Spezialisierte ambulante Palliativversorgung mit einzelnen Problemfeldern und Patientenverfügung. Rechtsanwältin Dr. Sylvia Hacke

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1 Spezialisierte ambulante Palliativversorgung mit einzelnen Problemfeldern und Patientenverfügung Rechtsanwältin Dr. Sylvia Hacke

2 Inhalt 1. Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) 2. Problemfelder der SAPV 3. Patientenverfügung 2

3 3 1. Spezialisierte ambulante Palliativversorgung

4 Spezialisierte ambulante Palliativversorgung Grundlage: Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (Spezialisierte Ambulante Palliativversorgungs-Richtlinie/SAPV-RL) neueste Version in Kraft getreten am 25. Juni 2010 Grundlagen und Ziele: Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) gem. 37b SGB V dient dem Ziel, die Lebensqualität und die Selbstbestimmung schwerstkranker Menschen zu erhalten, zu fördern und zu verbessern und ihnen ein menschenwürdiges Leben bis zum Tod in ihrer vertrauten häuslichen oder familiären Umgebung zu ermöglichen. Im Vordergrund steht anstelle eines kurativen Ansatzes die medizinisch-pflegerische Zielsetzung, Symptome und Leiden einzelfallgerecht zu lindern. SAPV kann u.a. im Haushalt des schwerstkranken Menschen oder seiner Familie oder in stationären Pflegeeinrichtungen ( 72 Abs. 1 des Elften Buches Sozialgesetzbuch SGB XI) erbracht werden (soweit uns bekannt ist, gibt es keinen Vertrag über SAPV in der stationären Pflege). 4

5 Spezialisierte ambulante Palliativversorgung Grundlagen und Ziele: Den besonderen Belangen von Kindern ist Rechnung zu tragen. Die individuellen Bedürfnisse und Wünsche der Patientin oder des Patienten sowie die Belange ihrer oder seiner vertrauten Personen stehen im Mittelpunkt der Versorgung. Der Patientenwille, der auch durch Patientenverfügungen zum Ausdruck kommen kann, ist zu beachten. Die SAPV ergänzt das bestehende Versorgungsangebot, insbesondere das der Vertragsärzte, Krankenhäuser und Pflegedienste. Sie kann als alleinige Beratungsleistung, additiv unterstützende Teilversorgung oder vollständige Patientenbetreuung erbracht werden. 5

6 Spezialisierte ambulante Palliativversorgung Anspruchsvoraussetzungen: Versicherte haben Anspruch auf SAPV, wenn sie an einer nicht heilbaren, fortschreitenden und so weit fortgeschrittenen Erkrankung leiden, dass dadurch ihre Lebenserwartung begrenzt ist und sie unter Berücksichtigung der Ziele eine besonders aufwändige Versorgung benötigen, die nach den medizinischen und pflegerischen Erfordernissen auch ambulant oder an den genannten Orten erbracht werden kann. Definitionen der Begriffe: Eine Erkrankung ist nicht heilbar, wenn nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse Behandlungsmaßnahmen nicht zur Beseitigung dieser Erkrankung führen können. Sie ist fortschreitend, wenn ihr Verlauf trotz medizinischer Maßnahmen nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse nicht nachhaltig aufgehalten werden kann. Eine Erkrankung ist weit fortgeschritten, wenn die Verbesserung von Symptomatik und Lebensqualität sowie die psychosoziale Betreuung im Vordergrund der Versorgung stehen und nach begründeter Einschätzung der verordnenden Ärztin oder des verordnenden Arztes die Lebenserwartung auf Tage, Wochen oder Monate gesunken ist. 6

