Funktionsdiagnostik in Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel

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2 Funktionsdiagnostik in Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel

3 Andreas Schäffler (Hrsg.) Cornelius Bollheimer Roland Büttner Christiane Girlich Funktionsdiagnostik in Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel Indikation, Testvorbereitung und -durchführung, Interpretation 2., vollständig aktualisierte und erweiterte Auflage Unter Mitarbeit von: Charalampos Aslanidis, Wolfgang Dietmaier, Margarita Bala, Viktoria Guralnik, Thomas Karrasch und Sylvia Wurm 1 C

4 Andreas Schäffler Medizinische Klinik II Universitätsklinikum Regensburg Christiane Girlich Roland Büttner Cornelius Bollheimer Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I Klinikum der Universität Regensburg ISBN DOI / ISBN (ebook) Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. SpringerMedizin Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2009, 2013 Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Planung: Hinrich Küster, Heidelberg Projektmanagement: Kerstin Barton, Heidelberg Lektorat: Marion Sonnenmoser, Stuttgart Projektkoordination: Heidemarie Wolter, Heidelberg Umschlaggestaltung: deblik Berlin Fotonachweis Umschlag: photos.com Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Springer Medizin ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Science+Business Media

5 V Unserem klinischen-wissenschaftlichen Lehrer, Herrn Prof. Dr. Jürgen Schölmerich gewidmet.

6 VII Geleitwort Der Schwerpunkt Endokrinologie in der Inneren Medizin besticht schon Studenten wegen der Klarheit und Schönheit der Regelkreise, die im Gesunden, aber auch beim Kranken das Verständnis von Physiologie und Pathophysiologie erlauben. Dementsprechend spielen Messparameter wie Labortests und noch mehr funktionelle Prüfungen von Regelkreisen eine wichtige Rolle in der Diagnostik und fungieren damit als Grundlage der entsprechenden Therapie. Alle Lehrbücher der Inneren Medizin und natürlich auch der Endokrinologie enthalten daher diesbezüglich Daten und Hinweise. Es fehlte bislang aber eine zusammenfassende Darstellung der diagnostischen Verfahren für alle Bereiche von Endokrinologie und Stoffwechsel, die auch hinsichtlich der praktischen Anwendung hinreichend detailliert ist. Das vorliegende Werk, das im Wesentlichen von vier Oberärzten der Inneren Medizin mit dem Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen geschrieben wurde, füllt diese Lücke. Man merkt den Texten die breite praktische Erfahrung und die Begeisterung für das pathophysiologische Verständnis von Erkrankungen seitens der Autoren an. Es bleibt zu hoffen, dass diese Begeisterung sich auf die Leser und Nutzer überträgt und vielleicht sogar dazu beiträgt, dass sich der eine oder andere Nachwuchsinternist diesem spannenden Gebiet zuwendet. Ich wünsche dem Buch und den Autoren den verdienten Erfolg und danke diesen für das Engagement, das ein solches Buch erst möglich gemacht hat. Prof. Dr. med Jürgen Schölmerich Direktor der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I am Klinikum der Universität Regensburg Regensburg, 2009

7 IX Hinweis Die Indikationsstellung, Durchführung, Dosisauswahl und Applikation sowie die Testinterpretation obliegen der Verantwortung des entsprechenden Arztes. Verlag, Herausgeber und Autoren können hierfür keine Gewähr übernehmen, obwohl bei der Darstellung große Sorgfalt auf der Basis des aktuellen wissenschaftlichen Standes verwandt wurde. Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass viele Normwerte von der verwendeten Nachweismethode und damit vom jeweiligen Labor abhängig sind. Zudem können Normbereiche auf unterschiedlichen Kollektiven basieren. Der Anwender ist in jedem Fall verpflichtet, sich hier mit dem für ihn relevanten Labor zu verständigen.

