Ergebnispräsentation

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1 DRG-Evaluationsprojekt HNO-Heilkunde Ergebnispräsentation Dr. med. Dominik Franz Universitätsklinikum Münster Stabsstelle Medizincontrolling DRG-Research-Group Leiter: Prof. Dr. med. N. Roeder Folie 1 Datengrundlage Prospektive Datenlieferung: Hauptabteilungen 27 Belegabteilungen 3 Anzahl Datensätze: Hauptabteilungen Belegabteilungen 660 Erhebungsphase: Folie 2 1

2 Methodik Datenerhebung Basisdaten ( 21 KHEntgG) Besondere Leistungen - präoperativ - intraoperativ - Personalaufw. - Sachaufwand - postoperativ Folie 3 Methodik virtuelles Gesamtbudget = gewichtete Pflegesätze x Gesamt-VWD (57,6 Mio Euro) Datenanalyse - virtuelles Gesamtbudget - Budgetaufteilung - Homogenitätsanalysen: Aufwand, Leistung, VWD Normalstation 74,1% OP 17,6% Intensiv-Stat.: 3,8% Diagnostik: 2,6% Post-OP: 1,3% Folie 4 2

3 Basisinformationen zur prospektiven Stichprobe (Hauptabteilungen) Folie 5 Vergleich Stichprobenumfang (InEK/Projekt) D30Z 68% D06Z 67% D12Z 63% D60B 54% D13Z D66Z 51% 53% D30Z: - InEK-Stichprobe: n = DRG-Projekt: n = * D10Z 46% *auf 1 Jahr hochgerechnet. Folie 6 3

4 Altersverteilung J.: 38,2% 14,5% J.: 21,0% 12,0% 11,7% 12,3% 7,7% 7,2% 8,7% 4,5% 1,9% 2,9% 3,6% 2,5% 3,2% 3,0% 0,3% <1 J 1-2 J 3-5 J 6-9 J J J J J J J J J J J 80 J Folie 7 PCCL - Verteilung PCCL 3; 9,5% PCCL 4; 4,8% PCCL 2; 11,9% PCCL 1; 0,2% PCCL 0; 73,6% Folie 8 4

5 TOP-10 Hauptdiagnosen n Fälle ICD-10 J35.0 Chronische Tonsillitis J34.2 Nasenseptumdeviation J32.4 Chronische Pansinusitis G47.3 Schlafapnoe J36 Peritonsillarabszeß J35.2 Hypertrophie der Rachenmandeln H91.2 Idiopathischer Hörsturz R04.0 Epistaxis H71 Cholesteatom des Mittelohres S02.2 Nasenbeinfraktur Folie 9 TOP-10 gruppierungsrelevante OPS-Kodes n Fälle OPS Tonsillektomie Mikrolaryngoskopische Exzision Plastische Rekonstruktion Nasenseptum mit Resektion Tonsillektomie mit Adenotomie Adenotomie (ohne Tonsillektomie): Primäreingriff Ethmoidektomie, transnasal: Mit Darstellung der Schädelbasis Tonsillektomie (ohne Adenotomie): Abszeßtonsillektomie Plastische Rekonstruktion Nasenseptum ohne Resektion Sanierung Sinus maxillaris, ethmoidalis et sphenoidalis, transmaxillo-ethmoidal Parotidektomie, partiell: Mit intraoperativem Fazialismonitoring Folie 10 5

6 TOP-10 G-DRGs n Fälle G-DRG 2005 D30Z D06Z D66Z D10Z E63Z D13Z D60B D61Z D63Z D12Z TE außer bei BNB oder verschiedene Eingriffe an Ohr, Nase, Mund & Hals ohne äußerst schwere CC Eingriffe an NNH, Mastoid, kompl. Eingriffe am Mittelohr & andere Eingriffe an Speicheldrüsen Andere Krankheiten an Ohr, Nase, Mund und Hals Verschiedene Eingriffe an der Nase Schlafapnoesyndrom Kleine Eingriffe an Ohr, Nase und Hals BNB an Ohr, Nase, Mund & Hals, ein Belegungstag oder ohne äußerst schwere oder schwere CC Gleichgewichtsstörungen (Schwindel) Otitis media oder Infektionen der oberen Atemwege Andere Eingriffe an Ohr, Nase, Mund und Hals Folie 11 TOP-10 besonders dokumentierte Leistungen n Fälle Leistung OP erforderte besonders qualifizierten Operateur (über Facharztstandard) Anzahl der ambulanten Behandlungen innerhalb der Grenzverweildauern audiologische Diagnostik, einfache Vestibularisdiagnosik - kumuliert 30 min. Lehr-OP im Rahmen der Aus- und Weiterbildung CT (nur im eigenen Krankenhaus durchgeführte Untersuchungen!) Re-Operation Anzahl aller Konsile (prä- und postop) durch andere Klinken andere Antibiotika, Virustatika, Antimykotika (auch per os) >25 Th- Kosten/Tag Eingriff in Lokalanästhesie Teure serologische Diagnostik, kumulierte Kosten 50 Folie 12 6

