Optimale Voraussetzungen schaffen: Krankenhaushygiene, Bau und Technik Dipl.-Ing.(FH) Martin Scherrer Universitätsklinikum Heidelberg Stabsstelle

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1 Optimale Voraussetzungen schaffen: Krankenhaushygiene, Bau und Technik Dipl.-Ing.(FH) Martin Scherrer Universitätsklinikum Heidelberg Stabsstelle Technische Krankenhaushygiene Im Neuenheimer Feld Heidelberg T: 06221/ F: 06221/ M: E:

2 Bedeutung von Baumassnahmen Nach Umzug in ein neu errichtetes Krankenhaus keine Senkung der Infektionsrate Anstieg der Infektionsrate bei wenig Personal und Raum Ergebnis: Keine Evidenz zwischen Gestaltung des Krankenhauses und der Prävention von nosokomialen Infektionen aber: Baumassnahmen können die Einhaltung von Standardhygienemaßnahmen erleichtern Dettenkofer, M; Seegers S; Antes G; et al.: Does the Archtecture of Hospital Facilities influence nosokomial infections rates? Infect Control Hosp Epiedemiol. 2004; 25: 21-25

3 Personaldichte und nosokomiale Infektionen Borg MA. Bed Occupancy and overcrowding as determinant factors in the incidence of MRSA infections within general ward settings. J Hosp Infect 2003; 54:

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5 Planung

6 Planung Krankenhaushygieniker von Anfang an hinzuziehen Besonders bei folgenden Projekte: Errichtung und Umbau von OP- bzw. Eingriffsräumen Gestaltung, Anzahl und Art von Isolierzimmern Baumaßnahmen im Bereich der Sterilgutaufbereitung Planung und Installation von Lüftungssystemen Arbeiten an Wasserversorgungseinrichtungen Anzahl, Art und Position von Vorrichtungen für Händehygiene (z.b. Waschbecken, Spender)

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8 Schmutz- und Staubkontrolle Information vorab Mitarbeiter im betroffenen Bereich Krankenhaushygiene Hauswirtschaft

9 Schmutz- und Staubkontrolle vor dem Bau Medizinische Geräte, Materialien, Sterilgüter etc. aus dem Bereich entfernen Medizinische Geräte, Schränke etc. die nicht entfernt werden können staubdicht abdecken und -kleben Baustelle so abdichten, dass sie vom Krankenhauspersonal nicht betreten werden muss bzw. kann Fugendichte Abschottung der Baustelle durch Staubschutzwände auch abgehängte Decken und Zu- und Abluftöffnungen Fugendichte Abdichtung der Fenster bei Außenarbeiten Abkleben von Aufzügen und Installationsschächten einschließlich der Türschlitze

10 Schmutz- und Staubkontrolle während des Baus Verschleppen von Bauschutt in Patientenbereiche vermeiden (nasse Schmutzaufnehmermatten zur groben Reinigung der Schuhe) Falls möglich getrennte Wege für Bauarbeiter und material und Patienten, Besucher und Personal Reinigungsmaßnahmen häufiger und nur feucht durchführen Effektives Absaugen von Baustaub (Staubsauger mit HEPA-Filter) Vorgaben des Brandschutzes beachten Bei Abrissarbeiten in Patientenbereichen: Fenster geschlossen halten, Abriss unter feuchten Konditionen Falls möglich Risikopatienten verlegen

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13 Händehygiene

14 Beruf und Compliance in Händehygiene Beruf Fachkrankenschwester Hilfsschwester Fachkrankenschwester in Ausbildung Hebammen Ärzte Physiotherapie MTRA Andere Gesamt Compliance 52 % 43 % 47 % 66 % 30 % 28 % 8 % 27 % 48 % Pittet D, Mourouga P, Perneger TV: Compliance with handwashing in a teaching hospital. Infection Control Program. Ann Intern Med. 1999;130:

15 Händedesinfektionsmittelspender Spender so anbringen, dass sie beim Betreten des Raumes sowie von den Bettplätzen bzw. von den Behandlungseinheiten aus gut sichtbar und leicht (mit wenigen Schritten) erreichbar sind. Spender nicht auf Fluren, in Nischen oder hinter Mauervorsprüngen verstecken Spender ergonomisch günstig anbringen Bei beengten Verhältnissen auf Kollisionsgefahr (Patientenbetten) bzw. Verletzungsgefahr (Patienten, Personal) achten Bei Anbringung unabhängig von Waschbecken, Tropfschutz verwenden

