Patientensicherheit in der Schweiz: Die Stiftung Patientensicherheit Ziele, Initiativen

Transkript

1 Patientensicherheit in der Schweiz: Die Stiftung Patientensicherheit Ziele, Initiativen Berlin, 30. Januar 2008 Prof. Dr. med. D. Conen Bereichsleiter und Chefarzt Medizinische Klinik Kantonsspital Aarau AG

2 Vorsteherin des EDI: 2000 Task Force Patientensicherheit Brunner HH, Conen D, Günter P, von Gunten M, Huber F, Kehrer B, Komorowski A, Langenegger M, Scheidegger D, Schneider R, Suter P, Vincent C, Weber O Vorschlag für ein nationales Programm zur Erhöhung der Patientensicherheit

3 Empfehlungen der Task Force Festlegung von Zielen Ausgangslage Einführung von Fehlermeldesystemen Förderung von teambasiertem Lernen Ausarbeiten eines nationalen Forschungsprogramms Aufbau eines Netzwerks Arbeitsgruppe: Minimierung der traumatischen Folgen unerwünschter Zwischenfälle bei Patienten, deren Familien, dem beteiligten Personal Bereitstellung eines Mitarbeiterstabes und Sicherung der Finanzierung

4 Nationales Zentrum für Patientensicherheit Hauptaktivitäten und Funktionen 1 Erfassung aller vorhandenen Forschungsprogramme und Sicherheitsinitiativen im schweizerischen Gesundheitswesen Aufbau einer zentralen Datenbank und Informationsquelle für Forschungsmaterial und Informationen über Sicherheitsprogramme Aktive Förderung der Forschungs- und Kontrollmethoden im Bereich unerwünschte Ereignisse und Beinahe- Zwischenfälle

5 Nationales Zentrum für Patientensicherheit Hauptaktivitäten und Funktionen 2 Förderung und Professionalisierung von Analyseund Untersuchungsmethoden für schwerwiegende Zwischenfälle Aufbau eines Netzwerks von europäischen und nichteuropäischen Programmen, um die Wissensbasis zu erweitern und den Zugang zum gegenwärtigen Erkenntnisstand zu sichern

6 Nationales Zentrum für Patientensicherheit Hauptaktivitäten und Funktionen 3 Bildung einer Projektgruppe zur Minimierung der traumatischen Folgen von unerwünschten Zwischenfällen bei Patienten, deren Familien sowie beim Personal ( Verhinderung von first and second victim )

7 Gründung 2003

8 Stiftungszweck: Förderung der Patientensicherheit in Zusammenarbeit mit den Partnern des Gesundheitswesens

9 Die Stiftung für Patientensicherheit soll Anlauf-, Koordinations- und Unterstützungsorganisation: zur Erhöhung der Patientensicherheit und zur Förderung einer konstruktiven Fehlerkultur sein Sie ist keine Aufsichtsstelle, - keine obrigkeitliche Organisation, - keine Standesorganisation, - keine Kompensationsstelle für Patienten

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11 Träger und Organe

12 Strategie Netzwerkbildung: Förderung der Vernetzung und Kooperation interessierter Kreise und Fachleute zu bestimmten Themen der Patientensicherheit Praktische Methodenentwicklung/Testung und sicherheitsfördernde Dienstleistungen sowie Erzielung konkreter Verbesserung durch Projekte zusammen mit Leistungserbringern in Netzwerken Vermittlung und Bereitstellung von Wissen, Förderung von Ausbildung Hilfe bei lernorientierten Untersuchungen von Schadensfällen, zur Ableitung von Empfehlungen zur Vermeidung künftiger ähnlicher Schadensfälle. Erarbeitung von Kommunikationsgrundsätzen nach Schadenseintritt.

13 Strategische Vernetzung Konzeption verschiedener Szenarien einer Netzwerkorganisation - Szenarien der Basisorganisation - Definition Finanzbedarf für einzelne Szenarien - Definition möglicher Teilnetzwerke - Planung der Netzwerkbildung - Operative Netzwerkprojekte - Verhandlung einer langfristigen Finanzierung mit Kantonen und weiteren Partnern

14 Interdisziplinarität als kritischer Erfolgsfaktor Einbezug von Ärzten, Pflegenden, Pharmazeutinnen von Anfang an: Vernetzung des spezifischen Fachwissens Sicherstellung lückenloser Datenerfassung Identifikation, Motivation, Akzeptanz und Förderung des gemeinsamen Verantwortungs-gefühls Organisationsentwicklung: z.b. Ableitung von Prozessverbesserungen aufgrund des Risk Managements