8 XI Vorwort zur 2. Auflage Die 2. Auflage behält die erprobte Struktur und Gliederung der 1. Auflage in identischer Weise bei. Die Angabe der Literatur erfolgt in der 2. Auflage nun am Ende eines jeweiligen Kapitels. Nach wie vor zieht sich ein noch extensiveres Tabellenwerk durch die Kapitel für eine schnelle Orientierung hinsichtlich Normwerten und Cut-off-Werten. Die Rubriken»Fallstricke«und»Praxistipps«wurden erweitert und geben jedem Funktionstest einen besonders persönlichen und praxisrelevanten Charakter. Es wurden viele Neuerungen in der Testdiagnostik aufgenommen, wie z.b. die Änderung der Einheiten und der Methodik für den HbA1c von der %-Angabe in mmol/mol oder eine schärfere Formulierung von Cut-off-Werten für den GHRH/Arginin-Infusionstest in der Diagnostik des GH-Mangels bei Erwachsenen und Jugendlichen in der Transition. Für die Diagnose des Gestations-Diabetes mellitus wurden die neuen S3-Leitlinien basierend auf venösem Plasma aufgenommen. Des Weiteren wurden die genetischen Erkrankungen hinsichtlich der Genotyp-Phänotyp- Beziehung überarbeitet, wie z.b. für die MEN-Syndrome und das AGS. Hier existiert nun eine übersichtliche tabellarische Zusammenstellung der wichtigsten Mutationen und deren Genotyp-Phänotyp-Assoziation. Auch die MODY-Diabetes-Mutationen sind nun einheitlich zusammengefasst. Völlig neu ist die Darstellung der standardisierten Verwendung von rhtsh in der Diagnostik und Nachsorge beim Schilddrüsen-Carcinom. Die Kapitel zur Fettgewebsdysfunktion, zu den Fettgewebshormonen (Adipokine), zum Proinsulin und zum PTHrP sind ebenfalls neu. Des Weiteren wurden zwei Kapitel zu Autoantikörpern und zu Tumormarkern in der Endokrinologie aufgenommen. Besonders ausführlich wird der Calciuminfusionstest für Calcitonin dargestellt, nachdem Pentagastrin zwischenzeitlich nicht mehr oder nur sehr unregelmäßig erhältlich ist. Eine echte Innovation stellt das Kapitel zum radiologischen und nuklearmedizinischen Basiswissen für Endokrinologen dar, welches eine ausführliche Zusammenstellung von beispielhaften radiologischen Befunden beinhaltet. Andreas Schäffler Regensburg, 2012

9 XIII Vorwort zur 1. Auflage Auf dem deutschen Markt existieren einige hervorragende Lehrbücher für Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel. Ziel dieses Werkes ist eine detaillierte und praxisrelevante Darstellung der Funktionsdiagnostik sowie deren Interpretation auf diesen Fachgebieten. Hierbei schlägt das Buch einen großen Bogen zwischen einem bloßen»kochbuch«bzw. einem bloßen Leitfaden, einem ausführlichen Lehrbuch für Endokrinologie und Werken der klinischen Chemie bzw. der Hormonanalytik. Ergebnis ist ein umfassendes und praxisrelevantes Destillat, das für jeden Anwender das simultane»nachschlagen«in diversen Werken erspart. Das Neue an diesem Buch ist die einheitliche und umfassende Erklärung aller relevanten Funktionstests mit ausführlicher Darstellung von Indikationen, Kontraindikationen, Nebenwirkungen, Testvorbereitung, Rahmenbedingungen, konkreten Handlungsanleitung der eigentlichen Testdurchführung sowie der Interpretation der Testergebnisse. Eine einheitliche Gliederung zieht sich durch das gesamte Werk, und es werden immer konkrete Normbereiche und Cut-off-Werte angegeben, auch für besondere Situationen (Geschlecht, Alter, BMI, Pubertätsphasen, Zyklusphasen, akute Erkrankungen, Medikamente etc.). Hier zieht sich ein umfassendes Tabellenwerk durch das Buch. Ein besonderes Merkmal dieses Buches ist die Betonung der Testvorbereitung, Testdurchführung und Testinterpretation (ohne hier den Duktus eines Lehrbuches aufzunehmen) sowie des interdisziplinären Charakters (Gynäkologie, Fertilitätsmedizin, Andrologie, Radiologie, Dermatologie, Neurochirurgie, Humangenetik, Chirurgie, Urologie, Pädiatrie, Endokrinologie, Diabetologie, Stoffwechsel). Durch die Rubriken»Fallstricke«und»Praxistipps«erhält jeder Funktionstest einen besonders persönlichen und praxisrelevanten Charakter mit vielen Ratschlägen, die eben weit über den theoretischen Hintergrund vieler Lehrbücher hinausgehen. Die Autoren haben sich viel Mühe gegeben, sich auf bestimmte Normwerte oder Cut-off-Werte festzulegen, um dem Anwender die Möglichkeit zu geben, ohne erneutes Nachschlagen von Primärliteratur das Testergebnis profunde zu interpretieren. Andreas Schäffler Regensburg, 2009