7 Operativ vs. konservativ behandelte Fälle konservativ* 25% *konservativ im Sinne der HNO operativ 75% Folie 13 Dokumentation der OP-Präsenzzeit STD-Fälle 19% ohne OP- Doku 3% OP-Doku 78% Folie 14 7

8 Ausgangssituation Folie 15 Ausgangssituation: G-DRG-System Abbildungsqualität der HNO im G-DRG-System 2005 teilweise wesentlich verbessert (z. B. Onkochirurgie) - Jedoch kaum Anpassungen in den Bereichen - NNH-Chirurgie - Rhinochirurgie - (Mittel-)Ohrchirurgie - starre Endoskopien Mehrzahl der HNO-Eingriffe - Insgesamt unübersichtliche G-DRG-Struktur und -Nomenklatur Folie 16 8

9 DRG-Verteilung gesamte Stichprobe D30Z 24% Sonstige 49% D06Z 14% D10Z 6% D66Z 7% Folie 17 DRG-Verteilung operativ behandelter Fälle Sonstige 36% D30Z 32% D13Z 6% D10Z 8% D06Z 18% Folie 18 9

10 Vergleich BWR/Tag: D30Z & D06Z *Basisfallwert = , /Tag* 0,138 D30Z D06Z Folie 19 Ausgangssituation: G-DRG-System % d. gesamten Stichprobe werden in 4 G-DRGs gruppiert - 50% aller operativ behandelter Fälle werden in 2 G-DRGs gruppiert - D30Z & D06Z: ähnliche Erlöse/Tag - De facto findet keine Differenzierung der Fallkomplexität statt Folie 20 10

11 Projektziel Überprüfung der ökonomischen und medizinischen Homogenität der HNO-relevanten G-DRGs Folie 21 Kern-Ergebnisse Folie 22 11

12 Kernergebnisse (I) Eine sachgerechte Abbildung der HNO-Heilkunde im G-DRG-System erfordert Anpassungen auf der Ebene - der G-DRGs - des OPS-Kataloges Folie 23 Kernergebnisse (II) Auf der Ebene der G-DRGs ist die Berücksichtigung der folgenden Differenzierungskriterien notwendig: - Komplexität des operativen Eingriffs - Komorbidität der Patienten (PCCL, BNB) - sachkostenlastige Materialien endoskopische HNO-Eingriffe sind OR-Prozeduren Folie 24 12

13 Anpassungsvorschläge Folie 25 Anpassungsvorschläge - Ohrchirurgie - Parotis-Chirurgie - Rhinochirurgie - Epistaxis - NNH-Chirurgie - Akuter Hörverlust - starre Endoskopien - DRG-Algorithmus - Onko-Chirurgie - Verschiedene HNO-Eingriffe kompl. Hautplastiken mäßig kompl. Eingriffe Pectoralislappen Folie 26 13

14 Streuung Gesamtaufwand 12% 10% 8% 6% 4% - n=1.854 Fälle - ausgenommen CI & plast. Reko Ohrmuschel - Anteil DRG D30Z: 72 % - Anteil DRG D06Z: 26 % 2% 0% Gesamtaufwand Folie 27 Komplexität des operativen Eingriffs Mittlerer Aufwand = Folie 28 14

15 Komplexität des operativen Eingriffs Komplexer Eingriff +10% z. B. Mastoidektomie: Mit Darstellung des Sinus sigmoideus und der Dura mater Mittlerer Aufwand = Folie 29 Komplexität des operativen Eingriffs Komplexer Eingriff +10% z. B. Mastoidektomie: Mit Darstellung des Sinus sigmoideus und der Dura mater Mittlerer Aufwand = % Wenig komplexer Eingriff z. B. Myringoplastik: Endomeatal oder endaural Folie 30 15