7 Spezialisierte ambulante Palliativversorgung Definitionen der Begriffe: Insbesondere bei Kindern sind die Voraussetzungen für die SAPV als Krisenintervention auch bei einer länger prognostizierten Lebenserwartung erfüllt. Bedarf nach einer besonders aufwändigen Versorgung besteht, soweit die anderweitigen ambulanten Versorgungsformen sowie ggf. die Leistungen des ambulanten Hospizdienstes nicht oder nur unter besonderer Koordination ausreichen würden, um die Ziele zu erreichen. Anhaltspunkt dafür ist das Vorliegen eines komplexen Symptomgeschehens, dessen Behandlung spezifische palliativmedizinische und/oder palliativpflegerische Kenntnisse und Erfahrungen sowie ein interdisziplinar, insbesondere zwischen Ärzten und Pflegekräften in besonderem Male abgestimmtes Konzept voraussetzt. 7

8 Spezialisierte ambulante Palliativversorgung Definitionen der Begriffe: Ein Symptomgeschehen ist in der Regel komplex, wenn mindestens eines der nachstehenden Kriterien erfüllt ist: - ausgeprägte Schmerzsymptomatik - ausgeprägte neurologische/psychiatrische/psychische Symptomatik - ausgeprägte respiratorische/kardiale Symptomatik - ausgeprägte gastrointestinale Symptomatik - ausgeprägte ulzerierende/exulzerierende Wunden oder Tumore - ausgeprägte urogenitale Symptomatik 8

9 Spezialisierte ambulante Palliativversorgung Inhalt und Umfang der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung: Die SAPV umfasst je nach Bedarf alle Leistungen der ambulanten Krankenbehandlung, soweit diese erforderlich sind, um die Ziele zu erreichen. Sie umfasst zusätzlich die im Einzelfall erforderliche Koordination der diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Teilleistungen sowie die Beratung, Anleitung und Begleitung der verordnenden oder behandelnden Ärztin oder des verordnenden oder behandelnden Arztes sowie der sonstigen an der allgemeinen Versorgung beteiligten Leistungserbringer, der Patienten und ihrer Angehörigen durch Leistungserbringer nach 132d SGB V. 9

10 Spezialisierte ambulante Palliativversorgung Inhalt und Umfang der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung: SAPV wird ausschließlich von Leistungserbringern nach 132d SGB V erbracht, die in einer interdisziplinären Versorgungsstruktur, bestehend insbesondere aus qualifizierten Ärzten und Pflegefachkräften unter Beteiligung der ambulanten Hospizdienste und ggf. der stationären Hospize, organisiert sind. Sie wird nach Bedarf intermittierend oder durchgängig erbracht, soweit das bestehende ambulante Versorgungsangebot, insbesondere die allgemeine Palliativversorgung nicht ausreicht, um die Ziele zu erreichen. Sie kann dem jeweiligen aktuellen Versorgungsbedarf entsprechend als Beratungsleistung, Koordination der Versorgung, additiv unterstützende Teilversorgung oder vollständige Versorgung erbracht werden. Die Leistungen müssen ausreichend und zweckmäßig sein, dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und sind wirtschaftlich zu erbringen. 10

11 Spezialisierte ambulante Palliativversorgung Zusammenarbeit der Leistungserbringer: Im Rahmen der SAPV ist zu gewährleisten, dass die an der Versorgung beteiligten Leistungserbringer die erforderlichen Maßnahmen aufeinander abgestimmt und bedarfsgerecht erbringen; die diesbezügliche Koordination ist sicherzustellen. Hierüber sind verbindliche Kooperationsvereinbarungen schriftlich oder mündlich zu treffen. Kooperationspartner ist auch der ambulante Hospizdienst, der auf Wunsch der Patientin oder des Patienten an der Versorgung beteiligt wird. Bei Bedarf und entsprechender Qualifikation kann die dauerbehandelnde Ärztin oder der dauerbehandelnde Arzt im Einzelfall Kooperationspartnerin oder Kooperationspartner werden. 11

