Schlüsselwörter: Autismus, Kindes- und Jugendalter, Theory of Mind, false-belief task

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1 Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 33 (2), 2005, Übersichtsarbeiten Bedeutung und Ergebnisse der Theory of Mind-Forschung für den Autismus und andere psychiatrische Erkrankungen Nicole Bruning, Kerstin Konrad und Beate Herpertz-Dahlmann Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Universitätsklinikum Aachen (Ärztliche Direktorin: Prof. Dr. med. B. Herpertz-Dahlmann) Zusammenfassung: Erkrankungen des autistischen Spektrums sind im Wesentlichen durch folgende Symptomtriade gekennzeichnet: Störung der sozialen Interaktion, Störung der Kommunikation, sowie stereotype Verhaltensmuster und Interessen. Einer der prominentesten Ansätze zur Erklärung dieser Auffälligkeiten stellt die «Theory of Mind» dar (Baron-Cohen et al., 1985). Die vorliegende Übersichtsarbeit diskutiert den aktuellen Forschungsstand hierzu und stellt wesentliche Ergebnisse der letzten 10 Jahre zusammenfassend dar. Gleichzeitig werden diese kritisch hinsichtlich ihrer Bedeutsamkeit für die Erklärung anderer psychiatrischer Erkrankungen und ihrer methodischen Qualität betrachtet. Trotz der vielfältigen Forschungsbemühungen zu diesem Thema stellen die unterschiedlichen Störungskonzepte noch kein einheitliches Rahmenmodell zur Entstehung der Erkrankungen des autistischen Spektrums dar. Zukünftige Forschung sollte sich zum Ziel setzen, den Erklärungswert der einzelnen theoretischen Modelle genauer zu überprüfen und Gemeinsamkeiten der verschiedenen Konzepte herauszustellen, um so gezieltere Informationen über potentielle Verursachungsfaktoren von Autismus zu bekommen. Schlüsselwörter: Autismus, Kindes- und Jugendalter, Theory of Mind, false-belief task Summary: Relevance and results of Theory of Mind research for autism and other psychiatric disorders Objectives: Disorders of the autistic spectrum are basically characterised by a triad of symptoms: dysfunction of social interaction, communication deficits, and stereotyped behaviour patterns and interests. One of the most prominent approaches to explaining these abnormalities is the Theory of Mind (Baron-Cohen et al., 1885). Methods: The present review discusses and critically examines the ongoing research and recapitulates the essential findings of the last ten years, focussing on their methodological quality and utility to explain other psychiatric disorders. Results: Despite considerable research efforts in this field, the existing concepts do not constitute a consistent framework for analysing the development of autism spectrum disorders. DOI /

2 78 Bruning N. et al.: Bedeutung und Ergebnisse der Theory of Mind-Forschung Conclusions: Future research should aim to verify the impact of the existing theoretical models and to emphasise the similarities of the different concepts in order to gain specific information about potential causal factors of autism. Keywords: Autism, children and adolescents, Theory of Mind, false-belief task Einleitung Die autistischen Syndrome sind gekennzeichnet durch eine Störung der sozialen Interaktion, der Kommunikation sowie durch stereotype Verhaltensmuster und Interessen. Als Ursache der autistischen Störungen wird von einigen Autoren (unter anderen Baron-Cohen et al., 1999a) ein primäres kognitives Defizit postuliert, das Verhalten anderer und ihren mentalen Zustand zu verstehen. Alltagspsychologische Konzepte, die es uns ermöglichen, sich selbst und anderen mentale Zustände zuzuschreiben (wissen, glauben, wollen, fühlen), werden als «Theory of Mind» bezeichnet (ToM) (Baron-Cohen, Leslie & Frith, 1985). Eine solche Theory of Mind ist für ein Leben in Gemeinschaft erforderlich, um Handlungen anderer Menschen voraus- bzw. abzusehen und in die eigenen Planungen einzubeziehen. Diese ursprünglich in der Primatenforschung entwickelte Theorietradition (Premack & Woodruff, 1978) wurde in den 80er Jahren durch Wimmer und Perner (1983) in die Entwicklungspsychologie eingeführt. In einer Pionierstudie von Baron-Cohen et al. (1985) zeigte sich, dass autistische Kinder, die einen einem gesunden vierjährigen Kind entsprechenden Verbal-IQ aufwiesen, Schwierigkeiten hatten, anderen falsche, aber nachvollziehbare Annahmen zuzuschreiben (siehe Abb. 1). Dieser erste Befund regte eine intensive Forschung zu diesem Thema an. Mittlerweile finden sich in der Literatur eine Vielzahl von Befunden zu dem Thema ToM bei gesunden und autistischen Kindern und Jugendlichen, die eine sehr heterogene Befundlage aufzeigen. Dabei wurden eine Vielzahl verschiedener Untersuchungsparadigmen eingesetzt, in denen ToM unterschiedlich operationalisiert wurde. Hierzu zählen unter anderen (1) einfache Geschichten (z. B. first-order-belief-tasks; Baron-Cohen et al., 1985), (2) komplexe Geschichten, bei denen die Hauptcharaktere eine andere