Der Verbrennungspatient in Luftrettung und Ambulanzflugdienst kühlen Kopf bewahren

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1 Der Verbrennungspatient in Luftrettung und Ambulanzflugdienst kühlen Kopf bewahren Fachtagung ADAC-Luftrettung Mainz, J-E Harbarth ADAC-Luftrettung ggmbh ADAC-Schutzbrief AG

2 Das Verbrennungstrauma - Epidemiologie 2012: 1994 Pat. intensivmedizinisch behandelt in 26 deutschen Verbrennungszentren. Das entspricht ca. 10% aller stationär behandelten Verbrennungspatienten Männer machten 68% der Fälle aus Anteil häuslicher Unfälle liegt weit über 50% Pathogenetisch im Vordergrund bei Erwachsenen: Brandverletzungen, mit oder ohne Inhalationstrauma Bei Kindern: Verbrühungen

3 Das Verbrennungstrauma Herausforderung in der notärztlichen Versorgung Für den einzelnen NA ein seltenes Einsatzbild. Inzidenz unter 1% aller NA-Einsätze Einschätzung von Verbrennungsausmass und tiefe mitunter schwierig Dynamik der Verbrennungskrankheit während Initialphase nicht sicher vorhersehbar Dennoch: Erstmassnahmen für klinischen Verlauf und Prognose von entscheidender Bedeutung!

4 5 Säulen der Primärversorgung Primärdiagnostik, Schutz vor weiterer thermischer Schädigung, Unterkühlung und Wundkontamination Infusionstherapie Analgesie Airwaymanagement Auswahl der Zielklinik, Transportlogistik

5 Primärdiagnostik Ausmass und Tiefe der Verbrennung? Inhalationstrauma? Mechanische Begleitverletzung?

6 Neuner-Regel n. Wallace Primärdiagnostik Problem der Primärdiagnostik: Überschätzung der Ausdehnung, Unterschätzung der Verbrennungstiefe. Merke: Erst zweitgradige Verbrennungen fliessen in die Berechnung ein!

7 Basismassnahmen Wärmeschutz statt Kühlmassnahmen! Merke: Kühlmassnahmen sind bei Mehrfachverletzten, narkotisierten Patienten, Kältezittern und Verbrennungen > 10%VKOF strikt kontraindiziert! Hypothermie hat für den Schwerbrandverletzten deletäre Folgen (Gerinnung, Immunsuppression, Verbrennungsausmass.)

8 Wärmeschutzmassnahmen Abdeckung mit sterilem Brandwundenverband Wärmeschutzfolie Gewärmte Infusionslösungen Vorgewärmtes Transportmittel

9 Infusionstherapie Leitlinie der dt. Gesellschaft für Verbrennungsmedizin empfiehlt ab 15%VKOF (Erwachsene) Anwendung der Parkland-Baxter-Formel mit Ringer-Lactat-Lösung: 0-24h: 4ml/kgKG/%-VKOF, davon 50% i.d. ersten 8h

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11 Infusionstherapie Überinfusion in der Initialtherapie häufig! Verschlechterung des Outcomes Merke: Bei isolierten Verbrennungstrauma 1000ml Kristalloid in der ersten Stunde und nicht mehr! Keine Kolloide in den ersten 24h Zielgrösse: Urinproduktion mind. 0,5ml/kgKG/h Welches Kristalloid? Isotone, balancierte Lösungen mit vorzugsweise Azetat als metabolisierbarer Base

12 Analgesie Schmerzintensität verhält sich umgekehrt zur Verbrennungstiefe! Grossflächige zweitgradige Verbrennungen gehen mit stärksten Schmerzen einher Suffiziente Analgesie dämmt u.a. sympathikoadrenerge Vasokonstriktion ein Opioide können verwendet werden Besser: S-Ketamin in Kombination mit Midazolam (Geringere Atemdepression, hämodynamische Stabilität)

13 Airwaymanagement - Intubationsindikationen Neben üblichen Indikationen wie Bewußtseins- störung und respiratorischer Insuffizienz: Höhergradige Verbrennungen über 20% VKOF mit erwartbarer generalisierter Ödembildung Mechanische Atemwegsprobleme (z.b. drittgradig zirkuläre Thoraxverbrennungen) Inhalationstrauma (IHT)

14 Inhalationstrauma IHT: Häufig bei Verbrennungen im Gesichts-, Mund-, Halsbereich IHT: Thermisch-chemische Schädigung der Atemwege IHT: Intoxikation mit CO, Reizgasen und Cyanid Hitzeschädigung vornehmlich supraglottisch. Ödematöse Atemwegsverlegung entwickelt sich kurzfristig!