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16 Interdisziplinarität als kritischer Erfolgsfaktor Einbezug von Ärzten, Pflegenden, Pharmazeutinnen von Anfang an: Vernetzung des spezifischen Fachwissens Sicherstellung lückenloser Datenerfassung Identifikation, Motivation, Akzeptanz und Förderung des gemeinsamen Verantwortungs-gefühls Organisationsentwicklung: z.b. Ableitung von Prozessverbesserungen aufgrund des Risk Managements

17 Lösung planen

18 Verbesserung dokumentieren: Prävalenzstudien Patienten ohne Infektion Patienten mit nosokomialem Infekt % infizierte Patienten

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20 Unerwünschte internmedizinische Arzneimittelwirkungen bei Eintritt Ort: Bellinzona, Medizinische Klinik Design: Fortlaufend alle Patienten über 12 Mt. mit ADE Ergebnis : Von Aufnahmen hatten 138 ein ADE (UAW) (6,4%), bei 4,1% Hauptaufnahmeursache Folgerungen für die Schweiz: bis stationäre Aufnahmen pro Jahr wegen ADE Folgekosten Millionen CHF/Jahr Lepori V.; Perren A.; Marone C.; Schweiz Med Wochenschr 1999,129:915-22

21 Resultate der operativen Vernetzung Medikationsfehler/Medikamentensicherheit Kooperation mit der Stiftung für Arzneimittelsicherheit Ziel: breite Drug-Event-Monitoring zur Verbesserung der Medikamenten- und Medikationssicherheit Projekt lernorientierte Analyse schwerer Schadensfälle Ziele: lokale Unterstützung und Abteilung systematischer Verbesserungsmassnahmen Entwicklungen Testung einer Methode für Root-Cause- Analysis Ergebnis: abgeschlossen, Grundstein für weitere Schulungen gelegt

22 Prof. Dr. D. Conen Inzwischen Arbeitsgruppe von Swiss - medic

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27 Strategie Netzwerkbildung: Förderung der Vernetzung und Kooperation interessierter Kreise und Fachleute zu bestimmten Themen der Patientensicherheit Praktische Methodenentwicklung/Testung und sicherheitsfördernde Dienstleistungen sowie Erzielung konkreter Verbesserung durch Projekte zusammen mit Leistungserbringern in Netzwerken Vermittlung und Bereitstellung von Wissen, Förderung von Ausbildung Hilfe bei lernorientierten Untersuchungen von Schadensfällen, zur Ableitung von Empfehlungen zur Vermeidung künftiger ähnlicher Schadensfälle. Erarbeitung von Kommunikationsgrundsätzen nach Schadenseintritt.

28 Resultate der operativen Vernetzung Medikationsfehler/Medikamentensicherheit Kooperation mit der Stiftung für Arzneimittelsicherheit Ziel: breite Drug-Event-Monitoring zur Verbesserung der Medikamenten- und Medikationssicherheit Projekt lernorientierte Analyse schwerer Schadensfälle Ziele: lokale Unterstützung; Aufzeigen systematischer Verbesserungsmassnahmen Entwicklungen Testung einer Methode für Root-Cause- Analysis Ergebnis: abgeschlossen, Grundstein für weitere Schulungen gelegt

29 Nach dem Zwischenfall: RCA & FMECA

30 Lernen aus Behandlungsfehlern Schlussbericht:

31 Strategie Netzwerkbildung: Förderung der Vernetzung und Kooperation interessierter Kreise und Fachleute zu bestimmten Themen der Patientensicherheit Praktische Methodenentwicklung/Testung und sicherheitsfördernde Dienstleistungen sowie Erzielung konkreter Verbesserung durch Projekte zusammen mit Leistungserbringern in Netzwerken Vermittlung und Bereitstellung von Wissen, Förderung von Ausbildung Hilfe bei lernorientierten Untersuchungen von Schadensfällen, zur Ableitung von Empfehlungen zur Vermeidung künftiger ähnlicher Schadensfälle. Erarbeitung von Kommunikationsgrundsätzen nach Schadenseintritt.