10 XV Inhaltsverzeichnis 1 Vorbemerkungen zur Präanalytik bei Hormonbestimmungen Körperhaltung, Blutentnahme, Probenmaterial, Logistik, Temperatur Patientenbezogene Einflussfaktoren Rolle der Laboreinrichtung Welche Rolle spielen Erfahrung und interdisziplinäres Denken? Aufklärung vor der Testdiagnostik Charakteristika und Aussagekraft von Funktionstests Literatur Kohlenhydratstoffwechsel Oraler Glukosetoleranztest (75 g, 2 h) aus venöser Plasmaglukose Oraler Glukosetoleranztest (75 g, 2 h) aus venösem Vollblut Oraler Glukosetoleranztest (75 g, 2 h) aus kapillärem Vollblut Oraler Glukosetoleranztest (75 g, 2 h) aus kapillärer Plasmaglukose Oraler Glukosetoleranztest (50 g, 1 h), Screening auf Gestationsdiabetes Oraler Glukosetoleranztest (75 g, 2 h), Screening auf Gestationsdiabetes Oraler Glukosetoleranztest im Kindesalter Oraler Glukosetoleranztest (75 g, 2 h) mit Insulin und C-Peptid Oraler Glukosetoleranztest (75 g, 5 h), postprandiale Hypoglykämie Oraler Glukosetoleranztest (75 g, 5 h), Akromegaliediagnostik Intravenöser Glukagontest mit C-Peptidbestimmung Intravenöser Glukosetoleranztest Hungerversuch, Insulinomdiagnostik Glukagontest, Insulinomdiagnostik Tolbutamidtest, Insulinomdiagnostik C-Peptidsuppressionstest, Insulinomdiagnostik HbA 1c und Fruktosamin Intaktes Proinsulin Literatur Lipidstoffwechsel Cholesterinstoffwechsel. und Triglyzeridstoffwechsel Parameter der lipidologischen Spezialdiagnostik in der Routine Literatur Protein- und Nukleotidstoffwechsel Harnstoff

11 XVI Inhaltsverzeichnis 4.2 Harnsäure Literatur Schilddrüse (peripher) Schilddrüsenhormone (ft3, T3, ft4, T4), TBG Schilddrüsenantikörper (TPO, TRAK, Tg-Ak) Tumormarker htg Calcitonin- und Pentagastrintest Calcitonin- und Calcium-Infusionstest SOP zur Diagnostik und Therapie vor und nach Applikation jodhaltiger Kontrastmittel (Regensburger Schema) Anwendungsgebiete für rekombinantes TSH (rhtsh) Literatur Nebenschilddrüse Basales Parathormon (PTH) Intraoperatives Parathormon Selektive Halsvenenkatheterisierung mit PTH-Bestimmung S-Kalzium (frei, gesamt) Kalziumausscheidung im Urin S-Phosphat Phosphatausscheidung im Urin Parathormon-related Peptide PTHrP Literatur Gastrointestinaltrakt Gastrin und Sekretintest (Gastrinom) Sammelurin für 5-OH-Indolessigsäure, Serotonin (Karzinoid) Seltene GEP-NET-Tumoren (VIP, Glukagon, Somatostatin, PP) Literatur Nebennierenmark Sammelurin für Katecholamine und Metanephrine Serummetanephrine Clonidinhemmtest Glukagonstimulationstest Literatur