12 Spezialisierte ambulante Palliativversorgung Zusammenarbeit der Leistungserbringer: Es ist zu gewährleisten, dass zwischen den an der Patientenversorgung beteiligten Leistungserbringern zeitnah alle notwendigen Informationen über die vorhergehende Behandlung unter Berücksichtigung datenschutzrechtlicher Regelungen ausgetauscht werden. Bei der SAPV ist der ärztlich und pflegerisch erforderliche Entscheidungsspielraum für die Anpassung der Palliativversorgung an die Besonderheiten des Einzelfalls zu berücksichtigen. Für die notwendigen koordinativen Maßnahmen ist vernetztes Arbeiten innerhalb der gewachsenen Strukturen der Palliativversorgung unabdingbar. Dieses ist unter Berücksichtigung medizinischer, pflegerischer, physiotherapeutischer, psychologischer, psychosozialer und spiritueller Anforderungen zur lückenlosen Versorgung über die Sektorengrenzen hinweg zu fordern und auszubauen. 12

13 Spezialisierte ambulante Palliativversorgung Verordnung von SAPV: SAPV wird von der behandelnden Vertragsärztin oder von dem behandelnden Vertragsarzt nach Maßgabe der Richtlinie verordnet. Die SAPV-RL wird ergänzt durch die Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes nach 132d Abs. 2 SGB V für die spezialisierte ambulante Palliativversorgung vom in der Fassung vom (an diese halten sich die Kostenträger in der Regel). Dort werden u.a. personelle und sachliche Voraussetzungen aufgestellt. Nach Ziffern 5.3 und 5.4 verfügen die qualifizierten Pflegefachkräfte über: - die Erlaubnis zur Führung einer der Berufsbezeichnungen - Gesundheits- und Krankenpfleger/in - Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/in - Altenpfleger/in (dreijährige Ausbildung) entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen in der jeweils gültigen Fassung und - den Abschluss einer Palliative-Care-Weiterbildungsmaßnahme im Umfang von mindestens 160 Stunden oder den Abschluss eines vergleichbaren Studiums und - Erfahrung aus der ambulanten palliativen Pflege von mindestens 75 Palliativpatienten/innen, z.b. in der häuslichen Umgebung (auch durch die Mitarbeit bei spezialisierten Leistungserbringern nach 132d Abs. 1 SGB V) oder in einem stationären Hospiz, innerhalb der letzten drei Jahre oder aus einer mindestens einjährigen palliativpflegerischen Tätigkeit in einer Palliativabteilung in einem Krankenhaus innerhalb der letzten drei Jahre. 13

14 Spezialisierte ambulante Palliativversorgung Wenn ein spezialisierter Leistungserbringer ausschließlich Kinder und Jugendliche versorgt, können von der vorgenannten Anzahl bisher versorgter Palliativpatienten/innen abweichende Regelungen getroffen werden. Soweit weitere Fachkräfte (z.b. Sozialarbeiterinnen/Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen oder Sozialpädagogen, Psychologinnen oder Psychologen) vertraglich eingebunden werden, haben diese eine Zusatzweiterbildung Palliative Care für andere Berufsgruppen oder eine mehrjährige Erfahrung in der Palliativversorgung nachzuweisen. 14

15 Spezialisierte ambulante Palliativversorgung Gem. Ziffern 4.4 und 4.5 haben die spezialisierten Leistungserbringer Mindestanforderung an die sächliche Ausstattung Folgendes vorzuhalten bzw. sicherzustellen: - eine geeignete, aktuell geführte und für die an der Versorgung Beteiligten jederzeit zugängliche Patientendokumentation - Notfallvorrat an Betäubungsmitteln für den unvorhersehbaren, dringenden und kurzfristigen Bedarf der Patienten nach 5c BtMVV - Arzt-/Pflegekoffer/Bereitschaftstasche (ausreichende Ausstattung für die Notfall- und Krisenintervention unter Berücksichtigung der Kompatibilität der Verbrauchsmaterialien zu Medizinprodukten unterschiedlicher Hersteller, z.b. bei Portsystemen oder Infusionspumpen) - eine geeignete administrative Infrastruktur, z.b. Büro, Kommunikationstechnik. 15

16 Spezialisierte ambulante Palliativversorgung Die spezialisierten Leistungserbringer müssen über eine eigenständige Adresse und geeignete Räumlichkeiten für die Beratung von Patienten und Angehörigen Teamsitzungen und Besprechungen die Lagerhaltung von eigenen Medikamenten für Notfall-/ Krisenintervention und Hilfsmitteln verfügen. Für die Aufbewahrung von Betäubungsmitteln ist ein BtM-Schrank ( 15 BtM-G) erforderlich. 16