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33 Integration des Themas der Patientensicherheit in die Berufsausbildung für Pflegende, Pharmazeuten, Spitalapotheker, Ärzte

34 Imperative: Die Aus- / Weiterbildung in den verschiedenen Gesundheitsberufen

35 Curriculum für Mediziner Pflegeberufe, Pharmazeuten

36 Strategie Netzwerkbildung: Förderung der Vernetzung und Kooperation interessierter Kreise und Fachleute zu bestimmten Themen der Patientensicherheit Praktische Methodenentwicklung/Testung und sicherheitsfördernde Dienstleistungen sowie Erzielung konkreter Verbesserung durch Projekte zusammen mit Leistungserbringern in Netzwerken Vermittlung und Bereitstellung von Wissen, Förderung von Ausbildung Hilfe bei lernorientierten Untersuchungen von Schadensfällen, zur Ableitung von Empfehlungen zur Vermeidung künftiger ähnlicher Schadensfälle. Erarbeitung von Kommunikationsgrundsätzen nach Schadenseintritt.

37 Interdisziplinarität als kritischer Erfolgsfaktor Einbezug von Ärzten, Pflegenden, Pharmazeutinnen von Anfang an: Vernetzung des spezifischen Fachwissens Sicherstellung lückenloser Datenerfassung Identifikation, Motivation, Akzeptanz und Förderung des gemeinsamen Verantwortungs-gefühls Organisationsentwicklung: z.b. Ableitung von Prozessverbesserungen aufgrund des Risk Managements

38 CIRRNET - Critical Incident Reporting & Reacting NETwork Kooperation Kooperation zwischen: Projektkonzept Projektziele Projektnutzen Projektorganisation Pilotspitäler Projektverlauf Bearbeitung von CIRRNET-Meldungen Erste Auswertungen CIRRNET-Homepage Ergebnisse einer Arbeitsgruppe

39 CIRRNET - Critical Incident Reporting & Reacting NETwork Kooperation Projektkonzept Projektziele Projektnutzen Projektorganisation Pilotspitäler Projektkonzept: Aufbau einer Netzwerkstruktur mit dem Zweck, allgemein relevante Meldungen aus lokalen CIRS-Systemen der Anästhesie auf einem überregionalen Level zu vergemeinschaften und durch Experten zu analysieren Erarbeitung von Empfehlungen durch Experten, die der Gemeinschaft von Interessenten zur Verfügung gestellt werden Projektverlauf Bearbeitung von CIRRNET-Meldungen Erste Auswertungen CIRRNET-Homepage Ergebnisse einer Arbeitsgruppe Projektziele: Überregionales Lernen Vom Reporting zum Reacting Schaffen einer breiten Datenbasis Förderung der Sicherheitskultur

40 CIRRNET - Critical Incident Reporting & Reacting NETwork Kooperation CIRRNET-Meldefrequenz Projektkonzept Projektziele 160 Projektnutzen 140 Projektorganisation 120 Pilotspitäler Projektverlauf Bearbeitung von CIRRNET-Meldungen Anzahl Meldungen Erste Auswertungen 20 CIRRNET-Homepage Ergebnisse einer Arbeitsgruppe 0 Sep 06 Okt 06 Nov Dez Jan Feb Mrz Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Kick-off 09/2006 CIRRNET- Sommertreffen 06/2007 Neue Diskussionsfälle auf Homepage

41 CIRRNET - Critical Incident Reporting & Reacting NETwork Kooperation Projektkonzept Projektziele Projektnutzen Projektorganisation Pilotspitäler Projektverlauf Bearbeitung von CIRRNET-Meldungen Erste Auswertungen CIRRNET-Homepage Ergebnisse einer Arbeitsgruppe

42 CIRRNET - Critical Incident Reporting & Reacting NETwork Kooperation Erste Quick-Alerts aus CIRRNET Projektkonzept Projektziele Projektnutzen Projektorganisation Pilotspitäler Projektverlauf Bearbeitung von CIRRNET-Meldungen Erste Auswertungen CIRRNET-Homepage Ergebnisse einer Arbeitsgruppe

43 Angemessene Reaktion und Kommunikation nach Zwischenfällen First victims Interaktionsfacette zwischen Leistungserbringern und Patienten / Angehörigen (first victims) nach einem Zwischenfall: Kommunikationsrahmen CIRRNET

44 Autoren L. Leape et al.

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46 Angemessene Reaktion und Kommunikation nach Zwischenfällen Second victims Unterstützung der ärztlichen Mitarbeiter im Umgang mit Zwischenfällen Förderung der Risikokultur Förderung der aktiven und passiven Thematisierung von Zwischenfällen auf und zwischen den Hierarchieebenen