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17 Händedesinfektionsmittelspender Normalstationen 1 Spender auf 2 Patientenbetten, d.h.: 1 Bettzimmer = 1 Spender 2 Bettzimmer = 1 Spender 3 Bettzimmer = 2 Spender 4 Bettzimmer = 2 Spender Intensivstationen/Dialysebereiche 1 Spender pro Patientenbett (Können die Spender nicht gut erreichbar wandständig montiert werden ist auch eine feste Montage an den Betten zugeordneten Pflegewagen möglich.) Patiententoilette/Nasszelle (Normalstation) Prinzipiell sollten Patiententoiletten/Nasszellen mit Spendern ausgestattet sein.

18 Händedesinfektionsmittelspender Arbeitsplätze für das Vorbereiten von Medikamenten oder Sondenkost Je Arbeitsplatz 1 Spender Untersuchungszimmer, Sonographie, Röntgen, Eingriffsräume Je Raum mindestens 1 Spender (gut erreichbar für Personal) Aufbereitungsplätze, Ver- und Entsorgung von Instrumenten Je Arbeitsplatz 1 Spender Weitere Räume, die mit Spendern ausgestattet sein müssen Hauswirtschaftsstützpunkt Personal-Umkleiden Teeküchen Personal-WC OP-Bereiche

19 Händehygiene Compliance Compliance [%] Ärzte Pflegedienst Besucher Patient vor Intervention nach Intervention Davis CR. Infection-free surgery: How to improve handhygiene compliance and eradicate methicillin-resitant Staphylococcus aureus from surgical wards. Ann R Coll Surg Engl 2010; 92:

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21 Wasser

22 Lamellenstrahlregler Einsatz von Lamellenstrahlreglern an den Wasserhähnen in allen Patientenbereichen Bei herkömmlichen Siebstrahlreglern besteht die Gefahr der Ansiedelung und Vermehrung von Wasserkeimen (Biofilm). Lamellenstrahlregler müssen regelmäßig ausgetauscht, gereinigt und thermodesinfiziert werden

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24 Bakterienfilter/Sterilfilter In Bereichen, in denen häufig stark immunsupprimierte Patienten betreut werden, sind endständige Filter einzusetzen. Das gilt ausschließlich für die patientennahen Wasserhähne: Alle Waschbecken, an denen Wasser zur Körperpflege von Patienten entnommen wird. Duschen und Badewannen für Patienten

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27 Dichtheitsprüfung von Trinkwasser- Installationen Ein Befüllen der Trinkwasser-Installation ist vor Beginn des bestimmungsgemäßen Betriebs wegen der langen Verweilzeit des Wassers nicht zulässig. Eine Prüfung mit Trinkwasser ist zulässig, wenn der bestimmungsgemäße Betrieb sich unmittelbar anschließt. VDI-Richtlinie 6023: Hygiene in Trinkwasser-Installationen Anforderungen an Planung, Ausführung, Betrieb und Instandhaltung. Juli 2006

28 Dichtheitsprüfung von Trinkwasser- Installationen Dichtheitsprüfung mit Wasser darf nicht vorgenommen werden wenn: nach der Druckprüfung längere Stagnationszeiten zu erwarten sind Leitungen nicht vollständig entleerbar sind Frosteinwirkung zu erwarten ist Leitungen aus Baufortschrittsgründen geprüft werden müssen, jedoch anschließend noch nicht in Betrieb genommen werden können ZVSHK-Merkblatt-Nr. 343: Dichtheitsprüfung von Trinkwasser-Installationen. November 1999 BHKS-Regel 5.001: Druckprüfung von Trinkwasserleitungen, November 2006