16 Komplexität des operativen Eingriffs Komplexer Eingriff +10% Mittlerer Aufwand = % z. B. Mastoidektomie: Mit Darstellung des Sinus sigmoideus und der Dura mater z. B. Stapedektomie: Mit Interposition und Implantation einer Prothese Wenig komplexer Eingriff z. B. Myringoplastik: Endomeatal oder endaural Folie 31 Komplexität des operativen Eingriffs Komplexer Eingriff % Mäßig komplexer Eingriff -10% Wenig komplexer Eingriff komplex (n=540) mäßig komplex (n=760) wenig komplex (n=554) Folie 32 16

17 Komplexität des operativen Eingriffs Komplexer Eingriff % Mäßig komplexer Eingriff -10% Aufwandäquivalent Wenig komplexer Eingriff N = 534 kom 747 mk 536 wk Folie 33 Bedeutung der Komorbidität (PCCL) >2 <3 >2 <3 >2 <3 komplex mäßig komplex wenig komplex Folie 34 17

18 Bedeutung der nicht autogenen Mittelohrprothesen (MP) mit MP komplex mit MP mäßig komplex Folie 35 Anpassungsvorschlag zur Neustrukturierung von Eingriffen an Ohr und Mastoid n=169 Kom, PCCL>2 oder MP n=371 Kom, PCCL< n=266 MK, PCCL>2 oder MP n=542 MK, PCCL<3 oder WK, PCCL> n=506 WK, PCCL< Kom = komplex, MK = mäßig komplex, WK = wenig komplex Folie 36 18

19 Anpassungsvorschläge - Ohrchirurgie - Parotis-Chirurgie - Rhinochirurgie - Epistaxis - NNH-Chirurgie - Akuter Hörverlust - starre Endoskopien - DRG-Algorithmus - Onko-Chirurgie - Verschiedene HNO-Eingriffe kompl. Hautplastiken mäßig kompl. Eingriffe Pectoralislappen Folie 37 Streuung Gesamtaufwand 20% % % % 0% Gesamtaufwand Aufwandäquivalent N = 1485 alle 761 Septum 204 SRP * Folie 38 19

20 Kodezuordnung zu den Aufwandsklassen sehr komplex SRPL mit Korrektur von Knochen u. Knorpel mit Transplantaten laterale Rhinotomie plastische Rekonstruktion von mehreren Teilen der Nase Exzision via midfacial degloving totale Ablatio nasi und andere mäßig komplex plastische Korrektur Septum partielle Resektion an der Nase Drainage Septumabszeß mit Einnähen von Stützfolien SRPL mit Korrektur des Knorpels Extirpation einer Nasenfistel und andere Conchotomie andere Exzision an der äußeren Nase Lateralisation der Concha nasalis Durchtrennung einer Synechie in der Nase Destruktion in der Nase und andere Folie 39 Anpassungsvorschlag zur Neustrukturierung von Eingriffen an der Nase n=31 Operative Therapie BNB Nase n=269 Komplexe Eingriffe außer BNB n=1.459 Mäßig komplexe Eingriffe außer BNB n=167 wenig komplex BNB=bösartige Neubildung Folie 40 20

21 Anpassungsvorschläge - Ohrchirurgie - Parotis-Chirurgie - Rhinochirurgie - Epistaxis - NNH-Chirurgie - Akuter Hörverlust - starre Endoskopien - DRG-Algorithmus - Onko-Chirurgie - Verschiedene HNO-Eingriffe kompl. Hautplastiken mäßig kompl. Eingriffe Pectoralislappen Folie 41 Streuung Gesamtaufwand 15% Sonstige 4% 10% 5% D06Z 96% 0% Gesamtaufwand Folie 42 21

22 Anpassungsvorschlag zur Neustrukturierung von Eingriffen an den NNH n=115 Operative Th. BNB NNH Kompl. Eingriffe NNH n=1.219 mäßig kompl. Eingriffe außer BNB n=990 wenig komplexe Eingriffe Folie 43 Anpassungsvorschläge - Ohrchirurgie - Parotis-Chirurgie - Rhinochirurgie - Epistaxis - NNH-Chirurgie - Akuter Hörverlust - starre Endoskopien - DRG-Algorithmus - Onko-Chirurgie - Verschiedene HNO-Eingriffe kompl. Hautplastiken mäßig kompl. Eingriffe Pectoralislappen Folie 44 22