Person versuchen zu täuschen (z. B. second-order-belief-tasks; Happe, 1994), (3) Videodarstellungen von sozialen Interaktionssituationen (z. B. Empathy Continuum Scoring System; Strayer & Roberts, 1997) (4) soziale Attributionstests, bei denen animierten geometrischen Figuren soziale Absichten zugeschrieben werden sollen (Klin, 2000), (4) Erkennen des emotionalen Zustands einer Person anhand ihres Gesichtsausdrucks (Augentest; Baron-Cohen et al., 1997) und (5) «mentalizing»-aufgaben, bei denen die intentionale Haltung des Probanden indirekt durch den Vergleich von Bedingungen mit und ohne soziale Interaktionspartner erfasst werden (Gallagher et al., 2002). Die vorliegende Arbeit will versuchen, die Ergebnisse der letzten zehn Jahre zu diesen Aufgabentypen darzustellen und aktuelle Entwicklungen und Forschungsperspektiven in diesem Bereich aufzuzeigen. Die Entwicklung der Theory of Mind bei gesunden Kindern und bei autistischen Patienten Voraussetzung für die Interpretation von ToM-Defiziten bei autistischen Kindern und Jugendlichen sind Kenntnisse über die Entwicklung dieser Fähigkeiten bei gesunden Kindern. Normal entwickelte Kinder sind bereits in einem Alter von zwei Jahren in der Lage, anderen Menschen bestimmte Wünsche zuzuschreiben (Flavell et al., 1999). Die kognitive Voraussetzung für das Verstehen und Erschließen der Überzeugung einer anderen Person (z. B., dass diese eine falsche Annahme über einen bestimmten Sachverhalt hat), entwickelt sich jedoch erst im Alter von vier Jahren, da diese Fähigkeit ein begriffliches Verständnis über die mentalen Zustände eines anderen Menschen voraussetzt: Vierjährige können konkrete Handlungen und emotionale Reaktionen vorhersagen, wenn sie Informationen über die Absichten und Überzeugungen ihres Gegenübers haben (Schult & Wellmann, 1997). Zweieinhalb- bis dreijährige Kinder hingegen machen den sogenannten «false-belief»-fehler, d. h. sie antworten so, als wisse der Protagonist über den Zustand der Realität Bescheid (first-order false belief) (Beispiel in Abb. 1). Kleinkinder in diesem Alter verstehen noch nicht, dass unterschiedliche Menschen unterschiedliche Gedanken über die gleiche Situation oder den gleichen Sachverhalt haben können. Die prominenteste der sogenannten «first-order false belief-aufgaben» ist der Sally-Anne-Task (Baron- Cohen et al., 1985, siehe Abb. 1). In der Regel können

3 Bruning N. et al.: Bedeutung und Ergebnisse der Theory of Mind-Forschung Abbildung 1: Sally-Anne-Task (Wimmer & Perner, 1983) 79 vierjährige gesunde Kinder hier die richtige Schlussfolgerung ziehen, wenn sie gefragt werden, wo Sally ihren Ball suchen wird. Hingegen beantworten Kinder mit Autismus diese Frage selbst im Alter von 12 Jahren noch vielfach falsch. Sie geben an, dass Sally den Ball dort suchen wird, wo er tatsächlich ist, und verstehen nicht, dass Sally aufgrund unzureichender Information eine unzutreffende Annahme über den Aufenthaltsort ihres Balles hat. Offensichtlich findet zwischen dem zweiten und vierten Lebensjahr eine entscheidende Veränderung des mentalen Verständnisses statt. Während Drei- bis Vierjährige nur «first-order false belief-aufgaben» korrekt lösen können, begreifen fünf- bis sechsjährige Kinder, dass eine Annahme (Ansicht) über die Meinung eines anderen falsch sein kann (sog. «second-order false belief»). Aus Tabelle 1 geht die Entwicklung der Theory of Mind im Kindesalter hervor. Untersuchungen zur Entwicklung der Theory of Mind bei einem Kind werden in erster Linie mit Hilfe von falsebelief tasks (s. o.) durchgeführt. Der Vorteil von solchen Verfahren besteht vor allem darin, dass sie einen guten Einblick in das kindliche Verständnis mentaler Zustände liefern, sehr sensitiv für entwicklungsbedingte Veränderungen im frühen Kindesalter sind und autistische Kinder sich in der Aufgabenbewältigung von gesunden Kindern unterscheiden. Kinder mit Autismus haben Schwierigkeiten, die Perspektive zu wechseln und berichten eher, was sie selbst wissen oder annehmen (Leekam & Perner, 1991). Ein Großteil der autistischen Menschen ist auch im Jugend- oder Erwachsenenalter nicht in der Lage, ausreichende Theory of Mind-Fähigkeiten zu entwickeln. Andererseits gibt es aber auch eine Gruppe von Menschen Tabelle 1 Übersicht über die Entwicklung der Theory of Mind im Kindesalter ToM-Fähigkeit Vorläufer der Theory of Mind: Imitation intendierter Handlungen Unterscheidung zwischen eigenen und fremden Gefühlen bzw. Handlungszielen Beginn des Symbol- und Fiktionsspiels Entwicklung der Fähigkeit, anderen Personen unabhängig von den eigenen Wünschen und Gefühlen, Gefühle und Wünsche zuzuschreiben First-order belief: Verständnis, dass man eine falsche Überzeugung über einen Sachverhalt haben kann, d. h. Unterscheidung zwischen Überzeugung und Realität Second-order belief: Entwicklung des Verständnisses, dass jemand eine falsche Überzeugung über eine Überzeugung haben kann Verständnis unterschiedlicher Interpretationsperspektiven Alter Publikation ca. 18 Monate Meltzhoff, 1995 Repacholi & Gopnik, 1997 ca. 2 Jahre Leslie, 1987 Flavell, 1999 ca. 31/2 4 Jahre Flavell et al., 1986 ca. 6 Jahre Wimmer & Perner, 1985 ca Jahre Sodian et al., 1999