29 Trinkwasserverordnung 2011 Anzeigepflichten beim Gesundheitsamt im Rahmen einer öffentlichen Tätigkeit unverzüglich: Bestand bei Trinkwassererwärmung (> 400 Litern Speichervolumen oder Inhalt zwischen Erwärmer und Entnahmestelle > 3 l) innerhalb von drei Tagen: Stilllegung und Teilstilllegung, spätestens vier Wochen im Voraus: Errichtung, erstmalige Inbetriebnahme oder Wiederinbetriebnahme, bauliche oder betriebstechnische Veränderung, die wesentliche Auswirkungen auf die Beschaffenheit des Trinkwassers hat, Übergang des Eigentums oder Nutzungsrechts

30 Trinkwasserverordnung 2011 Anzeige der Überschreitungen von Grenzwerten, Indikatorparametern oder technischen Maßnahmewerten Auf Verlangen dem Gesundheitsamt vorzulegen: technischen Pläne einer bestehenden oder einer baulich oder betriebstechnisch zu ändernden Anlage Ergebnisse der Untersuchungen sind aufzuzeichnen und eine Kopie nach dem innerhalb von zwei Wochen dem Gesundheitsamt zu übersenden. Das Original ist zehn Jahre verfügbar zu halten. Geeignete Entnahmeeinrichtungen zur Probennahme installieren Probennahme nach DIN EN Untersuchungen nur durch zugelassene und anerkannte Prüfunternehmen und -labore

31 Trinkwasseraufbereitung Aufbereitungsstoffe und deren Konzentration mindestens wöchentlich aufzeichnen Aufzeichnungen mindestens sechs Monate lang für Verbraucher während der üblichen Geschäftszeiten zugänglich halten und auf Anfrage zur Verfügung zu stellen. Betroffene Verbraucher bei Beginn der Zugabe unmittelbar informieren Betroffenen Verbrauchern einmal jährlich die verwendeten Aufbereitungsstoffe bekannt geben (z.b. durch Aushang) Endverbrauchern geeignetes und aktuelles Informationsmaterial über die Qualität des Trinkwassers auf der Basis der Untersuchungsergebnisse zur Kenntnis

32 Neue Parameter Technischer Massnahmenwert Legionella spec. 100/100 ml Indikatorparameter statt Grenzwert Coliforme Bakterien 0/100 ml

33 Luft Luft

34 erhöhte Wundinfektionsraten ohne TAV? keine TAV TAV min. 3,2 x 3,2 m TAV < 3,2 x 3,2 m Hüftprothesen (Arthrose) Anzahl der Krankenhäuser Anzahl der Eingriffe Wundinfektionen 52 (0,50 %) 61 (0,84) 135 (0,86 %) Hüftprothesen (Fraktur) Anzahl der Krankenhäuser Anzahl der Eingriffe Wundinfektionen 25 (2,02 %) 63 (2,71 %) 97 (2,32 %) Knieprothesen Anzahl der Krankenhäuser Anzahl der Eingriffe Wundinfektionen (0,59 %) (0,50 %) (0,71 %) Breier AC, Brandt C, Sohr D, Geffers C, Gastmeier P. Laminar Airflow Ceiling Size: No Impact on Infection Rates Following Hip and Knee Prosthesis Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32(11): Erratum in: Infect Control Hosp Epidemiol. 2012; 33:

35 Mehr Revisionen bei TEP ohne TAV? Auswertung aus dem neuseeländischen Revisionsregister Frühe Revisionen (6 Monate nach Ersteingriff) aufgrund von tiefen Infektionen eingeschlossen nur erfahrene Chirurgen (>50 Eingriffe/Umgebung) die Erfahrungen mit allen OP-Umgebungen hatten Zeitraum Hooper GJ, Rothwell AG, Frampton C, Wyatt MC. Does the use of laminar flow and space suits reduce early deep infection after total hip and knee replacement? J Bone Joint Surg (Br) 2011;93-B:85-90

36 Mehr Revisionen bei TEP ohne TAV? 0, ,2 2 2 Anzahl Revisionen [%] 0,15 0, , TAV konventionell 0 mit Körperluftabsaugung ohne Körperluftabsaugung 0 TAV + Körperluftabsaugung konventionell ohne Körperluftabsaugung N=46 (0,089%) Hooper GJ, Rothwell AG, Frampton C, Wyatt MC. Does the use of laminar flow and space suits reduce early deep infection after total hip and knee replacement? J Bone Joint Surg (Br) 2011;93-B:85-90