17 17 2. Problemfelder

18 Problemfelder - Zusammenarbeit der Disziplinen in einem Palliativ-Care-Team (insbesondere Ärzte, Pflegefachkräfte) stellt sich in der Praxis oft als schwierig und kaum möglich heraus - wenig Verordnungen - keine aktive Sterbehilfe möglich (Straftatbestand); hohe Dosierung an Medikamenten zur Schmerzlinderung möglich, auch wenn dadurch das Sterben beschleunigt wird (ärztliche Entscheidung) - nur Einsatz von Pflegefachkräften möglich (Auszubildende können ohne Pflegefachkraft nicht in der SAPV tätig werden Doppelhandzeichen notwendig) 18

19 19 3. Patientenverfügung

20 Patientenverfügung Da jeder Mensch grundsätzlich ein Recht auf Selbstbestimmung hat, kann dieser auch, soweit und so lange er im Vollbesitz seiner geistigen Kräfte ist, er also geschäftsfähig ist, seinen ausdrücklichen Willen dahingehend äußern, seine Einwilligung zu lebenserhaltenden Maßnahmen (z.b. künstlicher Ernährung) zu verweigern. Eine solche Verweigerung hat sowohl für das Pflegepersonal, das Vormundschafts-/Betreuungsgericht und die behandelnden Ärzte als auch für die Angehörigen zur Folge, dass sie sich an diese zu halten haben. 20

21 Patientenverfügung Ist ein Mensch nicht mehr in der Lage, eine ausdrückliche Verweigerung der Einwilligung in lebenserhaltende Maßnahmen zu artikulieren, ist in erster Linie auf seinen mutmaßlichen Willen abzustellen (vgl. u.a.: BGH, NJW 1995, 204 f., OLG Frankfurt a.m., NJW 1998, 2747, 2748; BGH, Beschluss vom 17. März XII ZB 2/03). In diesem Zusammenhang kann es entscheidend darauf ankommen, was er früher schriftlich niedergelegt hat und was Angehörige, Pflegepersonal etc. über ihn und dessen frühere mündliche Willensäußerungen aussagen. Zu beachten ist dabei aber, dass an die Ermittlung des mutmaßlichen Willens hohe Anforderungen zu stellen sind, weil der Gefahr entgegengewirkt werden muss, dass Ärzte, Angehörige etc. nach eigenen Vorstellungen das für sinnlos gehaltene Leben des Betroffenen beenden wollen (vgl.: BGH, NJW 1995, 204 f.; OLG Frankfurt a.m., NJW 1998, 2747, 2748). 21

22 Patientenverfügung Lassen sich bei der gebotenen sorgfältigen Prüfung konkrete Umstände für die Feststellung des individuellen mutmaßlichen Willens des Patienten nicht feststellen, soll nach dem Urteil des BGH vom 13. September 1994 (NJW 1995, 204) auf die allgemeinen Wertvorstellungen zurückgegriffen werden, wobei im Zweifel der Schutz menschlichen Lebens Vorrang vor persönlichen Überlegungen des Arztes, der Angehörigen oder anderer beteiligter Personen habe. Wer sicherstellen will, dass seine individuellen Behandlungswünsche und subjektiven Wertvorstellungen auch dann respektiert werden, wenn er nicht mehr in der Lage ist, sie zu artikulieren, kann seine Vorstellungen für diesen Fall vorab zu Papier bringen oder einer Person seines Vertrauens mündlich mitteilen. 22