4 80 Bruning N. et al.: Bedeutung und Ergebnisse der Theory of Mind-Forschung mit Asperger-Syndrom oder high functioning-autismus, die deutlich geringere Defizite in diesem Bereich aufweisen. Die korrekte Lösung von false-belief tasks erster Ordnung setzt ein verbales mentales Durchschnittsalter von ca. sechs Jahren voraus. Während normal entwickelte Kinder frühestens in einem Alter von sechs Jahren second-order false belief-aufgaben lösen können, scheitern autistische Kinder an diesem Test, auch jene, welche die Aufgaben erster Ordnung korrekt lösen können. Nur eine kleine Gruppe erwachsener Autisten ist in der Lage, diese Aufgaben erfolgreich zu lösen. Sie scheitern dann aber spätestens an der Lösung komplexerer Aufgaben, die das Verständnis von Sarkasmus, Ironie oder Täuschungsmanövern erfordern (Happe, 1994). Es gibt eine große Anzahl an Befunden, welche die mangelnde Fähigkeit autistischer Kinder und Jugendlicher belegen, mentale Zustände anderer Menschen korrekt zu erfassen (z. B. Yirmiya et al., 1998). Der überwiegende Teil bisheriger Untersuchungen hat jedoch intellektuell schwächere Kinder untersucht, so dass bislang vergleichsweise wenig Befunde zu Untersuchungen an autistischen Kindern und Jugendlichen mit einem höheren kognitiven Funktionsniveau vorliegen. Damit ist unklar, ob die Defizite im Bereich des ToM-Verständnisses eher auf allgemeine kognitive Schwierigkeiten oder spezifische autistische Defizite zurückzuführen sind. Eine Reihe von Befunden deutet darauf hin, dass autistische Kinder ohne gravierende intellektuelle Einschränkung keine Schwierigkeiten haben, false-belief tasks erster Ordnung korrekt zu lösen, aber deutlich schlechter bei der Bearbeitung von false-belief tasks höherer Ordnung abschneiden (Bauminger & Kasari, 1999). Entsprechende Defizite fanden sich auch im Zusammenhang mit dem Verstehen der emotionalen Zustände von anderen (Yirmiya et al., 1992). Heavey et al. (2000) konnten nachweisen, dass Patienten mit Asperger Syndrom auch bei der Verwendung einer sehr lebensnahen Aufgabe typische ToM-Defizite erkennen lassen (z. B. Führen einer Konversation über alltagsrelevante Themen, Anschauen von kurzen Werbefilmen). Ähnlich wie bei den false-belief tasks zeigen autistische Menschen Defizite, den mentalen Zustand anderer richtig zu interpretieren und die Intentionen einzelner Charaktere korrekt zu erfassen. Andere Studien, die klassische ToM-Aufgaben zweiter Ordnung (z. B. Problemlöseaufgaben: «Ice cream van-test» in Anlehnung an Wimmer & Perner 1985) verwendeten, konnten keine Unterschiede zwischen Asperger-Autisten, gesunden Kontrollen und einer psychiatrischen Kontrollgruppe bei ToM-Aufgaben finden (Bowler, 1992). Einige autistische Menschen mit guten intellektuellen Fähigkeiten sind in der Lage, «false-belief»-aufgaben korrekt zu lösen. Bis heute ist unklar, ob es sich bei den gefundenen Leistungsdefiziten in Bezug auf die Theory of Mind bei autistischen Störungen lediglich um eine Entwicklungsverzögerung oder um eine Entwicklungsabweichung handelt (Ozonoff & Miller, 1995). Die wenigen bislang durchgeführten Längsschnittuntersuchungen lassen hierüber noch keine eindeutige Aussage zu (Ozonoff & Miller, 1995; Serra et al., 2002), allerdings sprechen Ergebnisse aus Studien, die autistische Kinder verschiedener Altersgruppen und erwachsene high-functioning-autisten untersucht haben, eher für letztere Hypothese (Baron-Cohen et al., 1999). Theory of Mind-Defizite bei anderen psychiatrischen Erkrankungen Defizite im Bereich der Theory of Mind finden sich nicht nur bei den autistischen Spektrumsstörungen, sondern auch bei anderen psychiatrischen und neurologischen Erkrankungen, z. B. der Schizophrenie, der bipolar-affektiven Störung, bei Aufmerksamkeitsdefizitstörungen und bei einem apoplektischen Insult. Wenn auch das ToM-Defizit erst im Verlauf dieser Erkrankungen entwickelt wird, scheint es einige interessante Parallelen zum Autismus zu geben. Schizophrene Erkrankungen Im Vergleich zu Gesunden zeigen schizophrene Patienten in unterschiedlichen Theory of Mind-Aufgaben signifikant schlechtere Leistungen (Corcoran & Frith, 2003). Neue Studien zu diesem Thema machen deutlich, dass es eine große Variation an ToM-Defiziten innerhalb des schizophrenen Formenkreises gibt, zum Beispiel Beeinträchtigungen beim Ziehen korrekter Schlussfolgerungen aus indirekter Rede (Ein Kind bittet seine Mutter, das Fenster zu schließen, was das Empfinden des Kindes impliziert: «Mir ist kalt»), mangelnde Fähigkeit, die Ich-Perspektive einzunehmen, sowie fehlende Einsicht in soziale Zusammenhänge. Ein engerer Zusammenhang zwischen