Elektrounfall. Oliver Spelten Dr. Oliver Spelten Alarmierung durch Kind via Handy

Transkript

1 Elektrounfall Oliver Spelten Alarmierung durch Kind via Handy am Güterbahnhof in Musterstadt Anfahrt / Situation vor Ort der dreizehn Jahre alte Jonas vom Waggon gestürzt reagiert nicht auf Ansprache hat sich verbrannt 5,9 km durch Innenstadt 8 min. Fahrzeit Jugendlicher (~ 3 Jahre) liegt vor Waggon offenbar schwerste Verbrennungen spontanatmend, reagiert nicht auf Ansprache äußert nur unverständliche Stöhnlaute

2 Blutdruck 85/35 mmhg Herzfrequenz 20/min Atemfrequenz 6/min SpO2 9% unter Umgebungsluft EKG: multiple polymorphe Extrasystolen große, blutende Kopfplatzwunde schwerste Verbrennungen am ganzen Körper Pupillen isokor, lichtreagibel Wie viel Prozent der Körperoberfläche (KOF) sind verbrannt?. ~ 50 % 2. ~ 60 % 3. ~ 70 % 4. ~ 80 % 5. ~ 90 % Methode Neuner-Regel Referenz Vorteile Wallace (95) Limitation Häufige Fehleinschätzung Einfache Anwendung mit fixen Prozentzahlen für festgelegte individuelle Variation nicht berücksichtigt Areale nur grobe (näherungsweise) Abschätzung möglich für Kinder und Erwachsene geeignet Verbrennungen, die geringer als das ganze Körperteil sind (z.b. halber Arm) müssen geschätzt werden Handflächen- Wallace (95) Regel Einfache Anwendung mit fixen Prozentzahlen für eine nur grobe (näherungsweise) Abschätzung möglich: Verbrennungen, die geringer als die Hand sind müssen geschätzt werden festgelegte Größe (=Handfläche) die Schätzung der konkreten Fläche (z.b. eines Beines) anhand der für Kinder und Erwachsene geeignet Grafische Darstellung, eignet sich auf für Verbrennungen Komplexe Berechnung am Notfallort mit Faktoren hälftiger Körperregionen keine Berechnungsmöglichkeit für teilverbrannte Körperregionen (z.b. 0 Handfläche ist problematisch Lund and Browder Lund und Browder (944) für Kinder und Erwachsene geeignet Einfache Anwendung durch Berechnung der Kartengröße als % von Arm etc.) Burn-Chart Resuscitation prozentualen Anteil der Körperoberfläche Burn Card Malic et al. (2007) Für Kinder und Erwachsene geeignet Selbst kleine oder schwer zugängliche Verbrennungen (RBC) Burn-SizeKahn et. al. (200) Score (BSS) ist in Deutschland wenig etabliert und verbreitet muss immer neu vorgehalten werden Berechnung einer möglichst genauen Körperfläche Vergleichsweise aufwändige Berechnung kann auch für die Berechnung des Substitutionsvolumens als oftmals nur mit Hilfsmitteln zu leisten Grundlage dienen ist in Deutschland wenig etabliert können einbezogen werden 2

3 Blutdruck 85/50 mmhg Resuscitation Herzfrequenz 20/min Burn Card Atemfrequenz 6/min (RBC) SpO2 9% unter Raumluft EKG: multiple polymorphen Extrasystolen große, blutende Kopfplatzwunde schwerste Verbrennungen am ganzen Körper Pupillen isokor, lichtreagibel OHM JOULE JOHMULE R - elektrischer Widerstand [Ohm] U - elektrische Spannung [Volt] I - elektrische Stromstärke [Ampére] E - (thermische) Energie [Joule] t - Dauer des Stromflusses [Sekunden] klassischer Elektrounfall Material spezifischer Widerstand [mω cm] Blut 0,6 Nerven 0,4 Skelettmuskel,8 Fett 3,3 Knochen 6,6 klassischer Elektrounfall Gleich- / Wechselstrom Weg durch den Körper Atemstillstand VF / Asystolie Koronarspasmen 3

4 Lichtbogen -2 m pro Volt C Explosion und Druckwelle Ø direkte Stromverletzung Volt Oberleitungen bei der Deutschen Bahn klassischer Elektrounfall Lichtbogen In unserem Fall: % Verbrennung 2-3 Impressionsfraktur der Kalotte Oberschenkelschaftfraktur links Wie würden Sie kühlen?. Gar nicht kühlen. 2. Nur innerhalb der ersten zehn Minuten mit Wasser (Umgebungstemperatur) kühlen. 3. Kühlen mit kaltem Wasser bis zum Transport ins Krankenhaus. 4. Kühlen mit Eis-Packs bis zum Transport ins Krankenhaus. 5. Kühlen mit Wasser bis zum Erreichen der Zielklinik. 4