23 Patientenverfügung Die schriftliche Weisung eines Menschen, durch die er als künftiger Patient die Vornahme bestimmter medizinischer Maßnahmen wünscht oder untersagt, wird nach neuerem Sprachgebrauch als Patientenverfügung bezeichnet. Es ist unstreitig, dass es sich hierbei weder um Testamente noch um Verfügungen im rechtstechnischen Sinne handelt. Die Patientenverfügung ist bislang gesetzlich nicht gesondert geregelt und als geschäftsähnliche Handlung bis zum jederzeit möglichen formfreien Widerruf grundsätzlich bindend. Sie bietet dem einsichtsund urteilsfähigen Menschen die Möglichkeit, vorsorglich - bevor er in einen nicht mehr entscheidungsfähigen Zustand gerät - die ärztlichen Behandlungsmaßnahmen selbst, unmittelbar und verbindlich steuern. Der Rückgriff auf allgemeine Wertvorstellungen oder Ähnliches wird damit entbehrlich. 23

24 Patientenverfügung Die Patientenverfügung richtet sich zunächst unmittelbar an die behandelnden Ärzte und soll nach Möglichkeit die Bestellung eines Betreuers entbehrlich machen. Soweit sie hinreichend konkrete Regelungen zur medizinischen Behandlung enthält, ist eine Betreuung für die Entscheidung über die Vornahme oder Unterlassung einer Behandlung mangels Erforderlichkeit gem Abs. 2 BGB unzulässig. Sofern sich die Verfügung als auslegungsbedürftig erweist oder von den behandelnden Ärzten bzw. Angehörigen nicht respektiert werden sollte, kommt die Bestellung eines Betreuers mit dem Aufgabenkreis der Auslegung bzw. Durchsetzung des in der Patientenverfügung geäußerten Willens in Betracht. In diesem Fall hat sie zugleich den Charakter einer Betreuungsverfügung gem Abs. 3 S. 2 BGB und ist somit für den Betreuer und das Vormundschaftsgericht grundsätzlich verbindlich. Schließlich ist die Patientenverfügung auch im Rahmen einer erteilten Vorsorgevollmacht nach 1896 Abs. 2 S. 2 BGB von Bedeutung, da sie insoweit den Pflichtenkreis des Bevollmächtigten maßgeblich bestimmt. 24

25 Patientenverfügung Die Patientenverfügung sollte im Übrigen auch so formuliert werden, dass aus ihr deutlich wird, dass der Patient sich im Klaren darüber war, was er mit der Patientenverfügung eigentlich erklärt und für welche konkreten Behandlungssituationen die Verfügung gelten soll. So sollte auch er-wähnt werden, dass er sich mit seinem Hausarzt über die Konsequenzen der mit der Verfügung verbundenen Folgen auseinandergesetzt hat. Nicht erforderlich aber hilfreich ist es auch, wenn die Verfügung, wenn sie denn nicht notariell beurkundet wird, von zwei Zeugen mit unterzeichnet wird, um darzustellen, dass der Verfasser bei Abfassung der Verfügung im Vollbesitz seiner geistigen Kräfte war. Außerdem sollte der Verfasser die Patientenverfügung mindestens alle zwei Jahre (bei schwerer Erkrankung mindestens einmal im Jahr) durch Datumsangabe und Unterschrift bekräftigen, damit es in dem Fall, in dem er seinen Willen nicht mehr selbst äußern kann, nicht möglich ist, dahingehend zu argumentieren, dass die Patientenverfügung schon vor Jahren, als der Patient noch agil und gesund war, aufgesetzt und daher jetzt nicht mehr gültig sei. 25

26 Patientenverfügung Nach wie vor umstritten ist die Frage, auf welche Weise und in welchem Umfang eine Patientenverfügung zu einer rechtlichen Bindung der jeweiligen Entscheidungsträger führt. Dabei stehen sich im Wesentlichen zwei gegensätzliche Positionen gegenüber: Nach einer stark vertretenen Meinung, die allerdings nicht mehr als herrschend bezeichnet werden kann, führt eine Patientenverfügung nicht zu einer unmittelbaren Bindung, sondern ist (lediglich) als Anhaltspunkt bei der Ermittlung des mutmaßlichen Willens des Patienten zu berücksichtigen. Die im Vordringen befindliche mittlerweile herrschende Gegenauffassung sieht den antizipiert geäußerten Willen des Patienten hingegen als strikt bindend an - mit der Folge, dass ein Abweichen von der Patienten-verfügung grundsätzlich nicht in Betracht kommt (vgl. statt vieler: BGH, Beschluss vom 17. März XII ZB 2/03). 26

