Bedarf Medizinische und finanzielle Verantwortung beim UKE

12 Leistungen des UKE Stationäre und teilstationäre Behandlung Assertive Community Treatment Ambulante Behandlung in der PIA; inkl. psycho-, sozio-, kunst-, familientherapeutische und psychoedukative Einzel- oder Gruppenangebote

13 Leistungen der niedergelassenen Psychiater Aufklärung, engmaschige Abklärung mit Bezugstherapeuten, Dokumentation Teilnahme an intersektoraler Fallkonferenz (1x pro Quartal) Leitliniengerechte Behandlung insbes. der Medikation Kurzfristige Terminvergabe (< 1 Woche Wartezeit) Höherfrequente Therapiekontakte Der Einbezug der Niedergelassenen erfolgt über eine Beitrittserklärung: Vergütung über Jahrespauschale

14 Teilnahmevoraussetzungen Psychose und Bipolare Störung (Diagnosen: F1x.5; F2*; F30*, F31*; F32.3; F33.3) Eingeschlossen sind Erst- und Mehrfacherkrankte, Drehtürpatienten Kriterienkatalog für Krankheitsschwere (BPRS) o. Chronizität TRANSPARENZ für Krankenkassen (stationäre Behandlung) Weitere Aufnahme von Patienten nach Absprache Patient wohnt in räumlicher Nähe zum UKE Die Teilnahme an der IV ist freiwillig

15 Vergütung der IV Leistungen erfolgt über eine Jahrespauschale an das UKE Monatsgenaue Abrechnung, zahlbar in Quartalsraten UKE vergütet die zusätzlichen Leistungen der niedergel. Psychiater Enthält nicht Fahrt- und Transportkosten, med. Rehabilitation, häusliche Krankenpflege, fachpsychiatr. Pflege, amb. Ergound Soziotherapie, Arzneimittel bei ambulanter Behandlung

16 Ergebnisse Steigerung amb. Kontakte von 0,2 auf 2,2 je Woche (11x) Steigerung Anteil Psychotherapie von 5% auf 52% (10x) Stationäre Behandlungszeit halbiert Reduktion Behandlungsabbruch / Rückfall Deutliche Senkung Gesamtkosten Anhaltende Abnahme Psychopathologie CGI u.a. Anhaltende Zunahme soz. Funktionsniveau GAF u.a. Bessere Lebensqualität / Zufriedenheit

17 Neue Belohnungsmechanismen Statt Full-house -Prinzip Belohnung guter ambulanter Arbeit - inkl. HomeTreatment Umwidmung von stationär gebundenen Ressourcen möglich Zusammenarbeit mit ärztl./psther. Praxen und Gemeindepsychiatrie lohnt sich Hometreatment und Krisenbetten als Perspektive (Behandeln, wo es am wenigsten Angst macht)

18 Konzept Ziele Behandlungs- und Lebensqualität verbessern Stationäre Aufenthalte vermeiden oder verkürzen Rückfall- und Wiederaufnahmeraten senken Gesunderhaltung wird finanziell belohnt!

19 Vorteile win - win - win -Vertrag Patienten / Angehörige Anderer Kontext, Einbeziehung Familie Kontinuität, Verbindlichkeit, Krisenintervention Weniger Einweisung + Zwang Klinik Flexibler Einsatz von Ressourcen, Planungssicherheit Kassen Kostendeckelung, -transparenz

20 Modell der Vernetzung Integrierte Versorgung - Hamburger Modell Peer-Beratung Experienced Involvement Hometreatment multiprof. Team Praxen Psychiater, Psychotherapeuten Selbsthilfegruppen Krisenstation Institutsambulanz inkl. Ersterkrankte Krisentagesklinik Krisenwohnung ambulante Pflege PPM, Betr.Wohnen Tagesstruktur, Ergoth. Arbeit, Reha HOpeS Hoffnung u. Orientierung fr ps. erkrankte Stud.