23 Abbildung starrer Endoskopien im G-DRG-System 2005 (I) konservative DRGs 44% - starre Laryngoskopie - starre Pharyngoskopie - starre Ösophagoskopie - starre Tracheobronchoskopie operative DRGs 56% - Biopsie durch Inzision - Exzision / Destruktion - partielle LE - Larynx-Rekonstruktion -u. a. Folie 45 Abbildung starrer Endoskopien im G-DRG-System 2005 (II) Zuordnungsrelevant ist die Hauptdiagnose! D63Z 4% D60A 5% D62Z 2% D64Z 1% D66Z 14% D60B 19% operative DRGs 55% Folie 46 23

24 Starre Endoskopien: Problembeschreibung - Die gegenwärtige Abgrenzung von diagnostischen Endoskopien und endoskopischen Eingriffen ist nicht sachgerecht. - der kleinere endoskop. Eingriff ist gegenüber der reinen diagnost. Endoskopie nicht die ressourcenverbrauchende Variable, sondern die Durchführung der starren Endoskopie selbst - bei endoskop. Eingriffen erfolgt keine Differenzierung der Komplexität Folie 47 Starre Endoskopien: Lösungsmöglichkeit - Berücksichtigung starrer diagn. Endoskopien als gruppierungsrelevante Eingriffe in der operativen Partition der MDC 03 - DRG-Neustrukturierung in Abhängigkeit: - des Komplexität des endoskopischen Eingriffs - der Komorbidität der Patienten - der Verweildauer (1 Belegungstag) Folie 48 24

25 Anpassungsvorschlag zur Neustrukturierung von HNO-Endoskopien n=151 Komplexe Endoskopische Eingriffe n=284 DE/AEE, PCCL >2, VWD > n=1.442 DE/AEE, PCCL <3, VWD > n=242 VWD=1 577 DE/AEE = diagnostische Endoskopie & andere endoskopische Eingriffe Folie 49 Anpassungsvorschläge - Ohrchirurgie - Parotis-Chirurgie - Rhinochirurgie - Epistaxis - NNH-Chirurgie - Akuter Hörverlust - starre Endoskopien - DRG-Algorithmus - Onko-Chirurgie - Verschiedene HNO-Eingriffe kompl. Hautplastiken mäßig kompl. Eingriffe Pectoralislappen Folie 50 25

26 Neustrukturierung von großen Eingriffen an Kopf & Hals Differenzierungskriterium G-DRG (2005) Komplexe Resektionen mit Rekonstruktionen an Kopf & Hals Komplexe Hautplastiken und große Eingriffe an Kopf & Hals D02Z D24Z Mäßig komplexe Eingriffe an Kopf & Hals bei BNB ausser bei BNB D25Z D26Z Monognathe Osteotomie u. komplexe Eingriffe an Kopf & Hals bei BNB ausser bei BNB D27Z D28Z BNB = bösartige Neubildung Folie 51 Onkochirurgische Fallmigration (n=404) G-DRG-System 2004 G-DRG-System 2005 D18Z 2% D02Z 7% D27Z 2% D28Z <1% D02A 33% D02B 67% PCCL<4 PCCL>3 D25Z 36% D24Z >52% Folie 52 26

27 D02Z z.b. mikrovaskuläre Lappenplastiken D18Z OP+Strahlentherapie D24Z z.b. Neck-dissektion, z.b. grosse Lappenplastiken D25Z z.b. Laryngektomien z.b. Pharynx(teil)resektionen D27Z Exenteratio Orbitae MKG-Eingriffe D28Z Arytenoidektomie D25Z 36% D18Z 2% D02Z 7% G-DRG-System 2005 D27Z 2% D28Z <1% D24Z >52% Folie 53 Onkochirurgische Erlöse & Aufwände D02Z (n=30) D18Z (n=10) D24Z (n=209) D25Z (n=146) Erlös* Aufwand *Basisfallwert = Folie 54 27