37 Kommentar der KRINKO zur DIN (2008) Die Studienlage zum infektionsprophylaktischen Effekt von raumlufttechnischen Anlagen (RLT-Anlagen) mit turbulenzarmer Verdrängungsströmung zeigt gegenwärtig (Stand 12/2009) keinen Vorteil in Bezug auf die Prävention von postoperativen Wundinfektionen/Infektionen im Operationsgebiet (Kategorie III, keine Empfehlung, ungelöste Frage). Eine Differenzierung in Raumklasse I a und I b ist somit unter diesem Gesichtspunkt nicht gerechtfertigt. Epidemiologisches Bulletin Nr. 4 vom 1. Februar 2010

38 RLT-Anlage außerhalb der Betriebszeit DIN : : Raumklasse I: Volumenstromreduzierung zulässig; dabei ist eine Strömungsumkehr auszuschließen. Raumklasse II: Abschalten ÖNORM 6020 (2007): Abschalten; Vorlauf min. 30 min.

39 Abschalten außerhalb der Betriebszeiten Schaltpunkt Partikel >0.5 µm/m³ Volumenstrom 50 % auf 100 % Volumenstrom 0 % auf 100 % Zeit [Minuten] Dettenkofer M, Scherrer M, Hoch V, Glaser H, Schwarzer G, Zentner J, Daschner F (2003) Shutting down operating theatre ventilation when the theater is not in use: Infection Control and Environmental aspects. Infect Control Hosp Epidemiol

40 Wie planen wir klimatisierte Räume? endständiger Schwebstofffilter und Fenster zum öffnen!

41 Wie gehen wir mit klimatisierten Räumen um?

42 Wie häufig wird die Tür im OP geöffnet? Anzahl der Türöffnungen Durchschnittliche OP-Dauer [Minuten] Durchschnittliche Anzahl der Türöffnungen/h Herzchirurgie Neurochirurgie Orthopädie - Gelenkersatz Orthopädie - Wirbelsäule Plastische Chirurgie - Brustverkleinerung Allgemeinchirurgie Alle Fachgebiete Lynch RJ, Englesbe MJ, Sturm L et al: Measurement of Foot Traffic in the Operating Room: Implications for Infection Control. Am J Med Qual 2009; 24: 45-52

43 Warum werden die Türen im OP geöffnet? sozialer Besuch/ kein Grund erkennbar 27% Versorgung 26% Pausen 20% Teamwechsel 14% fachliche Beratung 7% Andersson AE, Bergh I, Karlsson J et al. Traffic flow in the operating room: An explorative and descriptive study on air quality during orthopedic trauma implant surgery. Am J Infection Control 2012 epublished

44 Schutzgradmessung DIN : : Raumlufttechnische Anlagen in Gebäuden und Räumen des Gesundheitswesens

45 Schutzgradmessung Es wird mit ganz unterschiedlichen Systemen gemessen

46 Schutzgradmessung - wie evident sind die Ergebnisse? Unterschiedliches Messequipment und -personal ergibt unterschiedliche Schutzgrade 0,8 0,9 2,4 2,5 3,0

47 Zusammenfassung Nur wenige wissenschaftliche Studien haben den Einfluss verschiedener baulicher Maßnahmen zur Senkung von nosokomialen Infektionen untersucht Untersuchungen zur Umgebungskontamination allein rechtfertigen noch keine Forderungen an baulichfunktionelle Ausstattung von Krankenhäusern zur Prävention nosokomialer Infektionen, da diese nicht notwendigerweise mit dem Infektionsgeschehen korrelieren. Baulich-funktionelle Gegebenheiten können unterstützend auf die Einhaltung essentieller Hygienemaßnahmen wirken und indirekt zur Prävention beitragen. Bei Umbauarbeiten im Bestand auf Aufrechterhalten des Krankenhausbetriebes sind Schutzmaßnahmen für den Patienten zwingend erforderlich.

48 Zusammenfassung Zunehmende Anforderungen vom Gesetzgeber und Aufsichtsbehörde Nicht alle Forderungen in Normen oder Richtlinien sind sinnvoll Besser Aus- und Fortbildung von Krankenhauspersonal aller Berufsgruppen in Bezug auf Krankenhaushygiene