27 Patientenverfügung Obwohl beiden Auffassungen ein ganz unterschiedlicher dogmatischer Ansatz zu Grunde liegt, unterscheiden sie sich im praktischen Ergebnis doch weit weniger als zunächst zu vermuten wäre. Die Befürworter einer eingeschränkten Bindungswirkung sind sich weitgehend darin einig, dass der Indizwirkung einer Patientenverfügung ein um so größeres Gewicht beizumessen ist, je enger der zeitliche Zusammenhang zwischen der Erstellung der Verfügung bzw. der Bestätigung des Willens und dem Eintritt der dort angesprochenen Situation ist und je eingehender der Verfügende bei Errichtung seiner Erklärung die in der realen Entscheidungssituation abzuwägenden Faktoren bedacht und bei der Willensbildung berücksichtigt hat. 27

28 Patientenverfügung Wird die Verfügung bereits unter dem Eindruck der drohenden Gefahrensituation unmittelbar vor dem Verlust der Einwilligungsfähigkeit errichtet oder bestätigt, dürfte sie somit praktisch nicht mehr zu entkräften sein, womit die Grenzen zu einem bei voller Urteilsfähigkeit aktuell ausgesprochenen Behandlungsverbot fließend werden. Andererseits räumen auch die Vertreter der gegenteiligen Auffassung ein, dass eine in jeder Hinsicht verbindliche Patientenverfügung eine hinreichend konkrete Regelung voraussetzt, an der es bei nicht fachkundig aufgeklärten und beratenen Patienten häufig fehlen wird. Drückt sich der Verfasser bei der Definition der zu regelnden Situation objektiv mehrdeutig aus oder verwendet er auslegungs- bzw. wertungsbedürftige Begriffe ( lebenswertes Leben, menschenwürdiges Dasein, unzumutbares Leiden ), so geht dies zu Lasten der von ihm angestrebten Bindungswirkung. Darüber hinaus ist ebenfalls unstreitig, dass ein möglicher Sinneswandel des Verfügenden in jedem Falle berücksichtigt werden muss. 28

29 Patientenverfügung Da der Geltungsgrund für die Verfügung in dem verfassungsrechtlich garantierten Selbstbestimmungsrecht des Patienten zu suchen ist, verliert sie mit einer Änderung seines Willens ihre innere Rechtfertigung. Bei diesem Ansatz erscheint es konsequent, bei nicht mehr äußerungsfähigen Patienten auch einen mutmaßlichen Widerruf der getroffenen Verfügung genügen zu lassen. Dies hat zur Folge, dass eine Patientenverfügung dann nicht mehr als verbindlich angesehen werden kann, wenn im konkreten Fall hinreichende Anhaltspunkte für einen auf die aktuelle Entscheidungssituation bezogenen Willenswandel bestehen. Trotz ihres unterschiedlichen Ausgangspunkts dürften beide Ansätze daher regelmäßig zum gleichen praktischen Ergebnis führen: Je konkreter, detaillierter, umfassender, einzelfallgeprägter und aktueller die Patientenverfügung abgefasst wird und je mehr sie mit Glaubwürdigkeitsanzeichen für die Einsichtsfähigkeit des Betroffenen versehen ist, desto mehr wird sie einen - möglicherweise vorhandenen - Beurteilungsspielraum des für die Entscheidung zuständigen Dritten bis hin zum alternativlosen Befolgenmüssen reduzieren. 29

30 30 Vielen Dank für s Zuhören!

31 Ihre Ansprechpartnerin: Rechtsanwältin Dr. Sylvia Hacke DORNHEIM Rechtsanwälte & Steuerberater Brahmsallee Hamburg Tel.: 040 / (-16 Durchwahl) Fax: 040 / hacke@kanzlei-hamburg.de 31