Einschränkungen im Rahmen der Theory of Mind und schizophrenen Symptomen besteht im Einzelnen mit formalen Denkstörungen sowie Defiziten verbaler Gedächtnisfunktionen. Im Vergleich zu autistischen Personen haben Schizophrene geringer ausgeprägte Störungen der Theory of Mind, wie zum Beispiel bei der Wahrnehmung von Emotionen (Bölte & Poustka, 2003). Ferner ist anzunehmen, dass Menschen mit einer Schizophrenie zunächst eine normale Entwicklung in der Theory of Mind-Konzeptentwicklung nehmen und die beobachteten Defizite erst im Rahmen der ersten Erkrankungsperiode auftreten (Frith et al., 1992). Dennoch fanden sich interessanterweise in einer Bildgebungsstudie zur Gesichtererkennung bei schizophrenen Patienten ähnliche funktionelle Auf-

5 Bruning N. et al.: Bedeutung und Ergebnisse der Theory of Mind-Forschung 81 fälligkeiten im Bereich des Gyrus fusiformis und der Amygdala (Quintana et al., 2003), wie sie auch bei autistischen Patienten beschrieben wurden (Schultz et al., 2000, 2003). Dies könnte möglicherweise dafür sprechen, dass den beobachteten Auffälligkeiten, trotz des unterschiedlichen Krankheitsbeginns, eine ähnliche biologische Basis zugrunde liegt. Affektive Erkrankungen Unseres Wissens nach gibt es bislang nur zwei Untersuchungen, die ToM-Defizite bei bipolaren Erkrankungen untersucht haben (Doody et al., 1998; Kerr et al., 2001). Die Arbeitsgruppe um Kerr konnte mit Hilfe von Verwendung klassischer ToM-Aufgaben (false-belief tasks, z. B.: Sally-Anne Task) deutliche Defizite bei Patienten mit einer bipolaren Erkrankung im Vergleich zu einer gesunden Kontrollgruppe beobachten. Nach der Remission der bipolaren Symptomatik nahmen die Defizite jedoch wieder deutlich ab bzw. bildeten sich völlig zurück. Die Arbeitsgruppe um Doody (1998) konnte keine bedeutsamen Leistungseinschränkungen bei einer Gruppe von Patienten mit affektiven Störungen (N = 28) im Vergleich zu einer klinischen Kontrollgruppe mit milden Lernschwierigkeiten (IQ zwischen 50 und 70) nachweisen. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung Buitelaar et al. (1999) verglichen Patienten mit einer Erkrankung aus dem autistischen Formenkreis und Kinder mit einer Aufmerksamkeits-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS). Die Autoren konnten zeigen, dass es bei der Bearbeitung von ToM-Aufgaben zweiter Ordnung keinen Unterschied zwischen Patienten mit Asperger Syndrom, Patienten mit atypischem Autismus und Patienten mit einer Aufmerksamkeitsstörung gab. Ein Nachteil der Studie war die kleine Stichprobe von Kindern mit einer Aufmerksamkeitsbeeinträchtigung (n = 9). Trotzdem ist dieser Befund für die Beziehung zwischen autistischen Erkrankungen und ADHS sehr bedeutsam. 40% aller autistischen Kinder weisen zusätzlich eine Aufmerksamkeitsstörung auf (Buitelaar et al., 1999). Bei der Untersuchung der Genomscans von Familien mit ADHD wurden Kopplungsregionen identifiziert, die in anderen Genomuntersuchungen auch als relevant für den Autismus (Smalley et al., 2002) beschrieben wurden. Darüber hinaus stellt sich die Frage, ob Defizite bei der Lösung von second-order false belief-aufgaben charakteristisch für Kinder mit neuropsychiatrischen Erkrankungen sind, bei denen sich funktionelle Störungen im Bereich des Frontallappens finden. Ferner gibt es Hinweise, dass ToM-Fähigkeiten selektiv nach einem apoplektischen Insult, insbesondere bei rechtsfrontalen Läsionen, beeinträchtigt sein können (Stuss et al., 2001). Die Befunde zur Theory of Mind bei einer Reihe von psychiatrischen Erkrankungen machen deutlich, dass es sich bei den hier beschriebenen Defiziten wahrscheinlich nicht um Autismus-spezifische Störungen handelt. Während allerdings schizophrene und bipolare Patienten ToM- Defizite erst im Rahmen ihrer Erkrankung zu erwerben scheinen, liegt bei Autisten die Störung bereits von Geburt an vor. Für die Aufmerksamkeitsstörungen liegen bisher leider keine Verlaufsuntersuchungen vor. Methodische Aspekte zu Verfahren der Theory of Mind Bislang gibt es unseres Wissens nach nur drei Publikationen, die sich mit testtheoretischen Aspekten der verwendeten Untersuchungsparadigmen beschäftigt haben. Zwei von diesen Untersuchungen konnten eine sehr unbefriedigende Test-Retest-Reliabilität (Mayes et al., 1996) der false-belief tasks nachweisen und eine eher moderate interne Konsistenz (Charman & Campbell, 1997). Allerdings ist insbesondere die Studie von Mayes et al. kritisch zu diskutieren, da die verwendeten Aufgaben nicht, wie im Allgemeinen üblich, in Form von Bildern dargeboten wurden, sondern in Form eines Videos, so dass eine unmittelbare Vergleichbarkeit zu den meisten der bisher durchgeführten Untersuchungen nicht zulässig erscheint. Hingegen konnte eine neuere Untersuchung von Hughes et al. (2000) zeigen, dass ToM-Kompetenzen insbesondere dann reliabel und valide mit Hilfe von false-belief tasks abgebildet werden können, wenn