12 Inhaltsverzeichnis XVII 9 Nebennierenrinde Zona fasciculata Dexamethasonhemmtests Freies Kortisol im 24-h-Sammelurin Mitternachtskortisol ACTH-Kurztest Zona glomerulosa Aldosteron/Renin-Quotient (ARQ) Orthostasetest NaCl-Infusionstest Oraler Kochsalzbelastungstest und Aldosteron im Sammelurin Fludrokortisonsuppressionstest Captoprilsuppressionstest Aldosteron und selektive Nebennierenvenenkatheterisierung Zona reticularis Nebennierenandrogene Androgensuppressionstest Literatur Gonaden (männlich) Testosteron, freies Testosteron, SHBG, freier Testosteronindex Gonadotropine: FSH basal und LH basal HCG-Test Spermiogramm Literatur Gonaden (weiblich) Estradiol, Progesteron AMH (Anti-Müller-Hormon) Gonadotropine: FSH basal und LH basal Gestagentest Östrogen-Gestagen-Test Clomiphentest HMG-Test Metoclopramidtest α-OH-Progesteron (ACTH-Test; Late-onset-AGS) OH-Pregnenolon/17-OH-Progesteron-Quotient (ACTH-Test) Androgenprofil (Testosteron, Androstendion, DHEA-S) Literatur

13 XVIII Inhaltsverzeichnis 12 Hypothalamus Insulinhypoglykämietest Exercise-Test Propranolol-Glucagon-Test Clonidin-Test Literatur Hypophysenvorderlappen und Austestung der glandotropen Achsen Adrenokortikotrope Achse CRH-Test Sinus-petrosus-inferior-Katheteruntersuchung Basales TSH und TRH-Test Gonadotrope Achse LHRH-Test (männliches Geschlecht) LHRH-Test (weibliches Geschlecht) Hypophysen-Priming (pulsatiler GnRH-Test) Somatotrope Achse Basales IGF Basales IGF-BP IGF-1-Generationentest GHRH-Test GH-Sekretionsprofil Kombinierter GHRH-Arginin-Infusionstest Prolaktin Literatur Hypophysenhinterlappen Durstversuch Literatur Endokrinologische Indikationen zur Gendiagnostik MEN-1 (Menin-Gen) MEN-2 (RET-Protoonkogen) Adrenogenitales Syndrom (21-Hydroxylase-Gen) Hämochromatose (HFE-Gen) Monogenetische Diabetesformen Anderweitige Genmutationen Literatur

14 Inhaltsverzeichnis XIX 16 Endokrinologische Indikationen zur Karyotypisierung Klinefelter-Syndrom Ullrich-Turner-Syndrom Literatur Fettgewebsdysfunktion Nicht-apparative Abschätzung des Körperfettanteils am Gesamtgewicht Adipokine (Fettgewebshormone) Literatur Tumormarker in der Endokrinologie Autoantikörper in der Endokrinologie Radiologisches und nuklearmedizinisches Basiswissen für die Diagnostik in der Endokrinologie Computertomographie (CT) und MRT der Nebenniere MRT der Hypophyse Sonographie der Nebennieren Sonographie der Schilddrüse und Nebenschilddrüsen MRT/CT der Nebenschilddrüsen Basiswissen für die nuklearmedizinische Diagnostik Schilddrüsenszintigraphie Nebenschilddrüsenszintigraphie Nebennierenrinde Nebennierenmark Somatostatinrezeptor-Imaging Literatur Nützliche Formeln und Definitionen für die klinische Praxis Nützliche Adressen und Links Stichwortverzeichnis

15 XXI Die Autoren Prof. Dr. med. Andreas Schäffler (Herausgeber und Autor) Prof. Dr. med. Andreas Schäffler ist als Geschäftsführender Oberarzt an der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I des Universitätsklinikums Regensburg tätig und leitet den Bereich Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel. Er ist Internist, Endokrinologe, Diabetologe (DDG) und verfügt über die Zusatzbezeichnungen»Diabetologie«sowie»Laboranalytik in der Inneren Medizin«der Bayerischen Landesärztekammer. PD Dr. med. Cornelius Bollheimer PD Dr. med. Cornelius Bollheimer ist als Internist und Endokrinologe an der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I als Oberarzt tätig und zusätzlich verantwortlich für den Bereich»Klinische Ernährungsmedizin«. PD Dr. med. Roland Büttner PD Dr. med. Roland Büttner ist als Internist und Endokrinologe an der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I als (Personal-) Oberarzt tätig.