5 Kühlen nur in den ersten 0 Minuten nach Verbrennung Keine Kühlung (sondern Wärmeerhalt!!!): mehrere Verletzungen vorliegen mehr als 0 % KOF verbrannt ( 2 ) Patient narkotisiert ist Kältezittern einsetzt sterile Abdeckungen Wie würden Sie die Analgesie durchführen? In unserem Fall:. Ketanest / Dormicum, spontanatmend. 2. Fentanyl, spontanatmend. 3. Fentanyl, NIV. 4. Ketanest / Dormicum (Narkoseeinleitung), Tubus. 5. Fentanyl (Narkoseeinleitung), Tubus. Narkoseeinleitung (RSI): 500 mg Trapanal 0,4 mg Fentanyl 50 mg Rocuronium Dormicum / Fentanyl nach Bedarf Empfehlungen: Verbrennungsausmaß ist keine Intubationsindikation per se Dennoch folgendes bedenken: 2 Verbrennung sehr schmerzhaft 30 % Inhalationstrauma Atemwegssicherung oftmals jetzt noch möglich Es gelten weiterhin die üblichen Indikationen zur Intubation 5

6 Was für venöse Zugänge (bei verbrennungsbedingt schlechten Venenverhältnissen) würden Sie legen?. Primär 2-3 periphere Gefäßzugänge 2. Primär intraossärer Zugang 3. Primär zentralvenöser Zugang In unserem Fall: Ersteintreffender NA und LNA legen 3 periphere Viggos Zusätzlich Anlage eines Shaldon- Katheters in V. subclavia links Empfehlungen: Primär Versuch mit peripheren (großlumigen) Zugängen Intraossärer Zugang Zentrale Venenkatheter am Unfallort nur als absolute Ausnahme Wie viel Flüssigkeit benötigt der Patient (,65m; 55 kg KG; 80% verbrannte KOF) in ersten Stunde? Welchen Volumenersatz würden Sie nutzen?. ~ 00 ml 2. ~ 700 ml 3. ~ 2400 ml 4. ~ 2800 ml 5. ~ 3500 ml. NaCl 0,9% 2. Ringer-Laktat Lösung 3. Ringer-Acetat Lösung 4. HES 30/0,4 5. Hyper-HES 6

7 In unserem Fall: Innerhalb von etwa einer Stunde 3000 ml Ringer-Laktat 33 % der notfallmedizinisch tätigen Ärzte kann überhaupt eine Formel nennen. Bhat S. et al., (2004) The problems of burn resuscitation formulae. J Burns Wounds Formel Details V = 4 ml / kg KG / % VKOF ParklandBaxter Formel Ringer-Laktat Lösung ½ in den ersten 8h und ½ in den folgenden 6h Galveston Formel V = 5000 ml VKOF ml KOF Ringer-Laktat Lösung + 2,5g/l Albumin ½ in den ersten 8h und ½ in den folgenden 6h VORSICHT: Begleitverletzungen? Wohin würden Sie den Patienten verlegen?. Krankenhaus der Regelversorgung (5 min) 2. Kreiskrankenhaus mit CT (2 min) 3. Universitätsklinikum (Ø Verbrennungsbett) (20 min) 4. Verbrennungszentrum (45 min // 0 min per RTH) 7

8 In unserem Fall: Nachforderung des LNA kurz nach Ankunft des ersteintreffenden Notarztes Frühzeitige Rücksprache mit der Leitstelle Transport mit RTH ins Verbrennungszentrum (0 min.) Eintreffen im Verbrennungszentrum 60 min. nach Ankunft des ersteintreffenden Notarztes Empfehlungen: Primärversorgung in einem nicht- Verbrennungszentrum ist durchaus möglich Bei schweren Begleitverletzungen Transport in nahegelegenes, adäquates Krankenhaus geordneter Sekundärtransport des stabilisierten Patienten in ein Verbrennungszentrum generell Primärtransport in ein Verbrennungszentrum nur < 45 min. > 5% KOF zweitgradig verbrannt > 0% KOF drittgradig verbrannt mechanische Begleitverletzung zusätzliches Inhalationstrauma Alter < 8 Jahre oder > 60 Jahre elektrische Kombinationsverletzung Verbrennungszentrale Hamburg: 040/ Gesicht/Hals, Händen, Füßen, Ano-Genital-Region, Achselhöhlen, im Bereich großer Gelenke Literatur Buhre W, Wappler F (2009) Initial care of the severely burned patient. AINS 44:00-07 Deutsche Gesellschaft für Verbrennungsmedizin (2007) Leitlinien für Chemisch/Thermische Verletzungen Hettiaratchy S, Dziewulski P (2004) ABC of burns: pathophysiology and types of burns. BMJ 328: LundC, Browder N (944) Theestimation of areas of burns. Surg Gynecol Obstet 79: Maghsoudi H, Adyani Y, Ahmidian N (2007) Electrical and Lightning Injuries. J Burn Care Res 28: Malic Cc, Karoo Ro, Austin O et al. (2007) Resuscitation burn card--a useful tool for burn injury assessment. Burns 33:95-99 Pham Tn, Cancio Lc, Gibran Ns (2008) American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitation. J Burn Care Res 29: Skoog T (970) Electrical injuries. J Trauma 0: Spanholtz Ta, Theodorou P, Amini P et al. (2009) Severe burn injuries: acute and long-term treatment. Dtsch Arztebl Int 06: Spelten O, Wetsch Wa, Braunecker S et al. (20) Estimation of substitution volume after burn trauma : Systematic review of published formulae. Anaesthesist Spies C, Trohman Rg (2006) Narrative review: Electrocution and life-threatening electrical injuries. Ann Intern Med 45: schwere Verbrennungen / Jahr 30 % als Folge eines Stromunfalls Besondere Herausforderung für den Rettungsdienst Transport frühzeitig planen Wärmemanagement Analgesie / Narkose Flüssigkeitstherapie 8

9 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 9