man den Kindern neben false-belief tasks erster und zweiter Ordnung auch sogenannte «belief-desire reasoning»-aufgaben vorlegt. Bei letzteren sollen die Kinder eine Schlussfolgerung über die Gefühle einer anderen Person ziehen, die von einer falschen Annahme ausgeht (Beispiel: Max trinkt aus einer Flasche, in der er fälschlicherweise Limonade vermutet. Er weiß nicht, dass Peter in seiner Abwesenheit Milch hineingefüllt hat, um ihn zu ärgern. Max mag keine Milch). Vor dem Hintergrund dieser Arbeit lässt sich durch die Kombination verschiedener Aufgaben mit unterschiedlichem Schwierigkeitsniveau eine zuverlässigere Aussage über individuelle Unterschiede des entwicklungs- oder störungsabhängigen Verständnisses mentaler Zustände machen. Insgesamt ist aber Vorsicht geboten, Verfahren zur Überprüfung der Theory of Mind-Fähigkeiten selbst bei ausreichender Reliabilität und Validität als wesentliche diagnostische Entscheidungshilfe für den Autismus zu verwenden. Wie oben aufgezeigt wurde, erfassen sie weder ausschließlich autismusspezifische Defizite noch gilt als eindeutig belegt, dass es sich bei den beschriebenen Auffälligkeiten um Defizite handelt, die bei jedem Kind mit der Diagnose einer Erkrankung aus dem autistischen Formenkreis gefunden werden. Damit sie jedoch im Sinne eines diagnostischen Verfahrens eingesetzt werden

6 82 Bruning N. et al.: Bedeutung und Ergebnisse der Theory of Mind-Forschung können, müssten die einzelnen ToM-Tests dem jeweiligen Entwicklungsniveau des Kindes angepasst werden. Dies stellt ein nur schwer zu lösendes Problem dar, da nach neueren Studien, die auch den sogenannten «high-functioning» Autismus umfassen, zwischen 25 und 50% der autistischen Kinder zusätzlich die Kriterien für eine geistige Behinderung erfüllen, so dass selbst die false-belief Aufgaben erster Ordnung nicht für alle drei- bis fünfjährigen autistischen Kinder angemessen sind. Ferner gibt es eine Reihe zusätzlicher Einflussvariablen, die für defizitäre Leistungen in diesen Verfahren verantwortlich sein können (z. B. Sprache, Gedächtnis, etc.), aber bislang bei Untersuchungen zur ToM nicht ausreichend kontrolliert worden sind. In diesem Zusammenhang sollten die Arbeiten von Bishop (1989) erwähnt werden, die sich mit semantisch-pragmatischen Sprachdefiziten bei autistischen Kindern und Kindern mit einer Sprachentwicklungsstörung beschäftigt hat. Bishop nimmt ein Kontinuum-Modell mit zwei Dimensionen (bedeutungsvolle verbale Kommunikation; soziale Beziehungen) an. Demnach könnten Kinder mit relativ normalen verbalen Kommunikationsfähigkeiten und Defiziten in den sozialen Beziehungen unter dem Asperger-Syndrom klassifiziert werden, Kinder mit Defiziten in der verbalen Kommunikation bei normaler sozialer Interaktion erfüllen Kriterien einer semantisch-pragmatischen Störung und bei Kindern mit Defiziten in beiden Bereichen sollte ein frühkindlicher Autismus diagnostiziert werden. Allerdings sind die empirischen Belege für die Unabhängigkeit dieser zwei Dimensionen noch unzureichend und es gibt eine Reihe von Hinweisen, dass beiden Dimensionen ähnliche kognitive Mechanismen zu Grunde liegen (Happe, 1994). In einer ganzen Reihe von Untersuchungen konnte nachgewiesen werden, dass es eine Korrelation zwischen den verbalen Fähigkeiten und den sogenannten ToM-Fähigkeiten gibt (Happe, 1994; Leekam & Perner, 1991; Yirmija et al., 1998). Allerdings ließ sich kein Zusammenhang finden, wenn die ToM-Aufgaben nicht in Form von Problemlösesituationen wie in den oben zitierten Studien, sondern im Rahmen eines sehr lebensnahen, sozialen Paradigmas dargeboten wurden (Heavey et al., 2000). Ein lebensnahes Paradigma stellt der «Awkward Moments Test» dar (Heavey et al., 2000). Hierbei werden den Probanden Filmsequenzen gezeigt, die verschiedene Alltagssituationen (z. B.: im Supermarkt, im Kino oder zu Hause) und unterschiedliche Charaktere (Freunde, Nachbarn, Kollegen) darstellen. Aufgabe ist es, sich die Filme anzuschauen und im Anschluss daran Fragen bezüglich der mentalen Zustände der einzelnen Personen zu beantworten. Bei den oben genannten Problemlösesituationen (z. B. Happe, 1994) hat sich der Verbal-IQ als guter Prädiktor zur Vorhersage der ToM-Fähigkeiten erwiesen. Besonders interessant war der Befund, dass autistische Kinder mit guten ToM-Kompetenzen zwar deutlich höhere Sprachund Kommunikationsfähigkeiten besaßen, im alltäglichen Leben aber nicht über bessere soziale Kompetenzen verfügten (Frith & Happe, 1994). Hinweise auf einen möglichen Zusammenhang zwischen nonverbalen IQ-Parametern und ToM-Leistungen konnten bislang nicht gefunden werden. Weitere Untersuchungen müssen überprüfen, ob die Aufgabenleistung in einem ToM-Test von den allgemeinen intellektuellen Fähigkeiten abhängt. Dies ist aus klinischer Perspektive wichtig, da unter dieser Voraussetzung auch Leistungen von Kindern mit diversen Störungsbildern, die mit