28 Onkochirurgische Erlöse & Aufwände D02Z (n=30) D18Z (n=10) D24Z (n=209) D25Z (n=146) Erlös* Aufwand *Basisfallwert = Folie 55 Onkochirurgische Erlöse & Aufwände VWD-Projekt 8 Tage kürzer als in InEK-Kalkulation D02Z (n=30) D18Z (n=10) D24Z (n=209) D25Z (n=146) Erlös* Aufwand *Basisfallwert = Folie 56 28

29 Onkochirurgische Erlöse & Aufwände Projekt-Fälle komorbider als in InEK-Kalkulation D02Z (n=30) D18Z (n=10) D24Z (n=209) D25Z (n=146) Erlös* Aufwand *Basisfallwert = Folie 57 Onkochirurgische Erlöse & Aufwände Aufwand und Erlös annähernd identisch D02Z (n=30) D18Z (n=10) D24Z (n=209) D25Z (n=146) Erlös* Aufwand *Basisfallwert = Folie 58 29

30 Optimierungspotential Onkochirurgie (I) Verbesserung der Abbildung durch PCCL-Differenzierung Differenzierung D24Z in Abhängigkeit PCCL > 3 Differenzierung D25Z in Abhängigkeit PCCL >3 Aufwandäquivalent PCCL>3 (n=79) PCCL<4 (n=145) Mittelwert aller Fälle der D24Z (n=224) PCCL>3 (n=44) PCCL<4 (n=116) Mittelwert aller Fälle der D25Z (n=160) Folie 59 Optimierungspotential Onkochirurgie (II) Pharyngoplastik mit gestieltem myokutanen Lappen Pectoralislappen D25Z Mäßig komplexe Eingriffe an Kopf & Hals bei BNB D26Z Mäßig komplexe Eingriffe an Kopf & Hals außer BNB D02Z Kompl. Resektion & Rekonstruktion D24Z Kompl. Hautplastiken & große Eingriffe Folie 60 30

31 Zusammenfassung Onkochirurgie Die Differenzierung der HNO-Onkochirurgie im G-DRG-System wurde in 2005 deutlich verbessert Die Zuordnung der Fälle entspricht weitgehend dem Aufwand Eine zusätzliche PCCL-Differenzierung könnte dies zukünftig noch optimieren Folie 61 Anpassungsvorschläge - Ohrchirurgie - Parotis-Chirurgie - Rhinochirurgie - Epistaxis - NNH-Chirurgie - Akuter Hörverlust - starre Endoskopien - DRG-Algorithmus - Onko-Chirurgie - Verschiedene HNO-Eingriffe kompl. Hautplastiken mäßig kompl. Eingriffe Pectoralislappen Folie 62 31

32 Neustrukturierung G-DRG D05Z Parotis-Chirurgie partielle Parotidektomie (n=308) komplette Parotidektomie (n=34) Folie 63 Anpassungsvorschläge - Ohrchirurgie - Parotis-Chirurgie - Rhinochirurgie - Epistaxis - NNH-Chirurgie - Akuter Hörverlust - starre Endoskopien - DRG-Algorithmus - Onko-Chirurgie - Verschiedene HNO-Eingriffe kompl. Hautplastiken mäßig kompl. Eingriffe Pectoralislappen Folie 64 32

33 Neustrukturierung G-DRG D62Z Epistaxis PCCL<3 (n=335) PCCL>2 (n=71) Folie 65 Anpassungsvorschläge - Ohrchirurgie - Parotis-Chirurgie - Rhinochirurgie - Epistaxis - NNH-Chirurgie - Akuter Hörverlust - starre Endoskopien - DRG-Algorithmus - Onko-Chirurgie - Verschiedene HNO-Eingriffe kompl. Hautplastiken mäßig kompl. Eingriffe Pectoralislappen Folie 66 33

34 Akuter Hörverlust / Krankheiten d. N. vestibularis akuter Hörverlust (n=731), aus D66Z KH N. VIII (n=30) aus D66Z Mittelwert aller Fälle D66Z (n=1.800) Mittelwert aller Fälle D61Z (n=639) Folie 67 Neustrukturierung Akuter Hörverlust / Krankheiten d. N. vestibularis D66Z Andere Erkrankungen an Ohr, Nase, Mund & Hals D61Z Gleichgewichtsstörungen Folie 68 34