21 (3) TK-Modell Integr. Versorg. Prospektive Kostenberechnung Nach stationärer Behandlung Gestufte Pauschale fast alle Patienten Vornehmlich außerklinische Träger Malus bei (teil-)stat. Behandlung

22 Vergleich der I.V.-Modelle DAK u.a. TK Jahrespauschale einer Klinik für bestimmte Patienten Reale Kosten retrospektiv inkl. stationärem Budget Summe fünfstellig Bonus für Psychiater- Praxen Neuer Belohnungsmechanismus Gestufte Pauschale für außerklin. Träger (evtl. Klinik) fast alle Patienten Geschätzte Kosten prospektiv Nach stationärer Behandlung ca. Hälfte der Summe, gestuft Malus bei (teil-)stat. Behandlung Finanzierung bleibt nebeneinander

23 Vergleich der I.V.-Modelle DAK u.a. TK (+) Überwindung sektoraler Finanzierung (+) Überwindung Trennung SGB 5 und SGB 12 (-) Klinik als Krake? (-) Trennung ambulant - stationär bleibt G e m e i n s a m Förderung sozialpsychiatr. Netzwerk Hometreatment + Krisenbetten Integration Psychotherapie? Verknüpfung beider Modelle Phase A

24 (4) Inhaltliche Integration? Hometreatment erfordert andere Haltung nicht Psychiatrie in Wohnzimmer tragen Reduktionismus überwinden Abschied von unzulässigen Vereinfachungen Umgang mit Eigensinn Abschied von den Höllenhunden vor der Tür Wie gesund ist krank anthropologische Aspekte psychischer Erkrankungen Stellenwert von Psychotherapie Nagelprobe für I.V.? Stellenwert von Peer-Beratung

25 Integrierte Versorgung Spannweite, die es zu integrieren gilt Lebensalltag Psychiatrie Leistungsanforderungen Abrechnungsrealität

26 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

27 Stellenwert der Psychotherapie Wissenschaft: Bei keiner psychischen Erkrankung Psychotherapie auszuklammern. Realität: Je schwerer Erkrankung - desto seltener Psychotherapie Das entspricht nicht Bedürfnissen/Möglichkeiten von Patienten/Angehörigen. Mängel bzgl. Struktur, Inhalt, Methodik und formalem Rahmen der Psychotherapie Mängel bzgl. Ausbildung.

28 Anforderungen an Psychotherapie i.r. einer Integrierten Versorgung Flexibilität bzgl. Zeit, Dauer, Frequenz, Ort, Setting Sektorübergreifende Kontinuität Arbeit im Netzwerk (z.b. Praxis, Ambulanz/I.V.) Je früher, desto vorsichtiger - Erstkontakt prägt Sprache wichtig, Entstigmatisierung beginnt bei uns Keine Fixierung auf Symptomreduktion - Recovery! Respekt vor Eigensinn als Ressource Angehörige einbeziehen

29 10 Abschlussthesen 1. Psychiatrie muss wieder politischer werden. Wohnung und Arbeit sind kein fachliches Problem. 2. Menschenwürdige Ps., Respekt und Beziehungsqualität müssen täglich neu erstritten werden 3. Integrierte Versorgung muss sektorale Finanzierung und eingefahrene Verstehens- u. Behandlungsmuster ändern 4. Trialog auf allen Ebenen bedeutet große Herausforderung und Zuwachs an Macht 5. Zahlen wie 30% ps. krank sind interessensgeleitet und fragwürdig: Menschheit krank oder Krankheit menschlich?

30 6. Besinnung auf Anthropologische Aspekte muss patholog. Reduktionismus korrigieren: Basis für Recovery 7. Bedeutung von Subjektivem Sinn / Kohärenz unterstreicht Notwendigkeit von Psychosen-Psychotherapie 8. Bedeutung des Eigensinns als Ressource/Lebensqualität erfordert kreative Strukturen statt Höllenhunden vor Ps. 9. Trialog. BI s (Irre menschlich HH) haben mit Begegnungs-, Prävention-, Fortbildungsprojekten kommunalpolt. Funktion 10.Die Entwicklung vom Erfahrenen zum Experten kann/wird Psychiatrie/Wahrnehmung ps.e. entscheidend verändern

31 Patientenzufriedenheit 4 Alle KK Rissen ACCESS-Studie 3 3 3,1 3,2 3,2 3,2 2 ACCESS Studie 2,3 1,7 1,8 Patientenzufriedenheit 1,8 1,8 1,9 1 Aufnahme 6 Wochen Monat 3 Monat 6 Monat 12 Monat 15

32 Behandlungsabbruch UKE-Studie mit Home-Treatment Vergleichsgruppe Integrierte Versorgung

33 Kontaktdichte (je Woche) N=74

34 Behandlungskontakte (ü. 14 Monate) Durchschnittliche Behandlungsdauer: 14.2 Monate