unterschiedlichen kognitiven Defiziten einhergehen, mit ähnlicher Zuverlässigkeit erfasst werden könnten (Charman & Campbell, 1997). Neuronale Korrelate der Theory of Mind Die in weiten Teilen noch unzureichende wissenschaftliche und empirische Belegbarkeit der verschiedenen theoretischen Modelle veranlasste viele Forscher, nach alternativen Ansätzen und biologischen Korrelaten zu suchen, die der Mannigfaltigkeit autistischer Erscheinungsbilder besser gerecht werden. So gibt es seit einigen Jahren Bemühungen, neuronale Korrelate für die ToM bzw. die damit assoziierten Prozesse zu finden. Die ToM beinhaltet nicht nur das Wissen über Annahmen und Wünsche des Anderen, sondern auch Schlussfolgerungen über seine Emotionen, Präferenzen und affektiven Zustände. Da Theory of Mind-Leistungen eine ganze Reihe sehr komplexer mentaler Prozesse beinhalten (s. o.), ist nicht davon auszugehen, dass sie in einer einzigen Hirnregion zu lokalisieren sind. Vielmehr ist anzunehmen, dass es hier zu einer Interaktion verschiedener Hirngebiete kommt. Um mehr Klarheit über die neuronale Basis des ToM-Mechanismus zu bekommen, hat es verschiedene Untersuchungsansätze mit Hilfe der funktionellen Bildgebung gegeben. Obwohl die Anzahl der Studien noch relativ gering ist und sie allesamt bislang einen eher explorativen Charakter aufweisen, gibt es doch einige prägnante Befunde, die von besonderer Relevanz für das bessere Verständnis der ToM-Defizite beim Autismus zu sein scheinen. Tabelle 2 liefert eine Übersicht über die aktuellen und wichtigsten Untersuchungen. Ausgewählt wurden insbesondere die Studien der letzten fünf Jahre, die die kognitiven Aspekte der ToM untersucht haben und dabei entweder die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) oder die funktionelle Magnet-Resonanz-Tomographie (fmrt) verwendet haben. In den funktionellen Bildgebungsstudien zur ToM wurden insbesondere klassische ToM-Aufgaben und Aufgaben zur Gesichterverarbeitung verwendet. Die Probanden

7 Bruning N. et al.: Bedeutung und Ergebnisse der Theory of Mind-Forschung 83 Tabelle 2 Übersicht über funktionelle Bildgebungsstudien zum Thema «Theory of Mind» Autoren Stichprobe Methode Aufgabe Ergebnisse Baron-Cohen et al., 6 Autisten (m/w) fmrt Eye-Test (Gesichtererkennung) Autisten: 1999b 12 gesunde Kontrollen (m/w) Fronto-temporale Aktivierung (während mentalistischem Schlussfolgern) Amygdala: keine Aktivierung Kontrollen: Amygdala Gyrus temporalis superior Gyrus hippocampalis (rechts) Insula (bilateral) Striatum (links) Critchley et al., Autisten (m) fmrt Implizite und explizite Verarbeitung Autisten: 7 Asperger (m) von Gesichtsausdrücken Gyrus fusiformis 9 gesunde Kontrollen (m) Amygdala (links) Zerebellum (links) Gyrus temporalis superior (links) Peristriataler visueller Kortex (links) Kontrollen: Gyrus temporalis (explizite Verarbeitungsprozesse) Limbische und paralimbische Strukturen (implizite Verarbeitungsprozesse) Gallagher et al., gesunde Kontrollen (m/w) fmrt Story Comprehension Task; Kontrollen: Cartoon-Task Gyrus präfrontalis medialis Temporo-parietale Kommissur (bilateral) Paracingulärer Kortex nur bei Theory of Mind-Tasks aktiv, nicht bei Kontrollaufgaben (spezifisches neuronales Korrelat für die Attribution mentaler Zustände) Schultz et al., Asperger (m) fmrt Perceptual discrimination Task Autisten: 8 Autisten (m) (face picture discrimination) Gyrus temporalis inferior (rechts) (Gesichtererkennung) 28 gesunde Kontrollen (m) Gyrus fusiformis (rechts) Kontrollen: Gyrus fusiformis (rechts) Pierce et al., Autisten (m) fmrt Face perception Task Autisten: 8 gesunde Kontrollen (m) Shape perception Task Gyrus fusiformis Gyrus occipitalis inferior (Gesichtererkennung) Gyrus temporalis superior Amygdala (links) eigenartige Aktivierung in verschiedensten Regionen (z.b.: Frontalhirn, visueller Kortex) Kontrollen: Gyrus fusiformis Amygdala

8 84 Bruning N. et al.: Bedeutung und Ergebnisse der Theory of Mind-Forschung Fortsetzung Tabelle 2 Castelli et al., Autisten/Asperger (m) PET/fMRT Social Attribution Task Autisten: 10 gesunde Kontrollen (m) Gyrus präfrontalis medialis Superior temporaler sulcus Temporo-parietale Kommissur Temporalpole funktionelle Konnektivität zwischen extrastriatalen Regionen und dem Sulcus temporalis superior, sowie der temporo-parietalen Kommissur reduziert Kontrollen: - Gyrus präfrontalis medialis Sulcus temporalis superior (temporo-parietale Kommissur) Temporalpole Calder et al., gesunde Kontrollen (w) PET Face recognition Task Kontrollen: Gyrus frontalis medialis (Abwendung von Gesichtern) Hubl et al., Autisten (m) fmrt Visuelle Suchaufgabe; Autisten: 7 gesunde Kontrollen (m) Gesichterverarbeitung Gyrus fusiformis (Gesichtererkennung) Gyrus occipitalis medialis Gyrus parietalis superior Gyrus frontalis medialis Kontrollen: Gyrus fusiformis Gyrus parietalis superior Insula (visuelle Suche) Schultz et al., Kontrollen (m/w) fmrt Social Attribution Task Kontrollen: Gyrus fusiformis (rechts) Amygdala Temporalpol (rechts) Gyrus präfrontalis medialis Gyrus frontalis inferolateralis Sulcus temporalis superior Involvierung des gyrus fusiformis, obwohl es sich um geometrische Stimuli handelte und nicht um Gesichter Anmerkung: m: männlich; w: weiblich; fmrt: funktionelle Magnetresonanztomographie; PET: Positronen-Emissions-Tomographie; : erhöhte Aktivierung; : verminderte Aktivierung