35 Anpassungsvorschläge - Ohrchirurgie - Parotis-Chirurgie - Rhinochirurgie - Epistaxis - NNH-Chirurgie - Akuter Hörverlust - starre Endoskopien - DRG-Algorithmus - Onko-Chirurgie - Verschiedene HNO-Eingriffe kompl. Hautplastiken mäßig kompl. Eingriffe Pectoralislappen Folie 69 Fehler im DRG-Algorithmus bei Mehrfacheingriffen HD: Q18.9 laterale Halszyste ND: keine Exzsion laterale Halszyste HD: Q18.9 laterale Halszyste ND: J35.2 Adenoide Vegetationen Exzsion laterale Halszyste Adenotomie (Primäreingriff) G-DRG D12Z: Andere Eingriffe an Ohr, Nase, Mund und Hals BWR: 0,820 G-DRG D13Z: Kleine Eingriffe an Ohr, Nase und Hals BWR: 0,454 Folie 70 35

36 Anpassungsvorschläge - Ohrchirurgie - Parotis-Chirurgie - Rhinochirurgie - Epistaxis - NNH-Chirurgie - Akuter Hörverlust - starre Endoskopien - DRG-Algorithmus - Onko-Chirurgie - Verschiedene HNO-Eingriffe kompl. Hautplastiken mäßig kompl. Eingriffe Pectoralislappen Folie 71 Verschiedene Eingriffe im HNO-Bereich: D12Z PCCL > 2 (n=90) PCCL < 3 (n=349) Folie 72 36

37 Fazit - Eine wesentliche Verbesserung der Abbildungsqualität HNO-ärztlicher Leistungen ist möglich durch konsequente Berücksichtung relevanter Differenzierungskriterien - Endoskopische Eingriffe sind als OR-Prozeduren anzusehen - Parallele Umstrukturierung des OPS-Kataloges notwendig Folie 73 Wie geht es weiter? - September 2005: Veröffentlichung FP-Katalog & OPS-Version Juli/August 2005: Veröffentlichung des Projektberichtes Ergebnispräsentation HNO-Projekt Folie 74 37

38 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Herzlichen Dank an die teilnehmenden Kliniken für die Datenbereitstellung! Folie 75 Basisinformationen zur prospektiven Stichprobe (Belegabteilungen) Folie 76 38

39 Altersverteilung 19% J.: 52% 16% 17% J.: 21% 8% 8% 5% 4% 5% 5% 5% 6% 1% 1% 1% 1-2 J 3-5 J 6-9 J J J J J J J J J J J >79 J Folie 77 PCCL Verteilung PCCL 2 3% PCCL 0 97% Folie 78 39

40 TOP-10 Hauptdiagnosen n Fälle ICD-10 J34.2 Nasenseptumdeviation J35.0 Chronische Tonsillitis H66.1 Chron. mesotympanalae eitrige Otitis media J32.4 Chron. Pansinusitis J32.2 Chron. Sinusitis ethmoidalis H71 Cholesteatom des Mittelohres M95.0 Erworbene Deformität der Nase J35.2 Hypertrophie der Rachenmandeln S02.2 Nasenbeinfraktur J34.3 Hypertrophie der Nasenmuscheln Folie 79 TOP-10 gruppierungsrelevante OPS-Kodes n Fälle OPS Tonsillektomie Ethmoidosphenoidektomie, transnasalal Plastische Rekonstruktion Nasenseptum mit Resektion Plastische Rekonstruktion Nasenseptum ohne Resektion Tonsillektomie mit Adenotomie Ethmoidektomie, transnasal: Mit Darstellung der Schädelbasis Tympanoplastik Typ III mit Antrotomie oder Mastoidektomie Septorhinoplastik mit Korrektur des Knorpels und des Knochens Tympanoplastik Typ III mit Ersatzkolumellal Tympanoplastik Typ I Folie 80 40

41 TOP-5 G-DRGs n Fälle G-DRG 2005 D30Z D06Z D10Z D13Z J11C TE außer bei BNB oder verschiedene Eingriffe an Ohr, Nase, Mund & Hals ohne äußerst schwere CC Eingriffe an NNH, Mastoid, kompl. Eingriffe am Mittelohr & andere Eingriffe an Speicheldrüsen Verschiedene Eingriffe an der Nase Kleine Eingriffe an Ohr, Nase und Hals Andere Eingriffe an Haut, Unterhaut und Mamma ohne CC Folie 81 41