47 Die Situation des betroffenen Personals nach einem Fehler Zitat eines Assistenten innerhalb der Interview-Studie von Engel et al. And in the case where it was my fault I was blessed with an attending who was diligent enough, who forced me to talk about it. Otherwise I would not have And so I felt like I really was able to deal with that and put it behind me (Another case) just never got handled, it never got dealt with because the attending wasn t somebody I could approach. Engel KG, Rosenthal M, Sutcliffe KM, Residents responses to medical error. comping, learning, and change. Acad Med 2006; 81:86-93

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49 Zeitrahmen November 2007 Ende 2008

50 Vorgehen und Ablauf (1) Modul 1 Analyse der international verfügbaren Evidenz zu effektiven Massnahmen, Strukturen und Prozessen des betriebsinternen Umgangs mit Zwischenfällen, beinahe Zwischenfällen. Herausarbeitung des Belastungsgrades, welche betriebsinternen Reaktionen Massnahmen und Strukturen besonders förderlich sind, um diese Belastungen zu reduzieren. Modul 2 Erfassung der Situation an Schweizer Spitälern innerhalb von Fokusgruppen (Assistenz-, Oberärzte, Führungskräfte, Pflege, Therapeuten). Tatsächliche institutionelle Aktivitäten. Suche nach Best practice Beispielen.

51 Vorgehen und Ablauf (2) Modul 3 Die in den Modulen I und II gewonnen empirischen Erkenntnisse werden in Form eines Thesenpapiers für die Praxisumsetzung zusammengefasst und in einem weiteren Schritt durch die Expertengruppe in praxisrelevante Handlungsempfehlung in einem iterativen Prozess übersetzt. Modul 4 Die Projekterkenntnisse sollen genutzt werden als Grundlage für die Entwicklung von praktischen Hilfsmittel und Angeboten für die Leistungserbringer zur Umsetzung der Arbeit und Empfehlungen inklusive Schulungsmodul.

52 Vorgehen und Ablauf (3) Modul 5 In einer ersten Umsetzung soll die Schulung mit einem Pilotspital angeboten werden.

53 Interdisziplinarität als kritischer Erfolgsfaktor Einbezug von Ärzten, Pflegenden, Pharmazeutinnen von Anfang an: Vernetzung des spezifischen Fachwissens Sicherstellung lückenloser Datenerfassung Identifikation, Motivation, Akzeptanz und Förderung des gemeinsamen Verantwortungs-gefühls Organisationsentwicklung: z.b. Ableitung von Prozessverbesserungen aufgrund des Risk Managements

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55 PD Dr. D. Schwappach in Zusammenarbeit mit der

56 Stiftung für Patientensicherheit: Zukünftige Projekte / Aufgaben 1. Basisfinanzierung nach Medikationsprozess - Patientensicherheit 3. Sturzprävention 4. Organisatorische Fortführung der Händehygienekampagne zusammen mit SwissNoso 5. Ausweitung CIRRNET: Chirurgie, Innere Medizin, Gynäkologie, andere 6. Förderung der Forschungsmethoden 7. Medizintechnologie und Patientensicherheit 8. Kommunizieren und Handeln nach einem Zwischenfall: Ziel Trias mit Empfehlungen/Schulungen zur Kommunikation mit Patienten/Angehörigen, betriebsinterner Kommunikation und Kommunikation mit der Öffentlichkeit nach Zwischenfällen 9. Benchmarking der Patientensicherheit 10. Patientenidentifikation/Patientenverwechslung: Lancierung einer Kampagne

57 Finanzierung derzeit besser aber nicht genügend! Stifter Bund 19 Kantone Sponsoren SGAR sichern die Finanzierung auf bescheidenem Niveau bis Ende 2008 Das ist erfreulich und dürftig zugleich!

58 Stiftungsgründer und -träger Die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften SAMW Die Schweizerische Eidgenossenschaft (Bund) BAG Die Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte FMH Der Schweizer Berufsverband der Krankenschwestern und Krankenpfleger SBK Die Vereinigung der Pflegeexpertinnen und -experten Schweiz PES Die Schweizerische Zahnärzte-Gesellschaft SSO Der Schweizerische Apothekerverband SAV Die Gesellschaft Schweizerischer Amts- und Spitalapotheker GSASA Der Schweizer Physiotherapie Verband fisio Die Schweizerische Patienten- und Versichertenorganisation SPO Der Kanton Tessin H+ - Die Spitäler der Schweiz Mitfinanzierung durch 19 Kantone (=80% der Bevölkerung) mit 6 Rp./Kopf/Jahr bis 2007/2008 Wenige Sponsoren