9 Bruning N. et al.: Bedeutung und Ergebnisse der Theory of Mind-Forschung 85 sollten Schlussfolgerungen über den mentalen Zustand einer anderen Person ziehen. Es zeigte sich mehrfach, dass Menschen mit Autismus im Vergleich zu gesunden Kontrollen bei diesen Aufgaben signifikant weniger Aktivierung im Bereich der Amygdala aufweisen (Baron-Cohen et al., 1999b; Critchley et al., 2000; Pierce et al., 2001). Die Amygdala, lokalisiert im Gyrus medialis temporalis, ist bekannt für die Beteiligung an der Verarbeitung emotionaler Prozesse und für die Verarbeitung von Belohnungsreizen (Aggleton, 1992). Funktionelle Bildgebungsuntersuchungen bei gesunden Erwachsenen konnten ferner zeigen, dass die Amygdala deutliche Aktivität bei der Darbietung von zum Beispiel ängstlichen Gesichtern zeigt. Gleichzeitig haben Patienten mit einer beidseitigen Amygdalaläsion Schwierigkeiten bei der Erkennung von Gesichtern, die verschiedene Gefühlsqualitäten darbieten (Calder et al., 2002). Darüber hinaus konnte mehrfach repliziert werden, dass autistische Menschen bei Verarbeitung von Gesichtern signifikant weniger rechtshemisphärische Aktivierung im Bereich des Gyrus fusiformis als Kontrollpersonen aufweisen (Schultz et al., 2000). Hingegen weisen die Autisten bei der Diskrimination von Gesichtern im Bereich des Gyrus temporalis inferior (rechtshemisphärisch) eine erhöhte neuronale Aktivität auf, der eher bekannt ist für seine Funktion bei der Objekterkennung (Schultz et al., 2003; Pierce et al., 2001; Hubl et al., 2003). Darüber hinaus gibt es einige Hinweise dafür, dass insbesondere der anteriore paracinguläre Kortex eine zentrale Rolle bei schlussfolgernden Prozessen spielt. Gleichzeitig scheint diese Region eng verbunden zu sein mit einem Netzwerk von Hirnregionen, die im Zusammenhang mit sozialen Kognitionen bedeutsam sind, wie zum Beispiel die Amygdala und der orbitofrontale Kortex (Gallagher et al., 2003). Zusammenfassend deuten die funktionellen Bildgebungsbefunde konsistent darauf hin, dass es im Bereich des Gesichtererkennungssystems funktionelle Abweichungen bei den Autisten gibt. Aufgrund der Datenlage scheint gesichert zu sein, dass es im Bereich des Gyrus fusiformis tatsächlich funktionelle Unterschiede zwischen autistischen Menschen und gesunden Kontrollen zu geben scheint (Carper & Courchesne, 2000). Es hat den Anschein, dass es sich nicht nur um quantitative Aktivierungsunterschiede in bestimmten Hirnarealen handelt, sondern auch um qualitative Unterschiede durch Aktivierungen in anderen Hirnregionen. Ob es sich bei der Aktivitätsminderung im Gyrus fusiformis um ein primäres oder um ein sekundäres Phänomen im Sinne eines Epiphänomens handelt, ist bislang allerdings unklar. Ebenfalls ist nicht geklärt, ob die erhöhte Aktivität in anderen Hirnarealen (wie z. B. im Gyrus temporalis inferior) bei Autisten eher im Sinne einer kompensatorischen Aktivität interpretiert werden kann oder darauf zurückzuführen ist, dass Autisten auf der Verhaltensebene völlig andere Strategien zur Gesichtererkennung anwenden. Dies gilt es in zukünftigen Studien noch weiter zu klären. Insgesamt machen diese Befunde deutlich, dass die funktionelle Bildgebung langfristig eine sehr vielversprechende Methode darstellt, um unser Wissen und unser Verständnis über diese Erkrankung weiter zu verbessern und auch zu erweitern. Leider haben die bislang durchgeführten Studien sehr kleine und oftmals heterogene Stichproben, sowie einen großen Altersbereich untersucht, so dass die Generalisierbarkeit der Ergebnisse begrenzt ist. Es wird in Zukunft notwendig sein, größere Stichproben und verschiedene Kontrollgruppen im Rahmen von Längsschnittstudien zu untersuchen, um so Aufschluss über entwicklungsbedingte Veränderungen der Gehirnaktivität zu bekommen. Die so verbesserte Methodik wird helfen, die Spezifität der Befunde zu verbessern. Eindeutige Marker für das autistische Syndrom liegen bislang nicht vor. Ausblick Die vorliegende Arbeit verdeutlicht, wie umfangreich in den letzten Jahren die Forschungsbemühungen zum besseren Verständnis der Theory of Mind waren, wenn auch ihre Aussagekraft aufgrund der beschriebenen methodischen Probleme immer noch beschränkt ist. Zwar gilt die ToM als ein wichtiger Erklärungsansatz zum Verständnis autistischer Verhaltensweisen, gleichzeitig gibt es aber vor allem noch zwei weitere einflussreiche Erklärungsmodelle, die in Zukunft stärker in die Diskussion miteinbezogen