Arteritis regionalis Horton als Begleiterkrankung bei schwerer Verbrühung. H. Haller*, Chr. Peterlik**, R. Kandelhart*, N. Ghazwinian**, M.

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1 Arteritis regionalis Horton als Begleiterkrankung bei schwerer Verbrühung H. Haller*, Chr. Peterlik**, R. Kandelhart*, N. Ghazwinian**, M. Capousek*

2 *Aus dem UKH Linz der AUVA ärztlicher Leiter: Prim. Dr. G. Kukla **Abt.für Anaesthesie und Intensivmedizin Prim. Dr. N. Ghazwinian

3 Anamnese 74 a, vor 3 Monaten Durchuntersuchung wegen Kopfschmerzen negativ 3 Tage nach Entlassung : Erblindung Wiederaufnahme, Verifizieren der arteritis temporalis durch Biopsie Trotz Kortisonbehandlung : weitere Blindheit.

4 Unfallhergang: Als Erblindete selbst ein Bad zubereitet, in die Badewanne gerutscht, konnte sich aus dem heißen Wasser nicht befreien. Diagnose : Comb II - III, Gesamtausmaß 41 % Rücken, gluteal, genital, Oberschenkel, Unterschenkel, beide Füße

5 Protektives Vorgehen : Entfernen der Nekrosen Sichern der Durchblutung in Grenzzonen Schutz vor Austrocknung Verhindern der Infektion Reduktion der Risiko faktoren: Schock (Hypo- Hypervolämie, cardiogen, septisch)

6 Problem der Erstbeurteilung: Kind : Sensibilitätsprüfung nicht möglich Psychische Situation des Beurteilenden : Kosmetik versus Sicherheit bei Differenzierung 2a - 2b - 3 Alter Patient Sensibilitätsstörung durch Mikroangiopathíe außer acht lasssen der Dynamik Life before limb

7 Problembereiche : alter Patient - Kind Gemeinsam : dünne Haut

8 Problembereiche : Kinder - alter Patient Tieferschreiten von Verbrennungen: Kinder: Zentralisation Reduzierte Toleranz gegenüber Flüssigkeitsverschiebungen größere Unterkühlungsgefahr Alter Patient Reduzierte Toleranz gegenüber Flüssigkeitsverschiebungen atrophe Haut: verm. Toleranz reduzierte Durchblutung durch Angiopathie reduzierte Infektabwehr mangelnde Leistungreserve von Herz und Lunge

9 Chirurgische Überlegungen zur Nekrektomie (Verbrühung): Kind : Timing Zeit- Volumen- % des zirk. Volumens sofort (?!): Protektion 2a tangential 2b und 3 Deckung Alter Patient Sichere Seite agressive Nekrosenentfernung mit sicherem Wundgrund (Muskel) Zeit - Volumskomponente (Organfunktion) Protektion 2a subfascial 2b und 3 Deckung

10 Limits zur Nekrektomie im Rahmen der Akutversorgung: Kind Sich verstärkender Schock Gerinnung Temperatur Akutes Lungenversagen Alter Patient Sich verstärkender Schock Gerinnung Temperatur Akutes Lungenversagen Vorerkrankungen minimal treatment

11 Akutversorgung der Patientin: Fehleinschätzung der Verbrennungstiefe Versorgung in AN Reinigung Blasenabtragung Flammacerium Verlegung auf ICU Nekrektomie und Bankhautdeckung nach 12 Stunden

12 Bankhautdeckung beim alten Menschen Protektion für zweitgradige Verbrennung Reduktion des zu deckenden Ausmaßes Infektionsprophylaxe Schmerzfreiheit Mobilitätserhaltend Sicherheit!

13 Arteritis regionalis Horton 1931 Horton - Magath - Brown Riesenzellarteritis auf Basis einer Autoimmunerkrankung allgemeiner Befall des Gefäßsystems Prädilektionsstelle:Kopf Kopf (Auge, Gehirn, Ohr ) innere Organe ( Herz, Aorta, Lunge, Niere, Darm,...)

14 Arteritis regionalis- Klinik Amaurose (fugax?) Hypacusis (potentiell reversibel) Nekrosen: Haut - Zunge Lungen - Darm - Gefäßkomplikationen

15 Chirurgische Überlegungen zu Entnahmestellen Kind : Kosmetik Entnahmestelle Kopf, Fußsohle alter Patient : schlechte Heilungstendenz der Entnahmestellen Schrumpfungstendenz zugunsten von Wundreduktion vernachlässigt Begleiterkrankungen mit Verschlechterung der Heilungstendenz

16 Arteritis regionalis : Therapie Kortison, anfangs hochdosiert Zytostatica symptomatisch Nebenwirkungen der Therapie : Immunsuppression Wundheilungsstörung Metabolik Magen - Darmulcera Elektrolyte, Blutbild Flüssigkeitsretention Nebenniereninsuffizienz Hautveränderungen Bindegewebsveränderu ngen

17 Behandlungsverlauf: 4. Tag Extubation Kortison 25 mg/d 10. Tag: Nachnekrektomie und definitive Deckung mit Meshgraft 1:3 Bronchoskopie, putride Sekretion, Nachbeatmung 14. Tag Extubation 19 Tag Intubation wegen Erschöpfung bei Fieber bis 39 Kortison auf 12,5 mg reduziert, radiologisch: Lungeninfiltrationen; Blutzuckerentgleisung

18 Behandlungsverlauf: 23. Tag: Hörverlust Kortison 35 mg/d 26. Tag: Hypertonus bis 250 mm Hg syst. Diagnose einer milden Hyperthyreose 33. Tag: Extubation 39 Tag : Gehör wieder gebessert Kortison 20 mg/d 49. Tag : Entlassung in häusliche Pflege

19 Hörverlust : Antibiotica Toxischseptisch Arteritis

20 Behandlungsalternativen? Komplettnekrektomie mit sofortiger Deckung primär? Keratinozyten? Micrografting? Kombination der Techniken