15 Inhalationstrauma Frühzeitige Indikationsstellung und Durchführung der Intubation Klassische RSI mit üblichen Induktionspharmaka möglich. Weitlumigen Tubus verwenden (spätere Bronchoskopie) FiO2 1,0 zwingend bis zum Ausschluss einer Intoxikation mit CO/Cyanid. Herkömmliche Pulsoximetrie nicht verwertbar! Keine Kortikoide in jeglicher Form bei Verbrennungspatienten

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17 Statistik Verbrennungspatienten ADAC- Luftrettung Fälle ca. 1% des Gesamteinsatzaufkommens

18 Statistik Verbrennungspatienten ADAC- Luftrettung 2012

19 Statistik Verbrennungspatienten ADAC- Luftrettung 2012

20 Statistik Verbrennungspatienten ADAC- Luftrettung 2012

21 Stellenwert der Luftrettung bei Verbrennungspatienten Primärversorgung vor Ort: Patient vor weiteren Schaden bewahren, das Richtige rechtzeitig tun, Versorgungsprioritäten erkennen.. Auswahl und Information der Zielklinik: Bei thermomechanischen Kombinationsverletzungen primär in Traumazentrum der Maximalversorgung Verbrennungszentrum nur bei entsprechender Indikation unter Berücksichtigung der Transportzeit, ansonsten als Postprimärtransport

22 Transport-/Verlegungsindikationen in Verbrennungszentrum Leitlinie DGV > 15% VKOF zweitgradig > 10% VKOF drittgradig Inhalationstrauma Lebensalter: < 8 Jhr. und > 60 Jhr., oder relevanten Vorerkrankungen Elektrounfälle Verbrennungen Kopf, Gesicht, Hände, Anogenitalregion, sonstige kompl. Lokalisationen

23 Der Verbrennungspatient im Ambulanzflugdienst

24 Der Verbrennungspatient im Ambulanzflugdienst Transport Schwerbrandverletzte Peking München, Bilder mit freundl. Genehmigung Dr. Fischer, ADAC

25 Kleine Fallzahlen Der Verbrennungspatient im Ambulanzflugdienst Zeitnahe Postprimärtransporte (Schockphase, 0-48 Stunden) nur bei manifester Unterversorgung vor Ort Transport i.d.r. in Rückresorptions- bzw. Inflammations/Infektionsphase der Verbrennungskrankheit Deswegen: Strenge Indikationsstellung wegen hoher Gefahr des Transporttraumas!

26 Sichere Repatriierung - in Stichpunkten Minutiöse Abklärung durch Ärztlichen Dienst im Vorfeld Vorzugsweise Solotransport. In Multistretcherkonfiguration: pro Patient ein Team Isolationsmassnahmen und Wärmemanagement an Bord Auch Urinproduktion und Temperatur engmaschig monitoren! Fortführung der enteralen Ernährung Bevorratung geeigneter Volumenersatzmittel Obligat: Krankenhausabholung vor Ort

27 Fallbeispiel: Transport schwerverbranntes Ehepaar, Malaga - Sevilla- Nürnberg, 2012 ABSI: Pat. männl. 61 Jahre IHT III.-grad. Verbr. VKOF >50% Ges.-Pkt.-Zahl: 12!

28 ABSI

29 Fallbeispiel: Transport schwerverbranntes Geschwisterpaar, Tripoli- Beirut -München Verbrennungen grossflächig drittgradig, IHT, Ursache: Kriegshandlung Manifeste Unterversorgung vor Ort Hoher Zeit- u. Entscheidungsdruck medizinisch wie operationell Langer intensivmedizinischer Verlauf mit septischen MOV

30 Bilder mit freundl. Genehmigung Dr. Sternberg, ADAC

31 Zusammenfassung Der Transport von Verbrennungspatienten stellt aufgrund der Komplexität des Verbrennungstraumas und der geringen Fallzahl eine sowohl medizinische wie auch logistische Herausforderung dar Die korrekte Durchführung der Diagnostik und der Erstmassnahmen in der Initialphase haben für den Schwerbrandverletzten entscheidenden Einfluss auf das Outcome Der phasentypische Verlauf der Verbrennungskrankheit ist cardiocirculatorisch als auch respiratorisch mit hoher Dynamik behaftet. Die Durchführung von Repatriierungsflügen muss daher streng indiziert sein, da allein das mögliche Transporttrauma ein hohes Gefährdungspotential in sich birgt.