werden sollten: die Theorie der schwachen zentralen Kohärenz (Frith, 1989) und das Konzept defizitärer Exekutivfunktionen (Ozonoff & Jensen, 1999). Die Theorie der schwachen zentralen Kohärenz postuliert im Wesentlichen, dass Menschen mit Autismus Schwierigkeiten haben, einzelne Komponenten zu einem kohärenten Ganzen zusammenzufügen, d. h., dass sie Stimuli eher einzelheitlich und detailkonzentriert und nicht holistisch und kontextgebunden erfassen. Unter defizitären Exekutivfunktionen versteht man vorwiegend eine Schwäche der willentlichen und zielgerichteten Handlungsplanung (Pennigton & Ozonoff, 1996). Problematisch ist bei allen drei Erklärungsansätzen (ToM, schwache zentrale Kohärenz und Exekutivfunktionen), dass sie jeweils nur Teilaspekte autistischer Verhaltensweisen erklären können, wobei jedoch erste Konzepte versuchen, Zusammenhänge zwischen den unterschiedlichen theoretischen Erklärungskonzepten herzustellen. In der Diskussion über einen Zusammenhang zwischen der ToM-Entwicklung und exekutiven Funktionen gibt es im Wesentlichen zwei Positionen. Zum einen wird postuliert, dass die Entwicklung der exekutiven Funktionen Voraussetzung für die Entwicklung der ToM ist (Ozonoff et

10 86 Bruning N. et al.: Bedeutung und Ergebnisse der Theory of Mind-Forschung al., 1991). Andere Arbeitsgruppen argumentieren für die gegenteilige Position, indem sie postulieren, dass die Fähigkeit zur Repräsentation mentaler Zustände eine notwendige Voraussetzung für die Entwicklung der exekutiven Funktionen ist (Perner et al., 2002). Als Beleg für einen Zusammenhang von exekutiven Funktionen und ToM-Fähigkeiten, unabhängig davon, in welche Richtung dieser geht, wird die Tatsache bewertet, dass Autisten sowohl in Tests zur Überprüfung exekutiver Funktionen als auch in den üblichen ToM-Tests schlecht abschneiden (Ozonoff & Strayer, 1997). Darüber hinaus fanden Ozonoff und Kollegen in einer Gruppe von Autisten eine Korrelation zwischen der Leistung in Aufgaben zur Überprüfung exekutiver Funktionen und in ToM-Aufgaben, nicht jedoch in der Gruppe der Kontrollkinder. In diesem Zusammenhang sollte allerdings kritisch erwähnt werden, dass exekutive Dysfunktionen auch bei anderen kinder- und jugendpsychiatrischen Störungen, insbesondere bei Kindern mit ADHS, gestört sind und möglicherweise exekutive Funktionsstörungen bei Kindern mit Autismus eher durch die Überlappung von Autismus und ADHS erklärt werden können (Hill & Frith, 2003). Auch bei der Betrachtung des Zusammenhangs zwischen ToM-Kompetenzen und schwacher zentraler Kohärenz stehen sich zwei Arbeitshypothesen gegenüber. Die Arbeitsgruppe um Jarrold et al. (1998) vertritt die These, dass ToM und schwache zentrale Kohärenz invers miteinander zusammenhängen. Sollte dies tatsächlich zutreffen, müsste es möglich sein, Autisten mit einer schwachen zentralen Kohärenz und einer gleichzeitig intakten ToM zu finden, und umgekehrt. Ein alternativer Erklärungsansatz geht von der Annahme aus, dass ToM-Fähigkeiten und zentrale Kohärenz kausal miteinander zusammenhängen (Frith & Happe, 1994), auch wenn es sich um zwei unterschiedliche Aspekte des autistischen Störungsbildes handelt. Welche der beiden postulierten Annahmen letztlich plausibler ist bzw. empirisch belegbar wird, muss die zukünftige Forschung zeigen. Dennoch erscheinen beide Ansätze als sinnvolle Rahmenmodelle, auf deren Basis weitere systematische Untersuchungen geplant werden können. Zum aktuellen Zeitpunkt stellen die unterschiedlichen Erklärungskonzepte leider noch kein einheitliches Modell zur Entstehung von Autismus dar, so dass davon auszugehen ist, dass es sich beim Autismus um ein sehr komplexes Krankheitsbild mit einem multi-kausalen Verursachungsmodell handelt. Daneben wird uns aber auch das Wissen über die normale kindliche Entwicklung der ToM helfen, dieses komplexe Krankheitsbild besser zu verstehen. Da das Konzept der ToM einen besonders relevanten Teilaspekt autistischer Erkrankungen zu erklären versucht, ist ein fundierteres Wissen über die zugrunde liegenden Mechanismen von großer Bedeutung für die Behandlung dieser Patienten. Möglicherweise lassen sich künftig kognitive Subtypen (oder Endophänotypen) des Autismus definieren, die einer unterschiedlichen Betrachtung bedürfen. Beispielhaft für die weitere Erforschung solcher Endophänotypen sind Arbeiten, die auch Familienangehörige autistischer Patienten mit Hilfe von experimentellen ToM-Paradigmen untersucht haben (z. B. Bölte & Poustka, 2003) und so wichtige Hinweise auf familiäre Transmissionsmechanismen liefern können. Sollte es gelingen, Subtypen des Autismus zu identifizieren, könnte man möglicherweise spezifischere Therapiestrategien entwickeln, um den individuellen Schwierigkeiten der autistischen Patienten besser gerecht zu werden. Literatur Aggleton, J. P., Kentridge, R. W. & Sembi, S. (1992). 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